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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 857-860
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART24
Anévrisme de la veine mésentérique supérieure : apport de l'imagerie
 

Y Billaud [2], F Pilleul [1], X Meyer [2], P Ehre [1], G Weber [1], L Henry [1], et PJ Valette [2]
[1]  Service de Radiologie, Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes, 108 Bd Pinel 69275 Lyon Cedex 03.
[2]  Service de Radiologie Digestive, Hôpital Universitaire Édouard Herriot, Place d'Arsonval, 69003 Lyon.

Tirés à part : Y Billaud [2]

[3] E-mail :

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Les auteurs rapportent deux observations exceptionnelles d'anévrismes de la veine mésentérique supérieure (VMS). Ces deux anévrismes ont été découverts fortuitement chez deux patientes et explorés par échographie avec Doppler, scanner et IRM avec séquences angiographiques. Une revue de la littérature permet d'élaborer des hypothèses physiopathologiques et de détailler les possibilités de prise en charge thérapeutique.

Abstract
Aneurysm of the superior mesenteric vein: imaging findings

The authors report two uncommon cases of incidental superior mesenteric vein aneurysm in two asymptomatic women. Patients underwent ultrasonography, CT and MR angiography. The etiology, clinical features and treatment are discussed along with a review of to the literature.


Mots clés : Anévrisme. , Veine mésentérique supérieure. , Échographie. , Scanner. , IRM.

Keywords: Aneurysm. , Superior mesenteric vein. , Ultrasonography. , CT. , MRI.


Introduction

Les anévrismes veineux sont rares et la plupart de ces anévrismes sont localisés soit au cou soit aux membres inférieurs [1], [2]. Parmi les anévrismes intéressant les veines abdominales, le système porte représente la localisation la plus fréquente [3], [4]avec une préférence extra-hépatique [5], à hauteur du confluent spléno-mésaraïque [6]. Les anévrismes isolés de la veine mésentérique supérieure sont exceptionnels avec seulement 17 cas rapportés [1], [2], [3] [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Nous rapportons deux observations supplémentaires en insistant sur l'apport de l'imagerie, les hypothèses physiopathologiques et la prise en charge.

Observations
Observation 1

Mme P, âgée de 56 ans sans antécédent particulier en dehors d'un diabète de type 2 non compliqué, bénéficie d'une échographie abdominale systématique. Celle-ci met en évidence une formation arrondie anéchogène de 3 cm de diamètre, interposée entre la tête du pancréas et la VMS (fig. 1a). Le scanner réalisé pour bilan d'une lésion kystique céphalique pancréatique, redresse le diagnostic en identifiant une formation anévrismale sacciforme de 3 cm de l'extrémité supérieure de la veine mésentérique supérieure (fig. 1b). Le Doppler pulsé confirme la présence d'un spectre veineux au sein de l'anévrisme (fig. 1c), sans signe d'hypertension portale associée. L'IRM avec séquence angio-3D-Gadolinium et reconstructions MIP objective avec précision l'anévrisme (fig. 1d). La patiente bénéficie d'une simple surveillance, devant le caractère asymptomatique et l'absence d'hypertension portale.

Observation 2

Mme B, âgée de 68 ans, sans antécédent, est explorée par échographie pour douleurs avec météorisme abdominal. Il est mis en évidence une formation hypoéchogène de 2 cm de diamètre entre l'artère et la veine mésentérique supérieure. Une tomodensitométrie avec injection iodée a permis de diagnostiquer une formation arrondie se rehaussant de façon homogène et intense au contact de la veine mésentérique supérieure (fig. 2a). Les reconstructions MIP ont objectivé un sac anévrismal situé sur la veine mésentérique supérieure juste avant le confluent spléno-mésaraïque (fig. 2b).

Discussion

Les causes des dilatations veineuses du système porte extra-hépatique font encore l'objet d'interrogations. Actuellement, les hypothèses de facteurs congénitaux, traumatiques ou acquis ont été avancées [2], [8], [9]. L'observation de tels anévrismes faite chez des enfants ou des adultes jeunes sans antécédent plaide pour une origine congénitale [3]. L'origine congénitale serait due à un défaut d'oblitération pendant la période foetale, d'une partie de la veine vitelline droite (fig. 3)à partir de laquelle se développe le système porte [2]. La persistance d'un petit diverticule affaiblirait la paroi vasculaire qui pourrait alors se dilater, et évoluer vers un anévrisme [2], [3]. Parmi les facteurs acquis, l'hypertension portale semble être la principale cause d'anévrisme de la veine mésentérique supérieure [10], [15]. Cependant l'hypertension portale pourrait être dans certains cas la conséquence de l'anévrisme par augmentation du flux veineux [2], [18]. Par ailleurs, un cas d'anévrisme de la veine mésentérique supérieure survenu 1 an après un épisode de pancréatite aiguë a été décrit. Comme pour les anévrismes artériels péri-pancréatiques, les auteurs évoquent la possibilité de fragilisation de la paroi de la veine mésentérique supérieure par les enzymes pancréatiques [9]. Il est intéressant de noter qu'il existe dans tous les cas décrits une prépondérance féminine (15 cas sur 16) et que l'âge moyen de découverte se situe dans plus de 80 % des cas entre 50 et 60 ans. Aucune explication n'est avancée pour cette particularité épidémiologique.

Parmi les cas rapportés, la majorité des anévrismes de la veine mésentérique supérieure étaient asymptomatiques [1], [2], [8], [13], [16], [17]comme dans nos deux observations. Les manifestations cliniques sont déterminées par la présence d'une hypertension portale [10], d'une affection hépatique ou en fonction du diamètre de l'anévrisme. Sur les 17 anévrismes décrits, le diamètre transversal variait de 18 à 60 mm. Fulcher et al. ont proposé de retenir comme pathologique, un diamètre de la veine mésentérique supérieure, supérieur à 14 mm avec perte du parallélisme des bords de la paroi veineuse [3]. Les seules complications décrites dans cette petite cohorte de la littérature sont un cas de thrombose, un cas de fissuration opéré et un cas de rupture avec évolution fatale [12], [14], [18].

En cas d'anévrisme de la veine mésentérique supérieure, l'échographie mode B identifie une formation arrondie bien limitée, anéchogène au contact de la veine mésentérique supérieure mais sans l'utilisation du mode Doppler des diagnostics de kyste du pancréas ou d'adénopathie nécrotique peuvent être avancés. Deux observations anciennes font état d'une ponction à l'aiguille fine ramenant du sang veineux [2], [17]. Dans le cas de nos observations, l'échographie réalisée à titre systématique n'a pas permis de faire le diagnostic initial. La relecture du cliché de la figure 1a permet en fait d'objectiver une lésion à raccordement tubulaire, évocatrice d'ectasie veineuse. Le scanner avec injection d'iode a redressé le diagnostic en objectivant dans les deux cas, une formation vasculaire se rehaussant de façon homogène et intense, en même temps que la veine mésentérique supérieure. Le Doppler outre la possibilité de faire le diagnostic permet aussi de rechercher des signes d'hypertension portale en appréciant le sens et la vitesse du flux portal et en recherchant des voies de dérivation. L'IRM réalisée dans une de nos observations a identifié une formation en hyposignal T1 au contact de la veine mésentérique supérieure et l'angio-MR avec reconstructions MIP a permis de visualiser l'anévrisme dans différents plans. La plupart des auteurs des cas précédemment rapportés effectuaient systématiquement une artériographie [1], [7], [8], [9], [10] [13], [19]avec analyse du temps veineux. Actuellement cet examen semble injustifié compte tenu de la valeur diagnostique actuelle de l'angio-IRM avec une excellente « cartographie vasculaire » [16], [20].

La prise en charge des anévrismes de la veine mésentérique supérieure sans signe d'hypertension portale ni thrombose reste controversée. La plupart des équipes optent pour une simple surveillance par échographie semestrielle puis annuelle si la taille reste stable [2]. Nous avons opté pour cette attitude pour les deux patientes, en accord avec les chirurgiens vasculaires. Quatre cas de cure chirurgicale d'emblée avec résection anastomose de l'anévrisme ont été réalisés [1], [11], [12], [14], en raison d'un cas de rupture rapporté dans la littérature [18]et pour éviter le risque de survenue d'une hypertension portale. Le diamètre transversal supérieur à 5 cm et la présence d'une thrombose [12]ont du influencer la décision opératoire.

Les anévrismes de la veine mésentérique supérieure sont exceptionnels et leur physiopathologie mal connue. Devant toute formation anéchogène au contact de la veine mésentérique supérieure, le Doppler permet d'affirmer le diagnostic d'anévrisme veineux qui sera au mieux visualisé par TDM ou angio-MR. Les formes asymptomatiques et non compliquées avec un diamètre inférieur à 4 cm peuvent être surveillées par échographie Doppler.

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