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Journal de radiologie
Vol 85, N° 3  - mars 2004
pp. 335-337
Doi : JR-03-2004-85-3-0221-0363-101019-ART13
Quel est votre diagnostic ?

What is your diagnosis?
 
© Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2004
Tirés à part :
FMignon, Service de radiologie, Centre Hospitalier de Versailles, 177 rue de Versailles, 78157 Le Chesnay.

fmignon@ch-versailles.fr



Observation

Un homme de 82 ans était admis dans notre hôpital pour des douleurs abdominales et des vomissements sans fièvre. L'examen physique de l'abdomen retrouvait une cicatrice médiane sous ombilicale (phytobezoard opéré il y a de nombreuses années) avec une minime éventration réductible ainsi qu'une défense modérée. Les radiographies abdominales montraient des anses grêliques dilatées avec des niveaux hydro-aériques. Aucune calcification anormale n'était détectée. L'examen tomodensitométrique abdomino-pelvien avec injection intraveineuse de produit de contraste était réalisé (niveaux de coupe à la hauteur de la vésicule (fig. 1) et de la dernière anse (fig. 2). La symptomatologie ayant régressé, le patient était gardé en observation, puis de nouveau, 8 jours après le premier épisode, un tableau occlusif se reproduisait. Un deuxième examen tomodensitométrique était alors réalisé (fig. 3).

Quel est votre diagnostic ?

Commentaire des images

Deux images ovalaires à centre hypodense et bien limitées par une coque hyperdense périphérique étaient retrouvées dans l'iléon distal. L'une d'entre elles était précisément située dans la zone de transition, plaidant en faveur de sa responsabilité dans le mécanisme obstructif (fig. 2). Aucune ascite n'était visualisée. La présence de calculs calcifiés dans la vésicule et d'un accolement du deuxième duodénum faisaient évoquer la possibilité d'un iléus biliaire (fig. 1). Cependant, aucune aérobilie n'était mise en évidence. Alors que la symptomatologie clinique s'était amendée les vomissements avaient repris. Un nouvel examen tomodensitométrique était réalisé et montrait la persistance des images intra-luminales mais l'une d'entre elles ayant bougé, devenait plus analysable (fig. 3). Sur ce deuxième examen, la forme particulière de l'image intra luminale faisait évoquer la possibilité de corps étrangers d'origine alimentaire.

Diagnostic

Devant le caractère récidivant de l'occlusion du grêle, avec altération progressive de l'état général mettant en jeu le pronostic vital, il a été décidé d'opérer ce patient permettant aussi la réfection de l'éventration de paroi. Il existait de nombreuses adhérences entre l'épiploon et la paroi abdominale antérieure associées à des sténoses en chapelet de l'iléon. Au sein de ce grêle associant des segments sténosés et dilatés, on palpait deux petites masses rondes, mobiles et dures. Il s'agissait de corps étrangers, extraits par entérotomies (incisions) : noyaux d'abricot et de prune. La vésicule biliaire multi-calculeuse, à paroi fine, était laissée en place. Le nombre des sténoses en chapelet et leur étendue ne permettaient pas d'envisager un traitement expulsif par voie manuelle dans le colon ni une résection chez ce sujet fragilisé. Les suites opératoires furent simples. La lésion rénale sera traitée ultérieurement.

Discussion

L'occlusion de l'intestin grêle due à un corps étranger est rare, observée essentiellement dans les âges extrêmes, chez les psychotiques, et les prisonniers [1]. Il peut être difficile de poser le diagnostic préopératoire d'occlusion du grêle due à des corps étrangers ingérés en l'absence d'histoire connue d'ingestion, ce qui était le cas dans cette observation. L'occlusion intestinale suspectée cliniquement, a été confirmée sur les clichés d'abdomen sans préparation qui retrouvaient une distension et des niveaux hydro-aériques grêliques. L'examen tomodensitométrique abdominal a été réalisé pour conforter le diagnostic positif d'occlusion mécanique du grêle, identifier le site et la cause de l'occlusion ainsi que pour apprécier son retentissement sur la vitalité du grêle [2]. L'examen tomodensitométrique a montré deux images intra digestives bien définies, ovalaires, avec un centre hypodense et un liseré hyperdense périphérique. Nous avons noté que la zone transitionnelle brusque entre l'intestin grêle dilaté et normal se situait au niveau de l'image la plus distale, que nous avons donc considérée comme responsable de l'occlusion. Dans le diagnostic positif d'occlusion mécanique de l'intestin grêle due à un corps étranger identifié en tomodensitométrie, l'iléus biliaire doit être la première hypothèse à évoquer. L'iléus biliaire se définit par la triade classique, se composant d'un calcul calcifié, d'une aérobilie vésiculaire ou de l'arbre biliaire, et d'une occlusion du grêle [3]. Dans notre observation, la vésicule biliaire était multi-calculeuse, composée de calculs polyédriques à centre clair, de tailles et de formes différentes, mais aucune aérobilie n'a été détectée dans la vésicule ou l'arbre biliaire. L'aspect des images intra-luminales sur le premier examen tomodensitométrique était voisin de celui des calculs polyédriques vésiculaires calcifiés en périphérie et à centre clair cholestérolique (fig. 3). Il s'agissait d'images de formes irrégulières, avec une coque périphérique et au centre radio transparent. Plusieurs diagnostics peuvent être envisagés comme des stercolithes d'origine diverticulaire (duodénum, sténoses chroniques du grêle, Meckel) et des corps étrangers endoluminaux. La sémiologie radiologique des corps étrangers ingérés est différente de celle des bézoards (concrétion de matières intradigestives), qui ont une densité mixte aérique et tissulaire analogue à celle du granité stercoral même si leurs facteurs de risques sont les mêmes [4]. Lorsque l'examen tomodensitométrique permet d'identifier des corps étrangers déglutis, on peut espérer la poursuite du transit sans risque de perforation majeur. Dans notre observation, c'est le caractère récidivant de l'occlusion du grêle qui à conduit à proposer une prise en charge chirurgicale. Après l'extraction par laparotomie, nous avons réalisé un scanner des noyaux retirés, qui a montré une image semblable à celle vue dans le grêle de notre observation (fig. 4). D'un point de vue botanique, l'abricot tout comme la prune est une drupe, c'est à dire un fruit charnu dont la graine (ou amande) est enfermée un noyau qui s'appelle l'endocarpe, lignifié et très dur. L'hyperdensité (prise comme calcification périphérique) correspond à l'endocarpe du noyau tandis que l'hypodensité centrale (prise comme centre cholestérolique) correspond à la graine. Les sténoses de l'intestin grêle étaient vraisemblablement liées à l'antécédent de phytobezoard opéré, avec présence d'adhérences multiples et en l'absence de troubles digestifs antérieurs à cet épisode aigu, il ne semblait pas indiqué d'effectuer la résection partielle de l'intestin grêle pathologique. Quant à la lésion primitive rénale gauche, il s'agissait d'une tumeur de découverte fortuite, dont la conduite thérapeutique ne pouvait faire l'objet d'un traitement chirurgical conjoint.

Conclusion

L'examen tomodensitométrique a révélé deux images ovalaires, bien définies, avec une coque hyperdense périphérique et une hypodensité centrale, situées dans l'iléon distal associé à une dilatation sus jacente de l'intestin grêle. Devant cet aspect, une occlusion de l'intestin grêle de type iléus biliaire à été évoquée. Cependant, l'absence d'aérobilie, rendant ce diagnostic atypique donc peu probable, doit faire évoquer la possibilité de corps étranger ingérés.

Références
Références

Illustrations


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Figure 1.Homme de 82 ans présentant une occlusion intestinale. Examen tomodensitométrique avec injection intraveineuse de produit de contraste à hauteur de la vésicule.

Figure 1.82 year-old man with bowel obstruction. Axial contrast-enhanced CT scan obtained through the upper abdomen (gallbladder).


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Figure 2.Coupe passant par la dernière anse.

Figure 2.Axial contrast-enhanced CT scan obtained through the terminal ileum.


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Figure 3.Deuxième examen après récidive de l'occlusion : détail d'une anse dilatée.

Figure 3.Second examination at the time of recurrent bowel obstruction: targeted view of a dilated bowel segment.


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Figure 4.Coupe du noyau d'abricot.

Figure 4.Axial CT scan of apricot pit.


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