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Journal de radiologie
Vol 83, N° 5  - mai 2002
pp. 641-646
Doi : JR-05-2002-83-5-0221-0363-101019-ART8
Occlusion mécanique du grêle avec bézoard : apport du scanner et corrélation chirurgicale
 
© Société Française de Radiologie, Paris, 2002
Tirés à part :

Mechanical small bowel obstruction due to Bezoard: correlation between CT and surgical findings

Purpose. To evaluate the correlation between computed tomography (CT) and surgery, for the diagnosis of bezoar in small bowel obstruction. To analyze the predisposing etiologic factors in this population.

Patients and methods. We reviewed retrospectively between 1994 and 1999, 12 patients whose final diagnosis was small bowel obstruction with bezoar. All patients underwent helical CT scan before treatment. Eight patients were treated by surgery and 4 recovered with gastric aspiration.

Results. Small bowel obstruction was diagnosed by CT which always demonstrated a transition zone with ovoid intraluminal mass outlined by the bowel wall. The mass consisted of a mixture of soft tissue and internal gas bubbles like feces, suggesting bezoar. Surgery confirmed small bowel obstruction and presence of bezoar. Predisposing factors were: partial gastrectomy (2/12), post surgical adhesions (7/12), Meckel diverticulum (1/12) and dietary factors.

Conclusion. We agree with the authors of the few prior CT reports and suggest that the characteristic CT appearance of mottled gas pattern is pathognomonic of bezoar with an excellent correlation in our population.

Bezoar , . Small bowel , . Obstruction , . CT scan , .

 

Objectif. Évaluer la corrélation tomodensitométrique et chirurgicale pour le diagnostic de bézoard sur occlusion intestinale aiguë du grêle. Analyser les facteurs prédisposants dans notre population.

Patients et méthode. Nous avons repris de façon rétrospective les dossiers de 12 patients hospitalisés entre 1994 et 2000 pour occlusion du grêle associée à un bézoard. Tous les patients ont bénéficié d'un scanner hélicoïdal avant prise en charge thérapeutique ; chirurgicale pour 8 d'entre eux et médicale pour les autres.

Résultats. Le syndrome jonctionnel a été identifié sur le scanner, dans tous les cas avec mise en évidence d'une formation ovoïde endoluminale de densité mixte, correspondant à un bézoard. Pour les 8 patients opérés, nous avons obtenu une bonne corrélation par rapport au scanner. Les facteurs prédisposants étaient : gastrectomie partielle (2/12), adhérences post chirurgicales (7/12), diverticule de Meckel (1/12) et des facteurs diététiques.

Conclusion. La séméiologie scanographique du bézoard associé à une occlusion du grêle apparaît reproductible. Le diagnostic préopératoire a facilité la prise en charge thérapeutique.

Bézoard , . Occlusion , . Grêle , . Scanner , .
Introduction

Les bézoards sont des concrétions de substances ingérées, stagnant dans le tube digestif [1]. La complication la plus fréquente est l'occlusion de l'intestin grêle, survenant dans 17 à 25 % des cas [2]. La majorité des études publiées évoque le trépied examen clinique, abdomen sans préparation (ASP) et transit du grêle baryté pour le diagnostic de bézoard. Ce trépied ne permet un diagnostic préopératoire que dans 10 % des cas [3],[4].

Devant une suspicion clinique d'occlusion du grêle, la réalisation d'un scanner hélicoïdal permet actuellement de confirmer le diagnostic et d'orienter sur la nature de l'occlusion. Dans l'approche diagnostique, quelques cas cliniques publiés ont souligné récemment l'importance des signes tomodensitométriques permettant d'évoquer la présence d'un bézoard intestinal associé à une occlusion [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12]. Il nous a donc semblé intéressant d'effectuer une analyse rétrospective, afin de juger de la reproductibilité de la séméiologie scanographique décrite pour le bézoard avec une corrélation chirurgicale chez les patients pris en charge pour syndrome occlusif du grêle.

Patients et méthodes

À partir des deux bases de données du service de radiologie et de chirurgie digestive, nous avons sélectionné de façon rétrospective entre 1994 et 2000, des patients admis pour syndrome occlusif, pour lesquels le diagnostic d'occlusion mécanique du grêle sur bézoard a été évoqué soit dès le bilan d'imagerie, soit après intervention chirurgicale. Tous les patients ont bénéficié d'un scanner hélicoïdal avec une acquisition en coupes de 5 mm (pitch 1,4), reconstruites tous les 3 mm et couvrant l'ensemble de la cavité abdominopelvienne. Une injection iodée (entre 90 et 120 ml à 2 ml/s) était systématiquement réalisée et l'acquisition débutait 50 à 60 secondes après l'injection. Un lavement opaque (hydrosolubles iodés) a été réalisé au préalable chez 2 patients. Quatre patients ont bénéficié d'un transit du grêle baryté à distance de l'épisode occlusif.

L'étude a porté essentiellement sur le recueil des facteurs de risque de bézoard, la séméiologie TDM et la prise en charge thérapeutique, avec notamment les recueils des données opératoires.

Résultats

Nous avons sélectionné 12 patients dont l'âge moyen était de 52 ans (écarts allant de 28 à 86 ans). Le sexe ratio était de 3 femmes pour 9 hommes. Le mode de présentation était toujours un tableau aigu, avec arrêt des matières et des gaz, nausées et vomissements. Cinq patients signalaient une douleur abdominale progressive allant en s'intensifiant.

Les facteurs de risque retrouvés ont été des antécédents chirurgicaux à type de gastrectomie et vagotomie bilatérale (2/12 patients) ou des adhérences post chirurgicales (7/12 patients) ; des facteurs diététiques (ingestion de kaki chez une patiente) et plus communément une mauvaise mastication ; un diverticule de Meckel (1/12 patient)figure 1 et une diverticulose jéjunale (1/12 patient) .

Le scanner a permis dans tous les cas de constater le syndrome occlusif mécanique du grêle avec des anses dilatées, en amont d'un syndrome jonctionnel. Le syndrome jonctionnel a été identifié dans 10 cas (83 %) et se caractérisait par la présence d'une formation ovoïde endoluminale « moulée » par les parois intestinales. Ce processus occupant était de taille variable, allant de 3 à 8 cm, et présentait une densité mixte aérique et tissulaire. Cette densité était analogue a celle du granité stercoralfigure 1,figure 2,figure 3,figure 4.

La topographie du syndrome jonctionnel était au niveau de l'iléon pour 9 patients et au niveau du jéjunum pour les 3 patients restant.

Des signes tomodensitométriques de souffrance intestinale ont été caractérisés par la présence d'un épaississement pariétal plus ou moins étendu, d'un épanchement liquidien intrapéritonéal et d'une infiltration du mésentère pour 8 patients. L'association de ces signes avec un tableau clinique et biologique inquiétant, a conduit à les opérer en urgence. Ainsi pour ces 8 patients opérés, nous avons obtenu une bonne corrélation radio-chirurgicale que ce soit pour la taille et la localisation du bézoard.

Le chirurgien a réussi pour 6 des 8 patients à fragmenter manuellement le bézoard pour l'évacuer jusqu'à la valvule iléo-cæcale. Pour 2 patients, une entérotomie a été réalisée en raison d'une consistance très dure du bézoard et de son impaction dans une anse jéjunale. Enfin pour un patient, la constatation scanographique de bézoards gastriques associés a permis un geste curateur en un tempsfigure 5,. Tous les patients opérés n'ont pas présenté de nouveau syndrome occlusif sur un suivi de plus d'un an.

Les quatre patients restant ont pu bénéficier d'un traitement médical conservateur (sonde nasogastrique en aspiration douce) ayant permis une résolution complète du syndrome occlusif. Au décours du syndrome occlusif, ces patients ont bénéficié d'un transit du grêle baryté, de contrôle afin d'analyser le temps de transit, de rechercher la présence de corps étrangers résiduels. Tous ces examens ont été négatifs pour la recherche de corps étrangers résiduels. Par contre, des facteurs anatomiques prédisposants ont été retrouvés chez 2 patients (patients n° 2 et 4).

Discussion

Le diagnostic préopératoire des occlusions du grêle associées à un bézoard était rarement évoqué avec les moyens diagnostiques conventionnels [3],[4],[10]. L'opacification à la baryte peut prendre plusieurs heures en cas d'occlusion complète et peut s'avérer délétère en cas d'intervention chirurgicale. Certains auteurs ont décrit l'apport échographique dans le diagnostic des bézoards [10],[13],[14],[15] sous la forme d'un processus occupant endoluminal hyperéchogène avec atténuation acoustique postérieure. Mais la sensibilité diagnostique est pauvre, entre 20 et 60 % [8],[10],[14].

Les cas récemment publiés dans la littérature font penser que le scanner présente une bonne sensibilité et spécificité pour la détection des bézoards responsables d'une occlusion du grêle [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12].

Notre étude, bien que rétrospective, avec un biais de sélection, a permis de retrouver une bonne concordance entre les constatations scanographiques et chirurgicales. La sensibilité du scanner pour le diagnostic de bézoard associé à une occlusion du grêle, est apparue excellente. L'aspect ovoïde bien limité présentant une densité mixte peut être considéré comme pathognomonique de bézoard. La taille du bézoard est très variable. La moyenne était de 4 cm de grand axe pour notre étude, comme dans d'autres séries publiées [10]. Cependant, des bézoards de 8 cm ou plus ont déjà été décrits [10],[11].

Les deux dossiers pour lesquels le diagnostic de bézoard n'a pas été évoqué d'emblée, ont bénéficié d'une relecture attentive guidée par les constatations chirurgicales. Après relecture, nous avons pu mettre en évidence le bézoard. La sensibilité diagnostique tomodensitométrique a été améliorée par l'utilisation de fenêtres de lecture « larges » (supérieures à 400 Unités Hounsfield), mettant ainsi en évidence les petites bulles d'air au sein du bézoard. Ripollés et al. font les mêmes constatations avec une sensibilité diagnostique de 97 % sur leur série, en utilisant à la console les paramètres – 100 et 500 UH [10]. D'après notre expérience, ce sont les paramètres de visualisation idéaux pour déceler toutes les bulles d'air, qu'elles soient endoluminales, pariétales ou intrapéritonéales.

L'analyse tomodensitométrique a permis d'apprécier les signes de souffrance de l'intestin grêle et la topographie exacte de l'obstacle. Cette analyse a permis d'aider le chirurgien dans sa décision thérapeutique et sa voie d'abord. En effet, plus le bézoard est proche de la valvule iléo-cæcale, plus le chirurgien pourra facilement le fragmenter et l'évacuer manuellement jusqu'au cæcum, évitant ainsi une entérotomie (risque accru de morbidité post-opératoire). Nous avons par ailleurs pu constater les conséquences thérapeutiques de la découverte concomitante en TDM de bézoards gastriques. Les chirurgiens insistent sur la nécessité de réaliser une analyse complète de l'intestin grêle en amont de l'obstacle et de l'estomac [4] à la recherche d'une seconde localisation. Des cas de récidives d'occlusion du grêle ont été décrits en raison de bézoards résiduels laissés en place [3],[4]. Sur une série de 12 patients, Ripollés et al. décrivent 33 % de bézoards multiples dans les anses grêles et 50 % de localisation gastrique associée [10].

D'autre part Ko et al. [5] ont insisté sur le diagnostic différentiel de « small bowel faeces » en TDM. Celui-ci apparaît de même nature que le bézoard, mais beaucoup plus étendu, pouvant être contenu dans plusieurs anses intestinales. La présence de granité stercoral dans l'intestin grêle doit toujours être considérée comme pathologique [16]. Le « small bowel faeces » serait la conséquence d'un ralentissement sévère du transit intestinal lié à un problème mécaniquefigure 6 ou fonctionnel, notamment dans le cadre de la mucoviscidose [16],[17],[18]. Le diagnostic réalisé sur les dossiers de notre série ont probablement surestimé le diagnostic bézoard, d'autant plus que les chirurgiens ont dans la majorité des cas fragmenté le supposé bézoard pour l'évacuer naturellement. L'analyse anatomopathologique n'a été réalisée que dans les 2 cas d'entérotomie. Si l'on s'en tient aux critères jusque là retenus dans la littérature [5],[6],[7],[8],[9],[10],[11],[12], tous les obstacles observés à hauteur de la zone transitionnelle dans notre étude, étaient ovoïdes et bien limités et donc assimilables à des bézoards. Cependant, il est étonnant de pas avoir constaté plus de bézoards gastriques dans notre série. L'autre fait discordant concerne le recueil des antécédents des patients.

Les facteurs de risque colligés dans notre étude divergent quelque peu d'avec les séries publiées. Le bézoard est encore considéré comme un syndrome post-gastrectomie apparaissant entre 1 et 30 ans après la chirurgie. Dans les séries publiées, 75 à 80 % des patients avec bézoard présentaient des antécédents de gastrectomie partielle associée à une vagotomie bilatérale et parfois pyloroplastie [2],[3],[4][19],[20]. La stase gastrique engendrée par la vagotomie permet la formation de bézoard dans l'estomac et la pyloroplastie associée, facilite le passage de fragments de bézoards dans l'intestin grêle. Ce type de population va diminuer dans le futur en raison d'une diminution significative de la prise en charge chirurgicale des ulcères peptiques depuis l'apparition de traitements médicaux efficaces.

Dans notre série, ce sont les adhérences post-chirurgicales qui ont constitué le facteur de risque le plus important. Des cas de bézoard du tractus gastro-intestinal ont été signalés sans aucun antécédent chirurgical comme c'est le cas pour 2 de nos patients [8],[21]. Un cas rapporté récemment évoque une gastroparésie chez un diabétique [11].

Les facteurs diététiques sont incriminés dans la formation de bézoard tel le kaki (« persimmon »), à la chaire très filandreuse. Ce fruit très consommé dans la population israélite est devenu célèbre avec le « persimmons syndrome » [22]. D'autres fruits ont été incriminés tels que l'écorce d'orange et de citron.

La présence d'un diverticule de Meckel contenant un bézoard a été responsable d'une occlusion organique du grêlefigure 1 par fragmentation du bézoard chez un de nos patients et a déjà été décrit dans la littérature [23]. Les diverticules en raison de la stase alimentaire endoluminale sont des lieux propices à la formation des bézoards comme en témoigne la série de diverticules duodénaux compliqués publiées par Oddo et al. [24].

Conclusion

Les occlusions sur bézoards sont certes rares, mais leur diagnostic préopératoire devant des signes pathognomoniques en TDM, facilite leur prise en charge thérapeutique. La topographie et la taille du bézoard, les possibles localisations multiples et la recherche de signes de souffrance intestino-mésentérique associés, sont autant d'éléments à fournir au chirurgien.

Des zones d'ombre subsistent concernant la physiopathologie des bézoards et la frontière avec le « small bowel faeces ». Finalement, leur présence permet d'attirer l'attention du radiologue et ainsi de localiser sur le scanner, le syndrome jonctionnel des occlusions mécaniques du grêle. La mise en évidence de signes de souffrance du grêle au scanner et d'une stase stercorale d'amont nécessite une exploration chirurgicale.

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Illustrations


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(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1.(a) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Formation tubulée borgne à son extrémité supérieure, retrouvée le long du côlon droit et contenant un bézoard (flèche). (b) Reconstruction coronale permettant de mieux visualiser le diverticule de Meckel (astérisque).

(a) Contrast-enhanced CT scan. Blind structure along right colon with bezoar (arrow). (b) Bezoar formation within Meckel diverticulum (asterisk) on coronal reconstruction.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 2.(a) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Aspect typique de bézoard (flèche) impacté dans une anse iléale, de forme ovoïde avec densité mixte aérique et tissulaire. (b) Aspect macroscopique du bézoard après extraction par entérotomie.

(a) Contrast-enhanced CT scan. Typical small bowel bezoar (arrow): ovoid intraluminal mass with mottled gas pattern. (b) Macroscopic appearance of a bezoar after enterotomy.



(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 3.(a) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Bézoard (flèche) dans une anse jéjunale avec dilatation en amont. (b) Transit du grêle baryté de contrôle. Mise en évidence d'une « fixité » d'une anse jéjunale.

(a) Contrast-enhanced CT scan; dilated jejunal loops due to obstruction by bezoar (arrow). (b) Barium study shows a fixed jejunal loop.




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Figure 4.Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste associée à un lavement à la Gastrografine®. La Gastrografine® vient au contact du bézoard (flèche) impacté dans la dernière anse, et s'insinue dans les petits interstices. Séméiologie classiquement décrite pour les transits du grêle.

Contrast-enhanced CT scan with water-soluble iodinated contrast material enema. Obstructing bezoar with iodinated contrast filling the interstices (arrow) in the distal ileum.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 5.(a) Tomodensitométrie avec injection de produit de contraste. Bézoard (flèche) à hauteur du syndrome jonctionnel (anse iléale). (b) Présence de 2 bézoards gastriques chez la même patiente en TDM.

(a) Contrast-enhanced CT scan; ileal transition zone with bezoar (arrow). (b) CT scan shows 2 gastric bezoars (arrows) in the same patient.




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Figure 6.« Small bowel feces », patient aux ATCD d'anastomose iléo-transverse admis pour syndrome occlusif. Le scanner retrouve un amas étendu de matières stercorales (astérisque) en amont de l'anastomose non fonctionnelle.

Small bowel feces sign in a patient with ileo-colic anastomosis: mottled, feces-like content within the lumen of the dilated loops above the anastomosis.


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