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Journal de radiologie
Vol 83, N° 9-C2  - septembre 2002
pp. 1181-1189
Doi : JR-09-2002-83-9-C2-0221-0363-101019-ART9
Conflit disco-radiculaire dorso-lombaire et diagnostic différentiel
 

FE Lecouvet [1], G Cosnard [1]
[1]  Cliniques Universitaires Saint-Luc, Département de Radiologie, Avenue Hippocrate, 10, 1200 Brussels, Belgium

Tirés à part : FE Lecouvet [2]

[2]  E-mail :

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Cet article vise à aider le lecteur à optimaliser la prise en charge et l'exploration en imagerie d'un conflit disco-radiculaire suspecté cliniquement, en insistant sur le choix et la conduite de la technique d'imagerie tomodensitométrique (TDM) ou par résonance magnétique (IRM), les bases cliniques et anatomiques, les précisions sémantiques, topographiques et anatomiques à apporter au compte-rendu, les pièges cliniques et diagnostiques.

Outre les spécificités locales, dorsales et lombaires, seront passés en revue les diagnostics différentiels parfois difficiles pour le clinicien et le radiologue : radiculalgies non discales d'origine intracanalaire ou extra-rachidienne, diagnostic différentiel des images de « grosses racines » (fragment discal exclu, kyste, tumeurs bénignes ou autres, variantes du normal…).

Abstract
Thoraco-lumbar disc disease with nerve root impingement and differential diagnosis

This paper will review the diagnostic imaging work-up of disc-related nerve root impingement including the role and technique of CT and MRI. Clinical and anatomical elements will be reviewed along with considerations regarding the radiology report, including a review of the proper descriptive terminology. Finally, clinical and imaging pitfalls will be discussed.

In addition to specific features related to thoracic and lumbar segments, clinical and imaging differential diagnoses are reviewed : non-disc related radicular pain (intradural or extra-spinal), differential diagnosis of “enlarged” nerve roots (free disc fragment, cyst of a nerve root sleeve, tumors, normal variants…).


Mots clés : Rachis, dégénératif , Disque intervertébral , Scanner , IRM

Keywords: Spine, intervertebral disks , Spine, CT , Spine, MR


Le traitement conservateur du conflit disco-radiculaire suffit chez plus de 90 % des patients à obtenir une guérison clinique.

Le recours à l'imagerie est réservé aux échecs du traitement médical, aux radiculalgies répondant à la définition de radiculalgies symptomatiques (arguments cliniques faisant craindre une fracture, une néoplasie, une infection…) et à la présence de signes cliniques péjoratifs (suspicion de compression médullaire, syndrome de la queue de cheval, radiculalgie paralysante, parésiante évolutive, ou hyperalgique) [1].

La tomodensitométrie (TDM) suffit pour obtenir l'information nécessaire à la prise en charge thérapeutique de la plupart des conflits disco-radiculaires.

L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est l'examen le plus souvent nécessaire et suffisant devant tout signe neurologique.

Technique
TDM

Pour l'étude des radiculalgies, cruralgies ou sciatalgies, l'examen TDM est orienté vers les espaces intervertébraux correspondants aux racines incriminées cliniquement. Cet examen, jadis réalisé en mode séquentiel à plusieurs niveaux sur toute la hauteur de l'espace intersomatique et des trous de conjugaison, « de pédicule à pédicule », est depuis l'utilisation des techniques d'acquisition spiralée et des détecteurs multiples le plus souvent acquis « en bloc », avec reconstructions multiplanaires.

L'injection de produit de contraste iodé est exceptionnelle dans notre pratique.

IRM

Sa performance diagnostique est optimale moyennant certaines conditions.

Des coupes sagittales et axiales doivent toujours être obtenues et, idéalement, des séquences pondérées T1 et T2 sont acquises dans les deux plans.

Les coupes sagittales, acquises en premier lieu, orientent la suite de l'examen en repérant les niveaux de pathologie discale, de rétrécissement canalaire ou foraminal.

Les coupes axiales permettent la distinction entre bombement discal global et protrusion focale qui peuvent avoir le même aspect sur une coupe sagittale. Ces coupes axiales sont indispensables pour le diagnostic de sténose canalaire, de fragments discaux exclus et pour la reconnaissance des débords post foraminaux souvent méconnus sur les images sagittales qui ne couvrent le rachis que jusqu'aux trous de conjugaison.

En lombaire, si le nombre de séquences doit être limité, des coupes axiales T1 ou T2 sont obtenues, suivant que l'on désire privilégier l'analyse du contenu foraminal et des récessus latéraux (T1) ou le canal central (T2). Le choix est adapté au cas par cas sur la base de l'étude sagittale.

Les coupes de 1 à 2 mm d'épaisseur en acquisition volumique (en écho de spin rapide ou en écho de gradient) sont utiles pour l'analyse des racines à hauteur des récessus latéraux et des foramens.

Des images pondérées T1 après injection IV de chélats de Gadolinium sont rarement nécessaires en dehors des cas de rachis opéré : elles sont requises pour la précision du caractère exclu ou non d'un fragment discal, pour le diagnostic différentiel parfois difficile entre une grosse racine, un neurinome ou un kyste de gaine radiculaire, en cas de polyradiculagies inexpliquées et lors de la découverte d'une pathologie intradurale.

Description du débord discal Figure 1
Sémantique

La variété de la terminologie utilisée pour la description des saillies ou débords du disque en dehors de ses contours normaux est source d'imprécision et d'ambiguïté. Des efforts simplificateurs ont été faits dans la littérature francophone et anglo-saxonne [2], [3]. Nous utilisons le plus fréquemment les termes de bombement, protrusion, extrusion et fragment discal exclu.

Un « bombement discal » désigne un débord global et concentrique du disque au-delà des contours des plateaux vertébraux, plus ou moins régulier et symétrique, lié à la perte de hauteur du disque, d'observation banale chez le sujet asymptomatique [4].

Un débord focal du matériel discal en dehors du pourtour normal du disque est souvent étiqueté de « hernie » discale. Nous lui préférons la distinction entre protrusion et extrusion. Cette distinction semble significative cliniquement, puisque, si des protrusions discales peuvent être occasionnellement observées dans une population asymptomatique, la présence d'extrusions chez des sujets asymptomatiques est exceptionnelle [4], [5], [6], [7].

Une « protrusion » désigne un débord focal à base plus large que ses autres dimensions (antéro-postérieure, transversale et sagittale). La protrusion est limitée par le complexe formé par la couche superficielle de l'annulus et le ligament longitudinal postérieur (LLP) Figure 2.

Une « extrusion » désigne un débord focal marqué à base plus étroite que le diamètre du débord (dans le plan transversal ou sagittal) ou sans communication avec le disque d'origine Figure 3. Dans l'extrusion, il y a passage de matériel issu du complexe discal central à travers l'annulus externe. Si le terme de « hernie » doit être employé, c'est à ce type de débord qu'il nous semble le plus approprié.

Un « fragment discal exclu »(libre ou séquestré) présente une solution de continuité avec le disque d'origine.

Topographie axiale et sagittale

Dans le plan transversal, on distingue les localisations médiane, postéro-latérale, foraminale et post-foraminale. Un débord discal médian fait saillie à la face postérieure du rachis sur la ligne sagittale médiane ; il est relativement rare, de par la résistance qu'offre l'insertion médiane du ligament longitudinal postérieur (LLP) relativement à ses prolongements latéraux plus lâches. Un débord discal postéro-latéral est situé entre la ligne médiane et l'orifice interne du trou de conjugaison à proximité du versant antérieur des émergences radiculaires dans les récessus latéraux du canal rachidien ; il est le plus fréquent, représentant 75 % des débords discaux. Un débord foraminal Figure 4et un débord post- (extra-) foraminal Figure 5peuvent, selon leur extension, empiéter sur le trajet foraminal ou post-foraminal de la racine.

Dans le plan sagittal, l'imagerie précise l'extension crâniale ou caudale (trajet ascendant ou descendant) du matériel discal. Elle doit être quantifiée relativement au plan discal ou au plateau vertébral le plus proche.

Rapports au LLP et aux méninges

Le caractère contenu du matériel discal réfère à son extension limitée par les fibres périphériques de l'annulus ou par le LLP ; le caractère non contenu réfère à son extension au-delà de ce complexe.

La distinction entre débord discal pré- (sous-) ligamentaire, rétro- (extra-) ligamentaire et transligamentaire fait référence au rapport de ce débord avec le LLP et la membrane péridurale qui le prolonge latéralement. Cette distinction repose directement sur des observations chirurgicales per-opératoires, et n'est pas facile en TDM, d'autant que le volume important du débord n'est pas nécessairement corrélé au franchissement du complexe ligamentaire, car la membrane péri-durale est relativement extensible.

L'IRM autorise souvent la visualisation du LLP sur les coupes axiales ou sagittales sous forme d'une ligne d'hyposignal sur toutes les séquences. Sa capacité à préciser les rapports exacts du débord discal et du ligament et à distinguer LLP, sac dural et artefacts de déplacement chimique reste cependant imparfaite.

Le fragment discal exclu intradural est rare, lié au franchissement du LLP et de la dure-mère, favorisé par des adhérences entre ces structures. Son diagnostic relève de l'IRM ou de la myélo-TDM. L'exclusion de matériel discal au sein d'une gaine radiculaire est encore plus rare.

Les observations essentielles en pré-thérapeutique
Le fragment discal exclu (libre ou séquestré) Figure 6

La méconnaissance de fragments libres est la cause la plus fréquente d'échec de la chirurgie discale ; leur présence constitue en général, une contre-indication à la discectomie enzymatique ou percutanée et, dans bien des cas, à la micro-discectomie. Elle implique l'exploration per-opératoire à la recherche du fragment.

La migration

La certitude, quant à l'existence d'une solution de continuité entre disque et fragment migré, passe au second plan face au décalage important du matériel discal au-dessus ou en-dessous du plan discal qui contre-indique la discectomie percutanée ou enzymatique et même souvent la micro-discectomie.

Le fragment discal post-foraminal

Les fragments post-foraminaux, situés au versant latéral du rachis, sont loin d'être les plus fréquents mais doivent être reconnus. Leur observation change bien souvent l'abord chirurgical par rapport aux pathologies médianes, postéro-latérales ou foraminales. Un piège fréquent est leur méconnaissance sur les images sagittales en IRM Figure 5.

Le conflit avec le sac dural ou la racine

L'imputation d'une symptomatologie à une image d'origine discale doit être prudente en raison de la prévalence élevée de bombements et protrusions discales asymptomatiques [4], [5]. Tant en IRM qu'en TDM, aucun critère formel ne permet de faire une distinction entre un débord discal symptomatique ou non. L'existence d'une compression, d'un refoulement du sac dural ou d'une racine conforte toutefois dans la présomption du caractère clinique significatif d'une image.

Séméiologie TDM et IRM
Séméiologie commune

En fonction du volume et de la topographie plus ou moins médiane, postéro-latérale, foraminale ou post-foraminale du débord, le conflit peut s'exercer respectivement sur le sac dural, sur les émergences radiculaires, sur le trajet d'une racine au sein du canal latéral ou sur le trajet foraminal de la racine sus-jacente.

Les répercussions du débord discal sur le sac dural ou le trajet des racines sont appréciées par l'importance de la déformation du sac dural, du refoulement ou de la compression d'une émergence radiculaire.

La taille du débord discal peut être mesurée. Il vaut cependant mieux la rapporter aux mensurations du canal ou du foramen dans lequel ce débord se produit : une petite protrusion discale a plus de répercussions mécaniques — pas nécessairement cliniques — dans un canal relativement étroit qu'un gros fragment n'en a dans un canal constitutionnellement large [7]. Cette taille du débord comparée aux dimensions canalaires et foraminales peut s'exprimer sous la forme d'un pourcentage.

Le fragment exclu est reconnu en coupes sagittales et de façon indirecte en coupes axiales par l'existence d'une solution de continuité entre disque et fragment. Le volume important du fragment, l'aspect pédiculé, et surtout l'importance de la migration, sont également des critères très évocateurs de l'exclusion du fragment.

Si toutes ces précisions morphologiques sont nécessaires en préopératoire, il faut cependant avoir en mémoire que le volume du débord discal n'est corrélé ni à l'expression clinique ni à l'évolution thérapeutique.

Séméiologie en TDM

La TDM renseigne sur l'état global du disque : étalement, calcifications, dégénérescence gazeuse…

Elle permet de reconnaître aisément les débords discaux plus ou moins localisés qui ont une densité de 60 à 100 UH et qui montrent un contraste en général net avec la graisse foraminale ou épidurale lombaire.

Elle permet de distinguer débords discaux et ostéophytes, et d'identifier les ossifications ligamentaires, les petites bulles gazeuses parfois associées au débord discal et la calcification éventuelle du débord.

L'arrachement d'un fragment marginal de plateau vertébral peut être objectivé à hauteur d'un débord discal, en association à l'avulsion des fibres de Sharpey au niveau du point de départ d'un fragment discal [6].

Les hernies intraspongieuses prémarginales postérieures peuvent s'accompagner du détachement d'une portion de listel marginal du plateau vertébral qui peut migrer vers le canal rachidien. Ce fragment osseux est facilement reconnu en TDM, mais est difficilement identifié en IRM.

Séméiologie en IRM

L'IRM offre une analyse extensive, voire complète du rachis osseux, renseigne sur l'alignement des corps vertébraux et disques, et permet l'étude de la moelle et du cône médullaire.

Elle renseigne sur l'état de dégénérescence des différents disques : pincement, déshydratation (perte de l'hypersignal spontané du complexe central du disque en pondération T2), fissures annulaires visibles à la périphérie des disques dégénérés sous forme de petites zones plus ou moins linéaires d'hypersignal en pondération T2 ou T1 après injection IV de chélats de Gadolinium.

L'étude morphologique du débord discal dans les plans axial et sagittal permet de distinguer bombements, protrusions et extrusions.

Le signal de ces débords est en général bas en pondération T1 et T2. En T1, la délimitation entre matériel discal et sac dural est parfois difficile. En T2, surtout en phase aiguë, le débord discal est parfois en hypersignal.

Des signes indirects sont parfois associés au débord discal, comme la dilatation des plexus veineux épiduraux au-dessus et en dessous du débord, liée au déplacement vers l'arrière du LLP et de la dure-mère. Le signal de ces plexus est en général intense en pondération T2.

Les fragments exclus ont souvent un hypersignal T2, lié à des phénomènes inflammatoires ou à un contenu fort hydraté ; ce signal est néanmoins très variable et souvent différent de celui du disque dont le fragment est issu. Après injection de chélats de Gadolinium, le fragment exclu montre précocement une zone centrale dont le signal ne rehausse pas et est souvent entourée dans tous les plans d'un liseré périphérique continu de signal rehaussé Figure 6.

Au niveau foraminal, la compression d'une racine, sa « tuméfaction » et son rehaussement après injection IV de chélats de Gadolinium peuvent être observés.

Limites de la TDM et de l'IRM

Deux limites importantes, communes à la TDM et l'IRM, sont leur réalisation en décubitus dorsal et l'absence de notion dynamique. Un débord discal, un bombement ligamentaire et surtout un antérolisthésis peuvent n'être présents qu'en charge. IRM et TDM peuvent ainsi sous-estimer ou méconnaître une sténose canalaire vraie.

Les points faibles de la TDM sont la dégradation du rapport signal/bruit due à l'épaisseur des tissus traversés en lombaire chez les patients obèses, une identification difficile de volumineux débords discaux occupant la totalité du canal Figure 3(la mesure systématique des densités du sac dural permet d'éviter ce piège) et sa limitation à une vue segmentaire du rachis (L3-S1 en cas de sciatique). Outre une étude rachidienne plus globale, la visualisation de la queue de cheval et du cône terminal sur les séquences sagittales constitue un grand avantage de l'IRM.

L'IRM évalue mal la participation ostéophytique à l'image de débord discal, surtout en cas d'ostéophytes ne contenant pas de tissu médullaire osseux, et détecte difficilement calcifications et gaz présents au sein du disque ou associés à un débord discal.

Particularités topographiques
Étage thoracique

Le débord discal thoracique est souvent peu parlant cliniquement ; des investigations en IRM de sujets asymptomatiques montrent des bombements globaux et débords focaux respectivement chez 53 et 37 % des individus [8]. Le segment thoracique inférieur est le plus souvent atteint, avec plus de 75 % des atteintes répertoriées au niveau des quatre derniers disques.

La symptomatologie du conflit disco-radiculaire thoracique est souvent insidieuse (signes de compression médullaire d'évolution souvent lente, parfois fluctuante, phénomènes douloureux locaux et radiculaires, formes plus trompeuses à traduction digestive, urinaire ou neurologique atypique).

La calcification du débord et de l'espace discal d'origine est fréquente, visible en radiographie standard ou mieux en TDM.

L'IRM précise les rapports avec la moelle épinière et les racines. Elle met parfois en évidence des débords à d'autres niveaux Figure 7. Un hypersignal médullaire focal en pondération T2 signe la souffrance de la moelle épinière. À un stade précoce, éventuellement réversible, cet oedème serait global sur la section de la moelle en T2 et invisible en T1. Plus tard, une zone de cavitation liquidienne se constitue, limitée à la substance grise centromédullaire, visible en T2 et T1 (hyper- et hyposignal), s'accompagnant parfois d'une atrophie médullaire localisée.

Étage lombaire

Une racine lombaire quitte le canal rachidien par le foramen situé sous le pédicule de la vertèbre homonyme et chemine dans la partie haute du foramen. Son émergence du sac dural s'est faite en général au niveau du disque sus-jacent, parfois un peu plus haut ou plus bas. Ainsi, certains sujets sont plus ou moins protégés ou défavorisés par ces niveaux d'émergence. Une émergence relativement proximale semble plus à risque de compression par un débord discal : la racine engagée tôt dans le récessus latéral apparaît plus vulnérable qu'une racine qui reste plus longtemps « libre » dans le sac dural et émerge plus distalement.

Les débords discaux à répercussion neurologique sont surtout observés aux niveaux L4-L5 et L5-S1. Le niveau L3-L4 semble en cause chez des patients plus âgés et les débords foraminaux ou post-foraminaux y sont courants.

Le conflit disco-radiculaire lombaire se traduit par une cruralgie ou une sciatique suivant qu'une des racines L3, L4 ou L5, S1 est irritée ou comprimée. Les territoires cutanés correspondants sont bien définis ; l'abolition du réflexe rotulien ou du réflexe achilléen signe respectivement l'atteinte de L4 ou de S1. Ces éléments sont nettement plus fiables pour préciser la racine en cause que l'étude de l'atteinte motrice parfois tardive et du fait de l'innervation souvent pluri-radiculaire de chaque muscle.

Diagnostics différentiels
Les images de « grosse racine »

Une image de « grosse racine », en particulier au niveau foraminal, confronte le radiologue au diagnostic différentiel parfois difficile entre fragment discal, atypie d'émergence des racines (racines conjointes), kyste des enveloppes radiculaires (Tarlov), schwannome (ou autre tumeur plus rare) Tableau IFigure 5Figure 8Figure 9.

Symptomatologie radiculaire d'origine non discale
Atteinte tumorale intradurale et extrarachidienne

À l'inverse des racines cervicales et dorsales qui quittent le canal rachidien à proximité immédiate de leur émergence de la moelle épinière, les racines lombaires et sacrées naissent au niveau du cône terminal, cheminent dans le sac dural puis au-delà de leur trajet foraminal forment les plexus lombaires et sacrés. En cas d'incohérence entre l'imagerie et la clinique, le diagnostic de radiculalgie non discale doit être évoqué. Les symptômes sont toutefois différents. L'atteinte tumorale intradurale se manifeste rarement par une radiculalgie pure et unique. En cas de lésion pelvienne, la composante lombalgique est absente.

En cas de suspicion clinique de carcinomatose méningée, l'injection IV de chélats de Gadolinium est systématique.

Ostéome ostéoïde

Volontiers situé sur un arc vertébral postérieur, il peut être responsable d'une irritation radiculaire et se traduire en TDM et IRM par une « infiltration » de la graisse avoisinante Figure 10.

Kyste arthrosynovial interapophysaire

Ces kystes, à paroi fibreuse provenant des articulations interapophysaires, sont observés surtout en lombaire, le plus souvent en L4-L5. De localisation intracanalaire, ils peuvent comprimer les émergences radiculaires voire le sac dural et se traduisent par des rachialgies, une radiculalgie, plus rarement par un syndrome de la queue de cheval ou d'étroitesse canalaire. Leur observation est plus fréquente depuis l'avènement de l'IRM [9].

La TDM révèle une formation arrondie de densité variable (20-50 UH) souvent centrée sur l'interligne interapophysaire, à paroi souvent dense spontanément, parfois calcifiée. Des bulles gazeuses peuvent y être observées. Un bon signe est la perte de visualisation d'un ligament jaune dense et régulier.

L'arthrographie, éventuellement complétée en TDM, confirme l'hypothèse diagnostique de kyste communiquant avec l'articulation interapophysaire et permet l'évacuation partielle de son contenu liquidien et l'injection thérapeutique de corticoïdes.

L'IRM montre une formation à contenu de signal en général élevé en pondération T2, de signal plus inconstant en T1 et dont la paroi présente un signal rehaussé après injection de chélats de Gadolinium. Cette formation est située sous le ligament jaune, centrée sur l'interligne articulaire qui montre souvent des remaniements dégénératifs et un épanchement avec, parfois, une image diverticulaire liquidienne au versant postérieur de l'interligne.

Rétrécissement foraminal dégénératif ou sur spondylolyse

En cas de spondylolyse, les compressions radiculaires surviennent dans le trajet foraminal, quand le spondylolisthésis est associé à un affaissement discal : le pédicule et la racine sous-jacente viennent, en quelque sorte, s'écraser contre la partie supérieure du disque déformé.

L'IRM objective mieux le rétrécissement foraminal par disparition de l'environnement graisseux de la racine [10]. La TDM le visualise plus difficilement en coupes axiales ; les reconstructions sagittales et frontales sont alors utiles.

Références

[1]
Recommandations ANAES (Agence Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé). Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d'évolution. J Radiol 2000;81:1665-6.
[2]
Brant-Zawadzki MN, Jensen MC, Obuchowski N, Ross JS, Modic MT. Interobserver and intraobserver variability in interpretation of lumbar disc abnormalities. A comparison of two nomenclatures. Spine 1995;20:1257-63.
[3]
Lassale B, Deburge A, Polack Y, Guigui P, Benoist M. Sémantique des hernies discales. In : Morvan G, Deburge A, Bard H, Laredo JD. Le rachis lombaire dégénératif. Montpellier : Sauramps Médical ; 1998. p. 25-35.
[4]
Malghem J. IRM de rachis lombaires « asymptomatiques ». Étude multicentrique du GETROA : résultats préliminaires. In : Morvan G, Deburge A, Bard H, Laredo JD. Le rachis lombaire dégénératif. Montpellier : Sauramps Médical ; 1998. p.127-39.
[5]
Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med 1994;331:69-73.
[6]
Milette PC. Classification, diagnostic imaging, and imaging characterization of a lumbar herniated disk. Radiol Clin North Am 2000;38:1267-92.
[7]
McCall IW. Lumbar herniated disks. Radiol Clin North Am 2000;38: 1293-309.
[8]
Wood KB, Garvey TA, Gundry C, Heithoff KB. Magnetic resonance imaging of the thoracic spine. Evaluation of asymptomatic individuals. J Bone Joint Surg Am 1995;77:1631-8.
[9]
Apostolaki E, Davies AM, Evans N, Cassar-Pullicino VN. MR imaging of lumbar facet joint synovial cysts. Eur Radiol 2000;10:615-23.
Jinkins JR, Matthes JC, Sener RN, Venkatappan S, Rauch R. Spondylolysis, spondylolisthesis, and associated nerve root entrapment in the lumbosacral spine: MR evaluation. AJR 1992;159:799-803.




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