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Journal de radiologie
Vol 84, N° 5  - mai 2003
pp. 597-603
Doi : JR-05-2003-84-5-0221-0363-101019-ART5
Traitement des récidives locales et en transit des mélanomes par perfusion de membre isolé : Intérêt de l'Échographie-Doppler
 
© Éditions Française de Radiologie, Paris, 2003.
Tirés à part :

Value of Color Doppler Ultrasound in the treatment of recurrent melanoma with isolated limb perfusion

Purpose. To assess the effectiveness of Color Doppler Ultrasound (US) in the follow-up of recurrent melanoma of the limbs treated by isolated limb perfusion (ILP).

Materials and methods. A retrospective study was done looking at 18 patients treated by isolated perfusion of the limb. Number, size and vascularity of subcutaneous metastases were examined for all patients. The results of pre and post therapeutic examinations were compared with clinical data and evolution.

Results. US was superior to clinical examination in the detection and measurement of subcutaneous metastases. Decrease in tumor size and early disappearance of tumoral vascularity were associated with an effective tumor response to treatment. Early disappearance of vascularity was associated with early complete response. Initial presence or persistence of vascularity before the third month after treatment were not poor prognostic factors. The appearance of vascularity seemed to be an indicator of early failure of the treatment.

Conclusion. Color Doppler US is highly effective for the follow-up of patients with recurrent melanoma of the limbs. It provides prognostic factors of treatment failure, which may lead to early modification of the treatment strategy.

Key words: Melanoma. , Neoplasm metastases. Ultrasonography. , Doppler , . Chemotherapy. , Perfusion, regional.

 

But. Déterminer l'intérêt de l'échographie-Doppler couleur (EDC) pour évaluer l'évolution des récidives locales et/ou en transit de mélanome, traitées par chimiothérapie en perfusion de membre isolé (MIP).

Matériels et méthodes. Analyse rétrospective, chez 18 patients traités par membre isolé perfusé, des résultats des échographies-Doppler couleur pré et post traitement étudiant le nombre, la taille et la vascularisation des cibles tumorales. Les résultats ont été comparés aux données cliniques et à l'évolution.

Résultats. L'échographie a permis une évaluation plus précise que la clinique en ce qui concerne le nombre et la taille des nodules de récidive locale et des métastases en transit. La diminution de volume et la disparition précoce de la vascularisation intranodulaire étaient associées à une bonne réponse au traitement. La rémission complète a été d'autant plus précoce que la disparition de la vascularisation était précoce. La présence initiale ou la persistance dans les 3 mois d'une vascularisation tumorale ne sont pas apparues comme des critères pronostiques défavorables. L'apparition d'une vascularisation semblait traduire précocement l'échec du traitement.

Conclusion. L'échographie de haute fréquence est un examen précis pour l'évaluation et la surveillance des patients suivis pour mélanome récurrent des membres. Elle fournit des éléments pronostiques permettant de discuter très tôt une modification de la stratégie thérapeutique.

Mots-clés : Mélanome. , Métastases. Échographie , . Doppler , . Membre isolé perfusé.
Introduction

La chimiothérapie par perfusion de membre isolé (MIP) a été pratiquée pour la première fois en 1958 [1]. La technique consiste à réaliser une circulation extra-corporelle en circuit fermé d'un membre permettant de perfuser de fortes doses d'agent cytotoxique (le Melphalan = L-phenylalanine mustard, L-PAM) dans la région siège de localisations tumorales avec une forte toxicité locale et des effets secondaires systémiques modérés. La concentration dans le circuit est plus de dix fois supérieure à celle obtenue dans le plasma après administration systémique. La cytotoxicité est accrue en maintenant une hyperthermie dans le circuit de perfusion [2],[3],[4]. La MIP est indiqué en cas de métastases en transit de mélanomes, inopérables, localisées à un membre. Elle est ou non associée à un évidement ganglionnaire régional. Après traitement par perfusion unique de Melphalan, le taux de réponse complète varie de 40 à 50 % selon les études [2],[3],[4],[5],[6], alors que la chimiothérapie systémique conduit à des rémissions complètes dans moins de 5 % des cas. La technique permet d'éviter ou de retarder une amputation mais n'a pas augmenté le taux de survie globale. Si plusieurs facteurs pronostiques ont été étudiés pour prédire la réponse tumorale [2],[3],[4][7], l'examen clinique reste la méthode de référence pour son évaluation, basée sur les mesures comparatives des cibles tumorales accessibles. Depuis 1999, nous utilisons l'échographie de haute fréquence pour détecter et mesurer les métastases cutanées et sous cutanées en transit des mélanomes. Nous avons, par ailleurs, montré qu'avec l'EDC, il était possible, en utilisant des sondes de haute fréquence, de visualiser des flux intratumoraux dans des vaisseaux de 100 microns de diamètre dans des tumeurs superficielles xenogreffées sur l'animal [8]. Dans le cadre d'un protocole thérapeutique par perfusion de Melphalan du membre isolé, nous avons voulu préciser l'intérêt de l'EDC pour déterminer la taille et le nombre des cibles avant traitement et évaluer la réponse objective par des mesures comparatives. Nous avons essayé de déterminer si la présence de vaisseaux intratumoraux, leur disparition ou leur apparition après traitement étaient des facteurs pronostiques. Nous rapportons les résultats d'une étude rétrospective qui est préliminaire avec un nombre relativement limité de patients ; l'étude prospective sur un plus grand nombre de cas et avec un suivi plus long est en cours.

Matériels et méthodes

Nous avons étudié rétrospectivement les résultats comparatifs de l'examen clinique et de l'EDC des patients suivis pour mélanome récurrent d'un membre, traités par MIP avec perfusion de Melphalan entre mai 1999 et octobre 2001.

Patients

Les patients retenus dans l'étude devaient répondre aux critères suivants : Ils devaient avoir été opérés d'un mélanome confirmé histologiquement et en cours de récidive locale et/ou avec des nodules métastatiques en transit pour lesquels un traitement par MIP avait été réalisé, quels que soient les traitements antérieurs. Ils devaient avoir bénéficié d'un EDC de référence pré-thérapeutique et au moins d'un examen comparatif dans les 3 mois suivant la chimiothérapie par MIP. Le suivi clinique devait être de 6 mois au minimum. Vingt deux patients ont été traités par MIP pour mélanome récurrent d'un membre entre mai 1999 et octobre 2001. Un patient a été exclu de l'étude pour absence d'évaluation échographique initiale, 3 patients ont été exclus pour délai de suivi insuffisant. Au total 18 patients ont été retenus, 9 hommes et 9 femmes de 27 à 75 ans (âge moyen 57 ans). Dans un cas il s'agissait du deuxième traitement par MIP.

Les cibles tumorales

Les lésions siégeaient 17 fois au membre inférieur et 1 fois au membre supérieur. Les nodules étudiés étaient soit des récidives locales c'est à dire des lésions survenant dans les 5 cm autour de la cicatrice de résection du mélanome primitif, soit des métastases en transit qui sont des nodules métastatiques non ganglionnaires survenant entre 5 cm au delà de la cicatrice et le premier relais ganglionnaire régional. Ces lésions étaient toujours superficielles, cutanées ou sous cutanées, ce qui a permis de les étudier en haute fréquence avec une résolution élevée même lorsqu'il y avait un oedème diffus lors des examens post traitement. En dehors de ces cibles, des métastases ganglionnaires régionales étaient présentes dans 9 cas.

Matériels

Un échographe Toshiba Power Vision 8 000 numérique permettant le stockage informatique des images couleur dans un PC intégré et vers le système d'archivage des images dans le dossier informatique du patient (PACS), a été utilisé avec une sonde de haute fréquence de 12 MHz. Les pré-réglages ont été sélectionnés pour permettre de visualiser des flux lents : PRF < 1 500 Hz, faible cadence images. Pour cette étude où un grand nombre de cibles a été étudié, il n'a pas été utilisé de produit de contraste.

Méthodes

Pour chaque patient et à chaque examen le nombre de lésions visibles a été mesuré. Lorsque ce nombre était important les lésions les mieux visibles, les mieux limitées et les plus facilement repérables anatomiquement ont été choisies pour cibles et notées sur un schéma. Pour chaque cible choisie, les 3 plus grands diamètres perpendiculaires ont été mesurés avec les calipers électroniques affichant les longueurs en millimètre à un dixième près.

L'étude de la vascularisation a été réalisée en mode Doppler couleur. Le réglage de la sonde, ayant pour objectif l'étude des microflux lents dans les lésions, a été fixé en fonction d'études précédentes étudiant la vascularisation de tumeurs cutanées de type mélanome [9],[10]. Chaque tumeur a été balayée transversalement selon son grand axe afin d'explorer tout le volume tumoral de façon systématique. La plupart des cibles étant de petite taille, la vascularisation intranodulaire a été notée simplement comme présente ou absente sans autre évaluation quantitative ou semi-quantitative

Chaque patient a eu une échographie initiale de référence avant le traitement. La recherche de vaisseaux intratumoraux a été réalisée chez 16/18 patients lors du bilan initial. Après le traitement, la première EDC d'évaluation a été faite entre J8 et J23 dans 15 cas et entre 6 semaines et 3 mois dans 3 cas. L'évolution de la taille des cibles et de leur vascularisation a été étudiée, comparativement à l'examen initial. Deux échographistes entraînés à l'étude des tumeurs superficielles et cutanées ont réalisé l'ensemble des examens et, pour un même patient, c'est le même opérateur qui a réalisé les examens avant et après traitement. Les résultats ont été comparés à l'évolution ultérieure, c'est à dire à la réponse objective déterminée par la clinique et l'échographie : réponse complète (RC), réponse partielle (RP), stabilité ou progression selon les critères de l'OMS.

Protocole de perfusion d'un membre isolé

En préopératoire, l'absence de plaques d'athérome et de thrombose veineuse est vérifiée par un Doppler du membre. La dose de Melphalan à utiliser est calculée en fonction du volume du membre. La dose totale ne doit pas dépasser 70 mg pour le membre supérieur et 140 mg pour le membre inférieur. L'intervention est réalisée sous anesthésie générale. Les canules artérielle et veineuse sont mises en place à un niveau qui dépend de la topographie proximale ou non des métastases en transit : pour le membre inférieur perfusion iliaque ou fémorale, pour le membre supérieur, perfusion axillaire ou sous clavière. Les vaisseaux sont abordés et mis sur lac. Les collatérales susceptibles d'entraîner des fuites sont liées. Un garrot est placé à la racine du membre et la CEC est mise en route avec 500 cc de Ringer lactate et 2 500 unités d'Héparine. Le débit théorique de la pompe est calculé en fonction du membre et se situe entre 300 à 500 ml/min. Le bloc pompe de CEC — oxygénateur est relié à un bloc thermique permettant d'atteindre une température dans les tissus de 38 à 40 degrés. La surveillance de température dans les tissus se fait par des thermistances placées à la racine du membre et à son extrémité. La température est enregistrée de façon continue par ordinateur.

Les fuites per-opératoires sont dépistées par une méthode isotopique : 200 micro curie de technetium fixés sur des érythrocytes sont injectés dans le circuit de la CEC et une caméra placée en situation précordiale enregistre les fuites éventuelles. Le pourcentage des fuites ne doit pas dépasser 10 %. Lorsque la température des tissus atteint 39 degrés et que l'on a atteint un équilibre hémodynamique, le Melphalan est injecté directement dans la ligne artérielle de la pompe de CEC pour une durée de 90 minutes. Le membre est lavé avec du Ringer lactate jusqu'à ce que la ligne veineuse redevienne claire. À la fin du lavage, le garrot est dégonflé. On procède aux décanulations et aux sutures artérielle et veineuse. Puis, l'Héparine est neutralisée par de la protamine. La première nuit post-opératoire se passe en réanimation. Les réactions locales apparaissent le second jour après le MIP à type d'oedème, d'inflammation, de décollements bulleux parfois. Elles régressent en 3 à 6 mois, mais des séquelles tardives peuvent persister telles une raideur des articulations distales, une hyper-pigmentation, une sclérose cutanée. Ces effets secondaires peuvent gêner l'appréciation clinique de la réponse [11].

Résultats

Comparaison entre l'échographie et la clinique lors du bilan initial

Parmi les 18 patients, l'évaluation clinique initiale ne précisait le nombre des lésions nodulaires métastatiques que dans 9 cas, ce nombre allant de 1 à « une vingtaine ». Dans les autres cas il était fait mention d'induration ou d'empâtement le long d'une cicatrice antérieure, de multiples lésions ou de récidives non palpables ou de nombreux nodules sans précision du nombre. À l'échographie, 130 nodules ont été décrits chez 16 des 18 patients. Leur nombre allait de 2 à 25 chez un même patient. Pour 2 patients, était décrite une infiltration hypoéchogène sans caractère nodulaire. Dans les 9 cas où l'examen clinique mentionnait le nombre de nodules, l'échographie montrait plus de lésions dans 6 cas(fig. 1) et le même nombre dans un cas. Dans les 2 cas restants, le compte rendu clinique signalait plus d'une dizaine et une vingtaine de nodules alors que l'échographie ne décrivait que 3 et 7 cibles respectivement.

Des mesures cliniques ont été réalisées sur seulement 15 cibles chez 8 patients, les tailles allant de 5 à 80 mm. L'échographie a permis la mesure de 110 nodules de 2 à 55 mm chez 16 patients. La comparaison des mesures cliniques et échographiques, lorsqu'elle a été possible, a montré que les mesures cliniques donnaient des valeurs supérieures aux mesures échographiques.

Lors du bilan initial, des vaisseaux intratumoraux ont été recherchés au Doppler couleur chez 16 des 18 patients. Dans 12 cas il y avait au moins un vaisseau intra-tumoral visible dans au moins une lésion(fig. 2), dans 4 cas les nodules n'étaient pas vascularisés au Doppler couleur.

La réponse objective à 6 mois par rapport à l'évaluation par EDC après traitement

Les résultats de l'évolution précoce de la taille et de la vascularisation des lésions cibles sont exprimés dans letableau I. L'efficacité du traitement s'est traduite dans 12 cas sur 18 par la diminution rapide de la taille des lésions et, pour la vascularisation, par l'absence persistante de vaisseaux intratumoraux (n = 4) ou la disparition des vaisseaux initialement visibles (n = 7). Pour 5 patients, on a obtenu à la fois une diminution du « volume tumoral » et une disparition des vaisseaux visibles au Doppler couleur.

La réponse objective dans les 6 mois en fonction de l'évolution de la taille des lésions sur la première évaluation échographique après traitement est indiquée dans letableau II. Parmi les 12 malades dont les lésions avaient diminué de taille sur la première évaluation par EDC après traitement, 6 étaient en RC et 6 en RP(fig. 3) au sixième mois. Parmi les 5 malades dont les lésions étaient restées stables dans les 3 semaines après traitement, 3 étaient en progression à 6 mois. Un malade a progressé d'emblée malgré le traitement. La réponse objective dans les 6 mois, en fonction de l'évolution de la vascularisation des lésions sur la première évaluation échographique après traitement, est indiquée dans letableau III. Parmi les 4 malades dont les lésions n'étaient pas vascularisées et les 7 pour lesquels la vascularisation tumorale avaient disparu après traitement, 4 étaient en RC et 5 en RP à 6 mois ; 2 étaient en progression avec apparition ou réapparition de vaisseaux(fig. 4), visibles au Doppler couleur, dans les cibles tumorales.

Au total dans les 6 premiers mois, pour les 14 patients ayant eu une RC (n = 6), une RP (n = 7) ou une maladie stable (n = 1), 9 (64 %) avaient des lésions vascularisées au Doppler couleur sur le bilan initial. La vascularisation avait disparu sur la première évaluation après traitement pour 6 d'entre eux (67 %) après une période de 5 semaines en moyenne (minimum 1 semaine, maximum 2 mois).

Pour les 4 malades ayant progressé malgré le traitement, 3 (75 %) avaient des lésions vascularisées sur le bilan initial. Au moment de la progression, toutes les lésions étaient vascularisées.

Évaluation clinique et échographique finale des réponses au traitement par MIP(tableau IV)

Pour 8 patients (44,4 %) une RC a été obtenue en moyenne en 4,3 mois (min 1 mois, max 15 mois). Cinq d'entre eux ont rechuté après une durée moyenne de RC de 7,8 mois (min : 1 mois, max : 23 mois). Trois ont une RC persistante après respectivement 3, 4 et 13 mois. Pour ces 8 patients, la taille des lésions avait diminué sur la première évaluation après traitement. Sept avaient eu un Doppler pré-thérapeutique, pour 2 il n'y avait pas de vaisseaux tumoraux visibles, pour les 5 autres une vascularisation intranodulaire avait été mise en évidence lors du bilan initial, cette vascularisation avait disparu après la MIP au bout d'une période de 2,2 mois en moyenne (min 1 semaine, max 6 mois). La disparition de la vascularisation intranodulaire la plus rapide a été constatée chez le patient dont la RC a été obtenue le plus vite, en 1 mois. Le patient pour lequel la disparition de la vascularisation a été constatée à 6 mois est celui dont la RC est survenue tardivement à 15 mois.

Pour 5 patients (27,7 %), une RP a été obtenue, avec une durée moyenne de 8 mois (min 5 mois max 16 mois) pour les 4 patients qui ont progressé secondairement. Un patient était en RP persistante à la date de la dernière consultation. La première évaluation par EDC avait montré pour ces 5 malades, 4 diminutions de taille des tumeurs et une stabilité. Trois d'entre eux avaient des lésions vascularisées sur l'examen avant traitement. Pour 2 patients la vascularisation intranodulaire avait disparu respectivement à 1 mois et à 8 jours. Chez les deux derniers patients, aucune vascularisation n'était observée au bilan initial et aucune n'est apparue ensuite. La maladie était stable chez un patient (5 %) sans modification significative de la taille des lésions et avec persistance de vaisseaux intratumoraux au Doppler. Quatre patients étaient en progression (22,2 %), pour aucun d'entre eux il n'avait été observé de diminution du volume tumoral sur la première évaluation après MIP, et la vascularisation tumorale avait persisté ou était apparue ou réapparue secondairement.

Discussion

Notre étude préliminaire souligne l'intérêt de l'échographie de haute fréquence et du Doppler couleur pour l'évaluation des récidives locales et des nodules métastatiques sous cutanés en transit des mélanomes récurrents des membres.

Avant traitement, l'échographie permet un bilan précis des cibles tumorales. Elle permet de déceler des nodules petits ou profonds non palpables, et d'individualiser des cibles nodulaires là ou l'examen clinique ne palpe qu'un empâtement ou une infiltration. L'aspect échographique de ces nodules, même de quelques millimètres, très hypoéchogènes, bien visibles, ne laisse pas de doute sur leur nature. La supériorité de l'échographie par rapport à la clinique dans l'évaluation du nombre mais aussi de la taille des nodules métastatiques sous cutanés et ganglionnaires des mélanomes a déjà été rapportée dans deux études antérieures [14],[15]. Ces deux études ont été réalisées dans un contexte clinique différent, puisque les échographies étaient effectuées lors des examens de surveillance de malades opérés d'un mélanome primitif en vue de détecter des rechutes, et portaient surtout sur la détection des métastases ganglionnaires régionales. Toutefois, l'étude de Blum et al. montre que, pour 4 malades sur 24 (soient 16,7 %), l'échographie a mis en évidence des métastases en transit qui n'avaient pas été palpées cliniquement [15]. Après traitement l'échographie est un élément important d'évaluation de la réponse objective notamment pour la différenciation entre RC et RP. En effet dans 5 de nos cas il n'y avait plus, après traitement, de lésions cliniques évaluables ce qui aurait pu faire conclure, à tort, à une RC alors qu'à l'échographie des nodules étaient encore visibles même s'ils avaient nettement diminué de taille, il s'agissait donc de RP.

Les mesures cliniques de ces lésions sont difficiles. Soit il n'y a pas de nodule palpable, soit il s'agit de nodules de petite taille plus ou moins accolés sur un membre déjà opéré avec des cicatrices et des greffes. Quand les lésions sont plus grosses, il y a souvent une réaction inflammatoire et on ignore l'extension en profondeur. À l'échographie, même au sein d'un empâtement ou d'une infiltration, les lésions sont le plus souvent bien visibles, très hypoéchogènes, nodulaires avec des limites nettes. La mesure avec les calipers électroniques est alors possible avec une précision supérieure à un millimètre. Dans cette étude préliminaire nous avons mesuré les 3 axes des cibles mais l'analyse montre que l'accumulation de chiffres complique la lecture des résultats sans augmenter la précision. Le rôle de l'échographie comme méthode d'évaluation des nodules cutanés et sous cutanés est double. D'une part choisir les cibles, c'est à dire après avoir dénombré les nodules, choisir un maximum de 5 lésions par malade, si possible de plus de 10 mm, les mieux visibles, les plus facilement accessibles et mesurables, les localiser précisément et en dresser la topographie sur un schéma. D'autre part les mesurer le plus précisément possible selon les nouveaux critères internationaux d'évaluation des cibles tumorales proposées par le groupe RECIST (Response Evaluation Criteria in Solid Tumours), c'est à dire en ne mesurant que le plus grand diamètre des nodules [12],[13].

Plusieurs facteurs pronostiques de RC ont été mis en évidence dans les mélanomes récurrents des membres traités par MIP, il s'agit surtout du stade de la maladie, de la présence ou non de métastases ganglionnaires régionales, et du nombre de métastases en transit. Nous avons cherché à déterminer si l'évolution des paramètres étudiés par échographie et Doppler dans les premières semaines après le traitement par rapport à un examen initial de référence avait une valeur pronostique de la réponse objective ultérieure. Après MIP, la clinique ne permet pas toujours une évaluation précoce de l'efficacité du traitement. Il y a en effet souvent un oedème important et des réactions inflammatoires diffuses qui gênent l'évaluation de la taille en particulier des petites lésions. L'échographie est toujours possible. Notre étude a montré que l'évolution de la taille des lésions entre J8 et J21 après le traitement avait une valeur prédictive, qui reste à préciser par une étude plus large, de l'évolution ultérieure. En effet les 12 patients pour lesquels l'évaluation échographique post traitement a montré une diminution de volume ont été en RC ou en RP alors que dans les 5 cas où le volume était resté stable, 3 ont ensuite progressé.

L'étude de la vascularisation tumorale par Doppler couleur semble apporter également des arguments pronostiques. La présence de vaisseaux lors de l'examen initial n'apparaît pas corrélée à une mauvaise réponse au traitement. En effet sur les 12 malades chez lesquels des vaisseaux étaient visibles avant traitement 5 ont évolué secondairement vers une RC et 3 vers une RP. L'absence de vaisseaux sur l'examen initial était associée dans 3 cas sur 4 à une RC (n = 2) ou à un RP (n = 1).

La disparition de la vascularisation sur la première évaluation semble être un facteur pronostique de réponse au traitement (RC + RP), puisque 85 % des patients chez lesquels elle a été observée ont été mis en RC ou en RP (6/7). Pour tous les patients (n = 8) chez qui on a observé, précocement après traitement, une diminution de volume associée à une disparition ou à une absence de vaisseaux, une RC (6/8) ou un RP (2/8) ont été obtenues. La RC est d'autant plus rapidement obtenue que la disparition de la vascularisation a été observée précocement.

La persistance d'une vascularisation à l'EDC réalisée avant le 3e mois a été retrouvée chez 2/4 des patients en progression mais aussi chez un des patients ayant une RC tardive. Ce critère ne semble pas fiable pour prédire à lui seul une mauvaise réponse. Au contraire, l'apparition d'une vascularisation intra nodulaire semble être un critère précoce d'échec au traitement.

En cas de mauvaise réponse tumorale, la mise en évidence de critères précoces d'échec du traitement permettrait de discuter plus tôt une modification de la stratégie thérapeutique et d'augmenter les chances d'enrayer la progression de la maladie. En l'absence d'évolution à distance, une deuxième MIP pourrait être proposée soit avec du Melphalan en monothérapie car l'efficacité a été rapportée en deuxième perfusion [16], soit avec l'association Melphalan + TNF α + IFN γ qui ne peut être réalisée en France que dans le contexte d'essai thérapeutique en l'absence d'AMM dans l'indication « mélanome » [17],[18],[19]. La chimiothérapie générale, la chirurgie et le laser carbon-dioxide [20] constituent des alternatives possibles en cas de contre-indication à une deuxième MIP.

Enfin, si on compare les résultats des MIP chez les 18 patients de cette étude par rapport à la littérature, l'analyse en termes de rémission complète (44,4 %) et partielle (27,7 %) montre qu'ils sont comparables à ceux précédemment rapportés [2],[3],[4],[5],[6].

Le nombre de patients de cette étude est trop faible pour permettre une étude statistique et étayer les résultats qui sont préliminaires. Une étude prospective plus large est en cours avec une méthodologie rigoureuse dans le choix des cibles, la comparaison avec les données cliniques, la mesure des tumeurs et la quantification de la vascularisation tumorale. L'utilisation de produits de contraste échographique devrait sensibiliser la méthode en permettant une discrimination plus précise des patients répondant rapidement au traitement et ceux à fort risque de progression notamment grâce à l'utilisation de logiciels de quantification et d'analyse de la cinétique vasculaire.

Toutefois les résultats obtenus par l'analyse rétrospective de 18 patients montre que l'échographie-Doppler permet un bilan précis, avant traitement, des lésions cutanées et sous cutanées récidivantes des mélanomes. Elle dénombre les nodules plus précisément que la clinique, permet le choix des cibles et la mesure précise et reproductible de leur plus grand diamètre. Le Doppler couleur permet l'évaluation de la vascularisation intra nodulaire dont la disparition précoce semble être un facteur pronostique de réponse au traitement et l'apparition secondaire un critère précoce d'échec, qui permettra, s'il se confirme, de discuter sans retard une modification du plan de traitement. La technique thérapeutique par MIP ne permet pas le contrôle anatomo-pathologique de l'efficacité du traitement et l'évaluation clinique est difficile, l'EDC est particulièrement adaptée à la visualisation, la mesure et l'étude de la vascularisation des récidives locales et des métastases en transit des mélanomes.

Définitions

Abréviations
MIPPerfusion de membre isolé
EDCÉchographie-Doppler couleur

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Illustrations






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Figure 1. Coupe échographique montrant 2 nodules métastatiques de mélanome. Le plus gros mesure 13 mm, le plus petit, de 5 mm, n'était pas palpable, il est mis en évidence par l'échographie.

Grey scale ultrasound shows two metastatic nodules in the subcutaneous tissue, one of 13 mm and a non palpable one of 5 mm.


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Figure 2. Coupe d'échographie Doppler. Petit nodule métastatique sous cutané dans lequel le Doppler couleur montre une importante vascularisation.

Doppler ultrasound: Color Doppler shows numerous intra tumoral vessels in a small subcutaneous metastatic nodule.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 3. Échographies d'évaluation après traitement par MIP. a) J8 après traitement : un nodule sous cutané hypoéchogène mesure 24,8 X 22,3 mm. b) A J23 : le nodule a diminué de volume, il mesure 20,0 X 16,7 mm. c) 3 mois après traitement : le nodule a encore diminué, il mesure 13,8 X 8,9 mm. Rémission partielle.

Follow-up of a subcutaneous metastasis treated by ILP.a) Grey scale ultrasound 8 days after treatment shows a 24,8X22,3 mm hypoechoic nodule in the subcutaneous tissue. b) Ultrasound 23 days after treatment shows a decrease in tumor size: 20,0X16,7 mm. c) Three months after treatment: the tumor has continued to decrease in size, it measures 13,8X 8,9 mm. The patient is in partial remission.


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 4. Échographies-Doppler d'évaluation avant et après traitement par MIP. a) Avant traitement : gros nodule cutané hypoéchogène avec une dizaine de signaux couleur traduisant la vascularisation tumorale. b) À J7 après traitement, le nodule a diminué de volume et la vascularisation intra-tumorale a pratiquement disparu. c) 6 mois après traitement : reprise évolutive avec augmentation de volume et réapparition de vaisseaux tumoraux.

Color Doppler US before and after treatment by ILP.a) Color Doppler US before treatment shows a 25 mm cutaneous nodule with numerous intratumoral vessels. b) Color Doppler US 7 days after treatment shows a decrease in tumor size and intratumoral vascularity. c) Color Doppler US 6 months after treatment : recurrence with increase in tumor size and perfusion.



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