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Journal de radiologie
Vol 84, N° 4-C1  - avril 2003
p. 354
Doi : JR-04-2003-84-4-CA1-0221-0363-101019-ART1
éditorial

Dépistage de luxation congénitale de hanche
Screening for developmental dysplasia of the hip
 

G Kalifa
[org1] Service de Radiologie, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 Avenue Denfert-Rochereau, 75674 Paris Cédex.

Tirés à part : G Kalifa

Dans un article récemment publié dans le Lancet [1]l'auteur expose très clairement les problèmes que soulève le dépistage de la luxation congénitale de hanche (LCH) et qui font l'objet de débats depuis des décennies

  • Ce dépistage est-il justifié tant sur le plan médical qu'économique ?
  • Si oui doit-il être réservé aux enfants à risque ou généralisé ?
  • Ce dépistage, qui repose essentiellement sur l'examen clinique et l'échographie, sert-il à repérer les hanches instables ou s'attache-t'il à mettre en évidence des hanches stables mais dysplasiques ?
  • Comment s'assurer de la fiabilité de ce dépistage ?

Un travail récent [2]provenant d'une équipe de chirurgie pédiatrique permet de répondre à la première qestion : le dépistage de la luxation congénitale de hanche qui s'est développé depuis une vingtaine d'années est allé de pair avec un effondrement du taux d'interventions chirugicales sanglantes pour luxation congénitale de hanche, celui-ci est passé de près de 25 % des luxations congénitales de hanches reconnues à 1 %. Le dépistage conduit rapidement à un traitement orthopédique simple, efficace et évite ainsi les déformations que seule la chirurgie peut corriger.

En 1991, une conférence d'experts réunissant radiopédiatres, orthopédistes et pédiatres avait proposé le programme suivant : « Un dépistage basé essentiellement sur l'examen clinique complété par un examen échographique pratiqué à la fin du premier mois, schématiquement entre la 4 e et la 6 e semaine ». Cette date avait été choisie car l'on sait que nombre de ces hanches suspectes à la naissance ont une évolution spontanée très favorable et que la mise en place du traitement orthopédique simple à ce moment a pratiquement les mêmes chances de succès qu'un langeage institué plus tôt. Ces notions ont été largement confirmées par plusieurs équipes depuis.

Ce dépistage échographique devait être réservé aux hanches « suspectes » cliniquement et aux enfants dits à risques c'est-à-dire aux enfants ayant des antécédents familiaux directs de luxation congénitale, aux enfants présentant des facteurs à risques (importantes disproportions foeto-maternelle, naissance par le siège, signes de compression intra-utérine tels que torticolis, scoliose, anomalie des pieds).

Les rapporteurs insistaient sur l'importance de la formation et donc de l'indispensable qualité de l'examen clinique et échographique dans ce dépistage.

Qu'en est-il plus de dix ans après ?

Certes la méthode s'est largement répandue mais trop d'enfants subissent encore une radiographie de bassin à titre de dépistage. Ces clichés devraient être réservés aux discussions d'indications thérapeutiques et à la surveillance sous traitement. À l'opposé, les indications de l'examen échographique demeurent encore floues et l'on a trop tendance à se réfugier derrière le fameux principe de précaution. En fait, trop d'indications d'échographie reposent sur un examen clinique de qualité incertaine. Par ailleurs, le moment de l'examen est parfois mal choisi, soit trop précoce soit trop tardif. Les critères anatomiques de base ne sont pas toujours respectés et beaucoup se plaignent de la difficulté de réaliser un examen dynamique qui nous paraît pourtant indispensable. Certes, la méthode n'est pas infaillible même entre des mains expérimentées, mais on déplore encore trop de faux – négatifs et de faux – positifs liés à une technique et une pratique insuffisantes. Ces erreurs peuvent avoir des conséquences graves pour l'enfant.

En effet dans notre système de santé qui redoute l'excès de contraintes, la seule limite imposée à la pratique de nombreux gestes est la conscience individuelle. Il n'est pas exigé de « diplôme » ni de formation spécifique pour pratiquer un dépistage de luxation congénitale de hanche : on retrouve là l'éternel dilemne entre laxisme et contrainte ! L'exemple de la mammographie qui bénéficie d'une relecture d'experts serait à méditer…

Que peut-on proposer actuellement ?

  • La clé du dépistage reste l'examen clinique de qualité.
  • Tous les enfants n'ont pas à subir de dépistage, celui ci doit être réservé aux hanches suspectes cliniquement et aux enfants dits à risque.
  • L'objectif de ce dépistage n'est pas de repérer les variations anatomiques ni les simples dysplasies cotyloïdiennes mais de bien mettre en évidence les instabilités.
  • La découverte d'une anomalie échographique ne signifie pas obligatoirement un traitement ; il s'agit d'un signe d'alarme.
  • L'examen échographique qu'il faut savoir répéter doit être obligatoirement couplé à un examen clinique soigneux, celui-ci demeurant la pierre angulaire de toutes décisions thérapeutiques.
  • Le dépistage échographique suppose une expérience et une formation préalable indispensables ainsi que la garantie de pratiquer un nombre suffisant d'examens pour bien maîtriser la technique.
  • La luxation congénitale de hanche constitue un handicap grave avec son cortège d'interventions et de séquelles. Il n'y a pas de traitement préventif. On comprend donc la place essentielle d'un dépistage bien conduit, basé sur un examen clinique et des critères échographiques soigneusement respectés. Les enjeux en justifient largement le coût.

Références

[1]
Eastwwood DM. Neonatal hip screening. Lancet 2003;361:595-7.
[2]
Wicart P, Ganem I, Seringe R. Réduction chirurgicale après échec du traitement conservateur de la LCH débute avant l'âge de 6 mois. Revue de chirurgie orthopédique (sous presse).




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