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Journal de radiologie
Vol 84, N° 5  - mai 2003
pp. 581-595
Doi : JR-05-2003-84-5-0221-0363-101019-ART4
Échographie scrotale
 
© Éditions Française de Radiologie, Paris, 2003.

Partie I : Pathologies non tumorales courantes
Tirés à part :

Abstract Scrotal Ultrasound. Part I: Common non tumoral pathology

Pathological processes of the scrotum are very numerous. They are composed by few common well known diseases and a large spectrum of rare lesions. The testis may be involved by some systemic diseases. Ultrasound is the main modality for scrotal imaging and complementary to clinical evaluation. When a tumoral process is suspected, surgery is required to confirm the diagnosis and provide histology. The role of MR remains under evaluation.

Key words: Testis. , Ultrasonography.

 

La pathologie du scrotum est extrêmement diversifiée. Elle compte un petit nombre d'affections courantes, bien connues, et une multitude d'étiologies rares. Le testicule est également atteint par des affections générales. L'échographie est l'examen d'imagerie essentiel, complément de l'examen clinique. Dès qu'une pathologie tumorale est suspectée, l'indication chirurgicale est formelle pour d'une part poser le diagnostic et surtout fournir la nature histologique du processus. La place de l'IRM reste encore à définir.

Mots-clés : Testicule , . Échographie.

L'échographie est l'examen initial et majeur de l'exploration de la pathologie scrotale. L'IRM est encore en évaluation. La pathologie scrotale est un exemple type d'une intrication permanente clinico-radiologique qui permet dans beaucoup de contextes d'être quasiment sûrs du diagnostic et d'engager d'emblée un traitement spécifique médical ou chirurgical. La pathologie testiculaire est extrêmement diversifiée avec quelques pathologies courantes et un grand nombre d'autres plus rares voir exceptionnelles. En ce qui concerne les lésions tumorales suspectes, seule l'exérèse chirurgicale confirme le diagnostic ou apporte des certitudes avec ou sans examen extemporané dans les cas douteux et constitue le premier temps du traitement et du bilan local.

Après un rappel de l'aspect normal du testicule nous diviserons cette revue iconographique en deux parties

  • un premier chapitre est consacré aux pathologies non tumorales courantes aiguës ou non. Elles nécessitent un diagnostic précis et rapide pour mettre en route une thérapie appropriée.
  • un second chapitre est consacré aux pathologies kystiques, tumorales et non tumorales rares. Dans ce cadre, l'échographie doit formuler des hypothèses diagnostiques investigations ou tout au moins de cerner des images plus incertaines.

Aspects normaux(fig. 1, 2, 3et 4)

Le testicule est ovalaire, échogène, homogène, finement granité, entouré par un fin liseré hyperéchogène du à l'albuginée. Le hile testiculaire (ou corps d'Highmore) correspond à la réflexion de l'albuginée à la partie postéro-supérieure du testicule et apparaît comme une petite image hyperéchogène linéaire ou plus souvent triangulaire à base externe. Il renferme un réseau anastomosé, convergence des canalicules séminifères des lobules de la pulpe testiculaire appelé rete testis ou réseau de Haller. Ce dernier est parfois individualisé sous forme d'une plage hypoéchogène à limites floues(fig. 2).

L'épididyme repose sur la face postéro-externe du testicule et comprend 3 portions. La tête coiffe le bord postéro-supérieur du testicule, elle est unie au corps de Highmore par les cônes efférents. Elle est triangulaire, homogène, d'échogénicité voisine de celle du testicule, mesurant entre 1 à 1,5 cm d'épaisseur. Elle se continue par le corps puis par la queue qui sont des structures plus petites, hypoéchogènes, mesurant environ 0,5 cm. Ensuite, se forme l'anse épididymo-déférentielle, jonction de la queue de l'épididyme avec le déférent en regard du pôle inférieur du testicule. Le canal déférent est parfois visible sous forme d'un tube à paroi musculaire épaisse et lumière étroite. Il présente une portion épididymo-testiculaire puis funiculaire.

Les reliquats embryonnaires les plus fréquemment retrouvés sont d'une part l'hydatide sessile de Morgagni (reliquat Mullérien) petite structure échogène linéaire à l'angle entre la tête de l'épididyme et le testicule et d'autre part l'hydatide pédiculée de Morgagni (reliquat Wolffien) formation vésiculaire kystique de 3 à 5 mm au sommet de la tête de l'épididyme. Les deux sont bien visualisables, en cas de liquide dans la vaginale, au pôle supérieur du testicule(fig. 3). Les autres reliquats embryonnaires (organe de Giraldés et organe de Haller) sont exceptionnellement visibles.

Les enveloppes scrotales sont composées par la peau, le dartos, une tunique cellulaire sous-cutanée, le fascia de Cooper, le cremaster, une tunique fibreuse profonde et la vaginale constituée d'un feuillet pariétal et d'un viscéral adhérent à l'albuginée et à l'épididyme excepté autour du hile vasculaire. Il peut exister physiologiquement une petite lame liquidienne intravaginale.

La vascularisation est représentée essentiellement par l'artère spermatique avec ses branches testiculaire et épididymaire. Deux autres éléments vasculaires cheminent dans le cordon : l'artère déférentielle et l'artère funiculaire. L'artère spermatique longe le bord du testicule et pénètre dans celui-ci en regard de son pôle inférieur en émettant des artères centripètes. Le drainage veineux est assuré par le plexus pampiniforme qui alimente les veines testiculaires, la gauche aboutissant dans la veine rénale gauche et la droite s'abouchant directement dans la veine cave inférieure, traversant le parenchyme testiculaire à son tiers supérieur. Une artère transmédiastinale est visible dans 50 % des cas chez les patients normaux. Elle part du hile vers l'albuginée, siége dans le tiers supérieur et sépare le testicule en deux. Elle est bilatérale dans 25 % des examens. Elle est parfois accompagnée d'une veine. Cette structure linéaire anéchogène est large, régulière et homogène. À l'examen Doppler, il y a un signal artériel et veineux parfois associé(fig. 4).

Pathologies non tumorales courantes

Pathologies aiguës(fig. 5, 6et 7)

L'inflammation aiguë bactérienne est chez l'adulte la pathologie scrotale la plus fréquente. Elle touche essentiellement l'épididyme, s'étendant au testicule dans 25 % des cas. Il s'agit d'épididymite partielle ou globale. L'atteinte caudale prédomine, suivie en fréquence par les formes bipolaires (tête et queue). L'orchite primitive est d'origine virale associée à une parotidite en cas d'origine ourlienne. L'atteinte est alors bilatérale tandis que dans l'orchiépididymite bactérienne, l'inflammation est plus souvent unilatérale.

L'épididyme présente un élargissement localisé ou diffus, hypoéchogène, plus hétérogène qu'homogène, associé à un épaississement des enveloppes scrotales (> 5 mm), une hydrocèle vaginale modérée et une hypertrophie du cordon. Le gonflement et la douleur au niveau du canal inguinal traduisent une funiculite secondaire à l'oedème et à l'inflammation du cordon spermatique. Son épaississement et son hyperhémie sont des signes évocateurs. Tous ces éléments sont d'importance variable et diversement associés(fig. 5). Le Doppler couleur est plus sensible que l'imagerie noire et blanc montrant clairement une hypervascularisation (augmentation du nombre et de la taille des vaisseaux intra-testiculaires avec apparition d'un réseau veineux) de l'épididyme et du testicule. Cette hypervascularisation s'apprécie par rapport au côté controlatéral supposé sain. La sensibilité du Doppler est proche de 100 %. Le Doppler est positif dans 20 % des épididymites et 40 % des orchites avec échographie normale en mode B. Il permet donc le diagnostic d'hyperhémie débutante précédent les anomalies de l'imagerie noir et blanc.

L'analyse spectrale montre une augmentation du pic systolique au niveau des artères intra-testiculaires et de l'artère spermatique qui peut atteindre une vitesse de 8 à 60 cm/seconde. Il s'y associe une réduction de l'index de résistance (inférieur à 0,7 dans les artères de l'épididyme et à 0,5 dans celles du testicule). L'importance de l'hypervascularisation est corrélée à la sévérité de l'orchiépididymite et à sa durée d'évolution. La régression des signes échographiques est moins rapide que la disparition des signes cliniques(fig. 6).

Dans l'orchite virale, il y a un élargissement diffus hypoéchogène, homogène ou hétérogène avec des zones hypoéchogènes en périphérie.

Bien que l'échographie soit demandée de principe en routine devant une symptomatologie clinique d'orchiépididymite (pour confirmer le diagnostic tout en précisant le siège et la sévérité des lésions) ; elle n'a d'intérêt réel que dans les formes atypiques ou devant une symptomatologie sévère ou encore en cas de résistance à un traitement antibiotique adapté. L'évolution est péjorative dans 10 % des cas. Dans ces contextes l'échographie recherche des signes de gravité, des complications et des éléments de diagnostic différentiel avec une torsion sub-aiguë du testicule

  • une complication infectieuse à type d'abcès de l'épididyme et exceptionnellement du testicule(fig. 7). L'abcès testiculaire correspond à une collection liquidienne hypoéchogène avec des contours plus ou moins réguliers entourée d'un halo hypo- ou échogène avec parfois sédiments échogènes déclives. Le Doppler couleur montre une hyperhémie périlésionnelle avec une absence de flux sanguin dans l'abcès. Rarement on peut trouver des bulles de gaz qui apparaissent sous forme d'îlots punctiformes hyperéchogènes avec cône d'ombre postérieur. Lorsque l'abcès n'est pas encore constitué, les zones présuppuratives du testicule correspondent à de petites plages hypoéchogènes voire anéchogènes sous-albuginéales. Le diagnostic différentiel entre un abcès épididymaire d'origine tuberculeuse ou à pyogènes est basé sur deux éléments. En faveur de l'origine tuberculeuse, on retiendra : une évolution clinique traînante avec gonflement et distension de la bourse ainsi qu'une faible vascularisation en périphérie d'une large collection à l'examen Doppler(fig. 8) .
  • L'importance de l'atteinte épididymaire peut entraîner une complication vasculaire à type d'ischémie aiguë du testicule par compression du pédicule vasculaire du cordon spermatique avec pour conséquence formation de thrombi veineux intra-testiculaires. Une hypoéchogénicité très marquée au sein d'un testicule hypertrophié ou des plages hypoéchogènes intratesticulaires avec un gros cordon oedématié au niveau de l'anneau inguinal font suspecter une ischémie aiguë. En Doppler couleur il y a une réduction ou absence de flux sanguin qui contraste avec l'hyperhémie de l'épididyme adjacente. S'il persiste du signal intra testiculaire, l'analyse spectrale met en évidence une chute de la diastole ou une inversion de celle-ci avec augmentation de l'index de résistance traduisant une obstruction du flux veineux.

Le Doppler permet de différencier l'ischémie post-inflammatoire de la torsion sub-aiguë du testicule. Les arguments en faveur de l'origine infectieuse de l'ischémie sont : la clinique, la présence d'une hypervascularisation épididymaire ainsi que des signaux veineux intra-testiculaires.

Les torsions(fig. 8)
La torsion du cordon spermatique(fig. 9)

La torsion intra-vaginale est la forme la plus fréquente chez l'adolescent et l'adulte jeune. Elle est due à une anomalie du développement de la vaginale avec défaut de fixation du cordon spermatique dans le canal inguinal, entraînant une mobilité anormale du testicule. Le testicule et le cordon spermatique subissent une rotation de 360° ou plus avec pour conséquence une diminution de l'apport artériel et du retour veineux responsable d'une nécrose ischémique dont l'importance et la rapidité d'installation dépendent du nombre de tours de spire et du degré de compression artérielle.

Dans beaucoup de cas, le diagnostic clinique est aisé, nécessitant un traitement chirurgical d'urgence. L'examen retrouve un testicule dur et très sensible, rétracté à l'anneau inguinal. Le traitement chirurgical a 100 % de succès s'il est réalisé dans les 6 heures, 70 % entre 6 et 12 heures et 20 % à 24 heures. Après 24 heures, l'atteinte testiculaire est irréversible. L'échographie doit être proposée en cas de doute clinique dans les torsions atypiques peu serrées ou détordues souvent vues avec retard ou pour lesquelles se posent le diagnostic différentiel avec une orchiépididymite bâtarde ou encore pour confirmer une torsion après 24 heures. L'examen échographique ne doit en aucun cas retarder la prise en charge chirurgicale.

L'aspect échographique varie avec le temps.

En imagerie noir et blanc

Dans les premières heures (entre 2 et 4 heures), le testicule est normal. Après 4 - 6 heures, il augmente de volume avec hypoéchogénicité diffuse ou en plages à cause de l'oedème. Plusieurs heures après, voire un ou deux jours, il devient hétérogène avec des lésions parenchymateuses irréversibles. L'atrophie testiculaire survient plus tardivement.

En cas de forme complète plus ou moins serrée, la spire de torsion est visualisée sous forme d'une image « en escargot » paratesticulaire avec un testicule ascensionné, rétracté, et selon le degré de rotation une modification topographique de l'épididyme. Cet aspect est pathognomonique. Du fait de la torsion, la portion intrascrotale du cordon a une position anormalement antérieure. En cas de bascule vers le bas du couple épididymo-testiculaire, la tête de l'épididyme est visible au pôle inférieur de la bourse. Le diagnostic de bascule est encore facilité si les reliquats embryonnaires sont vus dans la partie inférieure de la bourse. Dans des formes moins complètes, le couple épididymo-testiculaire est dans le plan horizontal. Ailleurs, le cordon spermatique est simplement élargi et anormalement échogène ou hypoéchogène du fait d'une suffusion hémorragique.

Les signes d'accompagnements sont importants à noter : petite hydro-hématocèle avec une zone déclive légèrement échogène correspondant à des sédiments hémorragiques ; épididyme peu élargi avec des remaniements d'échogénicité variable en fonction du stade de la torsion ; faible épaississement des enveloppes. La bourse controlatérale est normale(fig. 9, 10, 11).

En Doppler

Le Doppler est plus sensible que l'imagerie noire et blanc montrant très précocement des anomalies de perfusion. En doppler couleur, dans la forme serrée, l'absence de vascularisation intra-testiculaire est bien objectivée par comparaison avec le testicule controlatéral. Après 24 heures de torsion complète, il apparaît autour du testicule avasculaire un anneau d'hypervascularisation par développement d'une circulation collatérale péri-testiculaire à partir des vaisseaux crémastériens(fig. 12).

En cas de torsion peu serrée ou incomplète avec moins de un tour de spire, il persiste un flux artériel malgré une occlusion veineuse. L'analyse spectrale affirme le diagnostic en montrant par rapport au coté normal controlatéral une vitesse plus faible dans les branches intratesticulaires ou dans l'artère spermatique enregistrée au pole inférieur du testicule avec une augmentation de l'index de résistance par chute du flux diastolique voire une inversion de celui-ci.

En cas de détorsion spontanée dont les signes cliniques sont déjà évocateurs (douleur brutale avec sédation rapide et complète), la détection d'un flux augmenté avec une diminution de l'index de résistance traduit une hyperhémie réactionnelle. L'absence d'hypervascularisation de l'épididyme la différencie d'une orchiépididymite. Ce diagnostic de torsion détordue doit être posé car il impose une fixation chirurgicale.

La torsion des hydatides(fig. 13)

Cliniquement elle peut simuler une torsion testiculaire bien que la douleur soit, en théorie, très localisée au pôle supérieur du testicule. L'échographie met en évidence une petite masse hypo- ou hyperéchogène au contact du testicule ou de l'épididyme facile à identifier car souvent entourée par une réaction liquidienne d'hydrocèle. À l'examen Doppler couleur ou pulsé, le flux testiculaire est normal et parfois il y a une augmentation de flux autour de l'appendice tordu et des tissus péritesticulaires. Ailleurs, il n'y a pas d'anomalie échographique. Le traitement est médical.

Traumatisme des bourses

Dans ce contexte d'urgence, l'échographie est la méthode d'imagerie exclusive. Les lésions sont très polymorphes (fonction de la sévérité du choc et de son ancienneté) pouvant intéresser tous les éléments de la bourse. Lorsque l'éclatement du testicule est cliniquement évident, il n'y a pas d'indication absolue de l'échographie et sa réalisation ne doit pas retarder le geste chirurgical. Actuellement, il est préconisé une chirurgie précoce pour diminuer les complications atrophiques et infectieuses dans les délabrements graves : rupture de l'albuginée testiculaire, arrachement de l'épididyme, volumineuse hématocèle vaginale(fig. 14, 15et 16).

L'échographie est indiquée pour rechercher une lésion nécessitant cette chirurgie précoce

  • Fracture de l'albuginée. Elle se traduit par une brèche limitée affirmée en échographie devant la distorsion du pourtour glandulaire voire une protrusion externe de la pulpe testiculaire en regard de l'interruption segmentaire du liseré échogène de l'albuginée. Ce diagnostic est parfois difficile, compte tenu de l'aspect hétérogène de l'hématocèle.
    • Le diagnostic de fracture testiculaire est posé devant une bande hypoéchogène irrégulière scindant le testicule en deux ou plusieurs parties. Le diagnostic différentiel avec une artère trans-médiastinale est facile. Les fractures avec gros délabrement testiculaire ont un aspect très hétérogène de l'échostructure.
  • Évaluation du volume de l'hématocèle. L'hématocèle vaginale initialement hypoéchogène devient progressivement échogène et hétérogène en raison de la formation de caillots. Elle évolue ensuite vers la liquéfaction ou peut se transformer à distance en une gangue fibreuse. L'examen Doppler étudie la vascularisation du testicule pour évaluer la souffrance testiculaire par compression du pédicule vasculaire soit par l'hématocèle dans le recessus interépididymo-testiculaire soit par un hématome du cordon dont on appréciera l'importance.

Dans les bourses douloureuses post-traumatiques à morphologie sensiblement conservée, l'échographie met le plus souvent en évidence des lésions minimes (hétérogénéités intratesticulaires sans interruption du liseré de l'albuginée, faible quantité de liquide intra-vaginal, épaississement diffus ou localisé des enveloppes) qui seront traitées de façon conservatrice.

En pratique, environ un tiers des fractures testiculaires sont méconnues en échographie et il est souvent difficile d'exclure une petite rupture de l'albuginée. L'examen IRM serait plus performant pour ce diagnostic car du fait de son caractère fibreux, l'albuginée a un liseré en hyposignal bien reconnu après injection de Gadolinium ou sur la séquence pondérée en T2. Toutefois, ceci ne peut être réalisé dans le contexte de l'urgence et une exploration chirurgicale est souvent nécessaire pour faire le bilan précis des lésions. Le pronostic des ruptures franches est péjoratif avec environ 80 % d'orchidectomie.

Pathologies inflammatoires subaiguë et chronique

Elles regroupent deux principales entités. L'hydrocèle vaginale avec pachyvaginalite est la plus fréquente et constitue la principale cause de grosse bourse chronique chez l'homme âgé.

L'hydrocèle vaginale(fig. 17et 18)

C'est un épanchement liquidien entre les deux feuillets de la séreuse vaginale provoqué par l'oblitération de la résorption lymphatique du liquide normalement sécrété au niveau du feuillet pariétal, suite à une inflammation des éléments de voisinage ou encore à une chirurgie pelvienne (hernie inguinale en particulier). Elle est bilatérale dans 10 % des cas et asymétrique. La pachyvaginalite définit l'épaississement de la vaginale. L'hydrocèle vaginale est souvent très volumineuse, déplaçant le testicule normal contre la paroi scrotale de la partie postéro-inférieure de la bourse. Le diagnostic échographique est facile. On en précisera l'abondance et le type : purement anéchogène, cloisonnée avec des cloisons d'épaisseur variable ou encore ponctuée de fins échos répartis de façon diffuse, mobiles lors des changements de position qui témoignent d'une teneur élevée du liquide en cristaux de cholestérol. Lorsqu'elle s'associe à une pachyvaginalite, il existe un épaississement tissulaire souvent irrégulier du feuillet pariétal de la séreuse vaginale, de dimension variable, avec parfois des calcifications, voire de véritables amas lithiasiques calcifiés mobiles dans l'hydrocèle. L'épididyme peut présenter un petit noyau hyperéchogène fibreux voire calcifié, témoin indirect d'une inflammation antérieure. Les masses tissulaires provoquées par une pachyvaginalite présentent ou non une vascularisation à l'examen Doppler.

Le diagnostic d'hydrocèle est clinique, mais une pachyvaginalite peut simuler une masse tumorale testiculaire. L'échographie a donc pour rôle d'une part de faire le diagnostic et d'autre part pour la décision thérapeutique représentée essentiellement par une évacuation de l'hydrocèle associée à une plicature de la vaginale visant à éviter sa récidive. L'exérèse de l'ensemble de la vaginale est en règle réservée aux hydrocèles compliquées.

Quoi qu'il en soit ces différents aspects échographiques correspondent à une pathologie bénigne. On l'affirme en étudiant minutieusement le parenchyme testiculaire, la présence d'une pathologie intra-testiculaire est exceptionnelle. Par contre, en cas d'apparition récente d'une hydrocèle, surtout bilatérale chez un patient ayant des antécédents carcinologiques, on craindra une carcinomatose péritonéale, et la recherche d'une ascite est fondamentale.

La hernie inguino-scrotale

Son diagnostic est habituellement clinique. En cas de doute avec une pathologie scrotale, l'échographie montre une masse de forme et d'échostructure variable, en continuité avec le contenu péritonéal et mobilisable dans le canal inguinal avec la respiration. Les anses digestives entraînent des cônes d'ombre aériques typiques avec une activité péristaltique (en l'absence de compression importante par la sonde) ou d'incarcération. En l'absence de structures digestives, le diagnostic différentiel avec un lipome ou liposarcome est impossible. Le testicule et l'épididyme sont normaux(fig. 19).

Les orchiépididymites subaiguës et chroniques(fig. 20)

L'orchiépididymite subaiguë est une inflammation aiguë minime ou majeure mais ne régressant pas sous traitement. Les formes chroniques plus rares sont l'aboutissement d'épisodes répétés d'inflammation. L'origine tuberculeuse, plus exceptionnelle survient essentiellement sur terrain favorisant : immuno-déprimés, zone d'endémie.

En échographie, l'épididyme a une taille augmentée et une échostructure hétérogène. Les zones hyperéchogènes sont en rapport avec de la fibrose, d'autres se calcifient. Des plages hypoéchogènes peuvent se rencontrer, liées à des zones de réactivation subaiguë. L'échostructure testiculaire est normale en cas d'épididymite chronique.

Quelle que soit la localisation, les infections chroniques et les séquelles postinfectieuses sont responsables d'un rétrécissement de la voie séminale avec distension plus ou moins marquée du segment d'amont. Il s'agit le plus souvent d'une hypertrophie de la partie proximale de l'épididyme ou d'une di tension de l'ensemble de celle-ci. Si l'obstacle est ancien, il peut se produire un éclatement du canal épididymaire par hyperpression avec réaction scléreuse locale entraînant une zone hyperéchogène. L'épididymite tuberculeuse est caractérisée par la présence de nodules indolores de la queue ou bipolaires avec des calcifications ou encore une augmentation de l'ensemble de l'épididyme avec aspect « en signe de casque ». Elle s'associe toujours à d'autres lésions tuberculeuses sur le reste du tractus urinaire.

L'orchite chronique est très rare. La forme granulomateuse présente des lésions hypoéchogènes focales ou plus diffuses et rarement des calcifications. Elle simule un processus tumoral multifocal(fig. 21).

Les cryptorchidies et ectopies

La fréquence des cryptorchidies varie de 0,5 à 0,8 %. Le testicule non descendu peut être situé n'importe où depuis le hile rénal jusqu'au canal inguinal. Dans un tiers des cas, elle est bilatérale. Si elle est unilatérale, le côté droit est le plus fréquemment atteint. La localisation la plus courante est le canal inguinal entre l'anneau inguinal interne ou externe (72 % des cas) suivi par une localisation pré-scrotale (20 %) et 8 % de localisations pelvienne ou abdominale.

L'ectopie testiculaire est plus rare, la localisation la plus commune est la région sous-cutanée située entre les fossettes inguinales interne et externe.

Toute cryptorchidie nécessite un traitement chirurgical (orchidopexie si possible ou ablation d'un reliquat testiculaire) pour éviter outre l'impact psychologique les complications suivantes : infertilité, processus tumoral, torsion et incarcération digestive. Le risque de dégénérescence maligne est 48 fois supérieur à celui d'un testicule normal et 10 % des cancers du testicule sont associés à un testicule cryptorchide. Le séminome et le carcinome embryonnaire sont les types histologiques les plus fréquents. L'orchidopexie ne modifie pas le risque carcinologique mais permet une surveillance aisée du testicule repositionné.

Plusieurs méthodes d'imagerie sont proposées pour localiser un testicule non palpable.

Échographie

Le testicule cryptorchide est atrophique, hypoéchogène, homogène ou hétérogène. La localisation la plus fréquente à l'orifice externe du canal inguinal est favorable pour l'examen échographique. L'analyse de l'échostructure est moins aisée en cas de localisation intra-canalaire. Les performances de l'échographie sont plus faibles quand il se situe à l'orifice profond du canal inguinal où les cônes d'ombres du tractus digestif rendent plus difficile la visualisation d'un petit testicule. En pratique, l'échographie est la technique la plus utilisée pour la recherche du testicule cryptorchide.

TDM et IRM

Ces deux méthodes permettent de repérer un testicule cryptorchide qu'il soit de localisation canalaire ou abdominale. L'IRM a l'avantage d'un meilleur contraste, d'un champ de vue plus large et d'une meilleure analyse morphologique avec en particulier une localisation plus précise dans les différents segments du canal inguinal. Il est parfois difficile de le distinguer d'une adénopathie inguinale. L'IRM est nettement plus sensible que le scanner et légèrement supérieure à l'échographie. Cependant un testicule en position abdominale peut échapper à la détection IRM. La laparoscopie reste la procédure de choix pour l'évaluation d'un testicule cryptorchide non palpable, bien que le testicule ne soit pas retrouvé dans 3 à 5 % des interventions.

Les anomalies des voies séminales

Elles sont découvertes dans un contexte d'exploration d'hypofertilité à la recherche d'une origine excrétoire. Avec les nouvelles possibilités de l'ICSI (injection intracystoplasmique de spermatozoïdes), le recours à un bilan échographique précis du tractus génito-urinaire par voie endocavitaire et sus-pubienne est indispensable. En dehors des contextes de varicocèle et de cryptorchidie, il existe deux autres circonstances cliniques courantes : l'infection du sperme (spermoculture positive et anticorps antichlamydiae) et l'azoospermie-excrétroire ou l'oligospermie sévère. L'IRM n'a d'intérêt que dans les grosses malformations kystiques pour permettre une meilleure cartographie anatomique.

Infection génitale

L'échographie de la prostate par voie endorectale complète le bilan testiculaire à la recherche d'un foyer d'infection profonde ou des séquelles infectieuses.

Azoospermie excrétoire ou oligospermie sévère

L'échographie recherchera une anomalie soit congénitale soit acquise proximale ou distale. Des éléments d'orientation sont d'emblée apportés par l'examen clinique ainsi que par les perturbations de la biochimie du sperme.

Agénésie des canaux déférents(fig. 22)

Elle s'intègre souvent dans un contexte malformatif de l'ensemble du tractus génito-urinaire. L'examen clinique est fiable pour le diagnostic d'agénésie des canaux déférents. L'échographie détecte une hypoplasie ou agénésie des vésicules séminales. Elle est complète dans près de 50 % des cas et incomplète, c'est-à-dire avec la visibilité ou non de reliquats fibrotiques, dans l'autre moitié. L'épididyme peut être malformé ou absent sur certains segments ou en position anormale.

L'objectif de l'échographie est de repérer le côté le moins atteint pour le prélèvement des spermatozoïdes au niveau du tube épididymaire (évaluation de la taille et de l'échostructure des différents éléments scrotaux).

La compression ou l'obstruction des voies séminales(fig. 23)

L'échographie retrouve des signes indirects confirmant cette hypothèse avec un épididyme élargi, distendu du fait de l'obstacle sous-jacent, souvent hypoéchogène voire aussi associé à quelques éléments microkystiques qui témoignent de la distension du tube épididymaire. Ailleurs, certains segments sont fibreux au niveau de la queue de l'épididyme ou de l'anse épididymo-déférentielle. Le diagnostic de disjonction épididymo-testiculaire est évoqué devant l'absence d'union des voies séminales du testicule à l'épididyme. L'échographie repère facilement des formations liquidiennes (spermatocèle) même de très petite taille situées entre l'épididyme et le testicule pour guider un prélèvement de spermatozoïdes.

La varicocèle(fig. 24)

C'est une dilatation variqueuse des veines drainant le contenu scrotal, secondaire à une incontinence valvulaire de la veine spermatique. Elle siège plus fréquemment à gauche (85 %) et est bilatérale dans 30 % des cas. Elle est très fréquente, présente en dehors de tout contexte clinique chez 13,4 % des hommes. Son incidence est trois fois plus importante chez les patients ayant une hypofertilité. Les troubles de la fertilité seraient corrélés au degré de la varicocèle. Malgré de multiples controverses, il est communément admis de ne traiter que les varicocèles avec symptomatologie clinique (douleurs) et celles associées à une azoospermie. Le traitement de la varicocèle peut faire passer de l'azoopermie à l'oligospermie ou à un grade de maturation plus élevée des cellules germinales en améliorant ainsi les résultats de l'ICSI. Le rôle de l'échographie n'est pas de confirmer la présence d'une varicocèle déjà connue cliniquement mais d'apporter d'autres éléments de pronostic défavorable : morphologie anormale des testicules avec des zones hypo- ou hyperéchogènes témoignant de remaniements fibreux, existence d'une hydrocèle témoignant d'une défaillance de résorption lymphatique ou des anomalies associées de l'épididyme. L'étude Doppler de la bourse controlatérale est systématique à la recherche d'un reflux. L'échographie permet de détecter des varicocèles infracliniques (35 à 40 % de varicocèles infracliniques droite en cas de varicocèle gauche). Sa présence fera discuter un traitement bilatéral compte tenu de la fréquence des anastomoses veineuses entre les deux bourses. Une varicocèle importante chez un patient âgé doit faire rechercher une masse rénale ou rétropéritonéale.

En échographie noir et blanc, l'aspect classique de la varicocèle est un réseau tubulaire constitué de multiples canaux serpigineux anéchogènes de diamètre supérieur à 3 mm, situés en haut et en arrière de la tête de l'épididyme et du testicule correspondant à la distension du plexus pampiniforme. Il se prolonge vers le cordon et parfois lorsqu'il est volumineux vers le bas en arrière du testicule avec dilatation des veines scrotales profondes. Ces structures vasculaires augmentent de diamètre en orthostatisme et lors de la manoeuvre de Valsalva de plusieurs millimètres.

En Doppler, l'inversion du flux est le seul critère formel d'incontinence veineuse surtout lorsque la varicocèle n'est pas palpable ou cliniquement douteuse. La technique d'examen est simple, le patient est couché puis debout et la sonde est posée transversalement sur l'orifice externe du canal inguinal. Après repérage de l'artère on demande au patient d'effectuer une manoeuvre de Valsalva. La détection du reflux est immédiate en mode couleur (inversion du signal couleur qui devient identique à celui de l'artère). Le mode pulsé permet d'apprécier l'importance du reflux. Il existe 3 types de reflux

  • type 1 : reflux bref, initial, transitoire considéré comme physiologique durant environ 1 à 2 secondes ;
  • type 2 : reflux décroissant, c'est-à-dire non durable pendant toute la durée de la manoeuvre, mais durant environ 5 secondes traduisant une incontinence veineuse ;
  • type 3 : reflux permanent persistant pendant toute la manoeuvre et durant environ 10 secondes. C'est le seul justifiable d'un traitement.

La varicocèle intratesticulaire est une entité peu fréquente mais non exceptionnelle retrouvée chez 1,7 % des patients explorés dans un contexte de douleur testiculaire [1],[2],[3],[4],[5],[6],[7],[8]. Elle est dans la moitié des cas isolée sans varicocèle extratesticulaire, siège à droite et est bilatérale. Elle est rarement retrouvée dans un contexte d'hypofertilité. Son diagnostic échographique est facile devant une ou des structures tubulées voire ovalaires volontiers juxta-hilaires. Elles présentent un flux veineux en Doppler et une manoeuvre de Valsalva positive.

[1] Hricak H, Hamm B, Kim B. Imaging of the scrotum: texbook and atlas. Raven Press, New-York, 1995.

[2] Middleton WD, Bell MW. Analysis of intratesticular arterial anatomy with emphasis on transmediastinal arteries. Radiology 1993;189:157-60.

[3] Thomas RD, Dewbury KC. Ultrasound appearances of the rete testis. Clin Radiol 1993;47:121-4.

[4] Dewire DM, Begun FP, Lawson RK, Fitzgerald S, Foley WD. Color-Doppler ultrasonography in the evaluation of the acute scrotum. J Urol 1992;147: 89-91.

[5] Drudi FM, Laghi A, Iannicelli E, et al. Tubercular epididymitis and orchitis: US Patterns. Eur Radiol 1997;7:1076-8.

[6] Oyen R, Verbist B, Verswijvel G. Imaging of testicular neoplasms. In : Petrovich Z, Baert L, Brady LW (eds). Carcinoma of the kidney and testis, and rare urologic malignancies, 1999. Springer, Berlin, Heidelberg New-York.

[7] Pryor JL, Watson LR, Day DL, et al. Scrotal ultrasound for evaluation of subacute testicular torsion: sonographic findings and adverse clinical implications. J Urol 1994;151:693-7.

[8] Das KM, Prasad K, Szmigielski W, Noorani N. Intratesticular Varicocele: evaluation using conventional and Doppler sonography. AJR Am J Roentgenol 1999; 173:1079-83.

Illustrations

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Figure 1. Schéma bourse normale. a : Différents éléments constitutifs. Le parenchyme testiculaire est constitué de lobules glandulaires séparés par des septa fibreux. La vaginale s'insinue entre le pôle supérieur du testicule et l'épididyme. Le rete testis est la convergence des canaux excréteurs au pole supéro-externe. b : Localisation des vestiges embryonnaires. Seules les hydatides sont couramment visibles.

Diagram of the normal scrotum. a: Normal structures. Testicular parenchyma is composed of excretory tubules and septa separating lobules. Vaginalis is located between epididymis head and testis. Septa are concentrated on the upper part of the testis to form the rete testis. b: Embryological appendix (remnant). Only the two hydatids are visible.



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Figure 2. Hile testiculaire (rete testis) – différentes formes. a : Aspect courant : petite formation triangulaire postéro-externe hyperéchogène. b : Longue formation triangulaire hyperéchogène. c : Hile testiculaire hétérogène pseudo-kystique de forme plus arrondie avec quelques îlots hyperéchogènes (flèche).

Rete testis – different appearances. a: Common type: triangular hyperechoic structure located inside the postero-lateral part of testis. b: Longitudinal aspect of rete testis. c: Pseudo cystic form with heterogeneous aspect (arrow).



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Figure 3. Reliquats embryonnaires présents au pôle supérieur du testicule au contact de la tête de l'épididyme. a : Hydatide pédiculée : petite vésicule arrondie à paroi échogène régulière (flèche). b : Hydatide sessile, petite formation tissulaire allongée (flèche).

Appendages located against upper pole of testis. a: Appendix epididymis (pedunculated hydatid of Morgagni): cystic structure (arrow). b: Appendix of testis (sessile hydatid of Morgagni): linear structure (arrow).




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Figure 4. Artère transmédiastinale. Elle traverse le testicule à son pôle supérieur.

Transmediastinal artery across upper pole of testis.

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Figure 5. Épididymite caudale typique. a : Hypertrophie hypoéchogène de la queue de l'épididyme avec épaississement des enveloppes. b : Doppler couleur : nette hypervascularisation. Petite compression du pôle inférieur du testicule. c : Forme caudale avec extension au corps de l'épididyme. Hypoéchogénicité diffuse avec épaississement des enveloppes.

Typical distal epididymitis. a: Hypoechoic enlargement of tail of epididymis with scrotal thickening. b: Color Doppler: hypervascularization with moderate compression of lower testicular pole. c:Distal form with extension to the body. Hypoechoic scrotal thickening.


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Figure 6. Orchiépididymite. a : Forme caudale plus hétérogène avec participation testiculaire sous forme d'hypoéchogénicité hétérogène diffuse. b : Orchiépididymite avec participation testiculaire importante sous forme d'une hypoéchogénicité diffuse. Aspect échogène de l'épididymite caudale. c : Hypervascularisation diffuse en Doppler couleur au sein d'un testicule hypoéchogène.

Epididymo-orchitis. a: Heterogeneous tail with hypoechoic and heterogeneous testis. b: Advanced epididymo-orchitis. Echogenic aspect of epididymitis and homogeneous hypoechoic testis. c: Diffusely hypervascular and hypoechoic testis.


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Figure 7. Abcès testiculaire – forme localisée non collectée. a : Mode B : formation à contour irrégulier et échogène, entourée par un anneau hypoéchogène et à centre anéchogène, épaississement des enveloppes. b : Doppler couleur : hypervascularisation périphérique.

Testicular abscess – non collected localized form. a: B mode: anechoic mass with irregular echogenic wall bordered with hypoechoic rim-thickening of scrotal wall. b: Color Doppler: hypervascular rim.




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Figure 8. Abcès testiculaire ancien – forme évoluée. Collection multicloisonnée à parois épaisses occupant la totalité du testicule (elle simule une hydrocèle cloisonnée: fig. 17d).

Old testicular abscess – collection with multiple thick septa simulating hydrocele (fig. 17d).

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Figure 9. Torsion du cordon spermatique droit peu serrée. a : Mode B : spire de torsion paratesticulaire. Image typique en « escargot ». b : Doppler pulsé. Les vitesses sont normales mais il y a une élévation marquée de l'index de résistance. c : Testicule normal controlateral. Spectre Doppler d'une artère intratesticulaire avec index de résistance à 0,6.

Moderate testicular torsion. a: B mode: torsion spiral «snail aspect». b: Pulsed Doppler; normal flow but high resistive index. c: Normal controlateral testis with normal resistive index.




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Figure 10. Torsion du cordon spermatique peu serrée. a : Mode B : spire de torsion au pôle inférieur du testicule. Notez l'aspect typique de la rotation du cordon. b : Doppler couleur : spire de torsion. Il persiste des vaisseaux – aspect typique d'encorbellement.

Moderate spermatic cord torsion. a: B mode: spiral torsion against lower part of scrotum. Note curvilinear aspect of vessels. b: Color Doppler – persistent vessels inside spermartic cord torsion.



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Figure 11. Torsion du cordon spermatique serrée. a : Mode B : spire de torsion au contact de l'épididyme. b : Doppler couleur : aucun flux enregistrable.

Severe spermatic cord torsion. a: B mode: spiral torsion against epididymis. b: Color Doppler: no flow.



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Figure 12. Torsion du cordon spermatique ancienne. a : Mode B : gros testicule hétérogène. Discret épaississement des enveloppes. b : Doppler couleur : hypervascularisation des enveloppes avec minime flux intratesticulaire.

Chronic spermatic cord torsion. a: B mode: Large heterogeneous testis. Mild thickening of scrotal wall. b: Color Doppler: hypervascular scrotal wall with minimal flow inside testis.



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Figure 13. Torsion d'hydatide. a : Petite masse hypoéchogène hétérogène au contact de la tête de l'épididyme. b : Petite masse hyperéchogène au contact de la tête de l'épididyme entourée par une minime réaction liquidienne. L'hydatide sessile est normale au contact de la paroi scrotale.

Appendages torsion. a: Small hypoechoic heterogeneous mass against the head of epididymis. b: Small hyperechoic mass against the head of epididymis with minimal surrounding fluid. Normal sessile hydatid against scrotal wall.



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Figure 14. Fractures du testicule. a : Fractures intratesticulaires avec rupture de l'albuginée et hématocèle péritesticulaire. b : Fracture intratesticulaire avec rupture de l'albuginée et protrusion de la pulpe testiculaire au pôle inférieur. Important épaississement des enveloppes.

Testicular fractures. a: Testicular fractures with disruption of tunica albuginea and peritesticular hematocele. b: Testicular fractures with disruption of tunica albuginea and protusion of testicular tissue. Marked scrotal wall thickening.




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Figure 15. Hématomes intratesticulaires sans rupture de l'albuginée. Conservation de la vascularisation du parenchyme restant à l'examen Doppler.

Intratesticular hematomas without disruption of tunica albuginea. Normal vascularization of remaining testicular tissue.


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Figure 16. Désinsertion complète de l'épididyme avec hématocèle.

Avulsion of epididymis with hematocele.

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Figure 17. Hydrocèle vaginale. a : Forme anéchogène de volume modéré. Petite quantité de liquide dans la vaginale controlatérale. b : Forme faiblement échogène, importante. Le testicule est plaqué contre la face interne de la bourse. c : Forme abondante échogène avec discret épaississement régulier de la vaginale. d : Forme cloisonnée.

Hydrocele. a: Moderate amount of anechoic fluid – typical appearance. Small hydrocele on the controlateral side. b: Large mildly echogenic hydrocele displacing the testis against the medial wall of scrotum. c: Large echogenic form with mild thickening of tunica vaginalis. d: Atypical form with multiple septa.



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Figure 18. Hydrocèle vaginale avec pachyvaginalite. a : Hydrocèle vaginale échogène avec épaississement localisé de la vaginale. b : Vaste nodule tissulaire hétérogène provenant de la vaginale. c : Hypertrophie diffuse homogène de l'ensemble de la vaginale. Le testicule est refoulé vers la partie inférieure de la bourse. d : Masses calcifiées mobiles dans l'hydrocèle vaginale. Présence d'une grosse spermatocèle intratesticulaire associée. e : Volumineuse pachyvaginalite chronique avec cholesteatome intravaginal occupant toute la vaginale. Testicule refoulé du pôle inférieur. Elle simule une hernie inguinoscrotale sans contenu digestif.

Hydrocele with pachyvaginalitis. a: Echoic hydrocele with localized thickening of tunica vaginalis. b: Large tissular polypoid mass from tunica vaginalis. c: Large homogeneous regular thickening of vaginalis with testis located inside the inferior part of scrotum. d: Calcified stones within hydrocele. Spermatocele within testis. e: Advanced pachyvaginalitis with cholesteatoma occupying the entire vaginalis. Testis displaced in the inferior part of scrotum; simulating hernia.



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Figure 19. Hernie inguinoscrotale. Volumineuse hernie contenant des anses grêles avec cône d'ombre. Le testicule est refoulé à la partie inférieure de la bourse.

Hernia. Large mass containing bowel tissue with posterior acoustic shadowing.

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Figure 20. Épididymite chronique. a: Hypertrophie hétérogène de la tête avec zones hyperéchogènes. b: Atrophie hétérogène de la tête de l'épididyme avec petite zone hyperéchogène. c: Epididymite tuberculeuse avec nodules hyperéchogènes partiellement calcifiés.

Chronic epididymitis. a: Heterogeneous hypertrophy of the head with hyperechoic zones. b: Heterogeneous atrophy of the head with small hyperechoic zone. c: Tuberculous epididymitis with partially calcified hyperechoic nodules.



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Figure 21. Orchite granulomateuse. Aspect hétérogène du parenchyme testiculaire avec petites zones hypoéchogènes.

Granulomatous orchitis. Heterogeneous aspect of testis with small hypoechoic areas.

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Figure 22. Dilatation segmentaire du canal déférent avec hypoplasie du segment susjacent. Paroi bien visible avec la dilatation du tube. a : Niveau du pôle supérieur du testicule. b : Niveau du cordon spermatique.

Partial dilatation of vas deferent with hypoplasia of the upper part. Note the nice evaluation of the wall of the dilated tube. a: Level of the upper pole of testis. b: Level of spermatic cord.



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Figure 23. Obstruction des voies séminales. a : Distension importante de l'ensemble de l'épididyme avec minimes ectasies kystiques. b : Petite atrophie kystique de la tête de l'épididyme. Agénésie du corps et de la queue.

Obstructed seminal tract. a: Large distension of the entire epididymis with small areas of cystic ectasia. b: Small cystic atrophy of the head of epididymis. Agenesis of the body and tail.



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Figure 24. Varicocèle. a : Mode B : volumineuses varicosités en regard du pôle inférieur entourant la queue de l'épididyme. b : Mode B en orthostatisme : discrète augmentation des dimensions. c : Doppler pulsé : reflux de stade 3 lors de la manoeuvre de Valsalva.

Varicocele. a: B Mode: Large varicocele against the lower pole of testis around the tail of the epididymis. b: B mode in standing position: mild enlargement of veins. c: Pulsed Doppler: Grade 3 reflux during Valsalva.


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