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Journal de radiologie
Vol 83, N° 6-C2  - juin 2002
pp. 805-822
Doi : JR-06-2002-83-6-C2-0221-0363-101019-ART6
Bilan d'extension et surveillance des tumeurs malignes du rein
 
Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2002

Staging and follow-up of renal cell carcinoma

Surgery is the only curative treatment of renal cell carcinoma (RCC). Preoperative staging is aimed at evaluating surgical possibilities and optimal surgical technique. Thoracic and abdominal CT is the best way to routinely evaluate locoregional and metastatic extension of the tumor. However, there is no consensus concerning which laboratory and imaging studies should be obtained to assess patients after radical nephrectomy or conservative surgery.

Objectives of this review

  • To precise imaging protocols for preoperative staging;
  • To illustrate the features of locoregional extension of RCC;
  • To precise metastatic pattern of renal cell carcinoma (localizations, delay, risk factors);
  • To specify the TNM classification;
  • To define a reasonable follow-up protocol after surgery;
  • To discuss the incidence and the therapeutic possibilities of local recurrences and second tumors involving the contralateral kidney;
  • To evaluate economical and psychological consequences of follow-up protocols.

Key words: Kidney neoplasms. , Kidney neoplasms, staging. , Kidney neoplasms, metastases , . Kidney neoplasms, therapy.

La chirurgie reste de nos jours le seul traitement curatif de l'adénocarcinome rénal. Le bilan pré-thérapeutique a donc pour buts d'évaluer les possibilités chirurgicales et de préciser la technique opératoire à employer. Il inclut un scanner abdominal et thoracique qui permet en routine d'analyser l'extension loco-régionale de la tumeur et d'évaluer sa diffusion métastatique au sein d'organes cibles tels que les poumons. Le suivi en imagerie des patients opérés pour un cancer du rein (néphrectomie élargie, traitement conservateur) ne fait par contre, l'objet d'aucune attitude consensuelle à l'heure actuelle.

Objectifs : cet enseignement sur la prise en charge en imagerie du cancer du rein a pour buts de

  • Préciser les protocoles de scanner à employer pour la réalisation d'un bilan d'extension ;
  • Illustrer les éléments séméiologiques menant au diagnostic d'extension tumorale loco-régionale ;
  • Préciser le profil métastatique de ce type de tumeur (sites, délais, facteurs de risque) ;
  • Rappeler la classification TNM et donner les indications thérapeutiques en fonction de cette classification ;
  • Définir un protocole de suivi raisonnable à défaut d'être idéal ;
  • Discuter le problème des récidives locales ou sur le rein controlatéral en rappelant les possibilités thérapeutiques et leurs résultats ;
  • Aborder les impacts économiques et psychologiques des protocoles de surveillance.

Mots-clés : Rein, tumeur maligne , . Rein, technique d'exploration. , Rein, post-opératoire.

Le cancer du rein représente 2 à 3 % de l'ensemble des tumeurs malignes. La forme histologique la plus commune est l'adénocarcinome à cellules claires. Les personnes de sexe masculin sont deux fois plus concernées que celles de sexe féminin puisque la prévalence de ce type de cancer est de 9,6/100 000 hommes et 4,2/100 000 femmes. L'âge de révélation se situe majoritairement entre la cinquième et la septième décade de vie. Certains facteurs de risque tel que le tabac ou un contexte familial ont été évoqués. Le mode de révélation clinique comporte classiquement la triade : douleur, hématurie, syndrome de masse. Lorsque la tumeur est découverte à ce stade clinique, la maladie est généralement trop avancée pour être curable. Cependant, dans la majorité des cas, la révélation d'un cancer du rein se fait plus précocement et souvent de manière incidente grâce à la réalisation de méthodes d'imagerie telles que l'échographie ou le scanner. La tumeur est alors moins évoluée et de pronostic bien meilleur.

L'adénocarcinome rénal est une lésion à point de départ cortical issue de l'épithélium de tubules proximaux. Initialement, il est contenu dans la capsule rénale. L'extension lésionnelle locale et régionale s'effectue de proche en proche dans la graisse péri rénale pour atteindre le fascia de Gérota voire les organes environnants, dans la veine rénale voire la veine cave inférieure et dans les ganglions du hile rénal et des régions lombo-aortiques. L'envahissement à distance inclus des métastases systémiques pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, osseuses et des métastases lymphatiques de localisation volontiers médiastinale.

Deux types de classification sont en vigueur pour apprécier le stade de diffusion de la maladie

  • la classification TNM qui inclut surtout les données de l'imagerieTableau I[1] ;
  • la classification de Robson [2] qui est beaucoup plus basée sur des constatations chirurgicalesTableau II . LeTableau III illustre le lien qui existe entre le stade d'extension de la tumeur selon Robson et le pronostic du patient [3].

Les objectifs de cet enseignement sont de préciser les moyens d'imagerie et la stratégie à appliquer au bilan d'extension du cancer du rein ainsi que de détailler les données du suivi des patients traités pour ce type d'affection.

Bilan d'extension

Dans cette phase diagnostique pré-thérapeutique, les structures-clés à analyser en priorité sont
  • la loge rénale et le fascia de Gérota ;
  • la veine rénale et la veine cave inférieure ;
  • les ganglions du hile rénal et des chaînes lombo-aortiques ;
  • les surrénales, le foie et le thorax.

Les méthodes d'imagerie utilisées couramment de nos jours sont [4],[5],[6],[7],[8]

  • l'échographie - Doppler ;
  • le scanner X (TDM) ;
  • l'imagerie par résonance magnétique (IRM).
L'échographie - Doppler

En théorie, les méthodes d'imagerie ultrasonores peuvent analyser de façon fiable les ganglions rétropéritonéaux, la veine rénale, la veine cave inférieure, et le foie. Elles permettent donc potentiellement de faire le bilan d'extension veino-lymphatique et de rechercher des métastases hépatiques. Cependant, elles possèdent des limitations qui réduisent leur utilisation dans cette indication : dans 50 % des cas, il existe une barrière aérique digestive qui gêne considérablement l'analyse du rétropéritoine ; l'analyse de la loge rénale et du fascia de Gérota est difficile voire impossible ce qui empêche de faire une distinction entre les tumeurs classées T2 et T3a ou stade I et stade II. Dans la littérature, la fiabilité de l'écho-Doppler dans le bilan d'extension des cancers du rein n'est que de 50 à 70 %. Son indication réside donc beaucoup plus dans une tâche de dépistage des tumeurs rénales primitives.

Le scanner X

Dans le bilan d'extension d'un cancer du rein, le scanner X doit être pratiqué selon un protocole rigoureux incluant
  • une hélice hépatorénale de coupes de 5 mm sans injection de produit de contraste ;
  • une hélice rénale de coupes de 3 mm après injection de produit de contraste à un temps artériel (30 – 40 s) = néphrographie vasculaire ;
  • une hélice hépatorénale de coupes de 5 mm après injection de produit de contraste à un temps veineux (1 min – 1 min 30 s) = néphrographie tubulaire,
  • une hélice thoracique de coupes de 5 à 10 mm après injection de produit de contraste ;
  • une hélice abdomino-pelvienne de coupes de 7 mm après injection de produit de contraste à un temps tardif (5 min) = temps sécrétoire.

La loge rénale et le fascia de Gérota sont parfaitement individualisés au scanner. À l'état normal, la graisse péri rénale est le siège d'éléments linéaires dus à la présence de vaisseaux ou à la présence d'éléments fibreux (antécédents infectieux ou inflammatoires, phénomènes de nécrose graisseuse). Il est donc souvent difficile d'affirmer qu'il existe une réelle diffusion tumorale à la loge rénale, ce d'autant que la tumeur peut être responsable de phénomènes hémorragiques péri rénaux qui perturbent un peu plus la lecture du scanner. Le signe le plus fiable est la présence d'un nodule tissulaire d'au moins un centimètre de diamètre, satellite de la tumeur mais localisé dans la graisse de la loge rénale. Ce signe est précieux pour différencier un stade T2 ou I d'un stade T3a ou II car il est très spécifique (98 %). Malheureusement, sa sensibilité est faible (46 %). L'atteinte du fascia de Gérota est fortement suspectée quand il présente un épaississement focalisé en regard de la tumeur. Ceci est difficile à analyser dans les régions postéro-médianes au contact des muscles psoas et en antérieur où l'épaisseur de la loge rénale est très faibleFigure 1Figure 2Figure 3 etFigure 4 .

L'atteinte lymphatique est suspectée comme d'habitude en scanner, sur des critères de taille des ganglions. Au-dessus du seuil habituel de 10 mm, on parle d'adénomégalies et de suspicion d'envahissement ganglionnaire au niveau du hile rénal et du rétropéritoine médian. Cependant, avec ce type de critère, il existe 43 % de faux-positifs dus à des hypertrophies ganglionnaires principalement d'origine inflammatoire en réaction à des phénomènes de nécrose ou de thrombose vasculaire au sein de la tumeur. Le taux de faux-négatifs est par contre plus faible (4-5 %) ce qui tend à prouver que la grande majorité des ganglions envahis présentent une augmentation de taille. Tous ces éléments font que la fiabilité du scanner dans la différenciation des stades N0, N1 et N2 n'est que de 83 à 89 % dans la littératureFigure 5 .

Le diagnostic d'envahissement de la veine rénale ou de la veine cave inférieure est surtout basé sur la découverte d'une hypodensité intravasculaire après injection de produit de contraste. Ce signe est fiable puisqu'il n'a pas été rapporté de cas de faux-positif dans ce contexte. A contrario, l'augmentation du calibre de la veine rénale ou de la veine cave inférieure est un signe beaucoup moins intéressant car il existe de nombreux faux positifs dus à l'accroissement du retour veineux lié au caractère hypervasculaire des cancers du rein. La sensibilité du scanner dans la détection d'une atteinte de la veine rénale est de 78-79 %, l'analyse de la veine rénale gauche étant plus aisée que celle de la veine rénale droite. En outre, la sensibilité du scanner dans la détection d'un envahissement cave inférieur atteint 89 %. La différenciation entre bourgeon néoplasique et thrombus cruorique au sein de la veine cave n'est pas toujours facile. Le seul signe formel en faveur de l'origine néoplasique est la mise en évidence d'une prise de contraste dans le thrombus sur le temps précoce après injectionFigure 6 etFigure 7 . La précision de l'extension en hauteur du bourgeon cave a une importance primordiale pour la technique opératoire. Si l'extrémité distale du bourgeon dépasse le confluent cavo-sus-hépatique et le diaphragme, il est nécessaire de prévoir une voie d'abord thoraco-abdominale voire une circulation extra-corporelle. Pour obtenir ce type d'information, il faut réaliser un scanner de qualité irréprochable, l'idéal étant de disposer d'une technique multicoupes permettant d'obtenir d'excellentes reconstructions MPR.

Le scanner est enfin un bon examen pour diagnostiquer des localisations secondaires thoraciques ou hépatiques dans le même temps que le bilan d'extension loco-régionaleFigure 8Figure 9Figure 10Figure 11 etFigure 12 .

L'imagerie par résonance magnétique

Le protocole d'exploration d'une tumeur rénale doit inclure
  • une séquence T2 FSE ou TSE avec synchronisation respiratoire ;
  • des séquences T1 GRE SAT-FAT en apnée sans, puis avec injection de produit de contraste à 1 min, 2 min et 5 min ;
  • voire des séquences d'ARM en temps de vol sur les veines rénales et la veine cave inférieure.

Les performances de l'IRM dans l'analyse de la loge rénale, du fascia de Gérota, des ganglions du pédicule rénal et du rétropéritoine ainsi que dans la recherche d'un bourgeon veineux sont très proches de celles du scannerTableau IV[9],[10]. Le principal atout de l'IRM est de pouvoir réaliser des plans de coupes sagittales et surtout coronalesFigure 13 très appréciées par les chirurgiens et très utiles pour analyser l'extension en hauteur d'un thrombus cave [11]. Les inconvénients sont

  • le coût ;
  • la faible disponibilité des appareils ;
  • l'impossibilité de faire un bilan thoracique dans le même temps d'examen.

Stratégie diagnostique

Le meilleur examen de dépistage des tumeurs rénales est l'échographie qu'il existe ou non un tableau clinique évocateur. Une fois la tumeur diagnostiquée, la réalisation du bilan d'extension doit faire appel à un scanner thoraco-abdominal pour des raisons de performances et de disponibilité d'appareil.

En cas d'envahissement de la veine cave inférieure, il apparaît logique de compléter le bilan par une IRM qui est plus apte à préciser l'extension en hauteur du bourgeon et qui fournit au chirurgien des images coronales et sagittales indispensables au choix de sa technique opératoire. L'IRM est indiquée en première intention lorsque le patient présente une contre-indication formelle à l'injection d'un produit de contraste iodé (allergie, insuffisance rénale).

La scintigraphie osseuse ne doit pas être prescrite de façon systématique. Elle ne semble, en effet, justifiée qu'en cas de signes cliniques évocateurs de localisations secondaires au niveau du squelette sauf en cas d'indication d'immunothérapie où elle doit précéder systématiquement la mise en route du traitement. La réalisation d'un scanner cérébral doit répondre aux mêmes règles. Les autres méthodes d'imagerie telles que l'urographie intraveineuse et la cavographie n'ont plus leur place dans cette stratégie pré-thérapeutique.

Surveillance

Le cancer du rein a acquis une réputation de cancer à l'évolution imprévisible [12]. Des observations de petites tumeurs d'emblée métastatiques, de volumineuses tumeurs évoluant sur plusieurs dizaines d'années sans donner de métastases, de régressions spontanées de certaines métastases ou de récidives très tardives après la néphrectomie ont pu décourager la formalisation de protocoles de suivi. Il n'existe d'ailleurs, à ce jour, aucun consensus sur la surveillance optimale des cancers du rein après traitement de la tumeur primitive. Le manque de standardisation des classifications histologiques et des systèmes de stadification ne facilite pas, non plus, l'analyse des données de la littérature.

Pourtant, cette réputation d'imprévisibilité paraît largement usurpée. Si l'histoire naturelle de la maladie est encore mal cernée, s'il existe des cas d'évolution inattendue au regard des facteurs pronostiques connus, la grande majorité des patients évolue de façon homogène et cohérente [13]. La mise en place d'un protocole de surveillance raisonnable (à défaut d'être idéal) des patients traités pour cancer du rein paraît donc possible.

Les contraintes économiques actuelles la rendent même indispensable, d'autant que l'incidence du cancer du rein est en constante augmentation dans les pays industrialisés et que 30 à 50 % des patients atteints mourront de métastases dans les années suivant la néphrectomie [12],[14].

Nous tenterons ici de définir un protocole raisonnable de surveillance à partir des données existantes sur les récidives (sites, délais, facteurs de risque), les traitements possibles et leurs résultats, les impacts économique et psychologique du suivi médical.

Les récidives du cancer du rein : qui ?
L'extension locale

Le degré d'extension locale est l'un des facteurs pronostiques principaux, et ce, quelle que soit la classification utiliséeTableau III[15],[16],[17],[18],[19],[20],[21],[22],[23].

Le caractère péjoratif de l'envahissement de la graisse péri rénale (pT3a) et de l'extension aux organes adjacents (pT4) est retrouvé dans pratiquement toutes les études.

La valeur pronostique du thrombus tumoral de la veine rénale ou de la veine cave inférieure (pT3b) reste discutée. Il n'est pas certain que la présence d'un thrombus tumoral affecte la survie en l'absence d'extension ganglionnaire ou extra-capsulaire et lorsqu'une exérèse complète du thrombus a pu être réalisée [24],[25].

En revanche, l'infiltration veineuse microscopique (c'est-à-dire l'envahissement tumoral de la paroi des veines péri tumorales) serait un facteur pronostique important. Sa présence diminue la survie à 5 ans (tous stades confondus) de 90 % à 35 % dans la série de Mrstik [17] et de 89 % à 50 % dans celle de Van Poppel [26]. Il s'agirait là d'un des principaux facteurs pronostiques des tumeurs intrarénales (pT1-pT2) et il a été suggéré que l'on en tienne compte dans les futures classifications TNM [19].

L'envahissement de la voie excrétrice semble être tardif et le plus souvent associé à des tumeurs très étendues localement et donc de mauvais pronostic. Les atteintes isolées de la voie excrétrice sont exceptionnelles et leur valeur pronostique intrinsèque reste inconnue [16].

La valeur pronostique de la taille tumorale est discutée. Plus la tumeur est grande et plus le risque de franchissement capsulaire, d'atteinte ganglionnaire ou métastatique est élevé et donc plus la survie est faible [15]. Cependant, la taille tumorale n'aurait pas de valeur pronostique tant que la capsule n'est pas franchie [15],[27]. Ceci a conduit à relever la limite de taille entre les T1 et les T2 de 2,5 à 7 cm dans la dernière classification TNM [1]. A l'inverse, une petite taille tumorale n'est pas forcément une garantie contre la survenue de métastases, même lorsque la capsule n'est pas franchie : entre 6 et 12 % des tumeurs de moins de 30 mm vont donner des métastases dans les 5 premières années du suivi [21],[22],[27].

L'extension régionale

La survie des patients N + est très faible : entre 7 et 36 % à 5 ans. Le nombre de ganglions atteints influence négativement le pronostic, de même que le caractère macroscopique de l'envahissement [12],[18],[19],[21],[23],[28],[29]. La présence de ganglions envahis serait aussi un facteur de risque de récidive locale [30].

Toutefois, l'intérêt curateur du curage systématique reste très discuté en raison de la fréquence des métastases viscérales occultes chez les patients N + [28],[31]. Les résultats préliminaires d'une étude randomisée de l'EORTC ne semblent pas montrer de bénéfice thérapeutique du curage étendu systématique [12].

Le grade tumoral

De très nombreux systèmes de grading ont été proposés [32]. Le plus utilisé est la classification de Fuhrman en quatre grades, basée sur les atypies nucléaires des cellules. Le grade retenu est celui du contingent le plus anaplasique, même s'il est minoritaire [33].

Il s'agit là d'un facteur pronostique important et indépendant de l'extension loco-régionale, même si les tumeurs à grade élevé [3]ou [4] sont plus souvent découvertes à un stade avancé [33]. Tous stades confondus, la survie à 5 ans est de 80-100 % pour les grades 1, de 80-92 % pour les grades 2, de 50-85 % pour les grades 3 et de 30-38 % pour les grades 4 [17],[26],[33].

Comme tous les autres systèmes, celui de Fuhrman reste subjectif et pose des problèmes de reproductibilité d'une équipe à une autre. Toutes les séries ne retrouvent pas de différence pronostique entre les grades 1 et 2 et il a été proposé de regrouper ces deux catégories [32].

L'aspect histologique

Les classifications histologiques des tumeurs à cellules rénales ont beaucoup évolué au cours des vingt dernières années. La classification actuelle (UICC et AJCC, 1997) ne retient plus que les types suivants : les cancers à cellules claires (75 % des cas), papillaires (ou chromophiles) (15 %), chromophobes (5 %), des tubes collecteurs (ou de Bellini) (< 1 %) et les tumeurs inclassables (4-5 %). Un aspect sarcomatoïde peut se voir dans tous les types ; s'il est exclusif, la tumeur est rangée dans la catégorie inclassable [34].

Les tumeurs des tubes collecteurs et la présence d'un aspect sarcomatoïde sont toujours de mauvais pronostic [35].

A l'inverse, le cancer kystique multiloculaire est un sous groupe bien différencié des cancers à cellules claires pour lequel aucune métastase n'a été décrite [36].

En dehors de ces cas particuliers, le pronostic semble dépendre beaucoup plus du grade que du type histologique lui-même [32],[35].

Les autres paramètres

Le rôle pronostique de nombreux facteurs biologiques a été évalué au cours des dernières années. Même s'ils restent pour l'instant du domaine de la recherche, ces travaux permettront peut-être, à l'avenir, une meilleure appréciation du risque métastatique.

La morphométrie nucléaire est une technique d'imagerie cytologique assistée par informatique, permettant de mesurer de façon objective et reproductible plusieurs paramètres nucléaires. Même si le meilleur paramètre reste à définir (volume, diamètre, périmètre, surface…), il semble que le pronostic soit d'autant plus mauvais que le noyau est plus volumineux. Il en serait de même pour les noyaux de forme allongée et irrégulière [32],[37].

L'ADN-ploïdie rend compte du contenu en ADN du noyau. Celui-ci est hétérogène au sein d'une même tumeur, mais les cancers à contingent aneuploïde majoritaire auraient un risque métastatique supérieur aux cancers diploïdes [38]. Ce point n'est cependant pas retrouvé dans toutes les études [39].

Plusieurs marqueurs de la prolifération cellulaire (expression des antigènes Ki-67et PCNA (proliferating cell nuclear antigen), nombre d'AgNORS (silver-staining nuclear organizer regions)) sont des éléments indépendants de mauvais pronostique [39],[40]. Ces éléments pourraient être importants pour affiner le pronostic des types histologiques à cellules claires et papillaires [32]. A l'inverse, l'expression membranaire de molécules assurant l'adhésion cellulaire comme la E-Cadhérine serait un facteur de bon pronostic avec risque métastatique limité [41].

Enfin, plusieurs altérations cytogénétiques ont été décrites dans les cellules des tumeurs rénales. Ainsi, dans les cancers à cellules claires, l'événement précoce serait l'apparition d'une anomalie du bras court du chromosome 3 tandis que la perte du chromosome 14 semble un événement plus tardif. Pour les carcinomes papillaires, les trisomies 16, 12 et 20 ainsi que la monosomie 14 seraient les marqueurs de l'agressivité tumorale. Il est cependant trop tôt pour connaître avec précision le rôle pronostique de ces anomalies cytogénétiques [12].

En résumé

On l'a vu, le pronostic des tumeurs rénales est multifactoriel. En conséquence, plusieurs auteurs ont tenté de bâtir des classifications ou des scores pronostiques associant l'extension locorégionale de la tumeur primitive, des données histologiques ainsi que des facteurs biologiques et/ou épidémiologiques divers [18],[19],[42]. Cependant, aucun de ces scores n'a été validé prospectivement et aucun n'est, pour l'instant, utilisable en pratique courante.

Faute de mieux, on doit donc se contenter d'une classification grossière

  • Les tumeurs intrarénales (pT1-2) et N0 ont le meilleur pronostic, surtout s'il n'y a pas d'atteinte veineuse microscopique et si le grade est faible (1 ou 2). Dans ce dernier cas, le risque métastatique n'est pas nul mais ne semble pas dépasser 10 % à 5 ans.
  • Les tumeurs sarcomatoïdes, les carcinomes des tubes de Bellini, les autres histologies de grade élevé (3 ou 4), les tumeurs avec un envahissement de la graisse péri rénale ou des ganglions ont un risque métastatique élevé.
  • Le pronostic est intermédiaire dans les autres cas.

Les récidives du cancer du rein : où ?

Après néphrectomie, la maladie peut récidiver localement et/ou sous la forme de métastases viscérales et ganglionnaires.

Tous les organes peuvent être intéressés par les métastases du cancer du rein mais les sites privilégiés sont, par ordre de fréquence : les poumons (66-80 % des patients métastatiques), les os (26-49 %), le foie (10-26 %), le cerveau (8-13 %), la surrénale (8-11 %), la peau et les tissus sous cutanés (2-13 %) [43],[44],[45],[46],[47]. Ce profil métastatique est identique qu'il y ait eu ou non néphrectomie [43]. Les métastases osseuses touchent plus souvent le squelette axial que les os longs [48].

La fréquence des métastases ganglionnaires est plus difficile à préciser. Dans les séries cliniques, entre 22 et 34 % des patients métastatiques auraient une atteinte ganglionnaire [45],[46]. L'incidence atteint 65 % dans les séries autopsiques [49]. Il est possible que les tumeurs tubulopapillaires soient plus lymphophiles que les autres [50].

Les récidives locales, dans la loge de néphrectomie, toucheraient 8 à 37 % des patients opérés [21],[23],[44],[51]. Elles sont plus fréquentes lorsque la tumeur primitive était localement évoluée et/ou s'il y avait une atteinte ganglionnaire [30], cependant, même les tumeurs intrarénales (notamment T2) peuvent être à l'origine de récidives locales [52]. Dans un tiers des cas, ces récidives seraient le seul site de récidive, sans qu'il y ait de métastases viscérales associées.

Les métastases uniques, qu'elles soient présentes au moment du diagnostic de la tumeur rénale ou qu'elles apparaissent après néphrectomie, n'intéresseraient que 1,6 à 2,5 % de l'ensemble des patients [16],[53]. Et encore, ce chiffre, qui repose sur des séries déjà anciennes utilisant des techniques d'imagerie peu sensibles, est-il peut-être surévalué. La distribution de ces métastases uniques est grossièrement superposable à celle des métastases multiples avec une fréquence un peu plus grande pour les métastases osseuses et cérébrales (respectivement 15-59 % et 3,5-32 % des localisations uniques) et un peu plus faible pour les métastases pulmonaires (16-45 %) [16],[53],[54]. Mais, ceci ne reflète peut-être qu'un meilleur diagnostic des localisations osseuses et cérébrales uniques qui sont plus vite symptomatiques que les atteintes pulmonaires.

Les récidives du cancer du rein : quand ?

La moitié des métastases surviennent dans les deux ans qui suivent la néphrectomie et 80 % dans les 3 à 5 ans [16],[20],[21],[48]. Il semble que le délai de survenue des métastases soit d'autant plus court que le stade et le grade sont plus élevés [21].

Les métastases peuvent aussi apparaître de façon tardiveFigure 14 et la littérature contient nombre d'observations de localisations secondaires survenues plus de 10 ans (et jusqu'à 36 ans) après l'exérèse de la tumeur primitive [55],[56]. Ces métastases à plus de 10 ans concerneraient 5 % des patients néphrectomisés [55] soit 11 % des patients encore en vie 10 ans après l'intervention [16]. Aucune caractéristique de la tumeur primitive ne permet de prédire leur survenue. Leur siège est variable avec une prédominance pour le poumon. Elles ont plutôt tendance à être uniques ou peu nombreuses [16],[56].

Parallèlement, les métastases uniques ont un délai moyen d'apparition de 2,5 à 3 ans après la néphrectomie, ce qui semble un peu supérieur à celui des métastases d'emblée multiples.

La plupart des récidives de la loge de néphrectomie surviennent dans les trois premières années postopératoires. Elles semblent rares après 5 ans [21],[52],[57].

Les traitements des métastases du cancer du rein
Survie spontanée des patients métastatiques

Le pronostic spontané des métastases du cancer du rein est péjoratif : 12 mois de survie médiane pour un taux de survie à 5 ans autour de 5 % [58],[59].

Certaines métastases, surtout pulmonaires, sont susceptibles de régresser spontanément. Ces régressions, qui ne sont pas toutes prouvées histologiquement, ne sont généralement pas durables puisque presque tous les patients ont fini par évoluer en moyenne après une année [60]. La fréquence de ces régressions spontanée est difficile à évaluer. Elle concerne probablement moins de 5 % des patients métastatiques bien qu'une étude randomisée récente ait observé 7 % de régressions avec un placebo[61].

Hormonothérapie et chimiothérapie

Aucune substance hormonale ni aucun des quelques 70 agents cytotoxiques testés au cours des 20 dernières années n'a fait la preuve d'une efficacité significative sur la survie des patients métastatiques [12],[58].

Traitements par cytokines

Deux cytokines ont montré une certaine efficacité dans le traitement des métastases : l'Interféron α (IFN α) et l'Interleukine 2 (IL 2).

L'IFN α donne des taux de réponse de 5 à 26 %. Une méta analyse récente portant sur 1 600 patients retrouve un taux de réponse de 15 % pour 2 % de réponse complète [58],[62].

Il existe plusieurs voies d'administration de l'IL 2. Initialement, elle a été administrée en bolus intraveineux à haute dose. Ce protocole a donné des taux de réponse de 14 à 20 % avec surtout un petit nombre de réponses complètes durables (5-10 %). C'est d'ailleurs en raison de ce faible pourcentage de patients en rémission prolongée que l'autorisation de mise sur le marché de l'IL 2 a été obtenue dans la plupart des pays. Ces administrations de hautes doses en bolus s'accompagnent en revanche de près de 15 % d'effets secondaires sévères (hypotension, insuffisance rénale, état confusionnel, vomissements, troubles cardiaques) et d'un taux de décès lié au traitement de près de 4 % [58],[63],[64].

Pour tenter de diminuer ces effets secondaires, d'autres protocoles d'administration ont été essayés : bolus IV à faibles doses, perfusion IV continue, injections sous-cutanées à faibles doses. Les taux de réponse vont de 4 à 29 % avec 0 à 4 % de réponses complètes [58],[64],[65],[66],[67].

Aucune comparaison directe des différents modes d'administration de l'IL 2 n'est actuellement disponible. Les résultats intermédiaires d'une étude en cours comparant l'injection sous cutanée aux bolus hautes doses ne montrent pas de différence significative (11 % de réponse pour les injections SC contre 16 % pour les bolus) [64].

L'étude randomisée CRECY comparant un protocole d'injections SC d'IFN α à un protocole de perfusion continue d'IL 2 n'a pas montré de différence : 6,5 % de réponses pour l'IL 2 contre 7,5 % pour l'IFN α. Cette même étude a en revanche montré de meilleurs résultats en associant IFN α et IL 2 avec 18,6 % de réponses, taux significativement supérieur à celui obtenu par chaque cytokine isolément. La survie globale restait pourtant inchangée [68]. L'intérêt d'une telle association reste donc à confirmer.

Si les résultats globaux des cytokines sont décevants, il est possible d'isoler des groupes de patients susceptibles de répondre et d'autres pour lesquels aucune amélioration n'est à espérer. Un état général diminué (score ECOG >= 2), une perte de poids dépassant 10 %, la multiplicité des sites métastatiques, un intervalle libre court entre tumeur primitive et métastases (moins de 1 ou 2 ans), une VS > 100, des localisations hépatiques sont des facteurs indépendants de mauvais pronostic. Leur effet est cumulatif [47],[69]. Il a été récemment recommandé de ne traiter par immunothérapie que les patients ayant des facteurs de bon pronostic : délai d'apparition des métastases > 1 an après néphrectomie, excellent état général (score ECOG = 0), 1 ou 2 sites métastatiques, pas d'atteinte hépatique. Chez ces patients, la probabilité de réponse est supérieure à 30 % et 5 à 10 % peuvent espérer une rémission prolongée [58].

Chirurgie des métastases et des récidives locales

Métastases viscérales

L'exérèse chirurgicale à but curateur des métastases uniques ou peu nombreuses ne peut concerner qu'un nombre très limité de patients (1,6 à 2,5 % de l'ensemble des patients). Toutefois, il semble que ce traitement radical s'accompagne d'une survie supérieure à celle des patients non traités ou sous immunothérapie [16],[46]. Toutes localisations confondues, la survie des patients ayant eu une résection chirurgicale de leur(s) métastase(s) est de 38-69 % à 2 ans et de 13-35 % à 5 ans. La plupart des séries rapportent quelques cas de patients considérés comme guéris et avec des survies de plus de 10 ou 15 ans [46],[53],[54],[59],[70]. Il ne semble pas que la localisation de la métastase influe péjorativement sur la survie du moment qu'elle a pu être réséquée en totalité [53],[54].

La résection de résidus tumoraux chez des patients ayant répondu à l'immunothérapie peut également favoriser une rémission prolongée [71].

Toutefois, il est vraisemblable que dans ces formes uni ou pauci métastatiques, la survie prolongée soit autant due à la faible évolutivité naturelle de la maladie qu'au geste chirurgical lui-mêmeFigure 15 etFigure 16 . D'ailleurs, la plupart des patients traités chirurgicalement finissent, au bout d'une période de rémission plus ou moins longue, par décéder de métastases diffuses [70].

Récidives locales

L'évolution naturelle des récidives locales est péjorative avec 14 % de survie à 1 an dans la série de Dekernion et al., soit un pronostic généralement plus défavorable que celui des patients atteints de métastases viscéralesFigure 17[46].

Pourtant, il semble qu'un traitement chirurgical agressif, chez les patients dont c'est la seule localisation tumorale, puisse apporter des résultats intéressants [51]. Esrig a ainsi rapporté 11 cas traités par chirurgie seule : 4 patients étaient en vie sans récidive 35 à 212 mois après le geste [57]. De même, Tanguay a colligé 16 cas traités par chirurgie seule ou en association avec une immunothérapie pré-opératoire. Douze patients étaient en vie pour un suivi moyen de 24 mois. Dans cette petite série, il semble que l'immunothérapie pré-opératoire ait eu un effet bénéfique sur la survie [52].

Toutefois, tous les auteurs s'accordent à penser que cette chirurgie reste surtout palliative et non curatrice [12],[57].

Le problème du parenchyme rénal restant
Atteinte asynchrone du rein controlatéral

Il semble que l'incidence des tumeurs asynchrones du rein controlatéral puisse être évaluée autour de 2 % sur 10 ans [21],[23],[72],[73],[74]. Il est possible que ce risque soit plus élevé en cas de néphroangiosclérose [75]. Le délai moyen d'apparition de ces localisations controlatérales est en moyenne de 7 ans, ce qui est plus en faveur de nouvelles tumeurs primitives que de métastases du premier cancer [21],[72].

Récidive sur le rein ipsilatéral après chirurgie partielle

Le problème de la multifocalité du cancer à l'intérieur d'un même rein a commencé à se poser avec l'apparition des techniques de chirurgie conservatrice (néphrectomie polaire, résection cunéiforme, chirurgie ex situ) [12].

De nombreux travaux ont cherché à préciser, sur des pièces de néphrectomie élargie, la fréquence des nodules satellites de la tumeur principale. Les résultats sont divergents : entre 6 et 25 % des reins tumoraux présenteraient des nodules infracliniques et/ou infraradiologiques à distance de la tumeur principale [12],[22],[76],[77],[78]. Cette difficulté à apprécier l'incidence réelle des tumeurs multifocales s'explique par des méthodologies et des recrutements différents mais aussi par les problèmes posés par les classifications histologiques des lésions de très petite taille [12]. Il semble acquis que la multifocalité est plus fréquente dans les tumeurs tubulopapillaires [12],[76]. En revanche, l'influence de la taille de la tumeur principale reste controversée [76],[77],[78].

Plus intéressante dans l'optique de la mise en place de protocoles de surveillance, est la fréquence des récidives sur le rein ayant subi une chirurgie conservatrice. Globalement, elle peut être estimée entre 4 et 10 % [12],[79],[80],[81],[82].

La grande taille (> 4 cm) de la tumeur initiale, la présence d'un franchissement capsulaire ou de plusieurs tumeurs visibles sur le même rein, l'atteinte du rein controlatéral sont autant de facteurs augmentant le risque de récidive locale après chirurgie conservatrice [80],[81],[82]. Dans la série de Hafez et al. (327 patients), le risque de récurrence locale était de 0 % pour les pT1, de 2 % pour les pT2, de 8 % pour les pT3a et de 10 % pour les pT3b [82].

Le délai moyen d'apparition de ces récidives ipsilatérales est de 40-50 mois [79],[82]. Il serait plus court (6-24 mois) en cas de tumeur pT3 [82].

Les récidives sur le rein ipsilatéral, lorsqu'elles sont isolées, sont souvent accessibles à un nouveau traitement conservateur et leur pronostic reste bon : 74 à 92 % de survie spécifique après chirurgie itérative [12],[51].

Le risque métastatique ne paraît pas significativement plus important en cas de chirurgie conservatrice qu'en cas de néphrectomie élargie quand les indications sont bien posées [12],[82].

Le cas particulier de la maladie de Von Hippel-Lindau

Un adénocarcinome rénal survient chez 45 % des patients atteints de maladie de Von Hippel-Lindau [12]. Il est très fréquemment (80 % des cas) multifocal et bilatéral [83],[84]. Le traitement est le plus conservateur possible en raison de la multifocalité des tumeurs et de leur caractère souvent de bas grade [12],[83]. Le risque de récidive est très élevé : 30 % à 5 ans, 85 % à 10 ans [83],[84], ce qui rend nécessaire un suivi strict et régulier.

Pour la pratique…

Après ce tour d'horizon des différents modes de récidive du cancer du rein opéré, et avant de tenter de définir un protocole de surveillance, quelques points sont à mettre en exergue
  • Les récidives peuvent se faire sous la forme de métastases viscérales (par ordre de fréquence : poumons, os, abdomen supérieur (ganglions régionaux, foie, surrénales), cerveau et une multitude d'autres sites), de récidives dans la loge de néphrectomie et de nouvelles tumeurs sur le parenchyme rénal restant.
  • On ne peut isoler aucun groupe de patient avec un risque métastatique nul. Même les petites tumeurs intrarénales ont un risque de récidive de 5-10 %.
  • La moitié des métastases viscérales surviennent dans les deux premières années et 80 % dans les 3-5 ans. Cependant, des métastases peuvent apparaître très tardivement. Le risque métastatique chez les patients encore en vie 10 ans après néphrectomie est estimé à environ 10 %.
  • Les métastases uniques et les tumeurs du parenchyme rénal restant apparaissent plutôt tardivement (moyenne de 30-50 mois après le traitement de la première tumeur).
  • Les récidives de la loge de néphrectomie surviennent généralement dans les 3 ans qui suivent l'intervention.
  • En cas de métastases, la seule chance de guérison est l'exérèse chirurgicale qui ne peut concerner que les formes paucimétastatiques. L'immunothérapie des métastases diffuses donnent des résultats globalement décevants avec 10-20 % de réponses partielles et 2-5 % de réponses complètes.
  • En cas de récidive locale, le seul traitement potentiellement curateur est la chirurgie mais celle-ci n'est possible qu'en cas de récidive de petit volume.
  • Les récidives sur le parenchyme rénal restant peuvent bénéficier d'une chirurgie conservatrice curatrice et doivent donc être détectées tôt.

Suivi après néphrectomie élargie

LeTableau V résume différentes propositions de suivi après néphrectomie élargie. Elles imposent quelques commentaires.

Points de consensus

Malgré la diversité des propositions, un consensus semble se dégager sur les points suivants
  • L'importance du suivi clinique à la recherche de troubles neurologiques, de douleurs osseuses d'horaire inflammatoire, de douleurs abdominales et/ou d'une masse abdominale palpable [85] ;
  • L'inutilité des TDM cérébrales de surveillance chez les patients sans trouble neurologique [44],[86],[12] ;
  • L'inutilité des scintigraphies osseuses de surveillance en l'absence de point d'appel clinique [86],[12] ;
  • L'inutilité de la TDM pelvienne systématiquement associée à la TDM abdominale [87] ;
  • L'inutilité du dépistage des métastases osseuses par dosage de la calcémie [48].

Suivi clinique exclusif ou suivi en imagerie ?

Certains auteurs ont proposé, au moins pour les patients à faible risque métastatique, de se contenter d'un simple suivi clinique [85]. Plusieurs arguments militent en ce sens
  • Arguments économiques : Célarier rapporte le suivi d'une cohorte de 49 patients pendant 6-10 ans. Au cours de cette période, 1 302 examens radiologiques ont été réalisés (531 RP, 529 échographies abdominales, 242 TDM thoraco-abdominales). Onze cas de récidives ont été dépistés, 5 cliniquement (douleurs osseuses ou lombaires) et seulement 6 par imagerie systématique (4 par TDM, 1 par échographie, 1 par RP). Le rendement des examens radiologiques systématiques peut donc être jugé très faible [21].
  • Arguments cliniques : les conférences de consensus sur le suivi post-thérapeutique du mélanome de stade I [88] et du cancer du sein [89] ont conclu à l'inutilité du dépistage précoce des métastases en l'absence de chimiothérapie efficace. Le seul suivi conseillé vise à dépister un deuxième cancer potentiellement curable. L'absence d'effet de l'immunothérapie sur la survie des patients pourraient plaider pour une conclusion analogue.

Toutefois, comme on l'a vu, certains patients atteints de métastases d'un cancer du rein peuvent se voir proposer un traitement chirurgical efficace. Supprimer tout suivi radiologique équivaudrait à une perte de chance pour ces groupes de patients. Il n'en reste pas moins vrai qu'un suivi radiologique lourd est peu utile et que la surveillance devra être organisée pour dépister en priorité les patients dont la récidive est potentiellement curable.

Le suivi biologique a-t-il un intérêt ?

La surveillance de la biologie hépatique est encore conseillée par la plupart des auteurs. Pourtant, celle-ci a été abandonnée dans le suivi post-thérapeutique du cancer du côlon [90] dont le tropisme hépatique est bien supérieur à celui du cancer du rein. Nous proposerions volontiers de ne pas contrôler la biologie hépatique dans le suivi post-néphrectomie, d'autant que les métastases hépatiques sont de mauvais pronostics et répondent mal à l'immunothérapie [58].

L'intérêt du dosage de la γ-enolase et de la γ-GlutamylTransférase pour le dépistage des métastases du cancer du rein [85],[91],[92] n'est pas confirmé pour l'instant.

Couple radiographie pulmonaire — échographie abdominale ou TDM thoraco-abdominale ?

La plupart des auteurs ont opté pour une surveillance par radiographie pulmonaire ± échographie abdominale, au détriment de la TDM jugée trop coûteuse [20] et pourvoyeuse de faux positifs, notamment à l'étage pulmonaire [86]. Ils conseillent également un suivi pluriannuel (généralement semestriel) au cours des premières années (pendant lesquelles le risque métastatique est le plus élevé). Cette attitude appelle plusieurs remarques
  • Les métastases survenant précocement après néphrectomie (dans la première ou les deux premières années) sont connues pour être de mauvais pronostic et mal répondre à l'immunothérapie [58]. On peut donc s'interroger sur l'intérêt de leur dépistage précoce.
  • Du fait de la plus grande sensibilité de la TDM pour le dépistage des récidives, aussi bien à l'étage thoracique qu'abdominal [86], il n'est pas certain que le dépistage par RP/échographie abdominale semestrielle soit plus efficace que par TDM annuelle. En théorie, un dépistage par radiographie pulmonaire et échographie tous les 6 mois (moins sensible mais plus fréquent) devrait diagnostiquer plus précocement les métastases d'évolution rapide (de mauvais pronostic, quel que soit le traitement) tandis qu'un dépistage par TDM thoraco-abdominale annuelle (plus sensible mais moins fréquent) devrait diagnostiquer plus vite les lésions d'évolution lente (parmi lesquelles vont se recruter plus de lésions traitables par chirurgie).
  • Le problème des faux positifs en TDM, et notamment des granulomes pulmonaires mimant des métastases peut être surmonté par la comparaison des examens de surveillance à la TDM pré-opératoire.

Au total, il nous semble qu'à budget voisin, la réalisation d'une TDM thoraco-abdominale annuelle a plus de chance de dépister des récidives potentiellement curables que le couple RP — échographie abdominale répété tous les 6 mois.

Durée du suivi

La plupart des protocoles ne conseillent une surveillance que pendant les 5 années qui suivent la néphrectomie. C'est en effet pendant cette période que vont survenir plus de 80 % des métastases viscérales et presque toutes les récidives de la loge de néphrectomie. Cependant, la plupart des récidives du rein controlatéral (curables si dépistées tôt) surviennent au delà de 5 ans. De même, les métastases tardives, même si elles sont peu fréquentes, ont plus de chance d'être uniques (et donc curables). Si le suivi peut être allégé après 5 ans il ne nous semble pas logique de l'interrompre totalement.

Considérations psychologiques

La gestion psychologique du suivi des cancers après traitement curateur est complexe. Elle dépend bien sûr de la personnalité de chaque patient mais aussi des explications qu'il a reçu et de ce qu'il en a compris. La surveillance médicale est à la fois jugée rassurante (avec parfois l'impression fausse qu'elle peut prévenir les récidives…) et anxiogène (le patient replongeant périodiquement dans la peur de la récidive). Les changements de rythme de la surveillance et son arrêt complet (au bout de 5 ans dans la plupart des protocoles) sont aussi des facteurs anxiogènes [21].

On peut donc se demander si le profil de la plupart des protocoles de surveillance (suivi rapproché pendant les premières années puis arrêt de la surveillance plus ou moins rapide par la suite) n'est pas un facteur de déstabilisation et un obstacle à la réinsertion du patient dans la vie normale avec oubli de sa maladie.

Un suivi moins fréquent mais plus régulier serait peut-être mieux accepté surtout si chaque visite laisse la place, à côté des aspects purement médicaux, à un temps de parole au cours duquel le patient peut exprimer ses angoisses et ses interrogations.

Conclusion

La plupart des protocoles de suivi proposent une surveillance rapprochée au cours des 2 à 3 premières années, plus espacée ensuite pour s'interrompre 5 ans après la néphrectomie. La radiographie pulmonaire et l'échographie sont le plus souvent choisies (pour des raisons économiques) avec parfois une TDM thoraco-abdominale en milieu et en fin de suivi [20],[26],[85],[93],[94].

Cette stratégie paraît bien adaptée au dépistage du plus grand nombre de métastases qui apparaissent majoritairement dans les trois premières années et sont d'évolution rapide. Malheureusement, l'efficacité globale de l'immunothérapie est décevante et l'influence sur la survie d'un dépistage précoce des métastases multiviscérales probablement limitée.

Il nous semble que le dépistage devrait plutôt s'attacher à dépister les récidives dont le traitement peut apporter une rémission significative (métastases uniques, récidives locales de petite taille, tumeur du rein controlatéral). Celles-ci sont rares, d'évolution plutôt lente et d'apparition plutôt tardive. En conséquence, un dépistage annuel est probablement suffisant, à condition d'utiliser un examen sensible comme la TDM et de poursuivre la surveillance suffisamment longtemps.

Une TDM thoraco-abdominale annuelle pendant 5 ans puis, par la suite, un suivi annuel alternant une TDM thoracique sans injection (pour dépister les rares métastases pulmonaires tardives traitables chirugicalement) et une échographie rénale (à la recherche d'une tumeur du rein controlatéral) peut être un compromis intéressant.

Suivi après chirurgie conservatrice

Il existe très peu de recommandations publiées sur le sujetTableau VI . Étant donné le risque métastatique globalement faible de ces patients traités par chirurgie conservatrice, le choix entre radiographie pulmonaire et TDM thoracique relève plus de critères économiques que médicaux. La réalisation d'une TDM rénale « de référence », quelques mois après la chirurgie ne nous paraît pas indispensable. Elle peut cependant faciliter l'interprétation des examens ultérieurs en cas de chirurgie compliquée et/ou ayant nécessité des gestes inhabituels.

Dans un souci de simplification, nous proposerions volontiers une surveillance voisine de celle des patients traités par néphrectomie élargie, avec une TDM thoraco-abdominale annuelle pendant 5 ans puis une alternance TDM thoraco-abdominale et échographie abdominale.

Comme suggéré par Hafez [82] en cas de volumineuse tumeur (pT3) ayant fait l'objet d'une chirurgie conservatrice de nécessité, une échographie intercalée à 6 et 18 mois pourrait peut-être permettre une détection plus précoce d'une récidive locale encore traitable.

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Illustrations







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Figure 1. Uroscanner, néphrographie vasculaire (a), temps sécrétoire (b). Lésion tissulaire expansive de la face antérieure du rein droit mesurant 35 mm de diamètre et sans argument pour un envahissement de la graisse péri rénale ou du fascia de Gérota (flèche) (a et b) : adénocarcinome rénal droit classé T1 (ou stade 1).

Abdominal CT, arterial (a) and excretory (b) phase of imaging. Images show a tumor in the right kidney without evidence of extension into the perinephric fat or the Gerota fascia (arrow) (a and b) : T1 (or stage 1) renal cell carcinoma.




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Figure 2. Uroscanner, néphrographie vasculaire. Lésion expansive du pôle supérieur du rein droit, avec une composante endosinusale marquée (têtes de flèche). Histologiquement, la capsule n'était pas franchie : adénocarcinome rénal droit classé T1 (ou stade 1).

Abdominal CT, arterial phase of imaging. Image shows a tumor in the upper pole of the right kidney (arrowheads). The tumor extends into the renal sinus but not beyond the capsule: T1 (or stage 1) clear cell renal cell carcinoma.

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Figure 3. Uroscanner, néphrographie tubulaire (a, b et c), reconstruction 2D MPVR (d). Lésion tissulaire expansive du pole inférieur du rein droit mesurant 80 mm de diamètre (flèche) (a), saillant dans le sinus du rein (grosse tête de flèche) (b) mais n'envahissant pas la veine rénale droite (petite tête de flèche) (c) : adénocarcinome rénal droit classé T2 (ou stade 1).

Abdominal CT, tubular phase of imaging (a, b and c) and 2D MPVR reformation (d). Images show an 80-mm tumor in the lower pole of the right kidney (arrow) (a); the tumor extends into the sinus fat (large arrowhead) (b) but not into the renal vein (small arrowhead) (c): T2 (or stage 1) renal cell carcinoma.




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Figure 4. Uroscanner, néphrographie vasculaire. Lésion tissulaire expansive du rein gauche avec envahissement de la graisse périrénale et épaississement du fascia de Gerota (flèche) : adénocarcinome rénal droit classé T3a (ou stade 2).

Abdominal CT, arterial phase of imaging. Image shows a tumor in the left kidney. The tumor extends into the perinephric fat. Note thickening of Gerota's fascia (arrow): T3a (or stage 2) renal cell carcinoma.


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Figure 5. Uroscanner, néphrographie tubulaire. Volumineuse lésion expansive tissulaire du pôle inférieur du rein droit (flèche) associée à une adénomégalie lombo-aortique de même densité que la tumeur primitive (tête de flèche) : adénocarcinome rénal droit classé T2N1 (ou stade 3b).

Abdominal CT, tubular phase of imaging. Image shows a large tumor in the lower pole of the right kidney (arrow) and a metastatic paraaortic lymph node (arrowhead) : T2N1 (or stage 3b) renal cell carcinoma.

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Figure 6. Uroscanner, néphrographie vasculaire (a, b et c). Lésion tissulaire expansive du pole inférieur du rein droit mesurant 86 mm de diamètre (flèche) (a), saillant dans le sinus du rein (grosse tête de flèche) (b) et envahissant la veine rénale droite (petite tête de flèche) (c) : adénocarcinome rénal droit classé T3b (ou stade 3a).

Abdominal CT, arterial phase of imaging (a, b and c). Images show an 86-mm tumor in the lower pole of the right kidney (arrow) (a). The tumor extends into the sinus fat (large arrowhead) (b) and into the renal vein (small arrowhead) (c): T3b (or stage 3) renal cell carcinoma.




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Figure 7. Uroscanner, néphrographie vasculaire (a, b et c). Lésion tissulaire du rein droit (flèche) (a) envahissant la veine cave inférieure sus diaphragmatique (têtes de flèche) (b et c). Noter le caractère hypervasculaire du thrombus tumoral : adénocarcinome rénal droit classé T3c (ou stade 3a).

Abdominal CT, arterial phase of imaging (a, b and c). Images show a tumor in the right kidney (arrow) (a). The tumor extends into vena cava above diaphragm (arrowheads) (b and c). Note that the tumor thrombus is hypervascular: T3c (or stage 3) renal cell carcinoma.





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Figure 8. Uroscanner, néphrographie tubulaire. Volumineuse lésion expansive tissulaire du rein droit envahissant la loge rénale (flèche), franchissant le fascia de Gérota pour envahir la muscle psoas droit (grosse tête de flèche) et le foie (petite tête de flèche) : adénocarcinome rénal droit classé T4 (ou stade 4).

Abdominal CT, tubular phase of imaging. Image shows a huge tumor in the right lumbar fossa. The tumor extends into the psoas muscle (large arrowhead) and into the liver (small arrowhead) : T4 (or stage 4) renal cell carcinoma.


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Figure 9. Scanner abdominal. Volumineuse tumeur rénale gauche, partiellement calcifiée envahissant massivement le côlon gauche (têtes de flèche) : adénocarcinome rénal gauche classé T4 (ou stade 4).

Abdominal CT. Image shows a large calcified tumor of the left kidney invading the colon (arrowheads): T4 (or stage 4) renal cell carcinoma.


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Figure 10. Uroscanner, temps sécrétoire. Carcinome des tubes de Bellini (flèche) envahissant la voie excrétrice (tête de flèche).

Abdominal CT, excretory phase of imaging. Image shows a collecting duct carcinoma (arrow) extending into a calyx (arrowhead).

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Figure 11. Uroscanner, néphrographie tubulaire (a et b). Volumineuse lésion expansive tissulaire du pôle inférieur du rein droit (flèche) (a) associée à une métastase surrénalienne contro-latérale (tête de flèche) (b) : adénocarcinome rénal droit T2N0M1 (ou stade 4b).

Abdominal CT, tubular phase of imaging (a and b). Images show a large tumor in the lower pole of the right kidney (arrow) (a) and a metastasis in the contralateral adrenal gland (arrowhead) (b): T2N0M1 (or stage 4b) renal cell carcinoma.



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Figure 12. Uroscanner, néphrographie artérielle (a et b). Petite lésion expansive tissulaire (30 mm) du pôle supérieur du rein gauche (tête de flèche) (a) avec métastase (prouvée par biopsie) de l'aile iliaque gauche (flèche) (b) : adénocarcinome rénal gauche T1N0M1 (ou stade 4b).

Abdominal CT, arterial phase of imaging (a and b). Images show a small tumor in the upper pole of the left kidney (arrowhead) (a) and a biopsy-proven bone metastasis (arrow) (b): T1N0M1 (or stage 4b) renal cell carcinoma.



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Figure 13. Uroscanner, néphrographie tubulaire (a) ; IRM séquence gradient-écho pondérée T2 (b). Lésion tissulaire du rein droit envahissant la veine rénale droite (flèche) (a) et la veine cave inférieure sous diaphragmatique (tête de flèche) (b) : adénocarcinome rénal droit classé T3b (ou stade 3a).

Abdominal CT, tubular phase of imaging (a); T2- weighted gradient-echo MR (b). Images show a tumor in the right kidney. The tumor extends into the renal vein (arrow) (a) and into vena cava below diaphragm (arrowhead) (b): T 3b (or stage 3) renal cell carcinoma.



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Figure 14. Scanner abdominal. Métastase musculaire pararachidienne (tête de flèche) (a) et métastases pancréatiques (flèches) (b et c) apparues 10 ans après néphrectomie élargie droite pour carcinome à cellules claires.

Abdominal CT. Muscular (arrowhead) (a) and pancreatic (arrows) (b and c) metastases that appeared 10 years after radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of the right kidney.




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Figure 15. Métastases d'évolution lente. Patient de 69 ans ayant subi en 1985 une néphrectomie élargie pour adénocarcinome à cellules claires du rein gauche. Un scanner de 2001 a montré des métastases pulmonaires (flèche) (a), surrénalienne droite (grosse flèche) (b) et 3 nouvelles tumeurs sur le rein droit (têtes de flèche) (c et d). A posteriori, les métastases pulmonaires (flèche) (e) et surrénalienne (grosse flèche) (f) étaient visibles sur un scanner de 1997.

Slowly growing metastases. Sixty nine year-old patient who underwent radical nephrectomy for clear cell renal cell carcinoma of the right kidney in 1985. A CT examination performed in 2001 showed pulmonary (arrow) (a) and adrenal (large arrow) (b) metastases and three small tumors on the right kidney (arrow) (c and d). Respectively, the pulmonary (arrow) (e) and adrenal (large arrow) (f) metastases were visible on CT images of 1997.




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Figure 16. Métastases résécables chirurgicalement. Patiente de 52 ans aux antécédents de cancer du rein gauche avec métastase cérébrale unique traités par chirurgie (néphrectomie élargie et métastasectomie) en 1982. En 1994, découverte de deux tumeurs du rein droit (têtes de flèche) (a) traitées par tumorectomie. En 1995, exérèse d'une métastase pancréatique. Le dernier scanner de surveillance (2001) a montré une métastase surrénalienne droite et un nodule tissulaire paraaortique gauche (flèches) (b) dont l'exérèse est prévue. 19 ans après la découverte de son cancer métastatique, la patiente est toujours vivante.

Surgically curable metastases. Fifty two year-old woman with a history of renal cell carcinoma of the left kidney with a brain metastasis treated surgically (radical nephrectomy and resection of the metastasis) in 1982. In 1994, two tumors of the right kidney (arrowheads) (a) were discovered and treated surgically. In 1995, resection of a pancreatic metastasis. The last follow-up CT examination (2001) showed an adrenal metastasis and a para-aortic tumor (arrows) (b) the resection of which has been planned. Nineteen years after the diagnosis of a metastatic renal cancer, the patient is still alive.




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Figure 17. Scanner abdominal. Récidive rétropéritonéale (flèche longue) et métastases hépatiques (grosses flèches) d'un carcinome à cellules claires apparu 2 mois après néphrectomie élargie.

Abdominal CT. Local recurrence (long arrow) and hepatic metastases (large arrows) of renal cell carcinoma appeared two months after radical nephrectomy.


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