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Journal de radiologie
Vol 84, N° 7-8  - juillet 2003
pp. 923-940
Doi : JR-07-08-2003-84-7-8-C2-0221-0363-101019-ART5
Traumatismes des sinus de la face
 

C Chagnaud, O Leluc, S Jaoua, C Gandolfi-Raoux
[1]  Service de Radiologie et Imagerie Médicale, Hôpital de la Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille Cedex 5.

Tirés à part : C Chagnaud,

[2]  E-mail :

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Le rôle de l'imagerie dans la prise en charge, souvent multi-disciplinaire, des traumatismes faciaux est de préciser les lésions anatomiques permettant de planifier la stratégie thérapeutique et de rechercher les complications et lésions associées. Si la radiographie standard garde une place pour l'exploration des lésions mineures, la tomodensitométrie est devenue l'examen de référence pour l'étude des traumatismes complexes. Le développement du scanner spiralé puis multi-coupes, grâce aux reconstructions coronales d'excellentes qualité, simplifie l'exploration en urgence des structures horizontales (base du crâne, plancher de l'orbite, palais). Le diagnostic et parfois le traitement des complications fait appel à la cisternographie, à l'IRM, voire à l'angiographie.

Objectifs

  • rappeler les mécanismes et la classification des traumatismes des sinus de la face ;
  • exposer les moyens d'exploration et leur mise en oeuvre en insistant sur la tomodensitométrie ;
  • décrire la sémiologie des fractures du massif facial en signalant les images de pseudo-fractures ;
  • décrire les lésions associées et les complications immédiates et retardées ainsi que les moyens d'imagerie diagnostique et thérapeutique.

Abstract
Imaging of paranasal sinus trauma

The role of imaging in the management of maxillofacial trauma is to describe anatomical lesions and to detect complications and associated injuries. Plain films are still useful for minimal trauma, but CT-scan is the gold standard for complex trauma. Helical CT and multidetector row CT simplify the emergency imaging of horizontal struts (skull base, orbital floor, alveolar ridge and palate). The diagnosis, and sometimes the treatment of complications may require CT cisternography, MRI and angiography.

Learning objectives


Mots clés : Massif facial , Sinus, traumatisme , Scanner

Keywords: Paranasal sinuses, injury , Paranasal sinuses, CT


Les traumatismes de la face et des sinus de la face sont fréquents, concernant essentiellement une population d'adultes jeunes de sexe masculin. En dépit des progrès de l'industrie automobile en matière de systèmes de protection contre les chocs (ceinture de sécurité, pare-chocs, coussins de sécurité) les accidents de la voie publique restent, avec les rixes, la première source de traumatisme. Les accidents de sport, du travail, les tentatives d'autolyse sont moins souvent impliqués. En dehors des zones de conflits armés, les traumatismes par armes à feu sont rares.

De gravité variable, ils exposent à des complications fonctionnelles, esthétiques et parfois vitales. Leur traitement bénéficie largement des progrès de la chirurgie maxillo-faciale (ostéosynthèse au fil, par mini-plaques et micro-plaques) aidée par les avancées de l'imagerie des deux dernières décennies.

Plusieurs éléments importants sont à garder en mémoire

  • La qualité des explorations d'imagerie désormais disponible ne doit en rien faire perdre de vue l'importance de l'examen clinique : un examen précoce exécuté par un chirurgien maxillo-facial expérimenté permet généralement de classer le traumatisme et de détecter les complications urgentes.
  • La prise en charge des blessés de la face doit reposer sur la multidisciplinarité. En effet, peuvent être amenés à intervenir le chirurgien maxillo-facial, le chirurgien ORL, l'ophtalmologiste, le neurochirurgien, l'anesthésiste réanimateur et le radiologiste.
  • L'association à des lésions de voisinage et tout particulièrement de l'encéphale et du rachis cervical est fréquente : le caractère parfois spectaculaire des lésions du massif facial ne doit pas faire négliger, bien au contraire, la recherche de lésions cérébrales et cervicales. À l'inverse, la prise en charge des lésions associées de pronostic vital plus sombre ne doit pas occulter celle des lésions du massif facial. En effet, le traitement chirurgical doit intervenir précocement pour éviter les phénomènes de rétraction des parties molles, de fibrose et d'ossification qui gênent l'acte chirurgical et compromettent les résultats fonctionnel et esthétique.

Anatomie et biomécanique

À l'exclusion notable de la paroi antéro-supéro-latérale du sinus maxillaire (corps de l'os zygomatique) et des parois antérieures et postérieures de la partie inférieure du sinus frontal, les sinus de la face se caractérisent par la finesse, parfois extrême, de leurs parois. Associés aux fosses nasales et aux orbites, les sinus réalisent un système de caissons essentiellement constitué d'os papyracé assurant légèreté, rigidité et grande surface muqueuse, encastré dans un entrelacs de piliers et de poutres constitués d'os compact et dont les reliefs antérieurs et antéro-latéraux jouent le rôle des classiques pare-chocs : trois poutres horizontales, supérieure (supra-orbitaire), moyenne (infra-orbitaire) et inférieure (maxillaire), soutenues par cinq piliers verticaux, un antérieur, double et médian (canin), deux latéraux (maxillo-zygomatiques) et deux postérieurs (ptérygoïdiens) (fig. 1). Cette architecture fine et complexe, modelée sous l'effet des pressions cérébrale, oculaire et linguale et des contraintes des muscles masticateurs, présente cependant une résistance majoritairement dans l'axe vertical et résiste beaucoup moins aux contraintes horizontales (antéro-postérieures et latérales). Lorsque les capacités de résistance des cintres sont dépassées (traumatisme appuyé du massif facial) ou contournées (blow-out), les sinus de la face se retrouvent directement exposés.

Mécanismes

Par leur situation centrale dans l'architecture crânio-faciale, leur organisation labyrinthique et leur contenu aérique, les sinus para-nasaux peuvent être lésés par plusieurs mécanismes

  • Traumatisme indirect transmis par le contenu orbitaire (blow-out).
  • Impact direct : traumatisme des étages moyen et supérieur du massif facial.
  • Irradiation de traits de fracture de structure de voisinage (voûte, étages moyen et postérieur de la base du crâne).
  • Traumatismes pénétrants et balistiques.
  • Traumatismes iatrogènes : accidents de l'intubation naso-trachéale ou naso-gastrique, de la chirurgie des sinus, de la neurochirurgie, de la chirurgie dentaire.
  • Baro-traumatismes : accidents de dépression ou de surpression rencontrés dans la pratique de l'aéronautisme et de la plongée sous-marine.

Imagerie

Les objectifs de l'imagerie sont la détection des fractures, des déplacements et si possible la classification du type lésionnel, la recherche des complications et des lésions associées extra-faciales (mandibule, rachis cervical, encéphale en particulier). L'objectif final étant évidement d'optimiser la prise en charge du patient en fournissant toute information utile au chirurgien. Même si les radiographies standard sont toujours pratiquées, au moins pour un dépistage grossier, l'arsenal diagnostique est largement dominé par la tomodensitométrie.

Radiographies standard
Incidences de face
Incidence de la face haute

D'intérêt limité, elle ne permet une bonne analyse que de la partie inférieure des fosses nasales et des sinus maxillaires ainsi que de la partie postérieure de la paroi médiale de l'orbite (fig. 2).

Incidences de Blondeau et de Waters

Elles autorisent l'étude des lignes de Mc Gregor et Campbell (fig. 3)ou les lignes de Dolan et Jacoby (fig. 4) [1]. Elles ne permettent l'analyse ni de l'ethmoïde ni de la paroi inférieure de l'orbite (blow-out) compte tenu de leur obliquité par rapport à la lamelle osseuse (tout particulièrement pour l'incidence de Waters) : dans cette circonstance, on leur préfèrera l'incidence dite du plancher des orbites.

Incidence du plancher des orbites (fig. 5)

Intermédiaire entre le face haute et le Blondeau, elle aborde le plancher de l'orbite de manière tangentielle tout en permettant une analyse correcte de la paroi médiale de l'orbite. Elle est donc particulièrement intéressante dans les traumatismes de type blow-out.

Incidences axiales

Dans un contexte de traumatisme grave, l'incidence de Hirtz est délicate, voire dangereuse à réaliser (pour le rachis cervical en particulier). Une variante peut être utile dans l'étude des fractures intéressant l'arcade zygomatique (arcade isolée, trépied), l'incidence de Becker, dite « Hirtz latéralisé ».

Incidence de profil

Souvent demandée par habitude, elle est en pratique peu utile car peu exploitée du fait des nombreuses superpositions, en dépit des précieux renseignements que des yeux aguerris peuvent en extraire [2]. Elle reste intéressante pour les fractures du sinus frontal.

Panoramique dentaire

Très utile à l'étude des traumatismes associés de la mandibule, l'orthopantomogramme n'a pas d'intérêt particulier pour les traumatismes des étages moyen et supérieur du massif facial.

Deux études récentes concluent que la seule incidence de Waters est suffisante au dépistage des fractures [3], [4]. L'analyse fine revenant sans conteste à la tomodensitométrie.

Tomodensitométrie

Elle s'est imposée comme l'examen de référence dans l'explorations des fractures complexes du massif facial. Les derniers développements techniques (rotation continue, acquisition hélicoïdale, détecteurs multibarettes, amélioration de la qualité et de la rapidité des consoles de post-traitement) confortent cette position en réduisant les temps d'exploration et en améliorant très sensiblement la qualité des reconstructions secondaires (reformatages 2D, reconstructions 3D avec rendu de surface). L'exploration peut désormais être complète d'emblée même chez un polytraumatisé, sans prise de risques pour le rachis cervical.

Les protocoles varient en fonction d'une part des caractéristiques de l'appareillage et d'autre part du statut clinique du patient : s'il reste plus logique d'explorer un blow-out par des coupes axiales et coronales directes si l'appareil dont on dispose ne permet pas des reformatages coronaux d'excellente qualité, un patient polytraumatisé ne pourra bénéficier que d'un examen en coupes axiales avec reformatages coronaux et éventuellement obliques. Dans cette dernière situation et en l'absence d'un appareillage autorisant des reformatages 2D de qualité, une solution élégante consiste à réaliser des coupes quasi-coronales avec une inclinaison maximale du haut du statif vers les pieds [5]. Certes les coupes ne sont pas réellement perpendiculaires au plancher et au toit des orbites, mais elles permettent toutefois un débrouillage frontal correct.

L'exploration comprend systématiquement une exploration du crâne et du rachis cervical chez un polytraumatisé, en cas de traumatisme violent et bien sûr devant des signes cliniques d'orientation chez un patient conscient.

Les acquisitions spiralées et la rapidité des consoles de post-traitements permettent désormais une utilisation clinique des reconstructions tri-dimensionnelles [6], [7]. Celles-ci sont utiles dans deux circonstances

  • Compréhension générale d'un traumatisme complexe grâce aux reconstructions avec rendu de surface lorsque la reconstruction mentale ne permet pas d'appréhender de manière satisfaisante l'orientation générale des traits et des déplacements ;
  • Calcul de volume, en particulier orbitaire dans les enophtalmies au stade de séquelles.

Examens spécifiques

Certaines situations particulières font recourir à des explorations plus sophistiquées : imagerie par résonance magnétique, artériographie diagnostique et thérapeutique, dacryocystographie et dacryo-scanner, cisterno-scanner. Nous les reverrons plus loin.

Description du traumatisme

L'analyse et le compte-rendu d'un scanner de traumatisme de la face, et tout particulièrement d'une fracture complexe, s'apparente à la construction d'un puzzle. Devant les 6 000 pièces d'un puzzle du marathon de New York franchissant le pont de Brooklyn, le joueur expérimenté ne commence ni par les grands pans uniformes de ciel bleu ni par les 60 000 petites fourmis en short mais par la construction des grandes lignes directrices : bords de l'image, piliers et tablier du pont, gratte-ciels de l'arrière plan. La stratégie d'analyse radiologique doit être la même : trouver la morphologie générale du traumatisme qui permet de le classer, puis rechercher les détails : extensions de traits, déplacements et petits fragments qui peuvent être la source de complications.

Cette approche consiste à passer en revue les constituants des poutres et piliers du massif facial. Pour cette analyse morphologique générale, le plan le plus éloquent dépend de la nature du complexe naso-ethmoïde-maxillo-fronto-orbitaire ou CNEMFO traumatisme : une fracture de type Le Fort, à composante essentiellement horizontale, se comprend beaucoup plus aisément sur des coupes coronales qu'axiales. À l'inverse, un traumatisme du CNEMFO se représente plus facilement sur des coupes axiales que sur des coupes coronales. Si la représentation mentale s'avère trop complexe, les reconstructions 3D surfaciques sont un complément utile à l'analyse générale.

L'analyse des détails nécessite par contre une lecture des deux plans de références et éventuellement de reconstructions sagittales voire obliques adaptées : ainsi, si la morphologie générale du CNEMFO s'apprécie en coupes axiales, les lésions associées du toit de l'ethmoïde se rechercheront sur les coupes coronales.

Détection des fractures

Elle repose sur des signes indirects et des signes directs et nécessite la connaissance des fausses images de fractures :

Signes indirects (fig. 6)

  • tuméfaction ou déformation des parties molles ;
  • épanchement sinusien qui à valeur d'orientation sachant qu'il existe toutefois de faux positifs liés à des kystes sous-muqueux ou à une sinusite préexistante ; par contre, l'absence d'épanchement au sein des sinus de la face élimine en pratique un trait de fracture intéressant leur paroi [8];
  • emphysème des parties molles (emphysème sous-cutanée, pneumencéphalie, pneumatocèle orbitaire) : il est favorisé par un éternuement ou un mouchage intempestif.

Signes directs (fig. 7)

  • interruption, défect, angulation ou chevauchement anormaux d'une corticale ;
  • déplacement osseux ;
  • absence d'un fragment osseux.

Fausses images de fracture

Elles sont liées aux sutures, canaux et variations anatomiques

  • Sutures : bien connaître leur topographie permet de ne pas les prendre à tort pour des fractures. Il ne faut cependant pas oublier que certaines fractures (disjonctions) empruntent le trajet des sutures (par exemple, dans les fractures du trépied zygomatique) : on fera particulièrement attention à un élargissement, à un décalage ou à une angulation anormale, en comparant si possible au côté controlatéral (fig. 8).
  • Canaux, foramens et fentes. C'est le cas par exemple du canal infra-orbitaire dans le plancher de l'orbite, du canal du nerf alvéolaire supérieure dans la paroi latérale du sinus maxillaire, de la fente sphéno-maxillaire sur les coupes axiales passant par la partie inférieure de l'orbite (fig. 9). Pour les canaux, l'impression fausse initiale est rapidement corrigée par l'analyse : dans le grand axe : visibilité sur une seule coupe en général ; dans le petit axe : aspect dense des berges. Une difficulté tient au fait que les canaux à parois fines sont des zones très fragiles qui peuvent être concernées par un trait de fracture et que le canal infra-orbitaire est parfois naturellement déhiscent.
  • Variantes anatomiques : Il s'agit de zone de déhiscence inhabituelle d'une structure osseuse. La plus importante à connaître est la déhiscence congénitale de la lame papyracée de l'ethmoïde [9]. Elle peut prêter à confusion avec une fracture de la paroi médiale de l'orbite, soit isolément dans un mécanisme traumatique de type « blow-out », soit en association à fracture complexe. La zone de défect osseux concerne la paroi latérale des cellules de la bulle éthmoïdale et ne s'étend jamais an arrière de l'implantation de la racine cloisonnante du cornet moyen. La déhiscence s'accompagne d'une saillie de la graisse orbitaire au sein des cellules de la bulle.

Description des déplacements

Deux types de déplacements sont à considérer. On pourrait parler de macro- déplacements et de micro-déplacements en référence non pas à l'importance du déplacement, mais au volume de la structure osseuse concernée

  • Macro-déplacement : déplacement en bloc d'un secteur du massif facial : recul-enfoncement global du complexe naso-ethmoïdal dans les CNEMFO ; translation, rotation de l'os zygomatique dans les lésions du trépied. Les reconstructions 3D de surface facilitent la compréhension de ce type de déplacement (fig. 10).
  • Micro-déplacement : déplacement de petits fragments osseux qui sont source de complications : occlusion du canal lacrymo-nasal, esquille osseuse embrochant un muscle extrinsèque de l'oeil ou rétrécissant le canal optique (fig. 11).

Recherche et prise en charge des complications

De gravités variées, les complications mettent en jeu le pronostic vital, fonctionnel ou esthétique. Elles concernent non seulement les sinus, mais surtout, les structures de voisinage ou cheminant dans les parois des sinus et des fosses nasales

  • Complications sinusiennes : dysfonctionnement naso-sinusien responsable de sinusite ou de mucocèle, contamination septique (fistule bucco-sinusienne).
  • Complications ophtalmologiques pouvant concerner le globe, la musculature extrinsèque, l'appareil palpébral, l'appareil lacrymal, le nerf optique et les nerfs oculo-moteurs.
  • Complications vasculaires : épistaxis, fistule carotido-caverneuse, faux anévrysmes carotidiens.
  • Complications neurologiques : brèche ostéo-durale, lésion du nerf infra-orbitaire, lésions des filets olfactifs.
  • Complications occlusales et masticatoires.
  • Complications esthétiques.

Le rôle de l'imagerie est triple

  • Expliquer, c'est-à-dire rapporter un symptôme à une anomalie anatomique précise, des lésions différentes pouvant avoir une traduction clinique voisine.
  • Anticiper : attirer l'attention sur une lésion potentiellement source de complication, d'autant que l'état du patient ne permet pas toujours un examen approfondi (coma, sédation). Chaque type de fracture expose plus volontiers à telles ou telles complications.
  • Participer au traitement, en particulier dans la prise en charge des hémorragies incoercibles.

Traumatismes de type « blow-out »

Ils résultent d'un mécanisme particulier, la brutale augmentation de la pression intra-orbitaire par impact d'un objet de faible taille, balle de tennis par exemple, sur la face antérieure du globe oculaire provoquant une fracture de la paroi inférieure ou de la paroi médiale de l'orbite, voire des deux, avec dans leur forme dite « pure », respect du rebord orbitaire. Les formes intéressant le toit de l'orbite sont exceptionnelles.

Les complications sont principalement ophtalmologiques (limitations des mouvements verticaux et horizontaux du globe, diplopie, enophtalmie, cécité) et neurologiques (anesthésie dans le territoire du nerf infra-orbitaire).

Les incidences de Waters et de Blondeau ne permettent pas toujours de les détecter. L'incidence de choix est celle dite « du plancher des orbites ». Les signes sont essentiellement indirects

  • Dans les fractures du plancher : emphysème orbitaire, épanchement dans le sinus maxillaire, opacité en goutte de tonalité hydrique appendue au plancher et saillant dans le sinus maxillaire (fig. 12);
  • Dans les fractures de la paroi médiale : opacité en projection des cellules ethmoïdales homolatérales, emphysème orbitaire. La détection des signes directs est favorisée par la reconnaissance des lignes orbitaires [10].

Les radiographies standard sont cependant insuffisantes : elles sont tenues en échec notamment lorsque le déplacement est nul ou minime et ne permettent pas une analyse satisfaisante de l'étendue de la fracture et d'une incarcération musculaire ou graisseuse : la tomodensitométrie reste indispensable.

Celle-ci recherche

  • le ou les foyers de fracture, la surface de paroi concernée ;
  • l'importance du déplacement de la paroi (en comparant au côté controlatéral) ;
  • l'éventuelle mais rare extension des traits vers l'apex orbitaire ;
  • la présence d'un hématome intra-orbitaire exposant à un syndrome de loge ou à la compression du nerf optique ;
  • la nature et le volume d'une éventuelle incarcération du contenu orbitaire dans le foyer de fracture.

Fracture du plancher de l'orbite

C'est la plus fréquente. On en décrit deux formes

  • la forme « punched-out » dans laquelle les fragments osseux du plancher font saillie dans le sinus maxillaire (fig. 13). Elle se complique plus particulièrement d'enophtalmie par augmentation de volume de l'orbite et chute du globe oculaire.
  • la forme « trap-door », dans laquelle les fragments osseux fracturés réintègrent pratiquement leur position initiale, tels la porte d'une trappe se refermant spontanément après qu'on l'ait entrebâillée. Elle expose à l'incarcération ou au dysfonctionnement du muscle droit inférieur.

Deux plans de coupes sont particulièrement utiles : le plan coronal (coronal direct ou reformatage 2D d'excellente qualité) et le plan sagittal oblique dans le grand axe du muscle droit inférieur (reformatage 2D) (fig. 14).

  • Le plan coronal situe le trait de fracture par rapport au canal infra-orbitaire et détecte un rétrécissement de celui-ci, apprécie le degré de comminution du foyer et l'importance de l'abaissement du plancher en comparant à l'orbite controlatérale, recherche un hématome orbitaire et une fracture associée de la paroi médiale.
  • Les coupes sagittales obliques apprécient l'étendue antéro-postérieure du foyer et recherche une distorsion du muscle droit inférieur. Notons qu'il peut exister une limitation de la mobilité du globe, objectivée par les tests de duction forcée, même en l'absence d'incarcération musculaire : l'incarcération de la graisse extra-cônale, qui contient de fin tractus conjonctifs reliant l'aponévrose musculaire à la péri-orbite peut suffire. En outre, la limitation de la mobilité active peut être liée à une contusion des muscles ou des nerfs oculo-moteurs ; dans ce cas, les tests de duction forcée sont négatifs.

Fracture de la paroi médiale de l'orbite

Moins fréquente que la fracture de la paroi inférieure, elle serait toutefois associée à celle-ci dans 50 % des cas. Ses conséquences fonctionnelles sont généralement moins graves. Elles peuvent toutefois s'accompagner d'une incarcération du muscle droit interne ou plus fréquemment de la graisse orbitaire, d'une enophtalmie de révélation parfois tardive et favoriseraient les infections de l'orbite. Les objectifs de la tomodensitométrie sont les mêmes que pour les lésions du plancher. Les plans de coupes de références sont les plans axial et coronal (fig. 15). Les fractures ignorées exposent comme les déhiscences congénitales de la lame papyracée aux accidents oculaires de la chirurgie endoscopique des sinus de la face.

Fractures complexes des étages moyen et supérieur du massif facial
Fractures latéro-faciales

Secondaires à un impact latéral, elles s'accompagnent de déformations de la pommette, de dystopie canthale latérale et de lésions oculaires et orbitaires. Il en existe plusieurs formes, zygomato-maxillaires, zygomato-frontales et zygomato-sphéno-temporales.

Les fractures zygomato-maxillaires ou fractures du trépied zygomatique sont très fréquentes car la saillie antéro-latérale du zygomatique est très exposée. Le corps de l'os résiste au traumatisme, mais ses trois implantations sur le massif facial cèdent (« colosse aux pieds d'argile ») : disjonction zygomato-frontale ou fracture du processus frontal du zygomatique, disjonction temporo-zygomatique ou fracture plus ou moins comminutive de l'arcade zygomatique en avant ou en arrière de la suture, fracture zygomato-maxillaire, le plus souvent en dehors du canal infra-orbitaire. La fracture interrompt donc les rebords latéral et inférieur de l'orbite et l'arcade zygomatique et ouvre le sinus maxillaire. L'extension postérieure de la fracture est variable : paroi postérieure du sinus maxillaire, plancher de l'orbite, fente sphéno-maxillaire, grande aile du sphénoïde. Lors de traumatisme violents, il peut se produire en outre une fracture du corps du zygomatique ou une association à une fracture plus complexe du massif facial, l'os zygomatique jouant le rôle de coin : trépied + Le Fort II ou III.

Les radiographies standard (Blondeau, Waters) détectent les foyers de fractures précédemment décrits (interruption des lignes de Dolan et Jacoby) mais sont insuffisantes pour apprécier les extensions postérieures (fig. 16). La réalisation d'une incidence de Hirtz pour juger de l'état de l'arcade zygomatique ne se conçoit que si une lésion du rachis cervical est formellement éliminée, d'autant que les explorations se poursuivent le plus souvent par un examen tomodensitométrique (fig. 17). Celui-ci recherche et apprécie

  • les extensions postérieures de la fracture et leur degré de comminution : plancher et paroi latérale de l'orbite, voire apex orbitaire et corps du sphénoïde ;
  • l'éventuel déplacement du corps du zygomatique : translation (latérale, médiale avec impaction du zygomatique dans le sinus maxillaire, inférieure ou postérieure) et/ou rotation autour d'un axe vertical ou horizontal. Les reconstructions 3D de surface sont alors utiles à la compréhension du déplacement ;
  • les complications : orbitaires (hématome, embrochage ou incarcération musculaire), nerveuses (lésion du canal infra-orbitaire) et masticatoire (embrochage du muscle temporal par l'arcade).

Fractures occluso-faciales

Il s'agit de fractures survenant après un choc médian ou latéral (et dans ce cas souvent associées à une fracture de l'os zygomatique) et s'accompagnant d'un trouble de l'occlusion dentaire. Elles comprennent des fractures horizontales et des fractures sagittales.

Fractures horizontales

Bilatérales et souvent quasi symétriques, ce sont les classiques fractures de Le Fort (fig. 18). En fait, elles peuvent être asymétriques (hémi-Le Fort II + hémi-Le Fort III controlatéral), ou associées entre elles (Le Fort II + Le Fort III) ou à d'autres fractures (Le Fort II ou III + trépied zygomatique, Le Fort II ou III + CNEMFO…).

Elles ont en commun un trait de direction générale horizontale traversant le massif facial et intéressant les processus ptérygoïdes et une mobilité anormale de l'arcade maxillaire par rapport au crâne.

Le Fort I ou fracture supra-alvéolaire

Elle résulte d'un choc médio-facial violent sur l'arcade maxillaire. Les radiographies standard (incidence de la face haute et profil) sont généralement suffisantes et en l'absence de doute radio-clinique, l'exploration TDM n'est pas indispensable. Les coupes coronales mettraient en évidence un trait horizontal au dessus du palais osseux, intéressant la partie inférieure de toutes les parois des sinus maxillaires et la partie inférieure des processus ptérygoïdes.

Les complications sont occlusales : troubles de l'articulé dentaire en cas de réduction incorrecte.

Le Fort II ou fracture pyramidale

Le mécanisme est un choc médiofacial descendant sur la région nasale. Dans la forme isolée, les coupes tomodensitométriques coronales objectivent une fracture, grossièrement en V inversé, intéressant la paroi latérale des sinus maxillaires, le plancher des orbites, les lames papyracées et les labyrinthes ethmoïdaux ; les parois latérales des orbites sont intactes (fig. 19). En arrière, le trait passe par la partie moyenne des processus ptérygoïdes. Les coupes axiales confirment l'intégrité des os et arcades zygomatiques. Les risques particuliers sont liés à la fracture du plancher des orbites (lésion du nerf infra-orbitaire, diplopie, enophtalmie) et à la possible association à une fracture centro-faciale (rhinorhée, larmoiement, dystopie canthale interne).

Le Fort III ou disjonction cranio-faciale

Les radiographies standard peuvent détecter les traits zygomatiques et orbitaires. La tomodensitométrie montre la fracture des arcades zygomatiques sur les coupes axiales ; les coupes coronales mettent en évidence les fractures des parois latérales et médiales des orbites et de la partie supérieure des processus ptérygoïdes. Ses complications sont essentiellement neurologiques : lésions intra-crâniennes associées, lésions des paires crâniennes (apex orbitaire ou canal optique : nerf optique ; fente sphénoïdale : III, IV, VI et V1).

Fracture sagittale ou disjonction intermaxillaire (DIM)

Elle s'associe à une fracture transversale unilatérale (hémi-Le Fort I/hémi-Le Fort II) ou à une fracture transversale complète symétrique ou asymétrique. En tomodensitométrie, aussi bien les coupes axiales que coronales montrent le trait médian ou paramédian sur le palais osseux (fig. 20). Associée à une fracture de Le Fort II ou III, la DIM majore le risque de rhinorrhée : on sera donc particulièrement attentif à la recherche d'une pneumencéphalie et d'une extension du trait sagittal au toit de l'ethmoïde sur les coupes coronales.

Fractures du bandeau frontal

Leurs risques sont esthétiques et infectieux. Si les radiographies standard de profil détectent facilement les embarrures de la paroi antérieure du sinus, elles sous-évaluent les atteintes de la paroi postérieures et ignorent les éventuelles extensions inférieures des traits vers le canal naso-frontal et l'ethmoïde qui conditionnent l'attitude thérapeutique (réparation, oblitération ou crânialisation) [11]. Le recours à la tomodensitométrie est donc souhaitable.

Fractures centro-faciales

Selon la direction, la surface, la force et le point d'impact, ces traumatismes sont de complexité fort variable allant de la simple fracture des os nasaux à l'enfoncements du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (ou CNEMFO). Elles peuvent être isolées ou associées à d'autres fractures céphaliques (Le Fort II et III, fractures cranio-faciales).

L'enfoncement du CNEMFO expose aux brèches ostéo-durales (lame criblée, paroi postérieure du sinus frontal), aux hémorragies (artère éthmoïdale antérieure), aux lésions des voies lacrymales (canal lacrymo-nasal), aux lésions orbitaires, oculaires et palpébrales (nerf infra-orbitaire, nerf supra-trochléaire, nerf infra-trochléaire, muscles extrinsèques) à l'obstruction des fosses nasales et du canal naso-frontal (risque de mucocèle), aux associations à des lésions intra-crâniennes.

Les radiographies standard sont inopérantes. La tomodensitométrie détermine les pièces osseuses concernées par la fracture et leur déplacement : os nasaux toujours, os maxillaires (au minimum les processus frontaux), labyrinthes ethmoïdaux, cloison nasale (lame perpendiculaire de l'ethmoïde, vomer), parois des orbites (lames papyracées de l'ethmoïde, os lacrymaux, os maxillaires, os zygomatiques, os frontaux, voire grandes ailes du sphénoïde), sinus frontaux (paroi antérieure, paroi postérieure).

Le degré de l'impaction et du recul du CNEMFO s'apprécie sur les coupes axiales.

On recherche également (fig. 21)

  • des lésions du canal lacrymo-nasal (sténose, occlusion) sur les coupes axiales ;
  • la déformation de la cloison et l'obstruction des fosses nasales sur les coupes axiales et coronales ;
  • des signes de brèche ostéo-durale : pneumencéphalie, fractures de la lame criblée et de la paroi supérieure de la partie inférieure des sinus frontaux sur les coupes coronales ; paroi postérieure du sinus frontal sur les coupes axiales ;
  • des lésions nerveuses : canal infra-orbitaire sur les coupes coronales ;
  • des lésions musculaires : embrochage, incarcération, déformation des muscles extrinsèques de l'oeil sur les coupes axiales et coronales ;
  • des lésions associées : si le CNEMFO absorbe une partie de l'énergie de l'impact, il ne protège que partiellement l'encéphale et ses enveloppes : la recherche de lésions cérébrales traumatiques par un scanner cérébral est impératif [12].

Irradiation des fractures de la base et de la voûte du crâne

Les fractures de l'étage antérieur concerne de manière constante une paroi sinusienne (paroi postéro-supérieure du sinus frontal, toit ethmoïdal, sinus sphénoïdal). Plus facile à méconnaître sont les extensions antérieures des fractures longitudinales du rocher. L'extension du trait, de direction diagonale, se fait naturellement vers le canal optique, le sinus caverneux et le sinus sphénoïdal. Il est donc de bonne pratique, lors de l'exploration TDM de telles fractures, de compléter l'examen, initialement centré sur la pyramide pétreuse, par une reconstruction des coupes axiales en champs plus large incluant la totalité du corps du sphénoïde.

Les fractures de la voûte frontale à direction sagittale peuvent irradier aux parois d'un sinus frontal. Le trait est généralement linéaire, non comminutif, mais expose cependant à une brèche ostéo-durale en communication avec les cavités aériennes (fig. 22).

Traumatismes par armes à feu

Les lésions de la face induites par les armes à feu sont de nature et de gravité extrêmement variables, dépendant de la nature, du nombre et de l'énergie des projectiles, de la distance de tir et des obstacles osseux rencontrés se comportant comme des projectiles secondaires.

Les objectifs de l'imagerie sont globalement les mêmes que pour les traumatismes classiques, avec certains éléments plus spécifiques

  • reconstitution du trajet du ou des projectiles ;
  • localisation des corps étrangers : certains auteurs préconisent l'ablation systématique des corps étrangers métalliques situés au sein des fosses nasales ou des cavités sinusiennes, à cause du risque d'inflammation chronique et de développement de pathologie maligne liés au contact prolongé avec les métaux [13];
  • évaluation des pertes de substances, osseuses en particulier, pour la planification de la reconstruction provisoire par prothèse en résine ou définitive par greffons osseux ;
  • recherche de lésions à distance du trajet apparent, provoquées par l'onde de choc (dissection carotidienne par exemple).

Malgré les artefacts liés aux fragments métalliques multiples, la tomodensitométrie est l'examen le plus adapté (fig. 23). Plus encore que pour les autre types de traumatisme, l'IRM est à proscrire en l'absence de renseignements fiables sur la composition des projectiles [14].

Traumatismes iatrogènes
Complications de la chirurgie des sinus de la face

Les complications graves sont heureusement exceptionnelles. Elles sont plus fréquentes dans la chirurgie endoscopique. Leur prévention passe par la réalisation et l'analyse fine des examens tomodensitométriques pré-opératoires avec notamment la description des variations anatomiques « dangereuses » [15]: déhiscence de la lame papyracée de l'ethmoïde exposant l'orbite et son contenu (muscles, globe, nerf optique), procidence du nerf optique dans le labyrinthe ethmoïdal postérieur (présence d'une cellule d'Onodi) ou dans le sinus sphénoïdal (par pneumatisation de la clinoïde antérieure), procidence carotidienne dans le sinus sphénoïdal, septum sphénoïdal s'implantant sur un canal carotidien, asymétrie de hauteur des toits des labyrinthes ethmoïdaux, séquelles de traumatismes ou d'interventions précédentes. Les accidents les plus graves sont ophtalmologiques (section ou plaie du muscle droit interne, du nerf optique, hématome intra-orbitaire), vasculaire (plaie de la carotide interne par perforation de la paroi postéro-latérale du sinus sphénoïdal) et neurologiques (brèche ostéo-durale, sections des bandelettes olfactives, plaie cérébrale) [16], [17]. L'intérêt de l'imagerie sera vu dans le cours sur les aspects post-opératoires.

Accidents de l'intubation

Rares, ils sont dus le plus souvent au placement intra-crânien voire intra-cérébral de sondes naso-gastriques, beaucoup plus exceptionnellement de sondes naso-trachéales, au travers du sinus sphénoïdal, favorisé par les fractures complexes du massif facial et de la base du crâne ou les antécédents de chirurgie des sinus ou de l'hypophyse par voie naso-septale [18], [19]. Les conséquences sont généralement dramatiques mais peuvent être de diagnostic retardé chez des patients sous sédation, anesthésie générale ou comateux. Chez tout patient porteur de sondes, il est donc important de vérifier leur trajet lors de la réalisation d'un examen radiographique ou tomodensitométrique du massif facial, du crâne ou du rachis cervical (fig. 24).

Complications de la chirurgie dentaire

Il s'agit essentiellement de perforation du fond du sinus maxillaire lors de l'extraction dentaire. Cet accident surviendrait dans 4 % des extractions de dents maxillaires, essentiellement la première molaire et la deuxième prémolaire [20]. La fistule bucco-sinusienne peut être diagnostiquée au moment de l'extraction ou découverte plus tardivement fortuitement ou à l'occasion d'une sinusite maxillaire unilatérale. Les fistules de moins de 5 mm de diamètre se ferment généralement spontanément, mais les orifices plus larges nécessitent une réparation chirurgicale. Le bilan pré-opératoire bénéficie de la tomodensitométrie, si possible avec un logiciel de reconstruction de type denta-scanner. L'examen apprécie l'épaisseur de l'os alvéolaire en périphérie de la fistule et les mensurations exactes de celle-ci [21].

Baro-traumatismes

Ils appartiennent à la pathologie professionnelle des plongeurs et pilotes, mais concernent également des plongeurs amateurs, des patients (ou médecins accompagnants) lors de la pratique de l'oxygénothérapie hyperbare et des usagers des transports aériens. Ils surviennent au sein d'une cavité sinusienne mal drainée le plus souvent à la descente par phénomène de dépression relative, avec risque de décollement du revêtement muqueux ou plus rarement à la remontée (plongée) ou à l'ascension (avions) par phénomène de surpression relative. Ils se manifestent par des douleurs dans la grande majorité des cas (frontales, maxillo-ethmoïdales ou dentaires) ou plus rarement par des épistaxis ou des troubles sensitifs du nerf infra-orbitaire ou du nerf alvéolaire supérieur [22], [23]. Leur prévention passe par les précautions enseignées aux plongeurs : abstention de plongée en cas de rhume ou d'épisode de sinusite. L'imagerie n'a que peu de place lors des accidents aigus dont le diagnostic est essentiellement clinique. Les radiographies standard (ou la tomodensitométrie) pourraient mettre en évidence l'épaississement du revêtement d'un sinus (maxillaire le plus souvent) en rapport avec une hémorragie ou un oedème sous-muqueux ou l'épanchement liquidien d'un hémosinus. La tomodensitométrie intervient par contre dans le bilan étiologique des baro-traumatismes récidivants. S'agissant d'une pathologie de confinement, la tomodensitométrie a pour objectif la recherche d'une cause anatomique ou pathologique d'obstruction des voies de drainage des sinus : ce chapitre rejoint celui de l'exploration des sinusites chroniques [24].

Situations particulières

Certaines situations nécessitent des explorations radiologiques particulières, mises en oeuvre en urgence ou de manière différée.

Complications vasculaires
Hémorragies incontrôlables

Les épistaxis traumatiques graves mettant en jeu le pronostic vital sont rares. Dans les cas où le tamponnement à la mèche grasse, voire la réduction grossière et la contention au fil métallique ne sont pas efficaces, l'artériographie est utile d'une part pour localiser l'artère responsable et d'autre part pour éventuellement pratiquer une embolisation [25]. Les traumatismes les plus communément impliqués sont les fractures médiofaciales : Le Fort II et III, traumatismes du CNEMFO et fracas faciaux. Les artères le plus souvent concernées sont l'artère ethmoïdale antérieure (branche de l'artère ophtalmique et donc issue de la carotide interne), l'artère sphéno-palatine (branche terminale de l'artère maxillaire) ou ses branches (artère naso-palatine…) et l'artère palatine descendante (branche collatérale de l'artère maxillaire). Compte tenu des risques et de l'extrême urgence qui prévaut généralement, la réalisation de ce type d'exploration nécessite une parfaite connaissance de l'anatomie de l'artère carotide externe et de ses branches et des techniques d'embolisation. Le premier temps est diagnostique. Le choix du côté à explorer en priorité est guidé par l'examen clinique s'il est contributif et l'analyse de l'examen tomodensitométrique. Le cathétérisme sélectif de l'artère carotide interne, de l'artère carotide externe et de l'artère maxillaire cherche à mettre en évidence une extravasation de produit de contraste. Une fois l'artère ou les artères responsables localisées, une embolisation peut être envisagée s'il s'agit de branches de l'artère carotide externe. Les artères ethmoïdales, issues de l'artère carotide interne, n'y sont pas accessibles. L'embolisation se fait à l'aide de grosses particules résorbables, de coils, voire de colle biologique. Les microparticules sont proscrites en raison de l'existence d'anastomoses avec les branches de l'artère carotide interne.

Fistule carotido-caverneuse

Secondaire à une fracture du corps et du sinus sphénoïdaux, elle est de manifestation le plus souvent retardée. Elle se traduit par une exophtalmie pulsatile unilatérale, un souffle entendu par le patient (acouphènes pulsatiles) et à l'auscultation, un thrill à la palpation oculaire, une dilatation des vaisseaux conjonctivaux, une paralysie du VI. Les examens en coupes retrouvent une dilatation unilatérale de la veine ophtalmique supérieure et une asymétrie des sinus caverneux. Le diagnostic est confirmé par l'artériographie carotidienne interne. Son traitement est accessible aux techniques endovasculaires.

Brèches ostéo-durales

Du fait de l'adhérence intime de la dure mère à la base du crâne, le risque de mise en communication des espaces sous-arachnoïdiens avec les sinus ou les fosses nasales est élevé. Le toit de l'ethmoïde est le site le plus sensible et tout particulièrement la lame criblée. La brèche peut être de révélation précoce ou retardée. Dans les formes à expression précoce, elle se révèle par une rhinorrhée de liquide céphalo-rachidien. L'écoulement se tarit généralement en une semaine, mais le colmatage de la brèche n'est pas toujours durable. À la période initiale, la brèche ostéo-durale est suspectée sur l'examen tomodensitométrique devant une fracture intéressant une paroi endocranienne des cavités aériennes de la face et elle est confirmée par la découverte d'une pneumencéphalie (une seule bulle suffit !) qui n'a toutefois pas de valeur localisatrice.

Les formes à révélation retardée se manifestent par une rhinorrhée, une méningite voire une méningo-encéphalite. Devant cette situation, les objectifs de l'imagerie sont

  • Confirmer la nature cérébro-spinale d'une rhinorrhée : cette information peut être fournie par transit isotopique ou cisterno-scanner (voir ci-dessous).
  • Rechercher la ou les brèches candidates : cette première étape est réalisée par l'examen tomodensitométrique sans préparation : les coupes axiales explorent la paroi postérieure du sinus frontal et du sinus sphénoïdal, les coupes axiales explorent le toit de l'ethmoïde et le plancher de la selle turcique. Ce travail préalable permet de programmer le mode de réalisation des explorations suivantes.
  • Déterminer la brèche coupable. Plusieurs techniques sont employées : la cisternographie isotopique, le cisterno-scanner à l'iode et l'IRM.

Peu pratiquée en France, la cisternographie isotopique au DTPA-In 111 présente l'inconvénient d'une faible résolution spatiale, même en technique SPECT. Elle présente cependant l'intérêt d'affirmer la nature cérébro-spinale d'une rhinorrhée et peut donc être utile si une seule brèche potentielle est détectée sur l'examen tomodensitométrique.

Le cisterno-scanner était jusqu'à il y a peu l'examen de référence (fig. 25). Il consiste en une opacification des espaces sous-arachnoïdiens par injection intra-thécale par ponction lombaire d'un produit de contraste iodé non-ionique. Le patient est ensuite installé en décubitus ventral en position de Trendelenbourg de manière à faire progresser le produit de contraste jusqu'aux citernes de la base. Le protocole tomodensitométrique est ensuite adapté à la situation. Le plan de coupe axial en décubitus ventral explore plus particulièrement les défects frontaux et sphénoïdaux postérieurs. Les brèches du toit de l'ethmoïde se recherchent en coupes coronales : reformatage coronal à partir de coupes axiales en décubitus ventral si l'on dispose d'un scanner très performant ; sinon, coupes coronales directes en décubitus dorsal ou mieux, coupes quasi-coronales en décubitus ventral, assez inconfortables. En outre, si la rhinorrhée revêt un caractère franchement positionnel, il est utile d'essayer de réaliser des coupes dans la position critique. Enfin, il est utile de disposer des cotons ou de petites compresses de gaze dans chaque narine et soit de les inclure dans le champs d'exploration soit d'en réaliser des coupes en fin d'examen (en repérant bien coton droit/coton gauche) pour le cas où l'on ne verrait pas de produit de contraste dans les cavités sinusiennes afin d'affirmer la nature cérébro-spinale de la rhinorrhée (imprégnation d'un coton par le contraste iodé) et de la latéraliser. Le cisterno-scanner est un examen long, invasif, pénible pour le patient, source de céphalées parfois très intenses qu'il convient de prévenir par une bonne hydratation et une perfusion d'antalgiques ; c'est dire l'importance de ne le réaliser qu'en période d'écoulement actif, les patients étant peu enclins à accepter une deuxième tentative après une première infructueuse.

La cisterno-IRM fait appel à des séquences 3D en coupes fines à très forte pondération T2 (CISS). La boîte d'acquisition est positionnée sur la ou les zones suspectes. L'objectif est de mettre en évidence un hypersignal liquidien au sein des fosses nasales ou des cellules ethmoïdales en contiguïté ou mieux en continuité avec l'hypersignal cisternal. Elle permettrait de confirmer une brèche ostéo-durale même en l'absence d'écoulement actif [26]. Examen non-invasif, les résultats de la cisterno-IRM sont tellement encourageants que la stratégie actuellement proposée est le couple TDM sans préparation — cisterno-IRM, le cisterno-scanner étant réservé aux explorations IRM négatives [27]ou aux demandes de neurochirurgiens récalcitrants.

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