Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Journal de radiologie
Vol 83, N° 9-C2  - septembre 2002
pp. 1161-1163
Doi : JR-02-2002-83-9-C2-0221-0363-101019-ART6
Cas clinique : Questions – Réponses
Imagerie du rachis lombaire
 

R Kohlmann [1], JM Lerais [2], S Iochum [1], A Blum [1], J Roland [1]
[1]  Service d'Imagerie Guilloz, Hôpital Central, CHU Nancy.
[2]  Service de Radiologie, Hôpital Louis Pasteur, Dale.

Histoire de la maladie

M. D. 26 ans, souffre d'une sciatique gauche, de trajet latéral, irradiant à la face dorsale du pied gauche. Cette douleur perdure depuis deux mois malgré le traitement médical, comportant notamment une corticothérapie per-os à faible dose. Il ne présente ni fièvre, ni altération de l'état général. Son rhumatologue vous l'adresse pour un scanner lombaire Figure 1et Figure 2.

Questions

  • Comment expliquez-vous les symptômes du patient ?
  • Proposez-vous une attitude thérapeutique, si oui laquelle et pourquoi ?

Réponses

  • Sciatique par conflit disco-radiculaire sur la racine L5 gaucheFigure 1. Le scanner volumique permet une analyse plus précise des caractères du conflit. Les reformations sagittales Figure 2montrent le disque hernié ainsi que son extension en hauteur. La hernie n'est pas migrée et il n'y a pas de fragment exclu. Le fragment discal hernié est visible sous la forme d'une hyperdensité intra-canalaire de topographie postéro-latérale. Ses contours sont réguliers et il ne dépasse pas le tiers antérieur du canal, témoignant du respect probable du ligament vertébral commun postérieur.
  • Devant la présentation clinique et l'aspect scanographique, il est raisonnable de proposer une infiltration épidurale scano-guidée de corticoïdes .

Discussion

Les infiltrations cortisonées dans le traitement des conflits disco-radiculaires ont été décrites depuis le début du siècle en France, mais, elles ont longtemps été discutées, à la fois par les radiologues et les rhumatologues. Les premiers n'avaient pas évalué de façon rigoureuse leurs résultats ; les seconds limitaient sûrement l'efficacité du geste en le pratiquant à l'aveugle. Des articles récents précisent, avec un haut niveau de preuve, les indications et la place de ces techniques. Le substratum anatomique, en faveur de mécanismes inflammatoires se déroulant à l'interface disque-méninges, est dorénavant confirmé [1]. Il existe bien une irritation chimique de la racine en cause pouvant expliquer l'effet des corticoïdes s'ils sont présents à l'interface racine-matériel discal. Par ailleurs, l'anatomie de l'espace épidural permet une variété de l'abord (foraminal, inter-lamaire, inter-épineux, par le hiatus sacro-coccygien) qui a compliqué l'évaluation des résultats par le passé. Il semble plus logique de pratiquer un abord foraminal pour des conflits latéraux ou foraminaux, et de réserver l'abord intra-canalaire aux conflits médians et para-medians.

Pourquoi utiliser un guidage ?

Les différentes études contrôlant a posteriori un placement de l'aiguille à l'aveugle retrouvent des taux de malpositions autour de 25 % [2], [3]Ces malpositions peuvent générer des complications mais surtout limitent l'efficacité de la procédure en raison de la mauvaise diffusion du principe actif.

À qui peut-on proposer une infiltration épidurale ?

  • aux conflits disco-radiculaires vrais (atteinte radiculaire réflexe et/ou dysesthésie) ;
  • évoluant depuis plus de 6 semaines ;
  • sous traitement médical bien conduit, résistant à une corticothérapie per-os ;
  • après concertation avec le rhumatologue ou le chirurgien si possible ;
  • avec concordance radio-clinique ;
  • sur hernie de petite taille (en règle inférieure aux deux tiers antérieur du canal rachidien), sans caractère migré ;
  • en prenant compte du contexte psychologique du patient (désir de guérison, accident du travail avec revendication…).

Technique
Voie postérieure intra-canalaire

Après recueil des données d'interrogatoire (allergies, niveau de douleur), le patient est installé en procubitus. On effectue un repérage axial strict par acquisition spiralée (4 x 1 mm, coupes 3 mm jointives). La visibilité de la hernie et d'une voie de passage inter-lamaire conditionne le trajet de l'aiguille. Après antisepsie cutanée et mise en place des champs, on positionne une aiguille type Chiba 22G en position sous-cutanée et l'on pratique une anesthésie locale (Lidocaïne 2 %). Des coupes de contrôles sont effectuées en fonction de l'avancée progressive de l'aiguille jusqu'au réveil de la douleur Figure 3.

Une injection test de 1 cm 3 de produit de contraste hydrosoluble, tolérée en sous-arachnoïdien (ou d'air pour certaines équipes) permet de s'assurer de la position épidurale Figure 4de l'aiguille, et donc, d'infiltrer d'une ampoule de Dexamethasone en suspension hydrique (Dectancyl ® ).

Le patient est surveillé 30 minutes en décubitus ventral puis, on réévalue la douleur (échelle EVA) et le Lasègue avant la sortie. Un suivi en consultation à 7, 30 et 60 jours post-procédure est effectué, soit par le radiologue, soit par son correspondant.

Voie foraminale

Le matériel utilisé est le même. Le trajet de l'aiguille est oblique postérieur, la cible étant le bord postérieur du foramen. On s'arrête au réveil de la douleur. L'injection test peut-être réalisée à la Lidocaïne 1 %. Infiltration d'une ampoule de Dectancyl ® ou de Cortivazol (Altim ® ). Surveillance identique.

Résultats

Les données de la littérature récente évaluent de façon rigoureuse l'intérêt de ces techniques.

Ainsi, il est dorénavant possible d'affirmer la sécurité de ces gestes [4]. Une étude sur 5 000 patients consécutifs ne retrouve que 4 complications majeures (appel au SAMU ou hospitalisation de plus de 48 heures). Une autre étude portant sur 322 infiltrations foraminales guidées ne mentionne aucune complication majeure [5].

L'efficacité est évaluée par des études à haut niveau de preuve (randomisées/contrôlées). Ainsi, Kraemer [6]démontre la supériorité de la voie intra-canalaire scanoguidée et de l'infiltration de corticoïdes par rapport au placebo. Le suivi a plus long terme est maintenant mieux connu et Schmid rapporte 69 % de bons et moyens résultats à 10 mois [7]. En ce qui concerne la voie foraminale, le résultat immédiat n'est pas prédictif de l'efficacité à deux semaines [8].

Une étude très intéressante, randomisée/contrôlée, a évalué 55 conflits disco-radiculaires consécutifs avec indication chirurgicale, chez qui a été réalisée une infiltration de Dexamethasone. À 28 mois de suivi, on retrouve 29 patients non opérés dont 20 sur 28 dans le groupe traité [9]. Dans le même sens, 160 sciatiques par hernie discale infiltrée et suivies sur 1 an font état de 18 interventions chirurgicales dans une autre étude randomisée en double aveugle [10]. Toutefois, il convient de garder à l'esprit que ces techniques ne guérissent pas la hernie discale. L'histoire naturelle de ces pathologies est la guérison spontanée à moyen terme. Il semblerait que l'infiltration épidurale permette de franchir le cap douloureux chez des patients jeunes, handicapés par leur douleur. Dès lors, le retour au travail devient un objectif prioritaire à prendre en compte dans les critères de réussite du geste. L'aspect coût/efficacité a été récemment évalué par rapport à la chirurgie [11]. Les résultats montrent une économie substantielle en faveur de l'infiltration sur des hernies sous ligamentaires, mais un surcoût lorsque le geste a intéressé une hernie trans-ligamentaire.

Conclusion

Les infiltrations épidurales, dans le traitement des conflits disco-radiculaires, sont décrites depuis une dizaine d'années. Leur utilisation est restée limitée, probablement en raison de l'absence d'évaluation fiable et des diverses techniques. Les études récentes montrent que lorsqu'elles sont réalisées chez des patients sélectionnés, avec un guidage radiologique, ces procédures ont leur rôle à jouer dans l'arsenal thérapeutique des conflits disco-radiculaires. La simplicité et l'innocuité de la technique doivent inciter le radiologue à la proposer à ses correspondants.

Références

[1]
Nygaard OP, Mellgren SI, Osterud B. The inflamatory properties of contained and noncontained disc hernation. Spine 1997;22:2484-8.
[2]
White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnostic and treatment of low back pain. Spine 1980;5:67-86.
[3]
White AH. Epidural injections for the diagnostic and treatment of low back pain. Orthop Clin North Am 1983;14:553-67.
[4]
Johnson BA, Schellas KP, Pollei SR. Epidurography and therapeutic epidural injections: technical condiderations and experience with 5334 cases. AJNR 1999;20:697-705.
[5]
Boturin KP, Gruber RD, Bouchlas CG, Torres-Ramos FM, Freeman TL, Slaten WK. Complication of fluoroscopically guided transforaminal lumbar epidural injections. Arch Phys Med Rehabil 2000;81:1045-50.
[6]
Kraemer J, Ludwig J, Bickert U, Owczarek V, Traupe M. Lumbar epidural perineural injection: a new technique. Eur Spine J 1999; 8:81-2.
[7]
Schmid G, Vetter S, Gottman D, Strecker EP. CT-guided epidural/perineural injections in painful disorders of the lumbar spine: short-and extended-term results Cardiovasc Intervent Radiol 1999;22: 493-8.
[8]
Pfirrmann CW, Oberholzer PA, Zanetti M et al. Selective nerve root blocks for the treatment of sciatica: evaluation of injection site and effectiveness-a study with patients and cadavers. Radiology 2001; 221:704-11.
[9]
Riew KD, Yin Y, Gilula L et al The effect of nerve-root injections on the need for operative treatment of lumbar radicular pain. A prospective, randomised, controlled, double-blinded study. J Bone Joint Surg 2000;82:1589-93.
Karpinnen J, Malmivaara A, Kurunlahti M et al. Periradicular infiltration for sciatica: a randomised controlled trial. Spine 2001;26: 1059-67.
Karpinnen J, Ohinmaa A, Malmivaara A et al. Cost effectiveness of periradicular infiltration for sciatica: subgroup analysis of a randomized controlled trial. Spine 2001;26:2587-95.




© 2002 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline