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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages e117-e119 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.10.002
Posters de la SFO

Une présentation atypique d’une paralysie du III révélant une méningo-encéphalite tuberculeuse chez un immunocompétent
An atypical presentation of third nerve palsy secondary to tuberculous meningoencephalitis in an immunocompetent patient
 

Y. Ajhoun , N. Laaribi, F.Z. Chammout, Y. Hanafi, F. El Asri, K. Reda, A. Oubaaz
 Service d’ophtalmologie de l’hôpital militaire d’instruction Mohammed-V, Rabat, Maroc 

Auteur correspondant.

La méningo-encéphalite tuberculeuse est une affection grave peu fréquente représentant 10 à 30 % des lésions expansives intracrâniennes dans les pays sous-développés [1, 2]. Par contre, dans les pays occidentaux 2 à 5 % des malades atteints de tuberculose ont une lésion du système nerveux central [2, 3, 4]. Elle survient essentiellement chez l’immunodéprimé.

Nous rapportons l’observation d’un patient âgé de 20 ans, sans antécédents pathologiques notables. Il a consultépour la survenue brutale d’une chute de la paupière supérieure gauche avec une diplopie à son élévation. À l’interrogatoire on note la notion d’un fébricule et d’un changement de comportement depuis une semaine selon la famille. L’examen ophtalmologique de l’œil gauche trouve un ptosis modéré, une diplopie binoculaire horizontale homonyme, une limitation des mouvements verticaux ainsi que de l’adduction avec une divergence en position primaire (Figure 1). Une acuité visuelle corrigée chiffrée à 10/10, P2, une mydriase aréflectique, et un fond d’œil normal. L’examen de l’œil adelphe était sans particularités. L’examen neurologique trouve un syndrome de focalisation à droite. Une TDM cérébrale faite en urgence a objectivé une dilatation quadriventriculaire modérée, avec une hypodensité thalamique gauche. L’IRM cérébral confirme l’aspect d’une méningo-encéphalite et montre une plage lésionnelle intéressant essentiellement le thalamus gauche, un épaississement de la tente du cervelet et une discrète hydrocéphalie (Figure 2). Le profil cyto-chimique de la ponction lombaire était en faveur d’une méningite lymphocytaire avec cependant un examen direct négatif. Le bilan sanguin trouve une hyponatrémie, une lymphopénie et une sérologie VIH négative. Devant ce tableau on a complété par une PCR du liquide céphalo-rachidien qui a confirmé l’origine tuberculeuse. Le patient est mis sous anti-bacillaires et dexaméthasone par voie générale.



Figure 1


Figure 1. 

L’examen de la motilité oculaire trouve à l’œil gauche un ptosis modéré, une divergence en position primaire, une limitation de l’élévation, de l’abaissement et de l’adduction.

Zoom



Figure 2


Figure 2. 

Images de l’IRM montrant une lésion hypodense thalamique gauche rehaussée après injection du gadolininium évoquant un tuberculome avec une hydrocéphalie modérée (A). Hypersignaux de la duremère et périventriculaire évoquant une pachyméningite (B).

Zoom

L’évolution était marquée par l’apparition d’une allergie aux anti-bacillaires avec l’aggravation de l’état neurologique, ce qui a nécessité une hospitalisation en réanimation pour prise en charge.

La tuberculose neuromeningée est une affection peu fréquente et la paralysie des nerfs crâniens en est une manifestation commune (30–50 %) [1, 5], mais très rarement rapportée. D’ailleurs, après une étude exhaustive de la littérature, un seul cas a été noté à notre connaissance [6]. Le pronostic dépend des délais diagnostic et prise en charge thérapeutique.

Cette observation montre l’intérêt d’évoquer systématiquement une origine tuberculeuse, devant une atteinte neuro-ophtalmique associée à une méningite, même chez un immunocompétent. Elle attire aussi l’attention sur l’importance primordiale de la PCR du liquide céphalo-rachidien dans l’orientation diagnostique et la prise en charge thérapeutique précoce.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.


Annexe A. Matériel complémentaire

(695 Ko)
  

 Cette lettre à l’éditeur est issue d’un e-poster du congrès de la Société française d’ophtalmologie.

Références

Truffot-Pernot C., Benoist (de) A.C., Schwoebel V., Tystram D., Grosset J., Robert J., and al. Surveillance active de la méningite tuberculeuse en France en 1995 Bull Epidemiol Hebd 1998 ;  12 : 49-50
Bargallo N., Berenguer J., Tomas X., Nicolau C., Cardenal C., Mercader J.M. Intracranial tuberculoma: CT and MRI Eur Radiol 1993 ;  3 : 123-128
Bargava S., Gupta A.K., Tandon P.N. Tuberculous meningitis – a CT study Br J Radiol 1982 ;  55 : 189-196
Whiteman M., Espinoza L., Post M.J.D., Bell M.D., Falcone S. Central nervous system tuberculosis in HIV-infected patients: clinical and radiographic findings AJNR Am J Neuroradiol 1995 ;  16 : 1319-1327
Viader F., de la Sayette V., Carluer L., Le Doze F. Atteintes multiples des nerfs crâniens EMC Neurol 2003 ; [17-086-B-10].
Moon S., Son J., Chang W. A case of oculomotor nerve palsy and choroidal tuberculous granuloma associated with tuberculous meningoencephalitis Korean J Ophthalmol 2008 ;  22 : 201-204 [cross-ref]



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