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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 883-884
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C2-0221-0363-101019-ART1
Sinuses imaging - Editorial
 

G Moulin
[1]  Service Central de Radiologie Adulte, CHU la Timone, 13385 Marseille Cedex 5.

Tirés à part : G. Moulin,

[2]  E-mail :

Les affections des sinus de la face sont un motif de consultation d'autant plus fréquent que leurs modalités d'exploration et de prise en charge se sont particulièrement développées et sont devenues à la fois, de plus en plus sophistiquées et efficaces, et de moins en moins agressives.C'est en effet, la vulgarisation de l'endoscopie qui a permis à de nouvelles techniques chirurgicales d'émerger, en particulier pour la prise en charge de la pathologie bénigne. Leurs résultats en terme de confort pour le patient et d'efficacité thérapeutique sont sans commune mesure avec la chirurgie classique. Le corollaire à l'apparition de cette chirurgie endoscopique a été la place prise par l'imagerie dans le bilan diagnostique pré et post-thérapeutique de ces affections.

Les clichés standard qui sont restés pendant longtemps les seuls examens disponibles pour l'exploration de la pathologie des sinus de la face, sont actuellement considérés comme obsolètes. Le scanner est devenu rapidement l'examen nécessaire et souvent suffisant en première intention. Sa substitution aux examens de radiologie générale est due à ses performances mais a été facilitée aussi par l'augmentation du parc d'appareillage dans notre pays. Il ne faut cependant pas multiplier à l'excès ce type d'examen, chez les patients porteurs de pathologie chronique bénigne, en raison du risque d'irradiation. Les indications doivent être donc bien posées et la pratique d'examens réalisés avec des faibles doses doit être encouragée même si la qualité iconographique n'est pas excellente.

Dans ces conditions, on aurait pu attendre de l'IRM qu'elle occupe une place importante. Cependant, la qualité des informations qu'elle délivre au niveau des sinus de la face reste relativement insuffisante. Elle doit donc être réservée aux explorations des complications intra-crâniennes ou crânio–encéphaliques des sinusites aiguës ou chroniques, à la recherche des envahissements intra-crâniens, intra-orbitaires ou aux espaces profonds de la face des tumeurs et des pseudo-tumeurs ainsi qu'à la surveillance des lésions tumorales traitées.

Comme dans tous les domaines, posséder l'anatomie et la radio-anatomie est essentiel à la bonne interprétation des images radiologiques. Bien sûr, une connaissance globale de la disposition des sinus de la face peut suffire pour une interprétation sommaire. Il n'en reste pas moins vrai que bon nombre d'affections sont conditionnées par la disposition anatomique des cavités sinusiennes et de leurs voies de drainage. Il est donc souhaitable d'avoir une connaissance assez approfondie de cette anatomie qui est somme toute relativement fixe, car elle permet de comprendre la physio-pathologie des affections des sinus de la face et d'apprécier leurs modalités de diffusion et d'atteinte éventuelles des régions adjacentes. Le dépistage radiologique des variations anatomiques avant la chirurgie endoscopique est une nécessité absolue. Le faire implique aussi d'avoir une bonne connaissance de l'anatomie de base. Ces variations anatomiques exposent à un risque fonctionnel neurologique ou visuel, ou à un risque vital important en cas de chirurgie endoscopique. Elles sont décrites de façon précise dans le chapitre d'anatomie de ce numéro de Cahier de Formation Continue du Journal de Radiologie. Leur description ou leur absence de description sur les comptes rendus radiologiques de scanner, en cas de complication chirurgicale, aura une valeur médico-légale certaine.

Comme cela a été dit précédemment, la pathologie bénigne des sinus de la face représente un motif fréquent de consultations. On doit différencier les affections aiguës, dont le diagnostic est clinique, qui ne nécessitent pas d'examens radiologiques, des affections chroniques. Parmi ces dernières, la sinusite chronique inflammatoire est liée à une pathologie de conduit par obstruction des voies de drainage. Elle est en général unilatérale et liée à une atteinte du complexe ostio-méatal antérieur. La recherche d'une étiologie dentaire est absolument fondamentale et doit être systématique en cas de sinusite maxillaire isolée ou de pan sinusite antérieure qui n'a pas fait sa preuve. La réalisation d'un « denta-scanner » dans le même temps que le scanner des sinus de la face doit alors être largement préconisé.L'ethmoïdite oedémateuse et la polypose naso-sinusienne correspondent, quant à elles, à une pathologie d'organe, liées à une véritable maladie de la muqueuse respiratoire, souvent associée à l'asthme et à d'autres manifestations atopiques. Les atteintes sont en général diffuses, bilatérales et intéressent l'ethmoïde antérieur et l'ethmoïde postérieur.

Le scanner doit pouvoir dépister les éventuelles pseudo-tumeurs associées ou secondaires aux sinusites chroniques. Dans ces cas, l'IRM peut être d'un appoint utile.

Après traitement médical ou chirurgical, la surveillance clinique et endoscopique est largement suffisante. L'imagerie peut intervenir pour apprécier la réponse thérapeutique si l'examen clinique et endoscopique ne sont pas suffisants ou si une intervention chirurgicale est envisagée après un traitement médical de première intention, ou en cas de complications.

Le problème est différent pour le bilan de la pathologie maligne. La mise en évidence des extensions à l'endo-crâne, à l'orbite ou péri-nerveuses est capitale. Le scanner et l'IRM apportent souvent des informations complémentaires s'il existe un doute sur l'un ou l'autre de ces examens. Chaque cas doit être considéré comme un cas particulier ; le bilan doit, dans tous les cas, être le plus complet possible car il conditionne la stratégie thérapeutique.

La surveillance de ces patients après traitement bénéficie du scanner et de l'IRM en complément des techniques endoscopiques et des biopsies. Il doit s'agir d'une surveillance rapprochée en raison du haut risque de récidive locale.

En cas de pathologie traumatique, là aussi la connaissance de l'anatomie est indispensable. L'imagerie permet de classer les types de fracture. Le scanner est de plus en plus réalisé de première intention dans le bilan des polytraumatisés avec atteinte crânio-encéphaliques. Les différents types de fracture et les modalités d'exploration sont largement décrites dans l'article consacré aux lésions traumatiques de la face.

Enfin, le dernier chapitre fait la synthèse de l'ensemble des affections rencontrées, de leur mode d'exploration, et propose des stratégies d'exploration claires et concises qui font actuellement l'objet d'un consensus dans la communauté radiologique française. Elles doivent pouvoir servir de référence tant aux jeunes radiologistes en formation qu'aux médecins plus expérimentés pour qui l'exploration de cette pathologie est courante.





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