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Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C1  - janvier 2007
pp. 59-64
Doi : JR-01-2007-1-88-0221-0363-101019-200609546
thorax
Kyste hydatique du poumon ouvert dans les bronches : apport de la tomodensitometrie
 

A Zidi [1], K Ben Miled-Mrad [1], S Hantous-Zannad [1], B Fathallah [1], I Mestiri [1], I Baccouche [1], H Djilani [2]
[1] Service d’imagerie médicale,
[2] Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire, Hôpital Abderrahmane Mami. Ariana – 2080- Tunisie.

Tirés à part : A Zidi

[3]  asma1634@rns.tn

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But. Rapporter les différents aspects tomodensitométriques du kyste hydatique pulmonaire ouvert dans les bronches et établir une stadification tomodensitométrique.

Patients et méthodes. Nous avons relu rétrospectivement les examens TDM de 41 patients porteurs de KHP compliqué d’ouverture dans les bronches. En se basant sur la classification de D.B. Lewall et S.J. Mc Corkell, les données de notre série et les cas publiés, nous avons proposé une stadification TDM détaillée, chaque stade correspondant à une étape de l’évolution naturelle du KHP compliqué.

La « rupture communicante » de DB Lewall et SJ Mc Corkell traduit une rupture de l’endokyste et du périkyste avec établissement d’une communication entre le kyste et la lumière des bronches. Elle regroupe plusieurs stades qui se succèdent dans le temps :

  • stade I : Aspect en « bague à chaton » ;
  • stade II : Aspects de « croissant » et de « croissant inversé » ;
  • stade III : Aspects de « clartés piégées » et « en nid d’abeille » ;
  • stade IV : Aspects hydro-aériques : « en double arc », « du nénuphar », « serpigineux », « niveau hydro-aérique » régulier ;
  • stade V : Aspect de rétention sèche: « en pelote de laine », « en grelot », « pseudotumoral » ;
  • stade VI : Aspects séquellaires: Cavité aérique et image cicatricielle.

Résultats. 73 KHP compliqués d’ouverture dans les bronches ont été inclus dans notre analyse. IB sont répartis de la façon suivante. stade I : (16 %), stade II : (12,7 %), stade III : (42,8 %), stade IV : Aspect « en double arc » (2,7 %), signe du « nénuphar » (10 %), aspect « serpigineux » (8,2%), aspect de « niveau hydro-aérique » régulier (5,4 %), stade V : Aspect « en pelote de laine » (6,8 %), image « en grelot » (15 %), aspect « pseudotumoral » (4 %), stade VI : Cavité aérique (4 %) et image cicatricielle (2,7 %).

Conclusion. La stadification que nous proposons détaille la classification générale de DB Lewall et S. J Mc Corkell. Elle tient compte d’une part de l’évolution naturelle du kyste hydatique, et d’autre part de la particularité de la localisation pulmonaire.

Abstract
Computed tomography of complicated pulmonary hydatid cyst by rupture in the bronchi

Purpose. To describe the CT findings of ruptured pulmonary hydatid cyst (HC) and to establish a progressive CT staging.

Patients and methods. CT scans of 41 patients with pulmonary hydatid cyst complicated by rupture in the bronchi were retrospectively reviewed. We also reviewed the findings in the literature on the rupture of pulmonary hydatid cysts and the Lewall and McCorkell classification and proposed a more detailed staging related to the progression of HC.

The Lewall and McCorkell communicating rupture is manifested by a tear of the endocyst with a discharge of the cyst’s contents via the bronchioles that were incorporated in the pericyst:

  • Stage I: signet ring sign;
  • Stage II: crescent sign and inverse crescent sign;
  • Stage III: air bubble sign and honeycomb;
  • Stage IV: air-water level, double arch sign, water lily sign, serpiginous aspect, regular air-water level;
  • Stage V: dry cyst sign, ball of wool aspect, small bell image, pseudotumoral aspect;
  • Stage VI: sequela image, residual cavity, and cicatricial image.

Results. Seventy-three complicated pulmonary hydatid cysts were included in the analysis and were distributed as follows: stage I (16%), stage II (12.7%), stage III (42.8%), stage IV, double arch sign (2.7%), water lily sign (10%), serpiginous aspect (8.2%), regular air–water level (5.4%), stage V, ball of wool aspect (6.8%), small bell image (15%), pseudotumoral aspect (4%), stage VI, residual cavity (4%) and cicatricial image (2.7%).

Conclusion. Our staging offers more details than the Lewall and McCorkell general classification. Moreover, this staging takes into consideration both the natural evolution of the HC and the particularities of the pulmonary location.


Mots clés : Kyste hydatique , Poumon , Rupture , TDM

Keywords: Hydatid cyst , Lung , CT scan , Rupture


Dans la maladie hydatique, la localisation pulmonaire est la plus fréquente de l’enfant et la deuxième chez l’adulte.

Le kyste hydatique pulmonaire (KHP) évolue souvent spontanément vers la rupture dans les bronches, plus rarement dans la cavité pleurale, définissant ainsi le KHP compliqué. Son diagnostic est difficile donnant le change avec d’autres affections infectieuses, tumorales ou congénitales (kyste bronchogénique). L’apport de l’imagerie est essentielle grâce à l’échographie thoracique quand le kyste est périphérique [1] ou à la tomodensitométrie (TDM) s’il n’est pas accessible aux ultrasons.

Un nombre limité d’études a été consacré à l’apport de la TDM dans le diagnostic du KHP compliqué [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]. Notre objectif est de rapporter les différents aspects tomodensitométriques du KHP ouvert dans les bronches et d’élaborer, en se référant à la classification de DB Lewall et SJ Mc Corkell [9], une stadification tomodensitométrique correspondant à l’évolution naturelle du KHP.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective, réalisée sur une période de 10 ans, allant de janvier 1993 à avril 2004, au cours de laquelle 750 malades ont été explorés pour hydatidose pulmonaire. Seuls 41 patients porteurs de KHP compliqué ont nécessité une TDM thoracique. Tous nos malades ont eu une radiographie du thorax et une échographie abdominale. Une échographie thoracique a été réalisée chez 11 patients. Une sérologie hydatique a été réalisée chez 5 patients et une fibroscopie bronchique chez 18 patients.

La confirmation diagnostique de l’hydatidose pulmonaire a été apportée par l’examen anatomopathologique ou sur un faisceau d’arguments cliniques, épidémiologiques et radiologiques. Les examens TDM thoraciques ont été réalisés en mode séquentiel (n = 38) à l’aide d’un appareil GE Sytec 3000 et en mode spiralé monobarette (n = 3) à l’aide d’un appareil Siemens Somatom+4 avec des coupes de 3 mm d’épaisseur, un pitch de 2 et un incrément de reconstruction de 2. En mode séquentiel, l’examen a comporté des coupes jointives de 10 mm sans et/ou avec injection intraveineuse de produit de contraste complétées par des coupes de 5 mm d’épaisseur (n = 5) ou des coupes millimétriques en mode haute résolution sur la lésion (n = 23). Nous avons relu rétrospectivement les examens TDM et relevé pour chaque kyste, les critères morphologiques (le nombre, la forme, la taille et le siège), les signes en rapport avec la rupture dans les bronches tels que décrits par les travaux publiés. En s’appuyant sur notre expérience de la maladie hydatique, nous avons regroupé les signes TDM, en fonction de l’évolution du kyste, dans le cadre de la classification de DB Lewall et SJ Mc Corkell [9]. Ces auteurs ont proposé de classer la rupture du kyste hydatique en 3 catégories :

  • « contained rupture » ou rupture contenue ;
  • « communicating rupture » ou rupture communicante avec les voies biliaires ou les bronches ;
  • « direct rupture » ou rupture directe dans la cavité péritonéale, la cavité pleurale ou dans une autre cavité.

La stadification que nous proposons détaille la classification de DB Lewall et SJ Mc Corkell. Elle ne concerne que la « rupture communicante ».

Elle traduit une rupture de l’endokyste et du périkyste avec établissement d’une communication entre le kyste et la lumière des bronches. Elle regroupe plusieurs stades qui se succèdent dans le temps en fonction des quantités d’air introduite et de liquide évacué du kyste.

Stade I : Aspect en « bague à chaton » (fig. 1)

Il est le résultat de l’entrée d’une quantité minime d’air entre l’endokyste et le périkyste sans décollement de l’endokyste.

Stade II : Aspects de « croissant » et de « croissant inversé » (fig. 2- 3)

Il est le résultat de l’introduction d’air entre l’endokyste et le périkyste avec décollement partiel de l’endokyste.

Stade III : Aspects de « clartés piégées » et « en nid d’abeille » (fig. 4)

Il est le résultat d’un décollement total de l’endokyste sans évacuation du contenu liquidien. L’aspect de « clartés piégées est défini par la présence de petites bulles aériques emprisonnées entre les replis de l’endokyste décollé au sein du contenu liquidien. Quand les bulles sont très nombreuses, elles réalisent l’aspect « en nid d’abeille ».

Stade IV : Aspects « hydro-aériques »

Il est le résultat d’un décollement de l’endokyste avec évacuation partielle du contenu liquidien du kyste. Nous pouvons définir plusieurs aspects TDM selon le comportement de l’endokyste :

  • Aspect « en double arc » (fig. 5)  : L’endokyste est partiellement collabé. Il est cerné par deux clartés aériques situées de part et d’autre de l’endokyste. Le liquide hydatique étant partiellement évacué, un niveau hydro aérique apparaît.
  • Signe du « nénuphar »  (fig. 6)  : L’endokyste totalement collabé, flotte sur le contenu liquidien partiellement évacué du kyste.
  • Aspect « serpigineux » (fig. 7)  : L’endokyste totalement décollé peut rester immergé au sein du contenu hydrique du kyste et apparaître comme une structure serpigineuse de densité tissulaire au sein du liquide hydatique déclive surmonté par l’air intra kystique.
  • Aspect de « niveau hydro-aérique » régulier  (fig. 8) : L’endokyste n’est pas identifiable, le niveau hydro aérique est régulier.

Stade V : Aspect de rétention sèche

Il est le résultat d’une élimination complète du liquide hydatique et de la rétraction de l’endokyste. Plusieurs aspects TDM sont identifiables :

  • Aspect « en pelote de laine » (fig. 9)  : Il s’explique par la persistance d’une quantité d’air qui reste emprisonnée dans la cavité, par le jeu de soupape d’une bronche fistulisée. La cavité aérique sous tension est comblée par l’endokyste enchevêtré, partiellement accolé à la paroi de la cavité.
  • Image « en grelot »  (fig. 10)  : L’endokyste est rétracté et ratatiné au fond de la cavité aérique. Cet aspect s’explique par la rigidité et l’épaisseur de la paroi du kyste qui ne peut se collaber.
  • Aspect « pseudotumoral » (fig. 11)  : Il est réalisé par l’endokyste retenu dans la cavité kystique vidée de son liquide et collabée par la ré-expansion du parenchyme pulmonaire.

Stade VI : Aspects séquellaires

Il est le résultat d’une élimination complète de l’endokyste et du liquide hydatique.

  • Cavité aérique réalisée par le piégeage d’une quantité d’air au sein de la cavité kystique dont la paroi est fine ou épaisse.
  • Image cicatricielle (fig. 12) réalisée par la réexpansion du parenchyme pulmonaire et la rétraction du péri kyste souple qui ne laisse subsister qu’une image d’opacité linéaire non septale.

Résultats

Notre étude regroupe 41 patients porteurs de 73 KHP compliqués d’ouverture dans les bronches. La confirmation diagnostique de l’hydatidose pulmonaire a été apportée par l’examen anatomopathologique de la pièce opératoire chez 32 patients et sur un faisceau d’arguments cliniques, épidémiologiques et radiologiques chez 9 patients.

L’age moyen de nos patients était de 32,5 ans avec des extrêmes allant de 11 à 72 ans. Nous avons noté une légère prédominance masculine, avec un sex ratio de 1.58. L’atteinte du lobe inférieur droit était la plus fréquente, notée chez 36 % de nos patients. La taille moyenne des KHP était de 3,65 cm avec des extrêmes de 1 à 15 cm. Parmi nos patients, 15 ont présenté des localisations hydatiques hépatiques associées soit dans 36 % des cas.

La fréquence de chaque signe TDM en rapport avec la rupture dans les bronches figure sur le tableau I .

Discussion

Plusieurs mécanismes peuvent expliquer la rupture du kyste pulmonaire : une diminution de l’apport nutritionnel par épaississement important du péri kyste, une agression chimique ou mécanique. Ces différents mécanismes entraînent la dégénérescence des membranes parasitaires [4], [5]. La rupture intéresse soit l’endokyste soit le péri kyste soit les deux à la fois, entraînant une communication avec les bronches ou plus rarement dans la cavité pleurale.

En fonction du mécanisme et de l’évolution de la rupture, plusieurs aspects sont possibles, certains étant pathognomoniques, d’autre posant des problèmes de diagnostic différentiel avec des atteintes tumorales ou infectieuses et en particulier avec une aspergillose (tableau II) .

Le signe du « croissant » du stade II, initialement décrit sur la radiographie du thorax [3], n’est pas spécifique du KHP puisqu’il peut être observé dans d’autres pathologies telles que l’aspergillome, l’hématome pulmonaire, la tumeur nécrosée et l’abcès pulmonaire. Le signe du « croissant inversé » est du à une symphyse apicale entre l’endokyste et le périkyste liée à des phénomènes inflammatoires [10], [11]. Ce signe n’est pas spécifique, il peut être observé dans l’aspergillose invasive ou une tumeur développée dans une cavité.

Les « clartés piégées » [12], du stade III, peuvent faire suite soit à l’introduction d’air à partir des bronchioles érodées soit à la production de gaz par des germes lors d’une surinfection [4], [12]. Il peut donc être associé à tous les stades de complication. O Kokturk [12] a démontré la faible spécificité de ce signe du fait qu’il est associé à d’autres pathologies infectieuses ou tumorales. Il est néanmoins pourvu d’une grande sensibilité dans le diagnostic du KHP (83,1%) comparativement aux signes du « croissant » et du « nénuphar » (58,5 %). Son association à ces deux signes élève sa sensibilité à 93,8 %. Dans notre série nous avons noté des « clartés piégées » dans 37,5 % des cas et l’aspect « en nid d’abeille » dans 6,5 % des cas.

L’aspect « en double arc », du stade IV, est pathognomonique de la pathologie hydatique pour la plupart des auteurs [5], [6], [8], [13]. Dans notre série, cet aspect a été noté dans 2,6 % des cas.

Le signe « du nénuphar », [14] du stade IV, classiquement décrit sur la radiographie du thorax, est pathognomonique du KHP pour certains auteurs [3], [13] mais il ne l’est pas pour d’autres [15], [16]. Dans notre travail, cet aspect a été noté dans 10,5% des cas.

L’aspect régulier du niveau hydroaérique du stade IV et l’absence de visibilité de l’endokyste peut être expliquée par sa désintégration ou par une résolution insuffisante liée à l’épaisseur des coupes TDM. Ce même aspect peut correspondre à une cavité résiduelle vide surinfectée après élimination complète du parasite. Ce signe a été noté dans 5,2 % de nos cas.

Dans notre analyse, nous avons identifié un nouvel aspect tomodensitométrique du KHP ouvert dans les bronches. Nous l’avons dénommé l’aspect en « pelote de laine ». Il correspond à la visibilité de l’endokyste sous la forme d’une structure linéaire dense, enchevêtrée au sein d’une cavité aérique résiduelle, après évacuation complète du liquide hydatique. Cet aspect peut être rapproché de celui décrit par le signe « de l’anneau dans l’anneau [15]. Il traduit la visualisation de l’endokyste avec ses vésicules filles qui sont enroulées les unes dans les autres, cernées par l’air intra kystique. L’aspect « en pelote de laine » peut être observé avec ou sans vésiculation endokystique. Ce signe a été noté dans 6,5 % de nos cas.

L’image « en grelot » du stade V pose un problème de diagnostic différentiel avec l’aspergillome. La mise en évidence de la rétention de membrane ou de vésicules filles en TDM est en faveur du kyste hydatique. Cette image a été trouvée dans 14,4 % des cas de notre série.

L’image « pseudo tumorale » du stade V, est peu évocatrice de la pathologie hydatique [3], [8]. L’endokyste n’est pas visible, en raison de l’absence de liquide hydatique et d’air. L’association à d’autres localisations hydatiques permet de redresser le diagnostic. Cet aspect a été noté dans 3,9 % de nos cas.

La cavité aérique du stade VI pose un problème de diagnostic différentiel avec plusieurs pathologies telle que la staphylococcie pulmonaire. Le diagnostic de KHP est difficile en l’absence de lésions associées. Dans notre série nous avons trouvé cet aspect dans 3,9 % des cas.

L’image cicatricielle du stade VI n’offre aucune spécificité pour la maladie hydatique. C’est l’étude de l’évolution des images kystiques sous traitement médical sur des examens TDM successifs qui a permis de déceler ce type de lésion et d’identifier son origine hydatique.

La classification de DB Lewall et SJ Mc Corkell [9] apparaît comme générale. Elle ne tient pas compte des particularités anatomiques de l’organe où se développe le KH. La stadification que nous proposons détaille la classification de DB Lewall et SJ Mc Corkell [9], elle tient compte d’une part de l’évolution naturelle du KH, et d’autre part de la particularité de la localisation pulmonaire. Elle ne concerne que la rupture communicante. Ainsi en raison de la rareté des cas rapportés, la « rupture contenue » ne semble pas s’appliquer au poumon. La présence d’air au sein du kyste, secondaire à la fistule kysto-bronchique, propre au poumon, offre une sémiologie singulière. Ces stades ne sont pas obligatoirement successifs. En effet, deux ou plusieurs aspects peuvent s’associer au sein du même kyste.

Conclusion

Le diagnostic d’hydatidose pulmonaire est difficile lorsqu’il s’agit d’un KHP compliqué d’une ouverture dans une bronche. L’apport de l’imagerie est alors essentiel grâce à la TDM thoracique si l’échographie thoracique n’est pas contributive. La stadification que nous proposons détaille la rupture communicante de la classification générale de DB Lewall et SJ Mc Corkell. Elle tient compte d’une part de l’évolution naturelle du KH, et d’autre part de la particularité de la localisation pulmonaire.

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