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Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C1  - janvier 2007
pp. 65-68
Doi : JR-01-2007-1-88-0221-0363-101019-200609547
ORL
Syndrome de Lemierre : apport de l’imagerie
 

MA Perrin [1], A Jankowski [1], C Righini [2], K Boubagra [3], M Coulomb [1], G Ferretti [1]
[1] Service Central de Radiologie et Imagerie Médicale,
[2] Service d’ORL,
[3] Service de Neuroradiologie, CHU Grenoble, BP 217X, 38043 Grenoble cedex 09.

Tirés à part : G Ferretti

[4]  gferretti@chu-grenoble.fr

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Le syndrome de Lemierre est défini par une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne ou d’une de ses branches associée à des emboles septique à distance dont le point de départ est une angine à germes anaérobies. Il survient chez des patients jeunes sans antécédents et, en absence de traitement précoce, peut mettre en jeu le pronostic vital. Le rôle de l’imagerie, et notamment du scanner cervico-thoracique avec injection de produit de contraste iodé est primordial pour le diagnostic et le bilan d’extension, comme nous le montrerons dans l’étude de trois cas récents.

Abstract
Imaging findings in Lemierre syndrome

Lemierre syndrome is a septic thrombosis of the internal jugular vein with pulmonary abscesses secondary to untreated pharyngotonsillitis due to anaerobic bacteria. It occurs in young, previously healthy patients and leads to life-threatening consequences if not treated. We illustrate the value of imaging and particularly cervical and thoracic CT in a report of three recent cases.


Mots clés : Syndrome de Lemierre , Angine , Thrombophlébite jugulaire interne , Embolie pulmonaire septique , Scanner cervico thoracique , Fusobacterium

Keywords: Lemierre syndrome , Pharyngotonsillitis , Internal jugular thrombophlebitis , Septic pulmonary embolism , Helical CT , Fusobacterium


Le syndrome de Lemierre est une septicémie à germes anaérobies ayant pour point de départ une angine compliquée d’une thrombophlébite septique de la veine jugulaire interne ou d’un de ses affluents, avec métastases septiques à distance, le plus souvent pulmonaires, mais pouvant aussi être ostéoarticulaires, hépatiques ou rénales [1], [2], [3], [4], [5]. Ce syndrome survient chez des patients jeunes sans antécédent, ou des enfants [6] et peut avoir des conséquences dramatiques en cas de retard diagnostique [1] comme nous le soulignerons dans l’étude de 3 cas. Le but de cet article est de sensibiliser le radiologue au diagnostic de ce syndrome souvent méconnu lors d’infections ORL, car il se manifeste par des signes cliniques non spécifiques. Il doit être évoqué de manière systématique devant la découverte d’une thrombophlébite de la veine jugulaire interne ou d’une de ses branches associée à des images pulmonaires évocatrices d’emboles septiques dans un contexte d’infection ORL [3].

Observations cliniques
Cas 1

Un homme de 21 ans, sans antécédent, était adressé aux urgences pour une angine érythémateuse traitée par antibiotiques et anti-inflammatoires non stéroïdiens depuis 8 jours. Malgré le traitement, il présentait avec aggravation clinique récente conduisant à une hospitalisation en réanimation en raison d’un choc septique : polypnée à 40/min, pouls à 103 /minute, tension artérielle à 8.5/3.5 mmHg, fièvre à 39,6 °C. De plus il présentait des douleurs thoraciques, un empattement cervical inflammatoire et un index droit gros, rouge, douloureux évoquant une arthrite septique.

La radiographie thoracique de face montrait des opacités rondes à contours flous de la base pulmonaire droite et de la partie moyenne du champ pulmonaire gauche (fig. 1a) . Un scanner cervico-thoracique avec opacification montrait une abcédation amygdalienne, une thrombose suspendue de la veine faciale gauche (fig. 1b) , une cellulite cervicale et, par continuité une infiltration de la graisse médiastinale. Ce scanner confirmait de multiples nodules pulmonaires bilatéraux de contours flous prédominant à la périphérie des champs pulmonaires, présentant pour certains un bronchogramme aérique, évocateurs d’abcès pulmonaires bilatéraux.

Outre la prise en charge médicale (réanimation, mise sous triple antibiothérapie), un geste chirurgical ORL et thoracique a été réalisé : amygdalectomie, débridement cervical avec drainage et excision de tous les tissus nécrotiques cervicaux et médiastinaux, thymectomie, thoracotomie antérieure bilatérale pour évacuation de l’épanchement pleural, trachéotomie de sécurité. Les hémocultures et les prélèvements chirurgicaux sont restés stériles. L’évolution a été favorable après 1 mois de prise en charge en réanimation.

Cas 2

Un homme de 28 ans, sans antécédent particulier, a été hospitalisé pour la persistance d’une angine avec douleur amygdalienne gauche traitée depuis 6 jours par amoxicilline, compliquée d’une pneumopathie gauche. L’examen clinique a retrouvé une température à 40 °C, une augmentation du volume de l’amygdale gauche, une adénopathie cervicale gauche ainsi qu’une voussure du pilier antérieur gauche de l’amygdale. Le diagnostic initial est une angine avec phlegmon péri-amygdalien associée à une pneumopathie.

Le patient a bénéficié d’une ponction et d’une incision sous anesthésie locale de son abcès. Du fusobacterium nucleatum a été identifié dans les hémocultures et dans les prélèvements de l’abcès amygdalien. La radiographie thoracique montrait une condensation pulmonaire bilatérale sus diaphragmatique avec plusieurs nodules intra parenchymateux à contours flous au niveau du champ pulmonaire gauche. Le scanner cervical avec opacification montrait une thrombophlébite de la veine faciale gauche et un abcès collecté péri amygdalien (fig. 2) . Le scanner thoracique avec injection confirmait la présence d’emboles septiques et la condensation lobaire moyenne et bi-basale avec discrète réaction pleurale bilatérale. Le patient a donc bénéficié d’un traitement antibiotique, d’une mise à plat de son phlegmon péri-amygdalien et d’un traitement anticoagulant. Les suites ont été simples.

Cas 3

Un homme de 22 ans, sans antécédent, a consulté son médecin traitant car il présentait des douleurs musculaires diffuses avec odynophagie et hyperthermie à 39 °C conduisant au diagnostic d’angine érythémato-pultacée bilatérale. Une mononucléose infectieuse a été évoquée et un traitement par corticoïdes a été débuté. Trois jours plus tard, le patient a été hospitalisé pour une aggravation de l’hyperthermie. À l’entrée, la température était à 40 °C, la tension artérielle à 11/5 mmHg, la fréquence respiratoire était à 24/min. Les hémocultures étaient positives à Fusobactérium nécrophorum.

La radiographie thoracique montrait une opacité rétro-cardiaque, mais était d’interprétation difficile. Une échographie Doppler montrait une thrombose de la veine faciale gauche. Le scanner cervico-thoracique avec injection révélait de multiples ganglions jugulo-carotidiens bilatéraux, une thrombose de la veine faciale gauche ainsi que des nodules pulmonaires à contours flous, bilatéraux, avec bronchogramme aérique pour certains, associés à une condensation des bases avec lame d’épanchement pleural bilatéral, sans hypertrophie ganglionnaire médiastinale (fig. 3) .

L’évolution a été marquée par la survenue d’un épanchement pleural gauche récidivant en rapport avec une pleurésie purulente secondaire pour laquelle une pleurotomie postérieure gauche par résection de 5 cm de la 8e côte a été effectuée. Elle a été favorable après 3 semaines d’hospitalisation, 8 semaines d’antibiothérapie et de nombreuses séances de kinésithérapie respiratoire.

Discussion

Ces trois observations, dont les caractéristiques en imagerie sont résumées dans le tableau I , confirment le retard diagnostique habituel des syndromes de Lemierre (de 3 à 8 jours) [7], conduisant à des traitements chirurgicaux parfois très lourds en raison du risque vital encouru. Elles soulignent également le rôle primordial de l’imagerie, qui en montrant une infiltration nodulaire thoracique associée à une angine doit faire évoquer le diagnostic d’embolie pulmonaire septique à point de départ ORL [8], qui sera confirmée par un scanner cervico-thoracique avec injection de contraste.

L’incidence du syndrome de Lemierre a   beaucoup diminué depuis les années 1950, et l’utilisation des antibiotiques. L’augmentation récente de l’incidence de ce syndrome semble corrélée à une prescription fréquente d’anti-inflammatoires pour le traitement des angines sans couverture antibiotique [5]. Chez nos trois patients, un patient a bénéficié d’une prescription combinée d’antibiotiques inadaptés et d’anti inflammatoires, un autre a eu un traitement par antibiothérapie insuffisant et un troisième a eu pour seul traitement une corticothérapie orale.

Le syndrome de Lemierre est une septicémie à germes anaérobies (le plus souvent Fusobacterium necrophorum) dont le point de départ infectieux est oropharyngé [6].

Le tropisme vasculaire de ce germe entraîne une thrombophlébite de la veine jugulaire interne homo latérale à l’atteinte ORL ou d’une de ses branches comme dans le cas de nos trois observations, qui présentaient toutes une thrombose de la veine faciale sans extension à la veine jugulaire interne. Les emboles septiques entraînent des infarctus à distance, qui contiennent les micro organismes et conduisent à la formation d’abcès [7]. Tous nos patients présentaient des emboles septiques pulmonaires et un présentait une arthrite de l’index droit.

L’absence de Fusobacterium necrophorum dans les hémocultures ne doit pas faire récuser le diagnostic en raison de la lenteur de croissance du germe [9]. Ainsi, aucune documentation bactériologique n’a pu être obtenue pour un de nos patients, malgré les prélèvements sanguins répétés et les nombreux prélèvements chirurgicaux.

L’imagerie a un rôle important tant pour montrer l’atteinte ORL que pulmonaire.

Le scanner cervical avec injection de produit de contraste doit être réalisé avec une injection biphasique pour montrer les complications de l’angine sous forme d’abcès, la présence et l’extension de la thrombophlébite de la veine jugulaire interne ou de ses collatérales comme la veine faciale et la veine jugulaire antérieure [10] et la présence d’adénopathies. Il doit être couplé avec le scanner thoracique.

L’échographie Doppler peut visualiser la thrombophlébite de la veine jugulaire interne en montrant une veine augmentée de diamètre, incompressible et l’absence de flux. Cet examen présente cependant des limites : il est opérateur dépendant, l’ensemble de la veine jugulaire interne ne peut être exploré (portion rétro claviculaire, au niveau de la base du crâne), un thrombus frais qui n’est pas encore organisé peut être ignoré [7].

La radiographie thoracique permet la visualisation des emboles septiques pulmonaires sous la forme d’images nodulaires rondes intra parenchymateuses périphériques avec tendance secondaire à la cavitation [3], ou sous la forme d’un foyer de condensation avec réaction pleurale [8]. Seules deux des radiographies thoraciques étaient évocatrices d’emboles septiques.

Le scanner thoracique, réalisé dans la suite du scanner cervical, est plus sensible que la radiographie et montre les infarctus septiques pulmonaires sous la forme de multiples nodules périphériques bilatéraux parfois excavés ou de plages de condensation parenchymateuse, éventuellement associés à des épanchements pleuraux ou des adénomégalies. La présence de vaisseaux nourriciers a été décrite [3] mais n’a pas été pas retrouvée dans notre série. Dans tous nos cas, un bronchogramme aérique était noté au sein des nodules parenchymateux, correspondant au diagnostic d’infarctus à la phase pré abcédée [11].

En ce qui concerne la prise en charge thérapeutique, elle repose sur une antibiothérapie adaptée, parfois complétée d’une la chirurgie ORL ou élargie au médiastin comme dans 2 de nos cas.

Conclusion

Le syndrome de Lemierre est une complication de l’angine affectant des patients jeunes sans antécédents. Le syndrome septique est sévère et implique un diagnostic rapide afin de limiter les complications. La radiographie thoracique peut faire évoquer le diagnostic d’embolie septique pulmonaire mais le scanner cervico-thoracique avec injection cervicale biphasique est l’élément clef du diagnostic en révélant la thrombophlébite jugulaire interne ou d’une de ces branches, les métastases septiques pulmonaires et les autres complications cervico-thoraciques.

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