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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 771-772
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART6
RSNA 2002 : Imagerie ORL
ENT imaging: an update from RSNA 2002
 

N Bely-Toueg, et Ph Halimi
[1]  Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris.

L'imagerie ORL a été peu débattue au RSNA 2002. Peu de communications scientifiques ont été proposées, l'assistance n'étant composée que d'une quinzaine de personnes, parfois moins dont les orateurs ! En revanche les refreshers courses et la séance médecine nucléaire (TEP-CT) étaient plus attractifs.

TEP-CT

Cinq communications ont été montrées essentiellement en médecine nucléaire centré sur le TEP-CT en plein essor. Deux communications (386, 387) se sont penchées sur les prises de contraste physiologiques du FDG. En effet la réalisation conjointe du scanner avec le PET permet non seulement la correction d'atténuation mais localise de façon certaine des rehaussements intenses physiologiques notamment au sein des amygdales palatines, du palais mou et des amygdales linguales. Des fixations moins marquées peuvent se voir dans les glandes sub-mandibulaires, sub-linguales voir la parotide, les muscles vocaux, ou la thyroïde. D'autres captations peuvent toucher les muscles sterno-cleïdo-mastoïdiens et plus particulièrement les régions scapulaires, le plus souvent symétriques. Ces fixations seraient attribuées à la graisse brune qui joue un rôle dans la thermo-régulation. La chaîne sympathique pourrait être également incriminée. La valeur surajoutée notamment en terme de spécificité du TEP CT par rapport au PET seul a fait l'objet d'une belle communication (388) portant sur une étude rétrospective de 68 patients porteurs d'un cancer de la tête et du cou (150 localisations). Le TEP-CT présente une discrimination topographique nettement supérieure au PET seul diminuant considérablement le nombre de lésions équivoques (exemple : fixation des petites articulations, des muscles laryngés, de la glande thyroïde), change le statut tumoral (plus de lésions malignes découvertes) l'impact sur la prise en charge thérapeutique étant donc considérable. Enfin le rôle du TEP-CT se confirme nettement dans la prise en charge des adénopathies tumorales cervicales sans primitif retrouvé (776) : l'étude a porté sur 15 patients dont 7 avec endoscopie et biopsie négatives. Le TEP-CT a porté un diagnostic correct dans 33 % des cas. Deux faux négatifs ont été constatés dont une amygdalectomie positive et un PET-CT se positivant 8 mois plus tard.

Imagerie du ganglion

L'imagerie du ganglion de la tête et du cou a fait l'objet d'un refresher course (P. SOM). Celui-ci a rappelé que pour les zones I et II le seuil retenu pour le diamètre minimal transverse est de 11 mm, de 10 mm pour les autres en dehors des ganglions rétro-pharyngés où l'on doit retenir un diamètre minimum de 5 mm. Le rehaussement vasculaire ganglionnaire n'est pas un élément d'orientation vers une bénignité ou la malignité. Il rappelle cependant que les ganglions infectieux d'origine bactérienne peuvent présenter un rehaussement marqué. La présence de calcifications doit orienter vers une tuberculose ou vers une origine néoplasique (cancer de la thyroïde, métastases ganglionnaires d'adénocarcinome). Cependant il existe plein d'autres pathologies qui peuvent donner des calcifications (amylose, sarcoïdose, infections bactériennes?).

Un piège a ne pas méconnaître notamment chez la jeune femme est la possibilité d'un ganglion particulièrement nécrotique sur cancer papillaire de la thyroïde donnant un aspect TDM tout à fait superposable à un kyste branchial de la deuxième fente.

En conclusion, P. SOM a rappelé que 40 % des ganglions jugés normaux en imagerie sont en fait métastatiques d'ou l'intérêt du PET/CT dont la valeur prédictive négative est supérieure à 90 %. L'intérêt des agents super paramagnétiques a été évoqué, en revanche aucun mot n'a été dit sur l'échographie. Les agents super paramagnétiques ont été développés sur un poster éducatif (0742Nre), les données de l'exposé issues d'une étude multicentrique réalisée de décembre 2000 à mai 2002 (GUERBET-ENDOREM) incluant 55 patients pour l'étude allemande.

Un poster éducatif montrait de façon très didactique l'intérêt du doppler puissance (7,5/10 MH) dans l'étude des ganglions inflammatoires et métastatiques de la tête et du cou (762NR-e). Les auteurs rappellent que la visibilité des vaisseaux hilaires que l'on voit dans 97 % des ganglions inflammatoires, se superpose normalement au hile hyperéchogène et se distribue vers la périphérie ou vers les extrémités du ganglion et ne se voit jamais dans les ganglions métastatiques. On distingue ainsi des vaisseaux longitudinaux parallèles au grand axe du ganglion dont naissent des vaisseaux périphériques dont la course est centripète vers le cortex. Les ganglions métastatiques présentent un aspect de distorsion de l'angioarchitecture ganglionnaire. On distingue alors trois signes sémiologiques. Le critère majeur étant l'absence de perfusion focale (84 %) associé à un déplacement des structures vasculaires en périphérie du ganglion. On peut également distinguer des vaisseaux aberrants (72 %) sous forme de multiples structures vasculaires colorées ne naissant pas des structures vasculaires longitudinales. Les vaisseaux aberrants forment alors un angle de 30° par rapport au grand axe longitudinal du ganglion. On peut cependant se poser la question de savoir si cette sémiologie reste aussi performante sur des ganglions histologiquement malins mais infra centimétriques?

Imagerie de la parotide

En IRM l'intérêt de la séquence de diffusion semble se confirmer pour l'exploration des tumeurs de la parotide (551, 552, 553). L'étude japonaise qui a porté sur 57 patients (44 lésions bénignes et 13 lésions malignes) montre que le coefficient d'atténuation est significativement plus bas pour les tumeurs malignes (0,83 ± 0,23) que pour les tumeurs bénignes (1,39 ± 0,58). Le calcul de l'ADC seul n'a qu'une valeur limitée (si ADC < à 0,88 : sensibilité 69 % spécificité 77 %). Son intérêt est donc de l'associer aux autres critères classiques de tumeur malignes (contours de la lésion, invasion locorégionale, hyposignal T2).

Une communication s'est également intéressée à mesurer sur une cohorte de 90 patients, l'ADC de la glande parotide normale. Les valeurs obtenues oscillent autour de 0,50 ± 0,28 ce qui est corroboré par les données de la littérature. Les mêmes auteurs ont montré, sur une petite série de 7 patients porteurs d'un syndrome sec que l'ADC est plus élevé (0,97 ± 0,24).

Divers

Un poster scientifique très intéressant a été proposé par une équipe lilloise (392 NR-P) sur l'intérêt du scanner thoracique chez les patients porteurs d'un cancer épidermoïde ORL. L'étude est rétrospective portant sur 269 patients qui ont bénéficié d'une TDM thoracique soit pour premier bilan, soit pour une récidive ou une deuxième localisation. Il en ressort que 7,8 % des patients ont une tumeur primitive thoracique synchrone (pulmonaire ou oesophagienne) ou une maladie métastatique (27,9 % des patients). Le risque de métastase est significativement plus élevé pour les récidives loco-régionales, les deuxièmes localisations, les T4 (30 %), les N2C N3 ou les patients porteurs d'adénopathies sans primitif retrouvé (40 %). En revanche il n'y a pas de corrélation entre tumeur primitive synchrone thoracique et T.

Les auteurs mentionnent que le taux plus élevé de maladie métastatique 27,9 % contre 16 % exprimé dans la littérature est vraisemblablement expliqué par un nombre important de T3-T4 traités dans leur centre. Une analyse multi-variée est en cours. Le débat n'est pas encore tranché, une étude prospective aurait l'avantage de peser les avantages et les inconvénients de la découverte de lésion dans un bilan systématique (impact thérapeutique, survie, morbidité?). Enfin un poster scientifique s'intéresse à la comparaison de différentes séquences IRM dans la détection des para-gangliomes de la tête et du cou (0769 NR-e). L'étude a porté sur un nombre considérable de para-gangliomes (70 localisations). La séquence la plus informative est la séquence angiographique 3DTOF après injection de produit de contraste (sensibilité 0,89 ; spécificité 0,99 ; valeur prédictive négative 0,93). Les auteurs préconisent de faire du T1 et du T2 classique sans suppression de graisse de la base du crâne jusqu'à la partie inférieure du cou puis de focaliser l'examen de la base du crâne jusqu'au bulbe carotidien (90 % des localisations) en pratiquant une séquence avant et après injection 3DTOF.





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