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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 749-751
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART1
RSNA 2002 : la confiance retrouvée
RSNA 2002: confidence restored
 

G Wahart [1], en collaboration avec J-M Margas [2]
[1]  CHU de Poitiers - Présidente de l'AFIB.
[2]  CHU de Tours.

Après le traumatisme du 11 septembre 2001, les Américains ont appris à vivre avec l'idée que leur pays n'est pas intouchable et que la vie doit continuer malgré la menace permanente du terrorisme. Le succès de cette 88 e édition du RSNA confirme ce réveil.

Quelques chiffres montrent bien que ce congrès conserve son rang de premier congrès mondial de l'imagerie

  • Par rapport à l'année dernière la fréquentation du congrès a connu une augmentation de 11 % avec 60 000 participants.
  • La délégation française n'était pas en reste avec un peu plus de 900 personnes.
  • Plus de 2 000 posters couvrant une quinzaine de spécialités (notamment la cardiologie, la neurologie, la radiothérapie, la médecine nucléaire ainsi que le vasculaire et l'interventionnel) ont été présentés.
  • Plus de 7 500 « abstracts » ont été soumis pour cette édition.
  • 298 « refresher courses » ont été dispensés.
  • L'exposition technique recevait 645 exposants se répartissant sur 135 000 m 2 .

L'industrie de l'imagerie aujourd'hui

Les différents rachats par les grands groupes du monde de l'imagerie, constatés ces deux dernières années sont actuellement en cours de consolidation. Pour 2002, il n'y a donc pas de nouveaux rachats majeurs annoncés mais une intégration progressive des techniques et des équipes. Pour illustration, Philips annonce la mise en service prochaine des TEP scanners associant la technologie ex. ADAC pour la partie TEP et la technologie ex. Marconi pour la partie scanner. Chez Général Electric, la technologie 3D de ex. Kretz est intégrée sur leur gamme d'échographes orientée gynécologie obstétrique. Siemens, dans ce domaine, a clairement identifié sa gamme d'échographes entre les lignes Acuson et Sonoline.

Comme l'an dernier, la lisibilité de la politique industrielle des grands groupes devant le marché de l'intégration et la distribution des données issues des modalités numériques n'est pas évidente. La problématique de ce marché dépassant les seules contraintes de l'imagerie, on assiste à la fois à la mise en place de partenariats mais aussi l'apparition de nombreux industriels du monde des technologies de l'information et de la communication qui s'intéressent au monde de l'imagerie. Preuve en est, le nombre très important d'industriels des technologies de communication et de traitement d'images qui participaient à l'exposition technique.

Imagerie moléculaire, fonctionnelle, anatomique
L'imagerie moléculaire

L'imagerie moléculaire est aujourd'hui en pleine évolution et se présente comme un outil important dans le diagnostic, le choix thérapeutique et l'efficacité de certains traitements. Des recherches sont aussi en cours pour trouver de nouveaux marqueurs qui permettront à terme d'élargir les possibilités d'investigations et aussi de réaliser des marquages sur des molécules thérapeutiques et ainsi suivre précisément leur action. L'imagerie moléculaire obtenue avec le TEP permet d'identifier les dysfonctionnements au niveau moléculaire. Ainsi, de nouveaux radio-isotopes sont utilisés dans le diagnostic de la maladie de Parkinson.

La fusion de l'image anatomique avec l'image moléculaire est aujourd'hui clairement identifiée comme supérieure à l'imagerie fonctionnelle dans l'analyse et le traitement de certains types de cancers et notamment ceux du poumon, de la tête et du cou. Il est ainsi possible de localiser précisément de très petite lésions et donc d'en améliorer la stratégie thérapeutique. Les avantages de la technique TEP/SCANNER par rapport au TEP seul sont clairement identifiés et validés par la communauté médicale.

La position française est d'ailleurs dans cette logique car la majorité des dossiers d'autorisations de TEP, seul à l'origine, se sont transformés en dossier TEP/SCANNER (une vingtaine de dossier sont actuellement en cours).

L'imagerie moléculaire concerne également la résonance magnétique qui présente une meilleure résolution d'image que le TEP. La spectroscopie ainsi que le développement de nouveaux produits de contraste permettent de mieux identifier les éléments biologiques de certains organes comme ceux du cerveau.

L'imagerie fonctionnelle

L'imagerie fonctionnelle connaît elle aussi des évolutions importantes à partir de l'imagerie de diffusion et de perfusion. L'imagerie de perfusion est aujourd'hui utilisée en routine dans l'évaluation des pathologies cérébrovasculaires et des tumeurs cérébrales. Les applications potentielles de l'imagerie fonctionnelle en IRM sont actuellement orientées sur les pathologies fonctionnelles du cerveau (troubles du langage, dépression, maladie d'Alzheimer, ?). Concernant l'échographie, les évolutions des produits de contraste donnent accès à la quantification de la vascularisation et de la perfusion de certaines tumeurs.

L'imagerie anatomique

L'imagerie anatomique, quant à elle, met en oeuvre les derniers progrès techniques des équipements notamment en matière de résolution spatiale, de contraste mais aussi temporelle. Les images obtenues sont plus riches en informations et donc en précision au bénéfice du diagnostic.

En complément, de nouveaux outils d'aide au diagnostic (CAD : Computed Aided Diagnostic) sont aussi proposés dans différentes modalités pour aider le professionnel dans son diagnostic.

La protection du patient

Toutes ces évolutions ne se font pas sans tenir compte de la sécurité du patient. En matière de radioprotection, la dosimétrie, notamment en pédiatrie, fait partie des préoccupations relatives à la sécurité et à la protection du patient. Que ce soit au niveau des scanners ou d'autres technologies utilisant les rayons X, toutes les sociétés travaillent pour optimiser la dose délivrée au patient. À l'instar de ces contraintes rencontrées en radiologie, en particulier l'encadrement réglementaire par la Directive EURATOM, la protection du patient est également prise en compte en IRM puisque les fournisseurs intègrent dans l'élaboration de leurs séquences la SAR (Specific Absorption Rate : débit d'absorption spécifique). Ce paramètre quantifie le niveau d'exposition énergétique des tissus aux radiofréquences. La modalité ultrason n'est pas en reste puisque la puissance acoustique se trouve limitée en particulier dans tous les protocoles obstétricaux.

La position de la France

La France a connu ces deux dernières années une augmentation des autorisations d'équipements lourds, ce qui lui permet de rattraper une partie de son retard. Elle reste cependant en bas du tableau des principales nations européennes. La faiblesse du parc actuel de scanners, d'IRM et de TEP engendre, dans certains cas, des pratiques médicales non conformes aux données scientifiques et à l'éthique dans la prise en charge d'un certain nombre de pathologies.

Il est probable que la France connaisse comme les États Unis, une pression des associations de consommateurs qui informées par les médias, demandent à bénéficier des techniques les plus adaptées incitant ainsi à l'élargissement ou la libéralisation des équipements lourds.

L'état de l'art des principales modalités

L'évolution des différentes modalités s'explique principalement par

  • La diversité de spécialités des groupes industriels, la mise en réseau de toutes ces compétences et leur synergie ;
  • L'intégration des nouvelles technologies (informatique, capteurs, détecteurs,?) dans les plates-formes des appareils ;
  • La pluridisciplinarité médicale nécessaire à la prise en charge de la pathologie (radiologues, radiothérapeutes, cardiologues,?).

Scanographe

L'évolution technologique de cette modalité ne se dément pas encore cette année. Les nouveaux détecteurs présentés permettent d'acquérir jusqu'à 16 coupes simultanées par tour et permettent des explorations jusqu'alors inaccessibles par manque de résolution temporelle. Cette évolution a d'ailleurs généré de nombreuses présentations cliniques et de nombreux débats sur le dépistage systématique de certaines pathologies mettant en oeuvre le scanner. L'informatique associée à cette modalité progresse sur plusieurs voies que sont notamment les algorithmes de reconstruction, les interfaces utilisateurs chargées de présenter les centaines d'images générées par examen, et le matériel destiné à recevoir et stocker des flux de données toujours plus importants. Les constructeurs et les radiologues restent toutefois prudents puisque le paramètre « dose au patient » vient tempérer leur enthousiasme.

IRM

L'IRM est déclinée vers les bas et les hauts champs, avec une évolution dans des appareils corps entier 3 T et 7 T en recherche. Les IRM 3 T sont présentées comme des équipements apportant plus d'informations cliniques que ce soit au niveau des indications classiques (neurologie, ostéo articulaire) ou émergentes (vasculaire, cardiaque). D'ailleurs, le marché des IRM 3 T est en pleine expansion au niveau mondial.

Si les applications neurologiques dominaient initialement cette modalité, les progrès technologiques des IRM, notamment dans les antennes dédiées et les techniques d'acquisition parallèle, permettent l'apparition d'acquisition dynamiques qui confirment les nouvelles indications comme le vasculaire, le cardiaque et l'IRM fonctionnelle.

Médecine nucléaire

La modalité la plus remarquée de ce RSNA 2002 aura sans doute été le tomographe à émission de positons associé au scanner (TEP/TDM). Dans ce cas particulier le marché américain se distingue du marché français dans la mesure où les médecins américains peuvent utiliser le scanner, indépendamment de toute activité TEP. En France, le TEP associé au scanner participe plus principalement à la correction de l'atténuation et au repérage anatomique. Quoiqu'il en soit, cette modalité hybride doit être intégrée dans la stratégie de prise en charge oncologique du patient. Ainsi, les services de médecine nucléaire travailleront-ils en étroite collaboration avec les services de radiodiagnostic et de radiothérapie. Par ailleurs, peu de nouveautés ont été annoncées dans le domaine plus conventionnel de la médecine nucléaire. Les gamma caméras intègrent, elles aussi, les outils de radiodiagnostic nécessaires à la correction d'atténuation.

Échographie

Suite aux différents rachats de ces deux dernières années, le marché de l'échographie reste entre les mains de quelques grandes firmes. Les gammes de matériels s'élargissent afin de répondre plus spécifiquement aux besoins pluridisciplinaires des utilisateurs. Des efforts accrus ont porté cette année sur les échographes moyenne gamme. Toutefois, les échographes d'entrée de gamme, du fait de leur ergonomie et de leur qualité, mettent l'échographie à la disposition d'utilisateurs nouveaux ou très spécifiques. L'évolution technologique facilite cette « vulgarisation » grâce à des interfaces utilisateurs simplifiées, des formateurs de faisceau optimisés, des modes automatiques assurant l'obtention rapide d'une image quel que soit le type de sonde utilisée. Les outils de post traitement se multiplient, soit sur les échographes eux-mêmes, soit, à l'instar de la radiologie, sur des stations spécifiquement dédiées. Les autres principales évolutions concernent l'imagerie 3D et 4D, maintenant présentes en standard sur certains équipements, ainsi que les développements techniques liés à l'utilisation des produits de contraste. L'étude technique des offres du marché nécessite donc un investissement en temps important, d'autant plus que les demandes au sein des établissements hospitaliers semblent augmenter d'année en année.

Lecteur de plaques et capteurs plans

L'obtention d'image en indirecte par plaque photo- stimulable dite technologie CR constitue un premier pas vers la numérisation de la radiologie conventionnelle. Cette technologie est principalement proposée par les fournisseurs de systèmes de développement mais aussi par certains fabricants de modalités d'imagerie. Les principales évolutions de ce secteur concernent le développement d'écrans à haute résolution, la réalisation de clichés grands formats et l'apparition d'écran et de lecteurs dédiés à la mammographie.

Le développement des capteurs plans dans le domaine de la mammographie se confirme et des CAD (assistance au diagnostic) sont aujourd'hui proposés en association avec les mammographes numériques. De nouveaux capteurs dédiés à l'imagerie dynamique cardiologique ou vasculaire sont présentés avec des orientations pour la radiologie interventionnelle.

La modalité « numérique »

L'importance des technologies numériques a encore été confirmée cette année. Nous en voulons pour preuve le discours de Nick Bryan, Président du RSNA 2002, qui, lors de la séance d'ouverture, a reconnu le rôle incontestable de la numérisation dans la médecine d'aujourd'hui et les transformations fondamentales qu'elle entraîne dans les départements d'imagerie médicale. Cette numérisation touche non seulement les techniques d'imagerie mais tout le processus d'informations et de communications dans lequel le patient doit être intégré. Le nombre impressionnant de sociétés qui présentent des produits concernant le traitement de l'information est là pour illustrer l'importance de cette mutation et sa complexité. Malgré une tendance vers le tout numérique, le marché de reprographes s'adapte et propose des systèmes rapides et de plus en plus compacts et intégrant les images de différentes modalités.

Les réseaux et le PACS

En matière de réseau et de PACS, nous pouvons constater que nous en sommes maintenant au retour d'expérience : Évaluation des pannes, mise en place de fonctionnement en mode dégradé, mise en place de migrations,? Le PACS en devient un outil du PMSI. Il provoque la réorganisation des services, l'évolution de certains métiers, etc. À coté des produits et des solutions « clé en main » proposés, les fournisseurs proposent également la gestion de projets dans leur ensemble. Aux États Unis, l'archivage déporté se généralise (ASP), les mentalités d'une part et les réseaux haut débit d'autre part ne sont pas encore prêts en France.

Les assistants personnels (PDA) dédiés à l'imagerie et à l'organisation du service d'imagerie, de la chirurgie virtuelle, de PACS plus ou moins importants mettent maintenant en oeuvre la nouvelle technologie Internet 2.

Zone Inforad du RSNA - Plus de 130 stands

Le but d'Inforad est de présenter aux visiteurs l'apport de la technologie dans leur métier et de prendre conscience des évolutions possibles

Ce secteur du RSNA permet aux imageurs d'assister à des cours, de manipuler des images, de travailler sur des CAD, d'utiliser des systèmes d'aide à la décision médicale, et d'utiliser une iconothèque d'images cliniques.

Zone IHE du RSNA

En 1992, Le RSNA a fait émerger le standard maintenant reconnu DICOM. Le partage des données est devenu possible.

L'objectif suivant est de faire entrer la technologie dans la pratique médicale, à toutes les phases de la prise en charge du malade. C'est la raison pour laquelle, IHE a été créée en 1997 conjointement entre le RSNA et le HIMSS).

Le IHE Technical Framework définit un jeu de transactions nommé « Intégration profile » qui tient compte des besoins spécifiques du client et des outils standard mis en oeuvre.

Conclusion

Face à toutes ces modalités complémentaires, parfois redondantes et qui dans certains cas se substituent à d'autres ; l'approche diagnostique et thérapeutique se modifie entraînant un travail en équipe pluridisciplinaire plus important.

Le but final étant le meilleur accès possible à la meilleure imagerie disponible sur l'équipement approprié et disponible dans l'espace et dans le temps.





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