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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 861-864
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C1-0221-0363-101019-ART25
Tuberculose ostéo-articulaire du genou : aspects IRM de deux cas pédiatriques
 

N Aloui [1], N Nessib [1], C Jalel [2], S Ellouze [2], M Essayed [1], I Bellagha [1], F Ben Chehida [1], M Ghachem [1], et A Hammou [2]
[1]  Service de radiologie,
[2]  Service d'orthopédie, Hôpital d'enfant de Tunis.

Tirés à part : N Aloui, Service de radiologie, Hôpital d'enfant de Tunis, Place Bab Saadoun, 1007 Tunis Jabbari, Tunisie.

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La tuberculose ostéo-articulaire est rare chez le nourrisson. L'apport de l'IRM est décrit chez l'adolescent et l'adulte jeune concernant surtout la localisation rachidienne. Deux observations de tuberculose ostéo-articulaire du nourrisson localisée au niveau du genou sont présentées. La vaccination a été correctement effectuée. L'IDR et la radiographie du thorax ont été normales. L'évolution a été insidieuse dans un cas. Les anomalies osseuses, médullaires, cartilagineuses et des parties molles révélées par l'IRM ont permis de suspecter la tuberculose. Le diagnostic a été confirmé par l'histologie dans les deux cas et la bactériologie dans un cas. Le but de ce travail est de rapporter les aspects IRM qui ont permis d'évoquer le diagnostic de tuberculose ostéo-articulaire chez ces nourrissons.

Abstract
Tuberculosis of the knee: MRI findings in two pediatric cases

Osteo-articular tuberculosis is rare in infants. The MRI findings reported for adolescents and young adults mainly relate to spinal involvement. Two cases of osteo-articular tuberculosis of infants located at the knee are presented. Vaccination has been correctly done. Skin test and chest radiography were normal. Evolution was insidious for one case. Osseous, medullary, cartilaginous and soft tissue abnormalities revealed by MRI were suspicious for tuberculosis. Diagnosis was confirmed at histology for both cases and bacteriology for one case. The aim of this study is to report the MRI features of osteo-articular tuberculosis in pediatric patients.


Mots clés : Tuberculose. , Ostéo-articulaire. , IRM. , Enfant.

Keywords: Tuberculosis. , Osteo-articular. , MRI. , Children.


Introduction

La tuberculose ostéo-articulaire est rare, en dehors des localisations rachidiennes, même dans notre pays à forte endémie tuberculeuse [1]. Les aspects radiologiques ne sont pas spécifiques et peuvent s'observer dans d'autres affections [2], [3]. Les aspects IRM sont surtout décrits chez l'adolescent et l'adulte jeune concernant la tuberculose rachidienne [2].

Le but de ce travail est de rapporter les aspects IRM du genou chez deux nourrissons, ayant permis d'évoquer le diagnostic de tuberculose ostéo-articulaire.

Observation n° 1

Oumaima BR, nourrisson de sexe féminin, âgé de 1 an, est sans antécédent particulier, correctement vaccinée et sans notion de contage tuberculeux. Elle a été explorée pour un syndrome douloureux et fébrile du genou droit. Elle a été fébrile à 39° et a présenté une impotence fonctionnelle du membre inférieur droit. La biologie a révélé une augmentation de la vitesse de sédimentation (70 à la première heure), de la C réactive protéine (38 mg/l) et de la leucocytose (18 000 éléments/ml à 70 % de lymphocytes). L'intradermoréaction à la tuberculine a été négative. Les radiographies du thorax et des genoux ont été normales. L'échographie a montré un discret épanchement articulaire. La ponction du genou a ramené un liquide hématique. L'étude bactériologique et la recherche de BK systématique ont été négatives. La malade a été mise sous antibiothérapie à large spectre pendant trois semaines. L'évolution clinique a été marquée par la persistance d'une discrète douleur. Trois mois plus tard, elle a développé une tuméfaction de la face externe du genou droit et un flexum irréductible. La biologie a montré un syndrome inflammatoire. La radiographie standard a visualisé un épaississement des parties molles correspondant à une masse échogène latérale externe du genou à l'échographie. L'IRM (fig. 1)a révélé une collection hétérogène se continuant avec la cavité articulaire et dont la paroi se rehausse après injection de Gadolinium. L'intervention chirurgicale a permis la résection d'un tissu nécrotique et graisseux. L'examen anatomopathologique n'a pas été concluant. La malade a gardé une discrète douleur. Six mois après, l'évolution a été marquée par la récidive du syndrome douloureux et fébrile du genou droit et du syndrome inflammatoire. La radiographie standard a montré une lyse osseuse métaphyso-épiphysaire fémorale inférieure à contours nets. L'IRM de contrôle (fig. 2)a visualisé une effraction cartilagineuse associée à un hypersignal médullaire métaphyso-épiphysaire fémoral inférieur et épiphysaire tibial supérieur sur les séquences en spin-écho T2 et une prise de contraste sur les séquences en spin-écho T1 après saturation de graisse et injection intraveineuse de Gadolinium, un épanchement articulaire, un hyper signal hétérogène et régulier des parties molles sur les séquences en spin-écho T2, un trajet fistuleux des parties molles et des adénopathies péri vasculaires. Les signes cliniques peu spécifiques, l'hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire, l'évolution insidieuse et les données de l'IRM ont conduit à évoquer la tuberculose. L'examen anatomopathologique après biopsie osseuse a été en faveur d'une atteinte tuberculeuse en montrant un infiltrat inflammatoire nodulaire avec des cellules géantes multinuclées et la présence d'une discrète nécrose caséeuse.

La malade a été traitée par triple antibiothérapie (isoniozide, rifamycine, et pyrazinamide). L'enquête sur l'entourage n'a pas été effectuée. L'évolution avec un recul de trois mois, a été marquée par la persistance du flexum non douloureux du genou, l'amélioration du syndrome inflammatoire et l'apparition d'une densification osseuse de l'extrémité inférieure du fémur.

Observation n° 2

Ahmed K, est un petit garçon de 2 ans, correctement vacciné et sans notion de contage tuberculeux. Il a été exploré pour syndrome douloureux et fébrile du genou gauche. La biologie a révélé une vitesse de sédimentation accélérée (80 à la première heure), une hyperleucocytose (18 000 éléments/ml à 75 % de lymphocytes) et une C réactive protéine élevée (30 mg/l). La radiographie de thorax était normale. La radiographie standard a montré une lacune osseuse métaphyso-épiphysaire de l'extrémité supérieure du tibia bien limitée. L'IRM (fig. 3)a mis en évidence un hypersignal médullaire sur les séquences en spin-écho T2, une collection métaphyso-épiphysaire avec effraction du cartilage de croissance et prise de contraste périphérique et épaisse, un épanchement articulaire, un oedème localisé des parties molles avec présence d'une collection et d'un trajet fistuleux associés à des adénopathies périvasculaires. L'hyperleucocytose à prédominance lymphocytaire et les données de l'IRM ont permis d'évoquer le diagnostic. L'examen anatomopathologique après biopsie chirurgicale de l'extrémité supérieure du tibia a montré un infiltrat inflammatoire avec des cellules géantes multinucléés et de la nécrose caséeuse. L'examen bactériologique a permis d'isoler le BK. L'enquête sur l'entourage est négative. Le malade a été mis sous traitement antituberculeux pendant un an. L'évolution a été favorable avec régression des signes cliniques, biologiques et radiologiques.

Discussion

La fréquence de la tuberculose ostéoarticulaire dans une population générale est estimée à 1-2 % de toutes les localisations et à 15 % des localisations extrapulmonaires [1], [2], [3]. Elle survient généralement chez l'adolescent et l'adulte jeune entre 15 et 35 ans et dans 16 % des cas avant 15 ans. Elle est rare avant deux ans [1], [2]. La tuberculose réalise plus rarement une ostéite qu'une ostéoarthrite [1]. En dehors du rachis, l'atteinte osseuse se localise surtout au niveau des os des extrémités et elle est plus fréquente au niveau du fémur, tibia et les petits os de la main et du pied. L'atteinte pulmonaire concomitante non observée chez nos malades est présente dans moins de 50 % des cas [1], [2], [3].

Le plus souvent, l'infection initiale est pulmonaire et la diffusion se fait par voie hématogène [1], [2], [3], [4]. La survenue de la tuberculose chez nos patients en bas âge suggère un contact massif avec un sujet atteint [1]. Cependant aucune notion de contage n'est rapportée chez nos malades et l'enquête sur l'entourage est négative dans le deuxième cas. L'IDR négative malgré la vaccination correctement effectuée, constatée dans les deux cas est rapportée dans la littérature [5].

Les signes cliniques sont pauvres et le tableau infectieux est peu marqué [1], [2], [3], [4]. Ils constituent de ce fait un élément d'orientation et doivent faire évoquer le diagnostic et rechercher systématiquement le BK. Il s'agit le plus souvent d'une douleur à la mobilisation, une diminution de la mobilité spontanée, une attitude vicieuse ou une tuméfaction [2]. Le retard diagnostique dans le premier cas est imputé à la négativité de l'histologie et de la bactériologie initiales. La tuberculose ostéoarticulaire présente une évolution clinique souvent insidieuse [1]. Cependant, elle peut avoir un début aigu chez l'enfant [6]comme c'est le cas de la deuxième observation.

L'aspect radiologique constaté chez nos malades est celui d'une lacune épiphyso-métaphysaire, fréquente au cours des deux premières années de vie [1], [2], et qui pose le problème de diagnostic différentiel avec l'ostéite à BCG avant les résultats de la bactériologie. Concernant le premier malade, l'apparition secondaire d'une lacune osseuse et d'une collection des parties molles indiquent qu'il s'agit d'une arthrite puis d'une ostéoarthrite. De ce fait, les signes radiologiques peuvent être précoces ou tardifs et une collection des parties molles évoluant dans un contexte d'ostéoarthrite non étiquetée doit faire évoquer l'atteinte tuberculeuse.

L'apport de l'IRM dans l'exploration des atteintes squelettiques périphériques d'origine tuberculeuse est peu rapporté [2]. Celle-ci montre des aspects variables, définit l'extension des lésions et permet d'assurer la surveillance sous traitement [2], [7], [8], [9]. Elle a permis d'évoquer le diagnostic de tuberculose ostéoarticulaire pour nos deux malades, en mettant en évidence de nombreuses lésions associant des anomalies osseuses, médullaires, cartilagineuses et des parties molles. En effet, elle a détecté une érosion osseuse et des anomalies du signal médullaire avec effraction cartilagineuse dans les deux cas. Il s'agit, d'un oedème médullaire métaphyso-épiphysaire fémoral inférieur avec effraction du cartilage de croissance et extension à l'épiphyse tibiale supérieure pour la première observation. Pour le deuxième malade, il existe un abcès intra-osseux épiphyso-métaphysaire, étendu à travers le cartilage de croissance et qui présente un centre nécrotique et une périphérie hypervascularisée prenant intensément le contraste. L'érosion osseuse, l'abcès intra-osseux et le caractère épais de sa paroi semblent être plus fréquents en cas d'atteinte tuberculeuse [9], [10]. L'extension des lésions en dehors des structures ostéoarticulaires et leur caractère régulier et limité, également décrits en cas d'atteinte tuberculeuse [9], [10], sont retrouvés chez nos deux patients. En effet, l'oedème localisé des parties molles, le trajet fistuleux et les adénopathies périvasculaires du creux poplité ont été notés dans les deux cas. L'abcès sous cutané est retrouvé dans le deuxième cas. D'autre part, l'IRM effectuée précocement chez le premier malade, en visualisant une atteinte isolée des parties molles, n'a pas approché le diagnostic. En revanche, elle a été contributive pour assurer la surveillance et détecter d'autres lésions évocatrices.

Le diagnostic de certitude est obtenu après biopsie chirurgicale par l'histologie et la bactériologie [1], [6], [10]. La preuve histologique de tuberculose ainsi que l'évolution biologique et radiologique initiale favorable sous traitement antituberculeux ne laissent pas de doute sur la nature tuberculeuse de l'atteinte ostéoarticulaire chez le premier malade.

L'évolution sous traitement est généralement favorable, certaines complications comme pour la première patiente peuvent cependant survenir telles que la destruction cartilagineuse ou la rétraction tendineuse à l'origine d'un flexum irréductible compromettant ainsi le pronostic fonctionnel [11].

Ces deux cas cliniques illustrent deux types d'évolution de la tuberculose ostéoarticulaire chez l'enfant, une forme torpide et une forme aiguë. Le diagnostic est évoqué par l'IRM devant l'association de lésions osseuses, médullaires, cartilagineuses et des parties molles. Le diagnostic de certitude revient à l'histologie et/ou la bactériologie.

Références

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