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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages e103-e105 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.06.016
Lettres à l'éditeur

Hématome maculaire post-traumatique révélant des stries angioïdes : apport de la tomographie par cohérence optique spectral-domain (SD-OCT)
Post-traumatic macular hematoma as presenting sign of angioid streaks: Role of spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT)
 

A. Mahmoud , F. Abid, N. Abroug, S. Mbarek, N. Lahmar, R. Messaoud
 Service d’ophtalmologie, faculté de médecine de Monastir, université de Monastir, CHU Taher Sfar, 5100 Mahdia, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les ruptures de la membrane de Bruch peuvent survenir dans 5–10 % des cas de traumatisme contusif du globe oculaire. Cette complication serait d’autant plus fréquente en cas de stries angioïdes étant donné la fragilité de la choroïde associée.

Observation

Nous rapportons le cas d’une patiente âgée de 35 ans qui s’est présentée aux urgences pour baisse brutale de la vision de l’œil gauche dans les suites immédiates d’un traumatisme contusif modéré. L’examen ophtalmologique a révélé une acuité visuelle limitée au décompte des doigts à 50cm, une chambre antérieure calme et un tonus oculaire normal. L’examen du vitré antérieur a retrouvé un tyndall hématique à 2+ et le fond de l’œil a montré un hématome sous-rétinien maculaire étendu et des stries brunâtres émanant de la papille faisant évoquer des stries angioïdes. L’examen de l’OD était sans anomalies à part les stries angioïdes au fond d’œil. L’OCT maculaire a montré la solution de continuité de la membrane de Bruch en regard de l’hématome.

Discussion et conclusion

Les stries angioïdes sont secondaires à des craquelures de la membrane de Bruch dont la fragilité est responsable de la survenue d’hémorragies sous-rétiniennes même en présence d’un traumatisme mineur. L’évolution peut être favorable et se faire vers la résorption des hémorragies, cependant l’apparition de cicatrice maculaire ou de néovaisseaux sous-rétiniens assombrit le pronostic fonctionnel. Ainsi, une surveillance ophtalmologique minutieuse s’impose pour guetter à temps l’apparition de ces complications.

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Mots clés : Hématome maculaire, Hémorragies sous-rétiniennes, Rupture de Bruch, Stries angioïdes


Introduction

Les ruptures de la membrane de Bruch peuvent survenir dans 5–10 % des cas de traumatisme contusif du globe oculaire [1]. Cette complication serait d’autant plus fréquente en cas de stries angioïdes étant donné la fragilité de la choroïde associée.

Nous rapportons un cas de rupture de la membrane de Bruch inaugurant des stries angioïdes faisant suite à un traumatisme orbitaire minime et nous exposons à travers cette observation le rôle important de la tomographie par cohérence optique (SD-OCT) dans l’orientation diagnostique.

Observation

Il s’agit d’une patiente âgée de 35 ans sans antécédents particuliers qui s’est présentée aux urgences ophtalmologiques pour baisse brutale de la vision de l’œil gauche (OG) évoluant depuis 15jours dans les suites immédiates d’un traumatisme oculaire minime.

L’examen ophtalmologique de l’OG a montré une acuité visuelle limitée au décompte des doigts à 50cm P20, une chambre antérieure calme, un cristallin transparent et un tonus oculaire (TO) à 16mmHg. L’examen du fond de l’œil (FO) a révélé la présence d’un hématome maculaire centré par une plage disciforme blanc-jaunâtre évoquant l’ancienneté du saignement, de multiples plages d’hémorragies rétiniennes à l’emporte-pièce et des stries brunâtres émanant de la papille avec un aspect en peau d’orange faisant évoquer des stries angioïdes (Figure 1).



Figure 1


Figure 1. 

Photographie du fond de l’œil gauche montrant l’hémorragie intrarétinienne profonde emportant toute l’aire maculaire avec une zone centrale disciforme correspondant à un hématome organisé.

Zoom

L’examen de l’œil droit (OD) a montré une acuité visuelle à 10/10 P2 avec un segment antérieur calme, un TO à 14mmHg et la présence de stries angioïdes au FO (Figure 2).



Figure 2


Figure 2. 

Photographie du fond de l’œil droit montrant les stries angioïdes émanant près de la papille sous formes de lignes brunâtres de disposition radiaire avec un aspect en peau d’orange en temporal de la macula.

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Des clichés en auto-fluorescence ont permis de mieux mettre en évidence les stries angioïdes (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

Clichés en auto-fluorescence mettant en évidence les stries angioïdes péripapillaires ODG.

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L’angiographie rétinienne à la fluorescéine a montré un effet masque de l’hématome au temps précoce avec imprégnation tardive de la cicatrice disciforme (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Séquence angiographique du pôle postérieur de l’OG montrant un effet masque par l’hématome maculaire avec imprégnation tardive de la cicatrice disciforme centrale.

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Une SD-OCT réalisée a objectivé de multiples solutions de continuité au niveau de la membrane de Bruch (MB) en regard de l’hématome maculaire intra-rétinien (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Coupe tomographique par SD-OCT de la macula de l’OG montrant de multiples ruptures de la membrane de Bruch en regard de l’hématome maculaire.

Zoom

L’analyse des données de la SD-OCT nous a permis de retenir le diagnostic de ruptures multiples de Bruch post-traumatiques compliquant des stries angioïdes non objectivées par l’examen clinique et à l’angiographie.

Discussion

Les stries angioïdes correspondent à des fissurations irrégulières de la membrane de Bruch associées à une dégénérescence atrophique de l’épithélium pigmentaire rétinien (EP) recouvrant [2].

Elles sont visibles sous forme de lignes rouges brunâtres de disposition radiaire partant d’un anneau péri-papillaire associées à un aspect « peau d’orange » en temporal de la macula secondaire à des altérations drusenoïdes de l’EP [3].

C’est une affection généralement asymptomatique. Des symptômes apparaissent du moment que les lésions s’étendent vers la macula ou quand surviennent des complications telles que la rupture traumatique de la membrane de Bruch et la néovascularisation choroïdienne maculaire [4].

Tout traumatisme oculaire même minime peut occasionner une rupture de Bruch, qui étant peu élastique, cède après le traumatisme. Cette complication est plus fréquente en cas de stries angioïdes du fait d’une fragilité accrue du complexe épithélium pigmentaire-membrane de Bruch et choriocapillaire (EP-MB-CC) [4].

Cette rupture est souvent associée à une déchirure de la choroïde, entraînant une hémorragie sous et intra-rétinienne importante.

L’examen initial du fond de l’œil ainsi que l’angiographie à la fluorescéine réalisée précocement après le traumatisme ne permettent pas, le plus souvent, de visualiser la rupture de la MB masquée par les hémorragies sous et intra-rétiniennes. Dans cette situation, la SD-OCT se révèle particulièrement utile dans le diagnostic positif, comme c’était le cas de notre patiente.

Deux types morphologiques différents de ruptures de Bruch ont été identifiés dans des travaux récents sur la SD-OCT [5, 6]. Le type 1 correspond à une protrusion en avant du complexe EP-MB-CC sous forme d’un dôme à angle aigu avec solution de continuité localisée de l’EP en regard, associée à une hémorragie intra-rétinienne. Par ailleurs le type 2 consiste en une rupture étendue du complexe EP-MB-CC, de la jonction segment interne-segment externe des photorécepteurs et de la membrane limitante externe avec hernie concave de la rétine interne à travers [5].

Près de la moitié des ruptures de Bruch sont de topographie maculaire et des ruptures multiples sont retrouvées dans plus de 37 % des cas [7] comme c’est le cas de notre patiente, où la SD-OCT a objectivé de multiples zones de ruptures de la MB de type 1 dans l’aire maculaire.

La prise en charge des hématomes maculaires post-traumatiques reste controversée. Elle dépend de la nature et de la localisation des lésions sous-jacentes. Il est possible de réaliser une vitrectomie complète avec une injection sous-rétinienne ou intravitréenne de rt-PA associée ou non à un déplacement pneumatique de l’hématome en dehors de la fovéa [8]. Chez notre patiente, devant l’aspect ancien des hémorragies et le pronostic fonctionnel réservé, nous avons décidé l’abstention thérapeutique sous réserve d’une surveillance régulière afin de guetter l’apparition de néovaisseaux choroïdiens.

Nous soulignons à travers ce travail l’apport de la SD-OCT dans la mise en évidence des lésions de rupture de Bruch passées inaperçues à l’examen clinique et à l’angiographie. Cette technique non invasive d’imagerie serait indispensable pour le diagnostic positif, topographique et morphologique des ruptures de la MB ainsi que pour le suivi.

Conclusion

Un traumatisme, quoique bénin, peut avoir des conséquences dramatiques et irréversibles, d’autant plus graves sur des yeux préalablement fragilisés. Les stries angioïdes, constituent une des causes de fragilité oculaire et prédisposent à la rupture traumatique de la membrane de Bruch.

Dans certaines situations de rupture de Bruch, les données de l’examen clinique et des autres moyens d’imagerie oculaire ne sont pas concluantes, c’est là que la SD-OCT revêt tout son intérêt.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Doyne R.W. Choroidal and retinal changes. The results of blows on the eyes Trans Ophthalmol Soc UK 1889 ;  9 : 128
Oztas Z., Karadenizt C., Afrashi F., Nalcaci S., Yaman B. Minor trauma resulting in sub-retinalhaemorrhage with choroidal rupture: a case of subtle pseudoxanthomaelasticum in a child Clin Exp Optom 2016 ;  99 : 84-86 [cross-ref]
Georgalas I., Papaconstantinou D., Koutsandrea C., Kalantzis G., Karagiannis D., Georgopoulos G., Ladas I. Angioid streaks, clinical course, complications and current therapeutic management Ther Clin Risk Manag 2009 ;  5 : 81-89
Nair U., Soman M., Ganekal S., Batmanabane V., Nair K.G.R. Morphological patterns of indirect choroidal rupture on spectral-domain optical coherence tomography Clin Ophthalmol 2013 ; 1503-1509
Bhambhwani V., Sood S. Optical coherence tomography classification of indirect choroidal ruptures: conclusive or misleading? Clin Ophthalmol 2015 ;  9 : 511 [cross-ref]
Secretan M., Sickenberg M., Zografos L., Piguet B. Morphometric characteristics of traumatic choroidal ruptures associated with neovascularization Retina 1998 ;  18 : 62-66 [cross-ref]
Holland D., Wiechens B. Intravitreal r-TPA and gas injection in traumatic sub-macular hemorrhage Ophthalmologica 2004 ;  218 : 64-69 [cross-ref]



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