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Journal de radiologie
Vol 87, N° 11-C2  - novembre 2006
pp. 1743-1755
Doi : JR-11-2006-87-11-C2-0221-0363-101019-200605958
le point sur…
Imagerie des otites chroniques de l’adulte
 

MT Williams [1], D Ayache [2]
[1] Service d’Imagerie Médicale,
[2] Service d’Oto-rhino-laryngologie, Fondation ophtalmologique Adolphe de Rothschild, 25-29, rue Manin, 75940 Paris Cedex 19.

Tirés à part : M Williams,

[3]  mwilliams@fo-rothschild.fr

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Les otites chroniques se subdivisent en deux catégories : les otites chroniques cholestéatomateuses (OCC) auxquelles on associe les états pré-cholestéatomateux, et les otites chroniques non cholestéatomateuses (OCNC).

Les OCC ont un potentiel agressif, avec risque de complications labyrinthiques ou cérébro-méningées, justifiant dans tous les cas un traitement chirurgical. La TDM confirme souvent le diagnostic, mais est surtout essentielle dans le bilan pré-opératoire (extension, lésions associées, variantes anatomiques). Chez les patients opérés, l’imagerie joue un rôle croissant dans la recherche d’une récurrence cholestéatomateuse, en complément de la surveillance clinique. En particulier, de nouvelles techniques d’IRM permettent aujourd’hui de détecter un cholestéatome résiduel de quelques millimètres de diamètre.

Les OCNC n’ont pas de potentiel ostéolytique et extensif, mais aboutissent parfois à une surdité séquellaire pouvant justifier une chirurgie réparatrice. Dans les cas où existe une hypoacousie importante, la TDM est indispensable au bilan étiologique. La TDM participe également au bilan étiologique en cas d’échec du traitement chirurgical.

Cet article s’efforce de préciser les indications, les limites et les résultats de l’imagerie pré- et post-opératoire des otites chroniques, où la TDM joue un rôle prépondérant, mais où l’on voit l’IRM prendre une importance croissante.

Abstract
Imaging in adult chronic otitis.

Chronic otitis media (COM) can be divided into two subtypes: COM with cholesteatoma (including precholesteatomatous states) is an aggressive form of otitis. Surgical treatment is mandatory because of the risk for labyrinthine or cerebromeningeal complications. CT is very important in the preoperative work-up (extension of cholesteatoma, anatomic variants). In patients who have undergone middle ear surgery, CT and presently MRI play an increasing role in the detection of recurrent or relapsing cholesteatoma.

COM without cholesteatoma does not have an osteolytic potential, but may leave auditive sequelae that in selected cases may warrant surgical treatment to improve hearing. CT is useful in the etiological work-up of patients with severe hypoacusis. CT also plays an important role in cases of surgical failure, to detect a dislocation of the ossiculoplasty or impairment of the middle ear caused by fluid effusion.

The objective of this paper is to specify the indications, the results and the limits of pre- and postoperative imaging in COM.


Mots clés : Ear, MR , Ear, inflammation and infection , Ear, CT


Mots clés : Oreille, technique d’exploration , Oreille, inflammation , Oreille, infection


L’otite moyenne chronique (OMC) est une inflammation des cavités tympano-mastoïdiennes dont la durée est supérieure à trois mois [1]. Cette définition très générale recouvre de nombreuses entités cliniques (citons l’otite chronique avec ou sans suppuration, avec ou sans perforation de la membrane tympanique, la tympanosclérose, l’otite fibro-adhésive, l’otite chronique avec altérations de la chaîne ossiculaire, le cholestéatome secondaire et les états précholestéatomateux [2]) et ne préjuge ni de la gravité, ni de l’évolutivité des lésions.

On distinguera 2 types d’otite chronique (OC) selon leur pronostic et leur traitement :

  • les otites chroniques ostéitiques (également appelées otites « dangereuses » ou « agressives »). Il s’agit du cholestéatome et des états précholestéatomateux. Le cholestéatome présente un potentiel ostéolytique, pouvant entraîner une atteinte de l’oreille interne ou des complications cérébro-méningées ; c’est pourquoi l’exérèse chirurgicale du cholestéatome est impérative. Les états précholestéatomateux correspondent aux poches de rétraction dites « évolutives », en raison de leur évolution fréquente vers le cholestéatome ;
  • les otites chroniques « simples » ou « otites chroniques non cholestéatomateuses » (OCNC). Elles évoluent lentement vers une « cicatrisation » des lésions de l’oreille moyenne. Le traitement chirurgical des OCNC est parfois indiqué chez les patients qui présentent des séquelles auditives graves, mais il n’est pas impératif. Dans ce cas, la chirurgie a pour but de fermer la caisse du tympan pour la protéger des surinfections et d’améliorer l’audition.

Si l’examen otoscopique et les épreuves audiométriques jouent un rôle prépondérant dans le diagnostic des OMC, l’imagerie occupe une place croissante, tant lors du bilan pré-opératoire, que lors de la surveillance post-opératoire, particulièrement après exérèse d’un cholestéatome.

Imagerie des états précholestéatomateux et des cholestéatomes

Le cholestéatome secondaire1 est une forme d’otite chronique agressive avec risque de destruction osseuse. Il est défini par la présence d’un épithélium malpighien kératinisant dans les cavités de l’oreille moyenne. Si la pathogénie du cholestéatome secondaire reste imparfaitement connue, l’hypothèse la plus vraisemblable est celle de la migration épithéliale [3], l’épithélium kératinisant pénétrant dans la caisse du tympan soit à partir des berges d’une perforation tympanique, soit à partir d’une poche de rétraction de la membrane tympanique.

Dans la grande majorité des cas, le diagnostic repose sur l’examen clinique : le cholestéatome a un aspect otoscopique tout à fait caractéristique. Le rôle de la TDM se limite souvent au bilan pré-opératoire.

La symptomatologie clinique du cholestéatome est variable : le plus souvent le patient présente une otorrhée volontiers chronique, purulente et fétide associée à une hypoacousie dont les caractéristiques seront évaluées lors du bilan audiométrique [4]. Parfois, des complications (vertiges, paralysie faciale ou plus rarement méningite) peuvent être révélatrices. Enfin, le cholestéatome peut être découvert fortuitement à l’examen otoscopique.

L’exploration radiologique pré-opératoire des cholestéatomes repose presque exclusivement sur la tomodensitométrie (TDM). Elle a pour rôle de préciser l’extension du cholestéatome et de rechercher d’éventuelles complications (atteinte du canal du nerf facial ou du labyrinthe, complications cérébroméningées). Parfois, la TDM apporte des arguments en faveur du diagnostic de cholestéatome, quand celui-ci ne peut être formellement identifié à l’examen clinique.

Bien que la sémiologie ait été décrite en IRM [5], cet examen n’est en principe pas utilisé pour le diagnostic d’un cholestéatome non opéré. L’IRM peut toutefois être utile en complément de la TDM pour le bilan lésionnel, notamment à la recherche d’une méningocèle lorsqu’il existe une discontinuité du tegmen tympani.

1. Aspects TDM des cholestéatomes non opérés

Deux signes fondamentaux sont à rechercher en TDM : la présence d’une masse tissulaire nodulaire dans les cavités tympano-mastoïdiennes (CTM) et l’ostéolyse [6]. Ces deux signes sont habituellement associés :

  • masse dans la cavité tympanique et/ou dans la mastoïde, de densité « tissulaire ». Cette masse est homogène, non calcifiée. Elle est très évocatrice d’un cholestéatome lorsqu’elle présente une ou plusieurs des caractéristiques suivantes : opacité nodulaire « en boule », dont les contours (quand ils sont visibles) sont convexes ou polylobés (fig. 1a) ; contours irréguliers ou « hérissés », ménageant des espaces aériques entre la masse et les parois de la caisse du tympan ; localisation préférentielle de la masse dans l’attique et/ou l’antre ; effet de masse de la lésion sur la chaîne ossiculaire, qui est refoulée en dedans vers la paroi médiale de la caisse (fig. 1b).
  • L’ostéolyse traduit le caractère agressif du cholestéatome secondaire. Elle intéresse préférentiellement les fines structures osseuses de l’attique au contact de la lésion : parois de la caisse du tympan et chaîne ossiculaire.

– Parois de la caisse : l’ostéolyse du mur de la logette est très évocatrice (fig. 2), mais peut se limiter à un simple émoussement de son bord inférieur, d’où la nécessité de comparer cette structure avec le côté opposé (supposé sain). L’ostéolyse du tegmen tympani en regard d’une masse tissulaire atticale est également suspecte ; toutefois, le tegmen tympani est parfois constitutionnellement très mince, d’où encore ici la nécessité de comparer avec le côté sain. Une ostéolyse de la coque osseuse du canal semi-circulaire latéral (fig. 3) est un signe souvent tardif mais hautement spécifique du cholestéatome [7]. Enfin, une ostéolyse de la coque osseuse du segment tympanique (ou « deuxième portion ») du nerf facial peut également être visualisée en TDM (fig. 4) ; toutefois, à l’état normal, cette coque osseuse apparaît très fine, voire souvent même déhiscente : il est donc souvent difficile d’affirmer ou, au contraire, d’éliminer formellement une ostéolyse localisée de cette structure.

– L’ostéolyse de la chaîne ossiculaire est fréquente mais non spécifique du cholestéatome. En effet, du fait de sa fragilité, la longue apophyse (ou branche descendante) de l’enclume peut être lysée dans toutes les formes d’OC. En revanche, une destruction du corps de l’enclume (fig. 5), de la tête du marteau ou de la superstructure de l’étrier sont moins souvent observées, mais beaucoup plus suspectes, surtout si cette destruction s’associe à d’autres signes évocateurs de cholestéatome. On observe fréquemment une déminéralisation de la partie supérieure du marteau et de l’enclume ; cet aspect a la même valeur sémiologique de suspicion que l’ostéolyse franche d’un osselet.

Trois aspects particuliers sont à connaître :

  • le comblement diffus de la caisse, voire de la totalité des CTM, associé à une ostéolyse franche du tegmen tympani ou du canal semicirculaire latéral (CSCL) notamment. Cet aspect tomodensitométrique doit faire suspecter la présence d’un cholestéatome « noyé » au sein d’une hyperplasie inflammatoire de la muqueuse de la caisse ou d’un épanchement des CTM ;
  • le cholestéatome « évacué » : il s’agit d’un authentique cholestéatome aspiré par l’otologiste lors de l’examen otoscopique (ou exceptionnellement auto-évacué par une atticotomie2 spontanée) ; la masse tissulaire est absente, seule est visible l’ostéolyse du mur de la logette ;
  • un cholestéatome « iatrogène » peut se développer chez un patient ayant bénéficié d’une chirurgie de l’oreille moyenne, parfois des années auparavant ; la lésion se constitue aux dépens d’une inclusion épidermique qui se développe à partir de la voie d’abord chirurgicale. Lorsque le cholestéatome se développe dans la mastoïde, l’imagerie est très importante car la lésion n’est pas accessible à l’otoscopie (fig. 6).

2. Extension du cholestéatome

L’imagerie joue un rôle capital dans le bilan d’extension du cholestéatome secondaire ; certaines structures-clefs doivent être soigneusement analysées.

• Le tegmen tympani : une déhiscence osseuse du tegmen en regard d’une masse tissulaire atticale (fig. 7) doit impérativement faire rechercher une méningocèle (ou exceptionnellement une méningo-encéphalocèle) par des coupes d’IRM centrées sur la région temporale, de préférence avec antenne de surface [8].

• Le canal semi-circulaire latéral : un foyer d’ostéolyse de la coque osseuse du CSCL est aisément détecté sur les coupes tomodensitométriques ; en revanche, l’extension intra-labyrinthique du cholestéatome, suspectée devant des signes d’atteinte vestibulaire, sera mise en évidence grâce à l’IRM (coupes fines en forte pondération T2), montrant l’oblitération plus ou moins étendue des cavités labyrinthiques, où le liquide est remplacé par le tissu cholestéatomateux [9].

• Les récessus postérieurs de la caisse du tympan : l’extension du cholestéatome à la région du rétrotympanum3 est fréquente, notamment chez l’enfant ; la recherche d’une extension de la lésion épidermique au sinus tympani est particulièrement importante, car l’accès à cette région de la caisse est difficile.

• La mastoïde : à partir de l’attique, le cholestéatome peut s’étendre à l’antre, voire à toute la mastoïde. Cependant, il est souvent difficile en TDM de distinguer le cholestéatome de l’hyperplasie muqueuse entrant dans le cadre de l’atteinte inflammatoire des CTM.

• Le conduit auditif externe (CAE) : un cholestéatome localisé dans l’attique peut s’étendre dans le CAE, notamment au travers d’une atticotomie spontanée (lyse du mur de la logette). L’intérêt de la TDM n’est pas ici de poser le diagnostic de cholestéatome (qui est en règle générale parfaitement visible à l’examen clinique), mais de rechercher une destruction sous-jacente des parois osseuses du CAE (fig. 8).

Par ailleurs, il est très important de signaler les variantes anatomiques pouvant constituer un risque lors de l’intervention. Citons : la localisation superficielle et antérieure du sinus latéral au sein d’un massif mastoïdien hypopneumatisé, cet aspect est fréquemment observé chez les patients ayant des antécédents d’otites à répétition depuis l’enfance (fig. 9a) ; la déhiscence de la paroi osseuse du golfe de la jugulaire au niveau de la région postéro-inférieure de la caisse du tympan (fig. 9b).

3. États précholestéatomateux : les poches de rétraction tympaniques évolutives

Une poche de rétraction tympanique (PRT) est qualifiée de « dangereuse » lorsqu’elle est évolutive. Le caractère évolutif est affirmé sur la présence de l’un des critères suivants : présence d’une otorrhée, traduisant l’existence d’une perforation du fond de la PR, avec risque de pénétration d’épiderme dans la cavité tympanique ; rétention de squames épidermiques au sein de la PRT ; caractère « non contrôlable » de la PRT : le fond de la poche, invaginé dans l’attique, n’est pas visible à l’examen otoscopique, le cholestéatome éventuellement présent au fond de la poche ne pourra pas être détecté cliniquement.

En présence d’une PRT évolutive, la TDM joue un rôle diagnostique important, elle permet de rechercher des signes en faveur d’un cholestéatome, lorsque celui-ci n’est pas directement visible par l’otologiste. C’est ici qu’est utile la sémiologie décrite précédemment.

4. Traitement chirurgical des OCC et imagerie post-opératoire
4.1. Principes et objectifs du traitement des cholestéatomes

Le traitement du cholestéatome est exclusivement chirurgical. Il a pour objectifs : l’exérèse complète des lésions épidermiques et la prévention des récidives ; la préservation des structures neuro-sensorielles de l’oreille ; la restauration de l’audition.

Parmi les différentes classifications des techniques chirurgicales utilisées, nous retiendrons la plus simple, qui distingue deux types d’intervention.

4.1.1. La tympanoplastie en « technique ouverte »4 (TTO)

L’exérèse du cholestéatome est réalisée après antro-attico-mastoïdectomie interrompant le cadre osseux du CAE ; en fin d’intervention, l’atrium est habituellement fermé par un greffon (cartilagineux ou aponévrotique), réalisant une « mini-caisse ». La TTO est une variante de la classique cavité d’évidement pétro-mastoïdien. L’inconvénient de cette technique opératoire est la nécessité de pratiquer à vie des soins locaux, et le risque de surinfection de la cavité de tympanoplastie.

4.1.2. La tympanoplastie en « technique fermée »5 (TTF)

Il s’agit d’une antro-attico-mastoïdectomie conservant le cadre osseux du CAE, c’est-à-dire précisément la paroi postérieure et la paroi supérieure de ce conduit. La voie d’abord chirurgical étant plus petite, cette technique est moins délabrante que la TTO, mais présente l’inconvénient majeur d’un risque accru de récurrence6 cholestéatomateuse. Par conséquent, une révision chirurgicale (« second look ») est fréquemment réalisée 9 à 18 mois après l’intervention initiale, afin de vérifier l’absence de cholestéatome résiduel. La révision chirurgicale est parfois systématique, mais plus souvent l’indication est posée en cas de cholestéatome initialement très étendu, ou en fonction des résultats de la surveillance post-opératoire.

Le choix entre TTF ou TTO dépend surtout de la taille et de l’extension initiale du cholestéatome, ainsi que d’autres facteurs, comme notamment le degré de pneumatisation de la mastoïde ou la possibilité d’une surveillance itérative du patient7.

La TDM permet d’identifier facilement les modifications post-opératoires de l’oreille après une TTO ou une TTF [10] : en technique fermée, la paroi postérieure (sur les coupes axiales) et la paroi supérieure (sur les coupes coronales) du CAE sont préservées(fig. 10a, b), alors qu’en technique ouverte, ces parois osseuses sont absentes (fig. 10c, d).

4.2. Imagerie et surveillance post-opératoire

Après exérèse d’un cholestéatome, l’objectif principal de la surveillance est de détecter la présence éventuelle d’un résiduel, ou plus rarement d’une récidive à partir d’une nouvelle poche de rétraction. L’imagerie est très importante, notamment dans les cas où un greffon cartilagineux a été mis en place pour renforcer la membrane tympanique ou pour « reconstruire » le CAE : ce greffon est opaque et gène l’examen otoscopique.

La TDM est l’examen à réaliser en première intention, en règle générale 12 mois après l’intervention initiale. Schématiquement, on peut rencontrer l’une des trois éventualités suivantes :

  • absence de masse tissulaire, ou simple épaississement régulier de la muqueuse, au sein de la cavité de tympanoplastie : la récurrence cholestéatomateuse est peu probable, mais une surveillance clinique ultérieure reste indispensable, éventuellement complétée par un contrôle TDM ultérieur ;
  • présence d’une masse tissulaire polylobée ou d’un foyer d’ostéolyse apparu depuis le scanner pré-opératoire (en tenant compte des modifications liées à l’intervention) [11] : ces signes font fortement suspecter la présence d’un cholestéatome résiduel et conduisent à la ré-intervention ;
  • comblement diffus et non spécifique de la cavité de tympanoplastie, sans image d’ostéolyse associée ; cette situation serait rencontrée dans 20 à 30 % des cas [12]. Schématiquement, ce comblement peut correspondre soit à une muqueuse inflammatoire hyperplasique, soit à du tissu granulomateux, soit à du tissu cicatriciel post-opératoire, soit enfin à un cholestéatome récurrent. La TDM ne permet pas de distinguer ces différents tissus. L’éventualité d’une récurrence cholestéatomateuse conduit fréquemment à la révision chirurgicale, qui est seule en mesure d’en faire formellement le diagnostic. Cependant, de nouvelles méthodes d’exploration par IRM sont actuellement en cours d’évaluation. Elles pourraient permettre d’éviter (ou au moins de différer) la ré-intervention. Deux techniques d’imagerie sont actuellement disponibles, elles peuvent être associées au cours du même examen :
  • l’exploration IRM utilisant des séquences axiale et coronale en écho de spin T1 réalisées 30 à 45 minutes après injection de produit de contraste. Cette technique d’exploration est basée sur les caractéristiques de signal des différents tissus qui, outre le cholestéatome, peuvent être présents au sein de la cavité post-opératoire. Ces tissus se rehaussent tous après injection de produit de contraste ; cependant, le tissu cicatriciel est peu vascularisé et se rehausse de manière retardée, ce qui le distingue du cholestéatome qui ne se rehausse jamais. Ainsi, lorsque les séquences sont réalisées trop précocement (dans les 10 minutes qui suivent l’injection de produit de contraste), on n’observe aucun rehaussement du tissu cicatriciel, ce qui oriente à tort vers le diagnostic de cholestéatome résiduel. En revanche, les images pondérées T1 réalisées 30 à 45 minutes après l’injection du produit de contraste permettent de détecter une « perle » de cholestéatome de 3 mm de diamètre. Cette méthode d’exploration présente une sensibilité et une spécificité très élevées [13], [14](fig. 11). Afin d’obtenir la meilleure résolution des images, l’exploration doit être impérativement réalisée avec une antenne de surface centrée sur l’oreille pathologique.
  • imagerie de diffusion : elle repose sur l’absence de diffusion de l’eau au sein du tissu cholestéatomateux ; celui-ci apparaît fortement hyperintense sur les séquences pondérées en diffusion. Cette technique est plus rapide que la méthode précédente et ne nécessite pas d’injection de contraste ; elle est toutefois moins sensible en raison de sa résolution spatiale médiocre et de sa grande sensibilité aux artéfacts de susceptibilité magnétique. Les images de diffusion sont néanmoins capables de détecter des cholestéatomes mesurant au moins 5 mm de diamètre (fig. 12) [15], [16].

Imagerie des otites chroniques non cholestéatomateuses
1. OCNC non opérée

Le rôle de l’imagerie dans l’exploration des OCNC est très différent de celui qu’elle joue dans le cadre des OCC. En effet, il n’y a en principe pas d’indication à réaliser une TDM chez un patient qui présente cliniquement une otite chronique simple sans suspicion de cholestéatome associé. Toutefois, l’otologiste peut être amené à prescrire un scanner devant une OCNC s’il existe une hypoacousie importante (supérieure à 30 dB). Par ailleurs, un examen tomodensitométrique peut également être réalisé dans le cadre du bilan otologique chez les patients qui présentent une otorrhée intarissable pouvant gêner l’examen otoscopique.

1.1. OC simple avec hypo-acousie importante

La TDM peut montrer un comblement non spécifique des CTM, qui peut être dû : soit à un épanchement séromuqueux ; celui-ci présente un caractère déclive et des limites concaves (visibles lorsque le comblement est incomplet) ; soit à un épaississement inflammatoire de la muqueuse des CTM ; soit à l’association des deux anomalies précédentes.

Un épaississement de la chaîne ossiculaire, notamment de la superstructure de l’étrier (aspect de « trop bel étrier ») (fig. 13a) ; cette anomalie est liée à l’ostéosclérose réactionnelle à l’atteinte inflammatoire chronique de l’oreille moyenne.

Dans le même cadre, on peut observer un épaississement des parois de la caisse du tympan, notamment des parois de l’attique, pouvant être responsable d’une ankylose de la tête du marteau et/ou du corps de l’enclume (fig. 13b). Enfin, la TDM montre parfois un épaississement des ligaments annexés aux osselets, voire une « ossification » de ces ligaments. Il est important de noter que l’interprétation de ces images est difficile, la TDM sous-estimant volontiers l’importance de ces lésions qui ne sont pas toujours bien visualisées, surtout s’il existe un épanchement intra-tympanique associé.

L’ostéolyse d’un osselet, entraînant une surdité de transmission par interruption de la chaîne ossiculaire. Cette anomalie intéresse le plus souvent la longue apophyse (ou branche descendante) de l’enclume, qui est la structure la plus fragile de la chaîne.

Enfin, la tympanosclérose est une cause d’hypoacousie transmissionnelle particulièrement bien détectée au scanner. Histologiquement, la tympanosclérose correspond à l’accumulation de dépôts fibro-hyalins dans le chorion sous-muqueux. Ces dépôts se calcifient, ce qui permet leur visualisation en TDM. La tympanosclérose peut se localiser à la membrane tympanique (myringosclérose) et à la caisse du tympan (tympanosclérose proprement dite) où elle forme des masses calcifiées qui réalisent parfois de véritables ponts entre les osselets et les parois de la caisse, aboutissant à l’ankylose de la chaîne ossiculaire (fig. 14).

Ces différentes anomalies peuvent s’associer de manière variable et concourir à entraîner une hypoacousie transmissionnelle importante.

Soulignons que, malgré l’amélioration constante de la résolution des images TDM et l’utilisation de reconstructions multiplanaires suivant la géométrie des structures anatomiques, la détection d’une ankylose ou d’une interruption de la chaîne ossiculaire peut être suspectée mais reste souvent difficile à affirmer.

1.2. Otorrhée chronique intarissable

Certains patients présentent une otorrhée chronique intarissable et un examen otoscopique rendu parfois difficile par les modifications inflammatoires. Chez ces patients, la TDM peut mettre en évidence des signes évocateurs d’un cholestéatome, et peut également participer au bilan anatomique des lésions de l’oreille moyenne lorsqu’un geste chirurgical est envisagé.

1.3. « Granulome à cholestérine » de la caisse du tympan

L’atteinte inflammatoire de l’oreille moyenne peut entraîner la constitution d’une lésion kystique dans la caisse du tympan ; cette lésion contient des cristaux de cholestérol, du sang, de l’hémosidérine et des débris cellulaires. Cliniquement, l’aspect du tympan (« tympan bleu ») peut faire suspecter une otite séro-muqueuse « vieillie », ou une lésion vasculaire intratympanique (paragangliome tympanique, trajet aberrant de la carotide ou déhiscence du golfe de la jugulaire). L’aspect tomodensitométrique n’est pas spécifique, d’autant que le granulome à cholestérine intra-tympanique ne présente habituellement aucun caractère érosif8 [17]. En revanche, le contenu hémorragique et cholestérolique de la lésion lui confère un aspect caractéristique en IRM [18] : le granulome apparaît spontanément hyperintense sur les séquences en écho de spin pondérées T1 et T2, ce qui le différencie notamment du cholestéatome. Sur les séquences pondérées T2 en écho de gradient, on peut observer une couronne fortement hypointense correspondant à la présence de macrophages chargés d’hémosidérine dans la paroi du granulome.

L’imagerie ne présente aucune indication dans les autres formes cliniques d’otite chronique non cholestéatomateuse (otite fibro-adhésive, etc.) dont le diagnostic est exclusivement du ressort de l’otologiste. Dans tous les cas, il est indispensable de s’assurer de l’absence de signe en faveur d’un cholesteatome associe.

2. Imagerie et OCNC opérée

Afin de mieux comprendre le rôle de l’imagerie dans la surveillance des patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical pour OCNC, nous rappellerons brièvement les indications et les principes de cette chirurgie.

2.1. Principes du traitement chirurgical

Contrairement aux otites cholestéatomateuses, la chirurgie ne présente aucun caractère impératif ou systématique dans les OCNC. Lorsqu’il est réalisé, le traitement chirurgical d’une OC simple a pour objectifs : de fermer et de renforcer la membrane tympanique (qui est fréquemment perforée) afin de protéger les cavités tympano-mastoïdiennes, et d’améliorer l’audition en rétablissant la continuité de la chaîne de transmission aérienne des sons (rétablissement de « l’effet columellaire »9).

De nombreuses interventions chirurgicales ont été décrites, elles sont connues sous le terme générique de « tympanoplasties »10. Il existe plusieurs classifications des tympanoplasties, mais nous retiendrons la plus simple, essentiellement basée sur l’état de la chaîne ossiculaire, notamment de l’étrier [19] :

  • tympanoplastie de type I : elle correspond à une simple myringoplastie, réalisée lorsque la chaîne ossiculaire est intacte. L’intervention comporte la fermeture et le renforcement de la membrane tympanique à l’aide d’un greffon autologue (aponévrose temporale, périchondre ou cartilage prélevé au niveau du tragus ou du pavillon de l’oreille) (fig. 15a) ;
  • tympanoplastie de type II : elle est réalisable lorsque la chaîne ossiculaire est endommagée, mais qu’il persiste un étrier intact et mobile. L’intervention comporte donc une myringoplastie et une ossiculoplastie. Celle-ci consiste à interposer, entre la tête de l’étrier et la membrane tympanique (et/ou le marteau), soit du matériel autologue prélevé chez le patient (osselet, corticale osseuse ou cartilage), soit une prothèse. Dans ce dernier cas, la prothèse est dite de type « PORP » (Partial Ossicular Replacement Prosthesis) (fig. 15b) ;
  • tympanoplastie de type III : elle est réalisée lorsque la superstructure (tête et branches) de l’étrier est endommagée. L’intervention comporte comme précédemment une myringoplastie et une ossiculoplastie. Cette dernière utilise habituellement une prothèse de type « TORP » (Total Ossicular Replacement Prosthesis) (fig. 15c) ou du matériel autologue.

Il existe de nombreux types de prothèses, qui se distinguent par leur forme et les biomatériaux dont elles sont constituées [20] ; les prothèses en hydroxyapatite et en titane sont actuellement le plus souvent employées. Le choix de la technique d’ossiculoplastie dépend des conditions locales et de l’expérience de l’otologiste.

2.2. Aspects en TDM

L’exploration tomodensitométrique est indiquée chez les patients qui présentent une hypoacousie transmissionnelle persistant malgré la tympanoplastie. On peut observer deux types d’anomalies :

  • la disjonction de l’ossiculoplastie est le plus souvent en cause. Pour mettre en évidence un déplacement minime du montage ossiculaire, l’acquisition hélicoïdale avec reconstructions multiplanaires centrées sur l’ossiculoplastie est fortement recommandée (fig. 16a) ;
  • le comblement des cavités de l’oreille moyenne par un épanchement liquidien (séromuqueux), une muqueuse inflammatoire hyperplasique ou du tissu cicatriciel ; ce comblement est responsable d’un défaut de fonctionnement de l’ossiculoplastie qui est par ailleurs correctement positionnée et ne présente pas de disjonction (fig. 16b). Dans ces cas, la TDM permet d’affirmer que le déficit auditif est lié à un trouble de ventilation de la cavité tympanique et non à un défaut de montage ossiculaire, information capitale pour l’otologiste.

Dans la grande majorité des cas, il n’y a pas d’indication à réaliser une IRM de l’oreille chez les patients opérés d’une OCNC. Cependant, on peut être amené à pratiquer cet examen pour une autre cause (IRM cérébrale par exemple). Dans ces cas, le radiologue peut être confronté au problème de récuser l’IRM en raison du risque potentiel que pourrait constituer la présence d’une prothèse dans l’oreille moyenne. En effet, il a été montré que les prothèses réputées « non magnétiques » peuvent se déplacer dans un champ magnétique intense [21]. Toutefois, ce déplacement s’est révélé être non cliniquement significatif, y compris à haut champ [22]. Il apparaît néanmoins prudent de ne pas réaliser une IRM chez les patients opérés de l’oreille moyenne si la nature et l’ancienneté de l’intervention, ainsi que le type de prothèse ne sont pas clairement déterminés.

Conclusion

Grâce à l’amélioration des techniques d’imagerie, la TDM et l’IRM jouent aujourd’hui un rôle important dans la prise en charge des otites chroniques. Si la tomodensitométrie est souvent utile pour confirmer le diagnostic d’OCC ou de certaines formes d’OCNC, elle est indispensable dans le bilan d’extension des lésions, notamment des cholestéatomes. Chez les patients ayant bénéficié d’un traitement chirurgical, la TDM et l’IRM occupent une place croissante dans la surveillance post-opératoire, en particulier dans la détection d’une récurrence cholestéatomateuse ou dans le bilan étiologique d’une hypoacousie persistant après une tympanoplastie.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Patiente âgée de 75 ans adressée pour bilan TDM d’un cholestéatome, révélé par un écoulement fétide de l’oreille droite. L’anamnèse rapporte des vertiges récents, ainsi que la notion d’une hypoacousie mixte très ancienne ; absence d’antécédent de chirurgie sur cette oreille (fig. 1 et 2).

Questions

  • Quels sont les signes tomodensitométriques qui confirment le diagnostic ?
  • Dans ce contexte, devant une symptomatologie labyrinthique, quelle est la première lésion à rechercher ? Cette lésion est-elle présente ?
  • Quelle autre lésion, visible sur les images présentées, pourrait expliquer l’atteinte labyrinthique ?

Diagnostic

Cholestéatome avec atteinte labyrinthique. Dilatation de l’aqueduc du vestibule.

Réponses

Le diagnostic de cholestéatome est, dans ce cas, cliniquement évident. Il est évoqué radiologiquement par la présence d’une masse atticale de densité tissulaire, non calcifiée, de contours polylobés, associée à une ostéolyse du mur de la logette et une destruction partielle de la chaîne ossiculaire (enclume).

Chez un patient présentant un cholestéatome, des signes d’atteinte labyrinthique doivent faire rechercher en premier lieu une fistule du canal semi-circulaire latéral, qui se traduit par une destruction de la coque osseuse du canal en regard de l’opacité atticale. Ici, le canal semi-circulaire est respecté.

Les coupes axiales (fig. 2) révèlent une dilatation de l’aqueduc du vestibule méconnue. Cette malformation congénitale est parfois asymptomatique, mais elle se traduit habituellement par une hypoacousie d’intensité variable éventuellement associée à des vertiges.

Figure 1

Figure 1. Coupe coronale passant par le CSC latéral (flèche).
Figure 2

Figure 2. Coupe axiale passant par l’aqueduc du vestibule (tête de flèche).
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1
Le cholestéatome secondaire (ou acquis) est une forme évolutive de l’otite chronique ; il s’oppose au cholestéatome congénital (ou kyste épidermoïde), lié à l’inclusion de tissu ectodermique au sein des cavités de l’oreille moyenne au cours du développement embryonnaire.
2
L’atticotomie spontanée correspond à une ostéolyse du mur de la logette visible à l’examen otoscopique.
3
Le « rétrotympanum » correspond à la région postérieure de la caisse du tympan. Cette région comporte notamment deux récessus : le récessus du facial, situé immédiatement sous la membrane tympanique, et un récessus profond, constituant un diverticule de l’atrium : le sinus tympani.
4
“Canal wall-down tympanoplasty”.
5
“Canal wall-up tympanoplasty” ou “Intact canal wall tympanoplasty”.
6
Le terme de récurrence recouvre deux entités dont la signification et les conséquences chirurgicales sont différentes : le cholestéatome résiduel et la récidive cholestéatomateuse. Le résiduel se développe à partir d’un reliquat épidermique laissé involontairement en place lors de la première intervention, alors que la récidive se constitue à partir d’une nouvelle poche de rétraction ou d’une nouvelle perforation de la membrane tympanique.
7
Il est en effet préférable de réaliser une TTO chez les patients dont on ne peut s’assurer qu’ils se plieront à la contrainte que représentent les examens de contrôle itératifs.
8
Contrairement au granulome à cholestérine de l’apex pétreux, où l’érosion osseuse est une des caractéristiques de la lésion.
9
Effet columellaire, par référence à la columelle, osselet unique assurant la transmission des vibrations vers l’oreille interne chez les reptiles.
10
Le terme de tympanoplastie fait référence à l’ensemble des interventions intéressant la cavité tympanique, y compris la chaîne ossiculaire ; ce terme s’oppose à celui de myringoplastie, correspondant à la réfection chirurgicale de la seule membrane tympanique.





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