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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 921-922
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C2-0221-0363-101019-ART4
Imagerie des sinusites chroniques de l'adulte
 

G Moulin, T Pascal, A Jacquier, V Vidal, F Facon, P Dessi, JM Bartoli
Histoire de la maladie

Madame M., 59 ans se plaint depuis plusieurs semaines d'une obstruction nasale gauche permanente et de pesanteurs de l'hémiface gauche. Elle présente une rhinorrée muco-purulente abondante, avec des traces hémorragiques dans le mouchage. Elle a présenté par ailleurs trois épisodes récents d'épistaxis d'abondance modérée, spontanément résolutifs. La patiente n'a pas d'antécédent notable hormis un diabète de type II équilibré. L'endoscopie des fosses nasales objective une muqueuse congestive, polypoïde, discrètement hémorragique au contact de l'endoscope, empêchant l'accès au méat moyen gauche.

Un scanner des sinus est réalisé (fig. 1et 2).

Questions

1. Quelle(s) hypothèse(s) diagnostique(s) retenez-vous ?

2. Réalisez-vous un (ou des) examen(s) d'imagerie complémentaire(s) ?

Réponses

1. Le scanner met en évidence un comblement complet des sinus de la face à gauche ainsi que de la fosse nasale homolatérale. Il existe une destruction des structures osseuses (méat moyen, cloison sinusonasale, cloison nasale…). Il s'agit d'une sinusite infectieuse pseudo-tumorale . Il s'agit cependant d'un diagnostic d'élimination car

  • Devant un tel aspect de « polypose unilatérale invasive », l'hypothèse à évoquer, jusqu'à preuve du contraire, est celle de tumeur maligne de la fosse nasale gauche.
  • Parmi les tumeurs bénignes et les pseudo-tumeurs, l'hypothèse d'un papillome inversé peut aussi être envisagée compte tenu de l'aspect des lésions (destruction de la cloison inter-sinuso-nasale). L'aspect n'est en aucun cas évocateur d'un polype antrochoanal, d'un polype sphéno-choanal, d'une méningocèle, d'une mucocèle ou d'un kyste épidermoïde.
  • Le diagnostic de sinusite pseudo-tumorale ne peut être évoqué qu'en troisième place, après élimination des précédents. L'absence de calcification n'est, a priori , pas en faveur d'une sinusite mycotique bien qu'il existe des sinusites mycotiques pseudotumorales sans calcification. Il peut alors s'agir d'une sinusite chronique surinfectée à pyogènes, au comportement très agressif et destructeur. Dans le cas présent, le contexte diabétique peut favoriser un tel processus.

2. Devant un aspect de ce type, il doit être réalisé une acquisition en constantes parenchymateuses avec injection de produit de contraste. Une IRM peut être réalisée. Dans ce cas, il a été pratiqué au cours du même examen une acquisition avec injection (fig. 3et 4)qui a mis en évidence des poches collectées au sein des cavités sinusiennes et des fosses nasales. La muqueuse est épaissie mais il n'y a pas réellement de masse individualisable. L'hypothèse d'une tumeur nécrosée est peu probable, d'autant que des poches d'aspect identique sont à la fois visibles dans le sinus maxillaire et étendues à la fosse nasale et aux cellules ethmoïdales avec un relatif respect des parois de ces cellules compte tenu de la taille des lésions.

Le diagnostic est donc bien celui de sinusite pseudotumorale . Le traitement a consisté en une méatotomie inférieure et moyenne ainsi qu'en une ethmoïdectomie partielle gauche par voie endoscopique et sous couverture antibiotique à large spectre pendant 10 jours.





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