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Journal de radiologie
Vol 85, N° 3  - mars 2004
pp. 297-300
Doi : JR-03-2004-85-3-0221-0363-101019-ART05
Lymphome péritonéal

Peritoneal Lymphoma
 
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
Tirés à part :
Observation

Il s'agit d'un patient de 35 ans, présentant des douleurs abdominales, péri ombilicales. Les douleurs sont aiguës, évoluant par crises depuis des semaines. Le patient d'origine Sri lankaise, est en France depuis 10 ans sans antécédent. Il se plaint de troubles du transit. Le patient a une fébricule (38 °C). Il a une importante altération de l'état général avec une perte de 5 kg en 3 mois et une asthénie invalidante. La palpation abdominale trouve une douleur sous-ombilicale. Les explorations biologiques révèlent un syndrome inflammatoire marqué associé à une anémie microcytaire et une hyper leucocytose. Les Lactates Desydrogénases (LDH) sont très élevées. La radiographie de thorax est normale. L'abdomen sans préparation (ASP) visualise un effacement de l'ombre des psoas. L'échographie montre une masse très hypoéchogène, à centre échogène finement linéaire (fig. 1). Cette lésion a des limites floues (fig. 2). Elle est intra péritonéale, infiltrant les parois des anses (fig. 3). Il existe une douleur au passage de la sonde. Il n'y a pas d'ascite. Un examen TDM est pratiqué sans puis avec injection de produit de contraste et opacification par voies haute et basse. Il retrouve la masse de 7 cm de diamètre, de densité tissulaire intra péritonéale, à limites floues, engainant un vaisseau mésentérique (fig. 4). Au sein de cette lésion, on visualise une prise de contraste linéaire, évoquant « la tranche de jambon » d'un sandwich représentant deux anses digestives agglutinées. Les autres anses digestives sont refoulées sans être envahies. Il y a une infiltration de la graisse mésentérique (fig. 5). Il n'existe ni syndrome occlusif, ni épanchement péritonéal. Il existe quelques ganglions infra centimétriques mésentériques. Le diagnostic de lymphome péritonéal est proposé.

L'intervention chirurgicale extrait une masse tissulaire infiltrante sans plan de clivage avec les anses grêles (fig. 6). Une résection de quelques centimètres de grêle s'avère indispensable (fig. 7). Les autres anses digestives sont refoulées sans anomalie trophique (fig. 8). L'étude macroscopique de la pièce opératoire confirme la composante tumorale très nécrotique du lymphome (fig. 9). La figure 10 récapitule les étapes du diagnostic.

Discussion

Le lymphome péritonéal est une tumeur de diagnostic difficile. Il survient vers 50 ans et a une prédominance masculine [1]. Sa découverte est tardive car cette lésion est infiltrante et rarement sténosante. L'obstruction des anses digestives est peu marquée car la composante histologique principale du lymphome est conjonctivale et non fibrosante. Cliniquement, la symptomatologie digestive est faible avec un transit quasi-normal malgré une extension tumorale majeure, comme chez notre patient. On constate qu'il n'y a pas de corrélation radio-clinique [2]. L'altération de l'état général est le principal point d'appel. Radiologiquement, l'ASP est peu contributif. Il permet d'éliminer un syndrome occlusif. L'échographie est peu rentable pour le diagnostic étiologique car les interpositions digestives gênent l'exploration. La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale permet le diagnostic topographique et évalue le degré d'extension de la lésion. Une équipe américaine a décrit les caractéristiques sémiologiques des tumeurs stromales gastriques au scanner avec une bonne corrélation anatomopathologique [3]. On y retrouve l'aspect en « sandwich » du tube digestif dans le cas des lymphomes péritonéaux peu différentiés à forte composante conjonctive. La masse tissulaire du lymphome engaine les anses digestives. Toutefois, les parois des anses digestives endotumorales ne sont pas épaissies. Les images sont polymorphes, souvent plurifocales. Souvent s'y associent des adénomégalies lombo-aortiques, iliaques et mésentériques. L'IRM représente une alternative non irradiante dans l'exploration du lymphome. Dans le staging des lymphomes abdominaux, la séquence en EST2 sans injection de chelates de Gadolinium est comparable au scanner hélicoïdal dans la détection des adénomégalies et des lésions de petite taille [4]. En revanche, le lymphome du grêle se différencie du lymphome péritonéal dans son mode de révélation [5]. En effet, l'invagination intestinale aiguë apparaît dans 5 % des cas [6]. Le lymphome du grêle est segmentaire, se raccorde de façon progressive à des anses non infiltrées. Il est classiquement associé à une dilatation importante de la lumière intestinale.

Les autres tumeurs conjonctives du péritoine ont des descriptions scanographiques caractéristiques. La tumeur carcinoïde est une masse homogène qui refoule les boucles digestives. Elle exerce une attraction rétractile du mésentère. Elle est très vascularisée et parfois calcifiée. Le lipome est une tumeur circonscrite, bien caractérisée au scanner grâce à son atténuation graisseuse homogène. Le lymphangiome possède parfois une composante liquidienne, kystique et refoule les anses digestives sans les infiltrer. Le mésentère est infiltré par de fins vaisseaux serpigineux correspondant à la néo-angiogenèse lymphatique.

Références
Références

Illustrations


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Figure 1.Échographie 2D : lésion hypoéchogène (flèche jaune), à centre échogène, finement linéaire (flèche rouge).

Figure 1.B-mode US: hypoechoic mass (yellow arrow) with linear echogenic center (red arrow).


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Figure 2.Échographie 2D : absence d'ascite, anses digestives refoulées (flèche noire). Les limites de la lésion sont floues (flèche jaune).

Figure 2. M-mode US: no ascites, displaced bowel loops (black arrow). Ill-defined mass (yellow arrow).


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Figure 3.Échographie 2D : aspect d'anses en sandwich engainées par la lésion (flèche noire), fins échos endotumoraux (flèche rouge).

Figure 3. B-mode US: the lesion involves adjacent bowel loops (black arrow). Small echogenic foci within the tumor (red arrow).


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Figure 4.TDM injectée : lésion tissulaire, intra péritonéale, à limites floues (flèche jaune), centrée par un vaisseau mésentérique (flèche rouge).

Figure 4.Contrast enhanced CT image: ill-defined (yellow arrow) intra-peritoneal soft tissue density mass around the mesenteric vessels (red arrows).


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Figure 5.TDM injectée : lésion de 7 cm (flèche jaune). Masse tissulaire intra péritonéale, rehaussement linéaire central avec aspect d'anse en « sandwich ». Les anses digestives sont refoulées (flèche noire). La graisse mésentérique est infiltrée (rond rouge).

Figure 5.Contrast enhanced CT image: 7 cm mass (yellow arrow). Soft tissue density mass with central lineal enhancement with sandwich-like appearance. Displaced bowel loops (black arrow). Infiltrated mesenteric fat (red dot).


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Figure 6.Intervention chirurgicale : ligature d'un pédicule vasculaire mésentérique et exérèse d'un bloc de 2 anses engainées par la tumeur.

Figure 6. Surgery: suture of a mesenteric vessel and en-bloc resection of 2 bowel loops encased by tumor.


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Figure 7.Intervention chirurgicale : anses grêles saines péri lésionnelles. Le colon est trophique. Ganglion mésentérique (flèche noire).

Figure 7.Surgery: normal bowel loops. Mesenteric node (black arrow).


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Figure 8.Pièce macroscopique : anse grêle réséquée intra-tumorale. Aspect infiltré nécrotique (flèches noires).

Figure 8. Surgical specimen: resected small bowel loop. Infiltration and necrosis (black arrows).


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Figure 9.Pièce macroscopique. Masse mal limitée (flèche jaune), ayant une forte composante de nécrose centrale (flèche rouge). Les anses digestives sont engainées dans la masse (flèche noire).

Figure 9. Surgical specimen: Ill-defined mass (yellow arrow) with central necrosis (red arrow). Encased bowel loops (black arrows).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 10.Récapitulatif : lymphome intra péritonéal.a échographie ;b TDM ;c Macroscopie ;d Macroscopie.

Figure 10. a US;b CT;c Macroscopy;d Macroscopy.


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