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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 779-782
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART8
RSNA 2002 : Imagerie digestive
GI imaging: an update from RSNA 2002
 

E Delabrousse [4], M Lewin [1], L Sournac [2], et P Legmann [3]
[1]   Besançon,
[2]   Paris,
[3]   Lyon,
[4]   Paris.

L'imagerie digestive consacre le développement du scanner multidétecteurs pour l'urgence et l'étude du côlon, de l'IRM pour le grêle et le pelvis. La perfusion hépatique est prise en compte dans l'évaluation de la réponse tumorale. Les traitements percutanés font l'objet de séries importantes et d'études de survie.

Traumatisme de l'abdomen

Le scanner en triple phase chez un patient stable permet de réduire des 2/3 le nombre de laparotomie exploratrice blanche dans la prise en charge des traumatismes pénétrants.

Pour l'évaluation des lésions intestino-mésentériques le signe clé est l'extravasation active de produit de contraste des vaisseaux de la racine du mésentère. Seul ce signe oblige à une prise en charge chirurgicale rapide. Les hématomes et hémorragies localisées du mésentère sont au contraire considérés comme des signes nécessitant une surveillance médicale.

Ischémie intestino-mésentérique

Le scanner multidétecteurs est utilisé pour le diagnostic topographique de l'ischémie intestinale aiguë, avec la mise en évidence de l'épaississement pariétal, de l'occlusion vasculaire, le diagnostic différentiel, et le bilan à la recherche de complications. L'étude scanographique biphasique permet l'analyse vasculaire et de la souffrance digestive. Les signes scanographiques pronostiques de l'ischémie intestino-mésentérique corrélés au pronostic vital comprennent la présence d'une occlusion de l'artère mésentérique supérieure, un défaut de rehaussement pariétal et une pneumatose intestinale.

Tube digestif
Diagnostic des polypes

Le CT Colonographie (CTC) autorise le dépistage des polypes à partir de 6 mm. Les examens sont faits avant la côlonoscopie. Les séries pour certaines ont dépassé 150 patients. Une séance était consacrée à la CT colonographie pour le dépistage des polypes colo-rectaux dans les populations à risques avec hémocult positif.

La colonoscopie étant le gold standard, 63 % des polypes de 1 cm étaient détectés par CT côlonoscopie (CTC) et 54 % des polypes de 5 à 9 mm.

Une méta analyse portant sur la détection des polypes colo-rectaux basée sur une série de 14 publications décrivant la sensibilité et la spécificité du CTC retrouve une sensibilité pour les polypes supérieurs ou égaux à 10 mm de 86 %, et de 81 % pour les polypes de 6 à 9 mm. L'imprégnation de produit de contraste n'apparaît pas corrélée avec la taille et le grade de développement des polypes coliques.

Cependant, une prise de contraste supérieure à 40UH est en faveur d'un carcinome.

De plus, la coloscopie virtuelle possède une spécificité et une sensibilité comparable au lavement baryté double contraste pour détecter les cancers colo-rectaux (100 % versus 91 %) et pourrait donc jouer un rôle décisif dans le bilan pré-opératoire pour la recherche de seconde localisation (43).

Colonographie et logiciels d'aide à la détection

Le diagnostic des polypes apparaît sensiblement amélioré pour les polypes dépassant 10 mm avec l'aide diagnostique par ordinateur (CAD).

La CAD (Computer-Aided Detection) permet d'augmenter la détection (+20 % de sensibilité) pour les polypes de plus de 10 mm, réduit le temps diagnostique de ces lésions (x 6) et améliore la concordance entre les lecteurs. Le procédé informatique permet une coloration différente selon la forme et les densités du relief. Le CAD peut détecter des lésions non vues sur les images 2D ou en coupes axiales, sur les reconstructions 3D d'analyse plus complexes.

La réduction d'un facteur 12 de l'irradiation permet néanmoins d'avoir une qualité diagnostique efficace puisque 90 % des polypes de + de 5 mm ont pu être détectés dans une étude présentée par une équipe de Düsseldorf. Les doses sont de 9 à 12 mSv pour 120 mAs et descendent jusqu'à 0,75 mSv avec 10 mAs, 140 kVp.

L'amélioration de la sensibilité du scanner est patente avec des coupes de 1,25 mm notamment pour les polypes de taille inférieure à 10 mm, une diminution de l'irradiation reste un élément important y compris pour les coupes de 3 mm.

Pour la MR côlonoscopie (MRC) l'ingestion de produits barytés destinés au marquage des selles est une technique efficace.

Pathologie du grêle

La vidéo-capsule endoscopique permet de dépister les anomalies de la muqueuse : ulcères, polypes, érosions et des malformations artério-veineuses. Le problème reste le « temps-médecin » nécessaire à la lecture des clichés sur une console de traitement. Afin d'améliorer les critères de qualité de l'opacification du grêle, la technique du double contraste qui consiste en l'absorption per os de baryte et de carboxymethylcellulose et la formation d'un pneumocolon par insufflation d'air rétrograde, est recommandée (614). L'interprétation des anomalies décelées au cours d'un transit du grêle est significativement améliorée quand celui-ci est couplé à un scanner abdominal, en particulier chez des patients ayant une pathologie néoplasique (615).

L'IRM du grêle séduit, car non invasif il offre une vue coronale d'ensemble des anses. Le protocole n'est pas standardisé. Certains auteurs sont partisans de l'IRM-entéroclyse qui nécessite une intubation nasojéjunale et un suivi du remplissage des anses à l'aide de séquence HASTE (617). D'autres préconisent l'entéro-IRM avec administration per os soit d'une solution aqueuse de baryte 2 % contenant des agents effervescents et de la Gastrografin ® comme accélérateur de transit (618), soit d'une solution aqueuse de mannitol et/ou des agents super paramagnétiques (619). Cette dernière technique associée à une injection intra-veineuse de gadolinium semble bien adaptée à l'étude de la maladie de Crohn. L'IRM a pu identifier les segments atteints dans 90 % des cas, les fistules dans 75 % des cas et les sténoses dans 92 % des cas. De plus, une forte corrélation a été retrouvée entre les signes clinico-biologiques de la maladie et l'épaississement et le rehaussement pariétal (619).

Cancers colo-rectaux

L'IRM a été très utilisée dans le bilan d'extension locorégional des cancers du rectum. Les séquences pondérées en T1 après injection de Gadolinium en complément des séquences pondérées en T2 dans les trois plans n'améliorent pas l'évaluation de la tumeur, pour son extension au mésorectum (48). L'IRM ne peut différencier de façon fiable même après injection de gadolinium les spicules fibreuses des spicules tumorales que l'on observe dans la « stroma-réaction » tumorale (48). L'IRM endorectale (antennes MEDRAD ® ) s'avérerait plus fiable. Le problème de l'identification des ganglions métastatiques au contact du fascia qui implique une radiothérapie pré-opératoire, pourrait être résolu par l'utilisation de nanoparticules d'oxyde de fer (USPIO, Ami-227 ou Sinerem ® ). Une étude préliminaire a été réalisée en IRM à l'aide d'une séquence pondérée en T2* (séquence MEDIC, Siemens) vingt-quatre heures après injection du Sinerem ® chez 6 patients ayant un stade T1 à T3 prouvés et des ganglions du mésorectum de taille > à 3 mm de diamètre (47). Un hypersignal localisé périphérique n'a été visualisé que dans des ganglions métastatiques et a permis d'identifier des métastases ganglionnaires > à 1 mm avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 97 %. Par contre, les ganglions bénins étaient en hyposignal de façon uniforme (98 % des cas) et les ganglions inflammatoires montraient un centre en hyposignal dans 65 % des cas. Une nouvelle perspective dans l'évaluation du type tumoral est ouverte par la réalisation de séquence de diffusion et la mesure du coefficient de diffusion apparent (ADC) qui pourrait être un reflet de la cellularité tumorale et donc permettre de différencier les patients répondeurs des non répondeurs après radio-chimiothérapie (44). L'obtention de ces séquences de diffusion est facilitée par le couplage d'antennes dans le mode SENSE qui permet une réduction du temps d'acquisition. Par fusion avec les images obtenues en pondération T2, les tumeurs visualisées montrent un signal hyper intense avec une bonne reconnaissance de la paroi colique normale et des matières fécales (44). L'IRM présente également un intérêt dans l'évaluation des cancers du rectum après radio-chimiothérapie pré-opératoire. Elle parait utile pour évaluer la régression tumorale, en sachant que la réponse peut être prédite par la forme initiale de la tumeur : les masses polypoïdes et ulcéreuses répondent mieux que les tumeurs mucineuses (48). La limite de cette approche est l'évaluation du péritoine qui reste épais après radio-chimiothérapie, l'IRM ne pouvant distinguer des îlots de cellules malignes isolées, des zones de fibrose. L'évaluation de l'angiogenèse tumorale après injection dynamique de gadolinium (Gd-BOPTA) après traitement par radio-chimiothérapie montre une diminution rapide du rehaussement tumoral (40) en comparaison avec le rehaussement tumoral obtenu avant traitement (49). Ce résultat qui suggère une diminution de la néoangiogenèse tumorale a été confirmé par histologie (mesure de la densité microvasculaire à l'aide d'un marquage endothélial par le CD31). L'IRM apparaît supérieure au scanner multibarettes pour l'évaluation des patients après traitement (89 % versus 80 %) car elle précise bien les adhérences éventuelles aux différents organes de voisinage (50).

Pathologie ano-périnéale

L'IRM continue de s'imposer pour l'exploration de la région pelvi-périnéale. La technique simple consiste en la mise en place d'une sonde ano-rectale avec insufflation d'air dans le rectum et la réalisation de séquences pondérées en T2. Les renseignements obtenus sur la dynamique pelvienne après repérage de la jonction ano-rectale, matérialisé par la position du ballonnet rempli d'air et en traction, sont similaires à ceux de la défécographie (818). L'IRM dynamique en position assise dans les machines ouvertes permet une évaluation plus physiologique de la statique pelvienne que la position couchée (817). Dans le cas des fistules périnéales, la comparaison de séquences pondérées T2 avec ou sans suppression de graisse retrouve des résultats similaires pour l'identification du trajet fistuleux qui apparaît en hypersignal lorsqu'il est actif. Pour localiser l'orifice interne de la fistule la réalisation de plans coronaux et sagittaux est nécessaire en complément des coupes axiales. (820). L'utilisation d'une antenne superficielle en réseau phasé permet une amélioration de la résolution spatiale (821). L'IRM est une technique précise pour l'identification des fistules anales avec une concordance chirurgicale retrouvée dans 88 % des cas (821). Certaines équipes suggèrent l'emploi d'une antenne endo-cavitaire. En ce qui concerne le sigmoïde, la distinction entre diverticulose et diverticulite peut être faite par IRM après un marquage des selles par une ingestion de boisson barytée (822). Enfin, une indication particulière de l'IRM pelvienne concerne les lésions endométriosiques de la cloison recto-vaginale qui sont bien détectées en IRM avec une sensibilité de 94 %, une spécificité de 64 %, une VPP de 86 % et une VPN de 86 % (819).

Imagerie hépatique
Tranplantation hépatique

Si les auteurs ne sont pas d'accord pour la place exacte des différentes techniques, écho Doppler, scanner, angiographie, IRM ; le bilan anatomique par bili-IRM avec ou sans Teslascan, la volumétrie pratiquée au scanner ou en IRM, l'angio-scanner ou l'angio-IRM apparaissent être les techniques essentielles dans la détection des variantes anatomiques vasculaires (artérielle, veineuse et portale) et biliaires chez le donneur vivant potentiel.

Métastases

L'IRM avec MnDPDP offre une sensibilité significativement meilleure par rapport à l'IRM sans injection (séquence T2) et au scanner (87,9 %, 76,6 % et 76,6 %). Par contre il n'existe pas de différence significative quant à la spécificité. L'IRM avec SPIO est plus sensible que le scanner multi détecteurs (92 % vs 84 %).

L'IRM avec SPIO est plus sensible pour la détection des métastases et des CHC sur cirrhose faible à modérée, par contre l'IRM avec Gado est plus sensible pour les CHC sur cirrhose sévère.

Les coupes de 1 mm l'emportent dans la détection des métastases pour les lésions <= 1 cm, avec une sensibilité de 98 % une spécificité de 94 % contre 89 % et 93 % pour les coupes de 5 mm, après confrontation avec l'échographie per-opératoire et la chirurgie. 24 lésions sous capsulaires n'ont pas été identifiées sur des coupes de 5 mm.

Carcinome hépato-cellulaire

La sensibilité et la valeur prédictive positive du scanner multidétecteurs pour la détection des CHC sont respectivement de 94,7 % et 97,6 % toutes phases combinées (sans injection-artérielle-portale-tardive).

Une étude recommande un débit d'injection de 3 ml/sec plutôt que 5 ml/sec (moins de faux positifs), et objective une sensibilité moindre dans la détection des petits CHC avec une concentration de 300mgl/ml d'iode contre 320 et 350 mgl/ml. Il n'existe pas de différence statistique significative entre la double spirale artérielle et la spirale unique dans la détection des CHC.

Une étude montre une efficacité diagnostique équivalente de l'IRM avec SPIO (séquences sans et avec apnée), et le scanner double phase artérielle et portale.

La séquence « in phase » est supérieure à la séquence « out phase » pour le rehaussement artériel précoce des CHC grâce à un meilleur rapport signal sur bruit et un meilleur contraste/bruit entre la tumeur et le foie.

La séquence out phase est supérieure à la séquence in phase dans la détection du « Wash out » lésionnel au temps portal et tardif.

Cholangio-pancréatographie IRM (CPRM)

La place de la CPRM ne fait plus de doute. Elle se substitue à la cholangiographie rétrograde par voie endoscopique (CPRE) en particulier pour les indications à visée diagnostiques (466). Toutefois, sa place est maintenant à rediscuter face aux performances du scanner mutibarettes. En effet, celui-ci avec ses coupes fines permet l'obtention d'images Min-IP (Minimun-Intensity-Projection) avec une résolution spatiale supérieure à celle de la CPRM. Dans une étude comparant les deux techniques, l'avantage va au scanner multibarettes pour l'étude des canaux pancréatiques et du canal cystique ainsi que pour la visualisation des anomalies de la paroi de la voie biliaire principale alors que la CPRM est meilleure pour la détection des calculs (464). L'évaluation des obstructions malignes des voies biliaires en pré-opératoire par le scanner multibarettes est correcte dans 89 % des cas (465). Toutefois, dans le cas précis des cholangiocarcinomes hilaires, la réalisation conjointe d'une CPRM avec une angio-IRM hépatique donne des résultats supérieurs au scanner multibarettes (467). Certains auteurs proposent d'améliorer les résultats par l'utilisation conjointe de deux produits de contraste par voie intraveineuse : l'administration de particules super paramagnétiques d'oxyde de fer (SPIO) sur des séquences pondérées en T2 améliorerait la détection des lésions tumorales alors que les séquences pondérées en T1 après injection de Gadolinium permettraient une meilleure caractérisation des lésions (temps tardif) avec l'analyse de l'extension biliaire, parenchymateuse et vasculaire (468). Une des limites est cependant l'évaluation de l'extension biliaire des petites lésions en comparaison avec la CPRE ou la cholangiographie par voie trans-hépatique (sur ou sous-évaluation en particulier dans les stades II et III de la classification de Bismuth) (469). Cette notion de surévaluation des lésions est également retrouvée dans les pathologies bénignes comme l'évaluation des lithiases ou des sténoses des VBIH en comparaison avec les données de la cholangioscopie considéré comme un « gold standard » (1 336). Dans la cholangite sclérosante, la CPRM visualise mieux les dilatations anormales des VBIH que la CPRE qui dépiste mieux les sténoses mais les résultats de deux techniques sont similaires en terme de sensibilité et de spécificité (85 % et 97 % respectivement) (1 338). Les indications de la CPRM s'étendent également aux complications des voies biliaires opérées, car elle montre de façon précise le siége de l'obstacle et oriente la thérapeutique chirurgicale (1 339). L'utilisation du Teslacan ® permettrait une analyse plus fine des obstructions en analysant le caractère communiquant ou non des VBIH (1 337). Une application originale est l'endoscopie virtuelle des voies biliaires qui paraît facile à réaliser et donnerait des résultats plus sensibles que les coupes natives pour la détection et la visualisation des petits calculs >= à 3 mm (1 340).

Imagerie pancréatique

Le couple scanner-secretine est meilleur que la MRCP pour le diagnostic des anomalies de la jonction bilio-pancréatique (AJBP). Tous les patients qui présentaient une AJBP avaient un kyste du cholédoque.

TIMP

L'histoire naturelle des TIPMP a été suivie en IRM pendant plus de 12 mois. Toutes les TIMP localisées au canal pancréatique principal ont augmenté de diamètre. Les TIMP localisées aux canaux secondaires sont restées stables ou ont présenté dans 15 % des cas une croissance lente dans un délai supérieur ou égal à 36 mois. Les TIPMP localisées aux canaux secondaires qui ont évolué présentaient, soit un diamètre initial > 30 mm, soit une augmentation du diamètre du canal principal initialement et/ou des défects intra kystiques en rapport avec la mucine.

L'auteur propose un traitement chirurgical dans les TIMP localisées au canal pancréatique principal, une surveillance par IRM dans les TIMP localisées aux canaux secondaires s'il n'existe pas de défects intra kystiques en rapport avec de la mucine et s'il n'existe pas d'augmentation du canal pancréatique principal.

Cancer du pancréas

Une étude évalue l'IRM avec Mn-DPDPD dans le diagnostic positif du cancer du pancréas et retrouve sur une série de 47 patients avec 22 cancers prouvés une sensibilité de 95,6 %, une spécificité de 95,8 %. Une autre retrouve une précision diagnostique équivalente de l'échoendoscopie et du scanner multidétecteurs en coupes fines avec acquisition multiphasique (89,7 % versus 92,7 %).

Deux études ont comparé le scanner multidétecteurs et l'IRM, dans la détection, le staging et le bilan de résécabilité des adénocarcinomes pancréatiques. L'IRM avec Mn-DPDPD, possède une sensibilité et une spécificité de 90 % contre 92,3 % pour le scanner multidétecteurs et de 90 % et 80,7 % pour l'IRM avec injection de gadolinium + MRCP.

Radiologie interventionnelle percutanée
Ponctions guidées

45 patients diabétiques insulino-requérants ont bénéficié d'une transplantation de cellules d'îlot de Langerhans au niveau intra-hépatique. La technique comportait la purification d'îlot de Langerhans d'un donneur et leur injection au niveau de la veine porte par abord percutané transhépatique. Les résultats semblaient excessivement bons puisque 50 % des patients obtenaient un contrôle de leur problème métabolique sur une période prolongée.

Une communication de Francfort (624) insistait sur l'intérêt des ponctions abdominales sous guidage IRM dans une machine ouverte, lorsque le contraste lésion/foie est insuffisant en TDM.

Une communication de Boston (Lao, 628) concluait à l'utilisation préférentielle du guidage échographique pour les petites masses pancréatiques situées au niveau de la tête ou du corps du pancréas tandis que les plus grosses lésions ainsi que les lésions de la queue devaient bénéficier plutôt d'un guidage scanner.

Une équipe turque (Akhan, 630) confrontait le traitement par drainage percutané et la chirurgie pour les kystes hydatiques du foie avec une hospitalisation plus courte et un degré moindre de complication pour la méthode percutanée.

Traitements percutanés

Trois communications (Engelmann, 823, Ricke 824, Puls 828) montraient l'efficacité et la bonne tolérance du traitement par thermocoagulation induite au laser (LITT). Le guidage du geste est réalisé dans une IRM ouverte. Les avantages par rapport à la radiofréquence sont l'absence de contre indication liée à la taille lésionnelle et surtout l'absence d'effet de refroidissement par les systèmes vasculaires proches. Les résultats portant sur 1 801 métastases hépatiques ont montré une survie médiane atteignant 4,6 ans, avec des taux de survie comparables à ceux de la chirurgie, 97 % à 1 an, 81 % à deux ans, 68 % à 3 ans et 50 % à 5 ans. Les lésions -moins de 5 présentes- avait un diamètre maximum de 5 cm.

Une communication (Shankar, 827) insistait sur la possibilité d'associer une instillation d'éthanol intra-lésionnelle avant le geste de radiofréquence en vue d'une augmentation de l'impédance et d'une baisse du point d'ébullition pour le traitement de lésions plus volumineuses > à 5 cm.

Finalement, une équipe américaine (Wright, 826) fournissait les résultats du traitement des métastases hépatiques d'origine colo-rectale par application de micro-ondes. Les premiers résultats de cette étude montraient une température focale plus élevée que par radiofréquence y compris au contact des vaisseaux.

D'autres séries importantes d'ablation par radiofréquence, jusqu'à 5 métastases, obtenaient des résultats quasi-équivalents à la résection hépatique pour la survie des patients à 1 et 3 ans.

Radiofréquence et chimio-embolisation ont été associés, avec des survies à 3 et 5 ans de 40 et 28 %. Une étude portant sur 136 patients (Livraghi, Italie), avec des lésions intra hépatiques traitées par laser guidé par IRM, puis par chimio-embolisation artérielle hépatique a obtenu une survie moyenne de 4 ans.

Une étude basée sur le rapport coût efficacité de la radiofréquence, semblait indiquer que la limite se situait à 4 lésions en dessous de laquelle la radiofréquence à efficacité égale était moins coûteuse que la chirurgie.

Une communication anglaise (Gillams, 983) rappelait que pour la radiofréquence les complications biliaires étaient les plus à craindre notamment en cas d'anastomose bilio-digestive et de stenting de la voie biliaire principale.

Une autre communication italienne (Danza, 990) semblait indiquer que les complications biliaires étaient retrouvées plus fréquemment dans le traitement par radiofréquence des métastases que dans le traitement du CHC.

Toujours dans le domaine des complications, la dernière communication (Livraghi, 991) d'une série très importante de 908 patients sur trois centres venait rassurer par rapport aux risques de dissémination tumorale. Cette série montrait un taux de dissémination de 0,7 % contre 12,5 % rapporté par Llovet dans un papier d'Hepatology en 2001.

Une communication milanaise (Livraghi, 989) indiquait que la survie des patients traités par voie percutanée restait identique à celle des patients non traités pour des CHC de taille intermédiaire. Mais seuls au sein de la cohorte traitée existaient des patients avec une guérison complète. D'autre part la combinaison des différentes techniques (radiofréquence, injection d'éthanol et chimio-embolisation artérielle) permettrait une augmentation de la survie et de l'efficacité thérapeutique.

Finalement, une communication londonienne (Lees, 985) nous interpellait sur les échecs de la radiofréquence des métastases hépatiques de cancer colorectaux. Les échecs découlaient plus vraisemblablement de l'absence de mise en évidence de micro-lésions que de l'inefficacité du traitement lui-même. Un aspect polylobé des lésions semblait également entraîner un taux plus important de maladies localement incontrôlables. L'application du traitement par laser ou par radiofréquence aux métastases neuro-endocrines a obtenu des résultats encourageants. L'étude portait sur 24 patients avec une quarantaine de métastases.

Une étude montrait l'apport d'une méthode associant radiofréquence et 5FU.

Nota Bene : les numéros cités entre parenthèses se réfèrent à ceux des communications du Scientific Program RSNA 2002.





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