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Journal de radiologie
Vol 83, N° 9-C2  - septembre 2002
pp. 1177-1179
Doi : JR-02-2002-83-9-C2-0221-0363-101019-ART8
Cas clinique : Questions – Réponses
L'imagerie des sténoses lombaires
 

G Morvan
Histoire de la maladie

Femme de 65 ans.

Lombosciatalgie gauche chronique, invalidante, rebelle au traitement anti-inflammatoire per os, aux antalgiques habituels et au repos. Nette claudication. Les clichés simples (non représentés) mettent en évidence une discarthrose étagée. Un examen TDM est effectué Figure 1Aet Figure 1Bqui montre l'existence d'une sténose acquise prédominant en L4-L5. Une saccoradiculographie est demandée Figure 2, qui confirme cette hypothèse, en montrant une sténose sévère étagée en de L2-L3 à L5-S1.

Une infiltration épidurale radioguidée est réalisée, sans problème technique particulier, suivie 24 heures après d'un syndrome de la queue de cheval (hypoesthésie périnéale, parésie des membres inférieurs, rétention d'urine).

Questions

  • 1. Qu'en pensez-vous ?
  • 2. Que faites-vous ?

Réponses

  • 1. Le diagnostic clinique de sténose canalaire ne paraît pas faire de doute. Il est confirmé par le scanner qui montre une sténose du canal central et du canal latéral gauche par arthrose zygoapophysaire et par la saccoradiculographie qui confirme une importante sténose de L2 à S1. Pour ce qui est du syndrome de la queue de cheval, on pense bien entendu à un hématome épidural secondaire à l'infiltration . Une épidurite infectieuse n'apparaîtrait pas si précocement.
  • 2. L'attitude logique est d'obtenir une IRM en urgence , ce qui fut fait Figure 3. L'examen ne montre pas de collection épidurale, mais objective un hypersignal du cône terminal et de la moelle thoracique basse, ainsi que des images hypo-intenses serpigineuses rétro-médullaires. Cet ensemble évoque fortement le diagnostic de fistule durale à drainage médullaire.

Le diagnostic est confirmé par l'artériographie Figure 4. Il n'est pas possible d'emboliser l'artère nourricière qui fournit l'artère d'Adamkiewicz. La patiente est opérée, le diagnostic confirmé, et en une semaine, on voit disparaître progressivement les troubles moteurs et sphinctériens. Persistent quelques paresthésies des membres inférieurs. La sciatique initiale et la claudication ont disparu. Il n'y a eu aucun geste chirurgical sur la sténose canalaire.

Discussion

Ce dossier conduit à plusieurs commentaires :

1. Les fistules durales [1], [2]sont les plus fréquentes des malformations vasculaires vertébro-médullaires. Il s'agit d'un micro-shunt artério-veineux siégeant dans l'épaisseur de la dure-mère et se drainant à contre-courant, vers les veines péri-médullaires, sans passage dans les veines épidurales. Le drainage veineux, à bas débit, s'exerce vers les veines du cône terminal et de la queue de cheval, voire de façon ascendante, vers la fosse postérieure.

Acquises, ces fistules s'observent surtout chez les sujets de plus de 60 ans (donc dans la même tranche d'âge que les sténoses dégénératives) surtout chez les hommes. La stase veineuse qui gêne le drainage normal de la moelle et des racines, s'exprime cliniquement par des signes médullaires et/ou radiculaires pouvant simuler une sclérose en plaques, une sténose lombaire, ou une polynévrite alcoolique ou diabétique. L'IRM met quasi-constamment en évidence un hypersignal caractéristique du cône terminal, et souvent des veines serpigineuses péri-médullaires. Le traitement est l'embolisation ou, en cas d'impossibilité, l'obturation chirurgicale.

A posteriori, l'analyse de notre dossier mettait en évidence à la saccoradiculographie quelques veines radiculaires un peu grosses, que l'on voit malheureusement fréquemment dans les sténoses, mais aussi par le basculage, des veines périmédullaires trop visibles, dont le caractère pathologique n'avait pas été retenu.

À retenir : Vérifier systématiquement le cône sur les IRM lombaires dans le cadre de l'exploration des sténoses lombaires, notamment à la recherche d'un hypersignal.

Ne pas oublier de rechercher des veines dilatées sur la saccoradiculographie.

2. Les sténoses lombaires peu symptomatiques, voire asymptomatiques ne sont pas rares dans une population âgée. Il ne faut donc se garder de retenir trop facilement ce diagnostic, avant d'avoir auparavant éliminé une autre pathologie susceptible de donner un tableau clinique voisin, ou une association possible : une artériopathie des membres inférieurs, une coxarthrose (surtout les formes postéro-inférieures, peu visibles sur le cliché de face), une neuropathie diabétique, une tumeur intra-canalaire, une myélopathie cervicarthrosique, une malformation vasculaire…

Plusieurs de ces pathologies peuvent fréquemment être associées à une sténose lombaire dégénérative. La recherche de signes neurologiques d'atteinte médullaire doit être particulièrement soigneuse (il n'y a jamais de signe de Babinski dans une sténose lombaire isolée…).

3. Nous ne savons toujours pas exactement pourquoi notre patiente a fait ce syndrome de la queue de cheval.

Remerciements au D r Michel Benoist.

Références

[1]
Merland JJ, Riche MC, Chiras J. Les fistules artério-veineuses intra-canalaires extra-médullaires à drainage veineux médullaire. J Neuroradiol 1980 ;7 :271-320.
[2]
Minami S, Sagoh T, Nishimura K et al. Spinal arteriovenous malformation: MR imaging. Radiology 1988;169:109-15.




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