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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 801-807
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART14
Cardiovasculaire
Vascular and interventional radiology
 

V Gaxotte [3], M Lapeyre [1], C Lions [2], et D Krause [1]
[1]   Lille.
[2]  Henri Mondor, Créteil.
[3]  Dijon.

L'IRM et le scanner multicanaux représentent deux modalités particulièrement performantes en imagerie vasculaire et extrêmement prometteuses en imagerie cardiaque.

Le RSNA 2002 confirme l'avancée du scanner multicanaux ou multibarrettes dans l'analyse non invasive des coronaires.

Pour des raisons pratiques, didactiques, nous analyserons successivement les séances et cours consacrés au scanner et à l'IRM Cardiaque, puis en 2 e partie la Radiologie Vasculaire et Interventionnelle.

L'imagerie cardiaque
Le scanner multicanaux

Les appareils de dernière génération autorisent une acquisition en 16 coupes pour une rotation du tube de 0,5 seconde.

Deux types de configuration sont actuellement disponibles

  • 16 détecteurs de 0,625 mm encadrés de chaque côté par 8 détecteurs de 1,25 mm (General Electric) ;
  • 16 détecteurs de 0,75 mm encadrés par 4 détecteurs de 1,5 mm (Siemens - Philips).

L'acquisition en 16 coupes fines est particulièrement adaptée à l'imagerie cardio-vasculaire. Le but est d'obtenir des coupes plus fines, sur un plus grand volume, plus rapidement pour une meilleure analyse par reconstruction de tout l'arbre artériel, et en particulier les petits vaisseaux distaux de fin calibre.

Les résolutions spatiale et temporelle sont donc nettement améliorées.

La rapidité d'acquisition permet une étude artérielle au moment optimum de la prise de contraste sans être gêné par le retour veineux. La dose de contraste peut également être diminuée. Ces avantages vont permettre d'établir une meilleure cartographie artérielle, surtout en cas de pathologie (exemple d'une dissection aortique et de son rapport avec les collatérales viscérales).

D'autres applications tendent aussi à se développer : l'imagerie fonctionnelle, la coloscopie virtuelle et l'endoscopie vasculaire virtuelle. Elles auront un rôle majeur en cardio-vasculaire dans le contrôle et le suivi thérapeutique (endoscopie intra-aortique par exemple dans le cas d'une dissection avec analyse des orifices d'entrée et de réentrée ; étude plus précise en cas de complications ischémiques).

L'analyse des calcifications coronariennes

  • Le scanner multicanaux permet aussi bien que le scanner à électrons (Imatron), le screening des calcifications coronariennes. Les résultats sont également comparables en utilisant l'échographie intra-coronarienne ou mêmes supérieurs [1].
  • Pour les machines à 16 canaux, la quantification des calcifications en apnée (16 sec) et en coupes sub-millimétriques (0,75 mm) est possible avec reconstruction en épaisseur de 3 mm, pour des doses de rayons X reçues modérées [2], avec une très haute sensibilité.
  • D'autres auteurs insistent également sur l'utilisation de doses de rayons X réduites pour quantifier et scorer selon Agastson les calcifications des artères coronaires, déjà sur scanner à 4 barrettes [3].
  • Si le diagnostic de plaques calcifiées (148/200 patients = 74 %) avec imagerie de qualité est démontré (200 patients), l'équipe de Munich [4]insiste également sur la possibilité de détecter des anomalies pariétales (sténoses) au niveau des coronaires après injection intra-veineuse de contraste, et ceci dans un pourcentage élevé de patients (67/200 patients = 33 %). Dans des populations à haut risque cardio-vasculaire, une autre équipe [5]insiste aussi sur la prévalence des lésions coronariennes non calcifiées, chez les mêmes patients déjà porteurs de calcifications coronaires.
  • Chez le sujet âgé, les calcifications coronaires sont un facteur prédictif, fort de morbidité [6].

L'étude angiographique des coronaires en scanner multidétecteurs

  • Seules deux équipes [7], [8]perdurent dans l'utilisation de b-bloquants avant l'étude TDM.
  • Deux communications [9], [10]démontrent une excellente corrélation entre les données scanners et la coronarographie classique (invasive) dans l'identification et le degré de sévérité des sténoses coronariennes (64 et 33 patients).
  • L'imagerie coronaire en 16 barrettes est très prometteuse en tant qu'approche angiographique non invasive : de longs segments de coronaires sont visualisés avec une très haute résolution (IVA, circonflexe, droite) en apnée et avec un volume de contraste réduit [11].
  • Optimiser les protocoles en 16 barrettes pour visualiser la lumière des coronaires est très détaillé par une équipe allemande [12].
    • Un volume de 120 mm (coeur) est traité en 16 sec avec une collimation de 0,75 mm et en 8 sec avec une collination de 1,5 mm.
    • L'exposition aux rayons est plus importante pour le protocole utilisant 0,75 mm par rapport à 1,5 mm (5,8 mSv versus 2,6 mSv).
    • Les plaques non calcifiées, la lumière coronaire avec le meilleur rapport S/B sont obtenus par des coupes de 1 mm ; en coupes de 0,75 mm, les reconstructions MIP sont plus adaptées aux calcifications pariétales et aux stents.
  • Une équipe de Francfort [13]développe une programme de calcul automatique de la meilleure fenêtre temporelle de reconstruction des données brutes (Logiciel FAIR : Formula based Automated Image Reconstruction), à propos de 250 patients.
  • Une autre travail japonais [14]fait état d'une série de 56 patients en comparant les reconstructions effectuées à 250 msec avant la contraction de l'oreillette gauche, par rapport à celles reconstruites à 50 % de l'intervalle RR et conclut à une diminution des artefacts de mouvement lorsque les données sont reconstruites lors de la phase de contraction de l'oreillette (fenêtre temporelle à partir de laquelle il faut reconstruire les coupes acquises en gating rétrospectif).
  • Une communication autrichienne [14], à propos du 16 canaux démontre une sensibilité et une spécificité de 100 % à propos de la perméabilité des pontages aorto-coronariens, avec la coronarographie usuelle comme témoin.
  • L'équipe de Christophe Becker, omniprésente en matière de coronaires et de 16 canaux [15]dans ce RSNA 2002, affirme que l'exploration des coronaires est possible en routine quotidienne. L'orateur souligne le rôle du scanner dans la caractérisation des plaques : celles qui sont hypodenses, molles (50-80 UH) et régulières correspondent à de l'athérome ; les autres irrégulières, hypodenses (20-50 UH) sont des emboles.
    • Il rappelle que le score d'Agastson ne mesure que les plaques calcifiées, les plus stables a priori.
    • D'autres études cliniques ont démontré que les plaques non calcifiées étaient plus fréquentes chez les patients à angor instable, alors que les plaques calcifiées sont plus fréquentes chez ceux qui ont un angor chronique stable.
    • Le scanner chez des sujets asymptomatiques, mais avec importants facteurs de risque peut mettre en évidence des plaques d'athérome alors que la coronarographie est normale : ceci pose le problème de la place du scanner dans le dépistage précoce de l'athérome coronarien chez le patient porteur de nombreux facteurs de risque cardio-vasculaire. Est posé de même le dépistage précoce des sténoses coronariennes chez le patient peu symptomatique à faible probabilité de cardiomyopathie ischémique.

En résumé, pour préciser les indications, le scanner devient l'outil extrêmement performant (16 barrettes) dans le contrôle de la perméabilité des pontages [14], [16], dans le screening des sujets asymptomatiques à haut risque cardiovasculaire, dans les douleurs atypiques (place par rapport à l'épreuve d'effort) et enfin dans les bilans pré-opératoires de chirurgie valvulaire.

L'IRM cardiaque

L'IRM cardiovasculaire représente ou détermine une famille de techniques différentes, capables de démembrer, de clarifier nombre de situations anatomiques, physiologiques et pathologiques à propos du coeur et de gros vaisseaux.

En moins d'une heure, l'IRM du coeur peut apporter toutes les informations possibles pour un patient, par le biais du gating ECG ou respiratoire et avec les séquences en apnée.

L'évolution se fait vers les séquences en apnée complète (rapport coût-bénéfice net)

  • Séquences sang noir dénuées de tout mouvement lié au sang lui-même. Elles autorisent une très haute résolution (avec FAT-SAT) et permettent de « voir » les muscles papillaires, les trabéculations ventriculaires.
  • Le Ciné - IRM : Séquences en écho de gradient segmentées ou en FISP, elles donnent de multiples images du cycle cardiaque et ont un rôle important dans l'étude de la fonction pompe, par une analyse régionale, segmentaire.
  • L'IRM avec contraste (Gadolinium) : il s'agit d'images rapides obtenues au 1er passage, en apnée et sans gating. Les séquences 3 D optimisent l'étude vasculaire.
  • L'image des coronaires : elle est peu utilisée aujourd'hui en raison de la petite taille de ces vaisseaux, qui sont tortueux et profonds dans le corps humain. Leur flux variable, complexe en systole - diastole rend cette cible délicate, mais l'approche non invasive est prometteuse, dans l'avenir.
  • La perfusion myocardique : de multiples coupes sont obtenues par battement cardiaque pendant la perfusion de contraste. L'ensemble des images revues en auto - filming (40 battements) est une procédure rapide, non invasive.
  • L'imagerie du rehaussement tardif après l'injection de Gadolinium est utilisée pour évaluer la viabilité myocardique. Le Gadolinium a un volume de distribution augmenté dans la zone infarcie ; la vidange est altérée et il apparaît un hyper-signal intense (échantillonnage). Sans épreuve de stress, et de façon non invasive, cette imagerie apporte des informations sur le tissu sous endocardique.
  • Enfin, l'imagerie de flux avec gating (phase velocity mapping) illustre par exemple la régurgitation aortique (IA). Le flux sanguin, la vélocité sont directement proportionnels la phase du signal.

L'IRM des artères coronaires

Peu de communications ou de travaux étudient les coronaires elles-mêmes.

Une équipe allemande [17]propose quatre protocoles pour l'étude des segments coronaires proximaux et moyens. Une étude plus importante (107 patients) corrélée systématiquement à la coronarographie [18], fait état de bons résultats en utilisant une séquence 3 D MRA dans le diagnostic des sténoses, mais essentiellement toujours au niveau des segments proximaux et moyens. Toutefois dans 28 % de tous les cas, l'image est sévèrement dégradée. Enfin, une équipe belge [19]fait état d'images analysables en distalité, chez des volontaires sains en utilisant une nouvelle séquence (Balanced Turbo-flash echo) et un logiciel de post-traitement appelé Soap Bubble.

La perfusion et la viabilité myocardique

  • Le premier EPU coeur [20]est une session interactive faisant intervenir plusieurs experts (Lawrence, Scott, Richard) avec pour thème l'étude de la viabilité myocardique en IRM. Ces auteurs rappellent les différentes étiologies de prises de contraste tardives du myocarde. En effet, ces anomalies peuvent être secondaires soit à des calcifications du myocarde, soit à des artefacts de susceptibilité myocardique, soit à des myocardites quelque soit leur origine.
  • Lee aborde les protocoles de viabilité myocardique [21]et il semblerait qu'un consensus se soit établi. De façon systématique, il faut réaliser une perfusion à l'état basal (rest perfusion) en petit axe, et la réalisation d'un rehaussement tardif 10 à 15 minutes (delayed contrast enhancement) après injection de Gadolinium. Un point crucial est abordé en ce qui concerne l'interprétation sémiologique de ce passage tardif. Comme ces séquences sont réalisées avec une Inversion - Récupération, le signal du myocarde peut changer selon le temps d'Inversion (TI) choisi. Ainsi la présence d'un hypersignal au sein du myocarde correspond généralement au myocarde non viable, sous réserve que le temps d'inversion choisi soit adapté. En effet, la sémiologie décrite lors de cette phase de delayed enhancement (DE) peut s'annuler ou même pire, s'inverser en fonction du TI choisi. L'orateur mentionne l'existence d'une nouvelle séquence monocoupe avec différents TI (Siemens) permettant de choisir le temps d'inversion idéal. Sur ce sujet, très nombreuses sont les équipes à travailler en IRM, et en TDM (Allemagne).
  • Citons les travaux [22]faisant état de micro-infarctus chez des patients en angor instable, grâce aux séquences à rehaussement tardif. Une autre équipe [23]souligne l'intérêt des séquences Turbo- Flash segmentées toujours pour détecter la zone infarcie, en utilisant les modes 2 D et 3 D comparativement par rapport au Thallium : l'acquisition en 2 D au détriment d'un moins bon rapport signal sur bruit détecte mieux et visualise mieux la zone infarcie. Mais il existe une corrélation linéaire entre les séquences 3 D et la scintigraphie, d'ou l'intérêt en routine clinique.
  • D'autres [24]comparent volontaires sains et patients avec sténoses coronariennes en analyses quantitatives et semi-quantitatives (upslope method) en terme de flux sanguin myocardique et de perfusion de réserve, en valeur absolues, avec des résultats cohérents.
  • Une autre équipe, toujours allemande [25]étudie en IRM coeur le devenir du dysfonctionnement myocardique à 1 an, après infarctus en utilisant des séquences Turboflash 2 D avec Gadolinium, précoces et tardives, pour une étude précise de l'extension intramurale. La contractilité est classiquement explorée en T2 SE et Flash 2 D (Ciné - IRM). Les zones myocardiques avec rehaussement transmural tardif ou avec un défect initial (Gadolinium) ne récupèrent pas de l'akinésie segmentaire inaugurale (facteur prédictif de 100 %).
  • Les séquences en acquisitions parallèles sont possibles (IPAT) en TRUE FISP avec une excellente résolution temporelle pour l'analyse myocardique. Le rôle est suggéré dans l'imagerie de stress [26].
  • En comparant IRM et scintigraphie, les séquences avec rehaussement tardif (late enhancement) étudient le mieux la prédiction de la récupération de la fonction VG, avant pontage, [27]par rapport aux données scintigraphiques. Ce sont surtout « les cicatrices » sous endocardiques qui sont détectées de façon plus précise en IRM.
  • Les agents de contraste dans les affections cardio-vasculaires.
    • Bremerich présente les résultats d'une étude européenne multicentrique phase II (75 patients), en utilisant le 1er passage (first pass) d'un nouveau Gadolinium chez des patients aux antécédents d'infarctus subaigus. La zone d'infarcissement est détectée comme plage hypointense avec une bonne corrélation en scintigraphie [28].
    • Le rehaussement tardif (late enhancement) apporte des informations cruciales sur la taille réelle de l'infarctus ;
      • Différences nette de pronostic entre rehaussement (LE) transmural et non transmural [29].
      • Les contrastes peuvent caractériser et « cartographier » une atteinte même « microvasculaire » en cas d'infarctus [30].
      • Le LE (late enhancement) est largement compétitif par rapport à la scintigraphie pour estimer la viabilité [27].
  • Une seule équipe [31]compare TDM standard et haute résolution et IRM dans l'analyse volumétrique du VG sans différence statistiquement significative (pour la haute résolution).
  • En terme de séquence une étude [32]démontre qu'il existe un meilleur rapport signal/bruit en utilisant des séquences SR TRUE FISP par rapport au Turbo Flash.

Si sur un plan pratique, certains travaux concernant ces problèmes de viabilité utilisent le scanner comparé à l'angiographie [33], [34]et même sur modèle animal [35]avec d'excellents résultats, l'IRM semble s'imposer dans l'exploration de la viabilité, de la récupération myocardique.

Autres applications IRM et coeur
Les veines pulmonaires

Plusieurs travaux [36], [37]concernent l'imagerie des veines pulmonaires, et l'oreillette gauche, avec une classification anatomique des différents types de retour (6 types).

L'idée est de traiter certaines arythmies par fibrillation auriculaire par radiofréquence, d'où la notion indispensable d'une connaissance anatomique très précise (taille, volume, et collecteurs).

Le scanner (toujours lui) permet également cette approche anatomique optimisée [38], [39], [40], [41].

Les dysplasies arythmogènes du ventricule droit

De nombreuses équipes travaillant sur le DAVD, semblent privilégier en IRM la réalisation de séquences avec une haute résolution spatiale.

La réalisation de coupes strictement perpendiculaires, au plan de la chambre de chasse du VD offre l'avantage d'explorer de façon plus fiable les zones de localisation, privilège de cette pathologie.

Dans ce domaine, le scanner, pour certaines équipes est prometteur (spirale en coupes fines avec gating cardiaque).

La pathologie vasculaire diagnostique et thérapeutique
Les activités interventionnelles liées aux cathétérismes et aux gestes percutanés

Les techniques de cathétérisme gardent et confirment leur importance comme voies d'accès privilégiées dans certaines thérapeutiques novatrices de recherche

  • Les transplantations d'îlots Langerhansiens par infusion-perfusion portale directe [42].
  • La thérapie génique délivrée par des cathéters artériels de diffusion dans des modèles animaux (porcelet, lapin) [43], [44].
  • Expérimentales : induction de diabète de type I par injection de streptozotocin dans les artères pancréatiques de primates après avoir occlus les artères hépatiques et gastriques [45].

Une session particulièrement intéressante avait pour thème l'embolisation en pratique gynécologique

  • Un travail de recherche sur l'animal (brebis) mené par JP. Pelage [46]démontre une diminution de la fertilité après embolisation des artères utérines quelque soit le matériel utilisé (groupe PVA, groupe embosphères). 39 % de fécondation après embolisation versus 75 % spontanément (groupe témoin).
    • L'embolisation n'a aucun effet sur la durée de la gestation (groupe témoin, 2 groupes embolisés), par contre elle est statistiquement responsable d'une hypotrophie néo-natale dans le groupe embolisé par PVA. La diminution de fertilité peut être entraînée par des altérations endométriales (effets secondaires sur la nidation et la croissance foetale).
    • Ces conclusions présentées lors du dernier CIRSE en octobre 2002, avaient été couronnées par un prix officiel (Award) décerné en séance plénière (Meilleur travail de recherche).
  • L'insuffisance ovarienne après embolisation [47], est très bien étudiée sur une large population féminine (90 patientes) traitées en percutané pour fibrome. L'incidence de développer une aménorrhée après embolisation était avec une différence significative de 1,7 % pour les femmes d'âge < 47 ans, de 32 % pour les femmes d'âge > 47 ans ; de 40 % pour les femmes dont le taux de FSH était > 20 UI/l avant l'embolisation et de 7,8 % pour les femmes dont le taux de FSH était < ou = à 20 UI/L. Le critère « âge » est toutefois le meilleur facteur prédictif d'aménorrhée post-embolisation, par rapport au taux de FSH initial.
  • Une équipe belge [48]démontre que la taille volumineuse d'un fibrome (> à 10 cm) n'est plus une contre indication à l'embolisation ; par contre l'infection reste une complication redoutable (hystérectomie dans 6 % des cas).
  • À propos des placentas invasifs (acreta, increta, percreta), une étude rétrospective souligne l'intérêt d'une occlusion prophylactique par ballon des iliaques internes avant césarienne et hystérectomie [49].
  • Les hémorragies sévères du post-partum [50]: l'embolisation est le traitement de choix, adapté, des iliaques internes ou mieux des utérines par gelfoam, particules et microsphères, à propos d'une série significative de 75 patients traités pour hémorragie grave, efficace dans tous les cas, et sans complications.

Les autres pôles d'intérêt en matière d'embolisation

  • Une équipe allemande [51]traite une série significative de 18 patients porteurs d'angiomyolipomes rénaux par de l'alcool absolu et de l'Ethiodol, et ceci même en cas d'hémorragie (7/18). Le geste est particulièrement efficace sur le volume tumoral, et bien toléré, sans dégrader la fonction rénale. L'intérêt apparaît certain chez les patients porteurs d'une sclérose tubéreuse (tumeurs multiples, bilatérales).
  • Peu de nouveautés dans les chimio-embolisations palliatives hépatiques pour CHC ou métastases [52], [53]. Si la réponse est corrélée à la rétention importante de Lipiodol dans les tumeurs, les modifications de volume (diminution) ne sont pas en elles-mêmes déterminantes.
  • Certains proposent un contrôle IRM interactif avec la salle vasculaire, pour un suivi immédiat de l'efficacité des chimio-embolisations hépatiques [54]; ou développent la perfusion par scanner dans la microcirculation intra-tumorale à propos de chimio-embolisations artérielles pour tumeurs induites dans le foie (modèle animal) [55].

Quelques indications très particulières en matière de TIPS (Shunt porto-cave par voie percutanée)

  • Le CHC n'est pas une contre-indication formelle en cas d'HTP sévère [56].
  • Dans une population sélectionnée, traitée par TIPS pour ascite réfractaire, une équipe rapporte 7 % d'incarcération herniaire comme complication, peu connue, ayant nécessité un traitement chirurgical [57].
  • Une autre équipe traite le syndrome de Budd-Chiari (16 patients) avec succès, pour HTP [58].

Les thrombolyses

  • Une étude rétrospective [59]a porté sur 2 schémas de dosage de la rt-PA dans le traitement fibronolytique des thromboses artérielles, sur 4 ans.
    • Un premier protocole sur les deux premières années est fait avec un dosage ajusté au poids patient : rt-PA à 0,2 mg/cc pour 35 patients avec un taux moyen de 1,7 mg/h.
    • Le deuxième protocole (2 années suivantes) comprenait un dosage non adapté au poids (taux moyen 0,7 mg/h). L'Héparine ajoutée était de 450 U/h.
    • Le succès thérapeutique est identique dans les deux protocoles, mais avec moins de complications dans le 2 e protocole (doses plus basses).
  • Une équipe de Boston [60]démontre la liaison entre une variation de l'INR de plus de 0,4 point et les accidents hémorragiques, en utilisant le rt-PA.
  • Une petite ascension de l'INR est prédictive de complications, même en cas de fibrinogène normal.

L'imagerie vasculaire (non invasive)
Quels examens pour quelles situations ?

  • Optimiser le rehaussement artériel en scanner multi-coupes pour l'aorte entière (thoraco-abdominale) ? L'équipe [61]conclut pour un rehaussement homogène d'utiliser une injection biphasique (120 cc de contraste 300 mg ; 40 ml à 5 ml/sec et 80 ml à 2,5 ml/sec).
  • À propos des artères rénales, une étude très importante (356 patients suspects d'HTA réno-vasculaire) fait le point entre l'angio-scanner, ARM et artériographie pour le diagnostic de sténose de l'artère rénale [62]. Les conclusions démontrent que l'artériographie garde une place prépondérante pour le nombres des artères rénales. Scanner et IRM surestiment et sous estiment les polaires respectivement entre 5,9 % et 6,2 % des cas. Le défaut d'appréciation global est de 12,4 %.
  • Une autre étude [63]compare 3 modalités (ARM 3D, angioscanner et artériographie), chez le même patient (cohorte de 46) pour le bilan précis aorto-iliaque et des artères rénales. Il n'y a pas de différence statistiquement significative entre l'ARM 3D et le scanner multi-détecteurs pour la détection des sténoses artérielles significative aorto-iliaques ou rénales. La seule différence portait, pour ces deux examens, sur les temps de reconstruction 3D plus longs au scanner (ce n'était pas un 16 détecteurs !). Globalement, le scanner est mieux accepté par les patients.
  • L'IRM [64]dynamique, toutefois, garde une place tout à fait prépondérante pour l'étude de la perfusion du cortex, et donc de la significativité d'une sténose de l'artère rénale (comparaison des pics entre aorte et cortex rénal).
  • Utilisant le même principe [65], à propos du temps de transit du Gadolinium entre artère iliaque et axes de jambes, une équipe américaine ne conclut pas à l'existence de corrélations significatives, lorsqu'il y a une ou des sténoses artérielles sévères sur les artères des membres inférieurs.
  • Le pic aortique après contraste (IRM et CT) est en fait lié aux durées d'injection et au temps de transit effectué par le contraste (volume d'entrée et recirculation physiologique). (Étude animale, 66).
  • Les performances comparées Doppler couleur et ARM [67]pour les lésions périphériques (artériographie = Gold Standard) des membres inférieurs sont en faveur de l'ARM avec contraste (étude prospective 257 patients avec lésions significatives).
  • Un magnifique poster [68]repositionne totalement « l'hématome disséquant » par rapport à la dissection aortique en soulignant toutes les différences : survenue plus tardive, atteinte féminine moins rare, association à des lésions pleuro-médiastinales et surtout résolution spontanée des localisations aortiques descendantes.

Stents - stents GRAFTS

  • Mieux gérer la pose et le devenir des stents GRAFTS dans le traitement de l'anévrysme de l'aorte abdominale : ce travail, prometteur, utilise un logiciel PC, qui permet de simuler les conditions hémodynamiques avant et après traitement d'un anévrysme de l'aorte abdominale (CFD : Computational Fluid Dynamiq).
    • Le but est de calculer les pressions, le flux et le stress pariétal des anévrysmes de l'aorte abdominale avant et après endoprothèse, en particulier au niveau des points d'ancrage, pour prévoir et éviter les effets délétères habituels (migrations, plicatures, turbulences, fuites) [69].
  • D'autres communications traitent de la même problématique : mesures exactes, par scanner, pour le déploiement des endoprothèses [70], [71].
  • Un système de prothèse bifurqué est possible par abord percutané (12 F) sans artériotomie pour le traitement des anévrysmes de l'aorte abdominale [73].
  • Les fuites après Stent-GRAFT.
    • Le scanner hélicoïdal à lui seul les détecte et les classe (dues à la prothèse ou rétrograde) avec une bonne corrélation par rapport à l'angiographie [72].
  • Le suivi à long terme des endoprothèses
    • Guidant - Ancure [74]: À propos de 122 patients, les fuites précoces (25 %), à moyen terme (10 %) et tardives (7 %) sont précisées et les modalités de traitement ainsi que surtout la diminution significative de taille des anévrysmes (59 % des cas).
    • Une autre série [75]fait état de 505 procédures sur 368 patients. Cliniquement prédominent la claudication (62 %) ou une douleur des membres inférieurs (21 %). Le stenting concernait une majorité des artères iliaques. Le suivi obtenu est pour 95 % des cas un suivi moyen sur 110 mois. Le taux de perméabilité primaire est de 78 % à 9 ans, de 86 % après 9 ans. La perméabilité secondaire (après redilatation) est de 89 % au-delà de 9 ans de suivi. En fin d'étude, 74 % des patients sont asymptomatiques, 22 % ont une claudication intermittente et 3 % une douleur de repos. Il s'agit donc d'un traitement efficace, définitif de l'ischémie chronique des membres inférieurs.

Recherche sur la resténose

Le Paclitaxel [76]à des doses supérieures à 200 micro-moles mélangé au produit de contraste utilisé lors de l'angiographie préviendrait l'hyperplasie néo-intimale. Les auteurs réalisant 34 sténoses intra-stent sur coronaires de porc (modèle animal), développant plusieurs schémas de traitement avec Paclitaxel à doses différentes, associé concomitant ou différé par rapport au produit de contraste.

Seules les doses élevées (Paclitaxel) associées au produit de contraste injecté pendant la procédure ont été efficaces dans la prévention de l'hyperplasie néo-intimale.

Les voies biliaires et les tumeurs hépatiques

  • La dernière session du vendredi est consacrée aux sténoses biliaires malignes traitées par stents [77]et aux complications de type hémobilie [78], plus fréquentes lorsque la taille des prothèses est de calibre élevé ?
  • Un autre travail [79]fait état des cholangites et abcès formés en intra-hépatique après injection d'alcool ou radiofréquence dans les CHC et les métastases hépatiques.
  • Dans le traitement expérimental des tumeurs hépatiques, un gène est délivré in situ grâce au Lipiodol servant de vecteur. Cette étude [45]conduite sur des lapins blancs (Nouvelle Zélande), conclut que le Lipiodol peut servir de vecteur pour transmettre le gène dans la tumeur hépatique (inoculation possible d'un gène à visée thérapeutique, sans utiliser une souche virale).
  • Un système de thermométrie [80]sous guidage 3D en IRM ouverte est proposé dans le traitement par ablation à l'aiguille (radiofréquence) chez le porc en séquence temps réel pour des applications de 4 minutes (60 W délivrés pour une température de 50 °).

Discussion - état des lieux (RSNA 2002)

Au-delà des outils, des machines de plus en plus performantes, la maîtrise des méthodes d'exploration, de leurs évolutions en progression rapide et constante, passe par une étude approfondie de l'organe, du système et de la fonction, et ceci aussi bien sur le plan physiologique que clinique.

Le RSNA 2002, de part le nombre et la quantité des présentations (Allemagne) impose l'imagerie cardiaque comme une spécialité d'organe à part entière.

L'exploration des artères coronaires est désormais possible de façon fiable depuis l'avènement des scanners multicanaux et surtout depuis l'introduction des 16 barrettes. Le scanner s'imposera rapidement comme outil de contrôle de la perméabilité des pontages (sensibilité 100 %, spécificité 100 %). Il pourrait évaluer de façon complète les cardiomyopathies ischémiques, alors qu'un consensus est désormais établi pour les séquences à réaliser en IRM pour l'évaluation de la viabilité myocardique (perfusion, premier passage, fonction cardiaque, passage tardif à 10 minutes…). Affaire à suivre !

Concernant les hommes et les activités respectives des cardiologue et des radiologues Interventionnels dans la prise en charge des procédures périphériques, une étude de Rubin (SS 454) pose très clairement la place du radiologue dans un futur proche. Si l'activité (USA) des radiologues a augmenté de 38 % depuis 1996, celle des cardiologues a fait un bond de 88 % sur la même période. Cette évolution est particulièrement impressionnante en matière d'angioplastie rénale où les chiffres sont de 229 % versus 54 % pour les radiologues, trustant la première place dans cette pathologie ! À l'inverse, en matière d'angioplastie et de stenting des carotides, les radiologues interventionnels gardent le « leadership » (Centres « Académiques » 67 % ; Centres Hospitaliers 81 %, USA).

Toutefois, à l'heure actuelle, ce geste n'est pas fait en routine en Amérique du Nord, contrairement à ce qui se passe en Europe : en 2002, 923 procédures aux USA, 7 000 en Europe hormis la France !

La jeunesse, la dynamique des équipes interventionnelles en France, présentes au RSNA se doivent d'être un atout !

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