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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 41, n° 3
pages e99-e101 (mars 2018)
Doi : 10.1016/j.jfo.2017.06.018
Lettres à l'éditeur

Exophtalmie traumatique compliquant un accouchement par forceps
Traumatic proptosis induced by forceps delivery
 

M. Bouazza , S. Badri, L. Boutaqbout, A. Mchachi, L. Benhmidoune, A. Chakib, R. Rachid, A. Amraoui, M. Elbelhadji
 Service d’ophtalmologie adulte, hôpital 20-Août-1953, quartier des hôpitaux, Casablanca, Maroc 

Auteur correspondant. 18, rue Massa, lot Fatma, Hay Essalam, (ex CIL), Casablanca, Maroc.18, rue Massa, lot Fatma, Hay Essalam, (ex CIL), Casablanca, Maroc.
Introduction

La fréquence du recours au forceps lors de l’accouchement par voie basse est en décroissance dans plusieurs pays [1], cependant son usage reste fréquent dans notre pays. Le forceps permet de faciliter l’extraction fœtale en orientant la tête de façon à réduire les diamètres céphaliques de présentation [2]. La mauvaise manipulation de cet instrument peut entraîner de graves complications aussi bien maternelles que fœtales [3]. Nous rapportons dans cet article un cas de complication ophtalmologique rare et grave liée à l’utilisation de forceps obstétrical type Kielland ainsi que l’évolution miraculeusement favorable du nouveau-né.

Observation

Les auteurs rapportent le cas d’un nouveau-né de sexe masculin adressé aux urgences ophtalmologiques 6heures après sa naissance pour la prise en charge d’une exophtalmie de l’œil droit. Il s’agit d’une grossesse bien suivie, menée à terme chez une parturiente primipare âgée de 32 ans. L’accouchement a été réalisé par voie basse avec usage de forceps obstétrical de type Kielland. À l’admission, l’examen pédiatrique retrouve un nouveau-né en bon état général, des réflexes archaïques positifs, des conjonctives normocolorées et les examens ostéoarticulaire, pleuropulmonaire et cardiovasculaire étaient normaux. L’examen ophtalmologique de l’œil droit retrouve deux marques cutanées érythémateuses parallèles situées au niveau de la paupière supérieure et du front laissées par le forceps lors des manœuvres d’extraction fœtale (Figure 1a). Le réflexe photomoteur était négatif et le tonus oculaire élevé au doigt. On note une exophtalmie axile non réductible avec protrusion de tout le globe oculaire en avant du plan palpébral et une hyperhémie conjonctivale diffuse (Figure 1b). L’examen de la surface oculaire note un œdème de cornée modéré qui s’accentue durant les phases de pleurs et de contraction du muscle orbiculaire, associé à une altération du film lacrymal et une kératite ponctuée superficielle d’exposition. La chambre antérieure était de profondeur normale.



Figure 1


Figure 1. 

a : vue de face : aspect de l’exophtalmie à la naissance. Présence de marques cutanées érythémateuses sur la face montrant l’endroit de la prise du forceps ; b : vue latérale montrant l’exophtalmie et la rétraction complète des paupières en arrière du globe oculaire ; c : TDM cranio-orbitaire montrant une exophtalmie de grade 3 (ligne jaune) et une élongation du muscle droit interne (étoile jaune), droit externe et du nerf optique ; d : aspect postopératoire immédiat après blépharorraphie. Œdème palpébral après réintégration du globe oculaire.

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La TDM cranio-orbitaire a retrouvé une exophtalmie de grade 3 de l’œil droit, un aspect discontinu des muscles droit supérieur et grand oblique à 8mm de leur insertion sclérale. Les autres muscles oculomoteurs, le nerf optique, les os du crâne et le parenchyme cérébral sus- et sous-tentoriel étaient normaux (Figure 1c).

Nous avons procédé en urgence à la réduction de l’exophtalmie sous anesthésie générale qui a permis de diminuer le tonus du muscle orbiculaire afin de faciliter l’ouverture minutieuse des deux paupières pour réintégrer le globe oculaire. Une blépharorraphie a été réalisée en fin d’intervention pendant 48h car une lagophtalmie minime a persisté à cause de l’œdème des tissus orbitaires et des paupières (Figure 1d). Un traitement cicatrisant et antibiotique local a été prescrit pendant une semaine.

L’examen de contrôle après 48h a retrouvé une fermeture palpébrale normale et une disparition de l’œdème palpébral (Figure 2). La motilité oculaire était normale, le réflexe photomoteur s’est normalisé, l’œdème de cornée a diminué et le fond d’œil était normal. L’exploration des potentiels évoqués visuels (PEV) a retrouvé une réponse corticale d’amplitude et de latence normale (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Aspect à j2 postopératoire après ouverture de la blépharorraphie. Régression de l’œdème palpébral. Motilité oculaire normale.

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Figure 3


Figure 3. 

Résultats des PEV de l’œil droit montrant des amplitudes et des latences normales.

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Discussion

L’usage de forceps durant l’accouchement par voie basse peut entraîner plusieurs complications maternelles et fœtales [3, 4]. Les complications fœtales les plus fréquentes sont la paralysie du plexus brachial [5], les fractures de la clavicule, les embarrures, les hémorragies extra- et intracrâniennes [6, 7] et la paralysie du nerf facial [8, 9]. Les complications ophtalmologiques sont dominées par les atteintes cornéennes, à savoir la rupture traumatique de la membrane de Descemet [4], les décompensations cornéennes endothéliales [10] et les ectasies cornéennes secondaires [11]. L’exophtalmie est une complication rarement décrite dans la littérature. Preece et al. ont rapporté un cas identique de protrusion oculaire après un accouchement dystocique avec usage de forceps de type Kielland, cependant la résolution de l’exophtalmie dans leur cas était spontanée après quelques heures. Le nerf optique et les muscles oculomoteurs étaient intacts [12] comme dans notre cas. En absence de traumatisme orbitaire direct, le mécanisme de la protrusion peut être expliqué par l’écrasement des os du crâne par le forceps réduisant ainsi le volume orbitaire et entraînant par conséquent l’expulsion du globe oculaire en avant du plan palpébral. Toutefois, malgré la sévérité de l’exophtalmie traumatique, l’élasticité des muscles oculomoteurs et la longueur de la portion intraorbitaire du nerf optique permettent de limiter les contraintes mécaniques à leur niveau et préservent au maximum le pronostic visuel.

Conclusion

Les complications ophtalmologiques des extractions instrumentales par forceps sont dominées par les ruptures contusives de la membrane de Descemet et de l’endothélium cornéen. L’exophtalmie néonatale majeure secondaire à des manœuvres obstétricales par forceps comme décrite dans notre cas est exceptionnelle. Elle nécessite une prise en charge urgente afin d’éviter les séquelles définitives du nerf optique et des muscles oculomoteurs. Bien que le cas présent soit impressionnant, l’évolution était favorable et le pronostic visuel conservé grâce à une réduction rapide et prudente de l’exophtalmie sous anesthésie générale.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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