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Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C1  - janvier 2007
pp. 69-71
Doi : JR-01-2007-1-88-0221-0363-101019-200609504
thorax
La lymphographie, modalité thérapeutique d’une plaie chirurgicale du canal thoracique : à propos d’un cas
Lymphography, a therapeutic possibility for a surgical wound of the thoracic canal: a case study
 

B Tiemtaoure [1], G Gahide [1], J Casteigt [1], H Allal [2], C Bousquet [1], JP Senac [1], H Vernhet [1]
[1] Pôle cœur-poumon, Hôpital Arnaud de Villeneuve, 371 av Doyen Gaston Giraud, 34295 Montpellier Cedex 5.
[2] Pôle enfant, Hôpital Lapeyronie, CHU de Montpellier.

Tirés à part : G Gahide

[3]  G-Gahide@chu-montpellier.fr


Mots clés : Chylothorax , Traitement , Lymphographie

Keywords: Chylothorax , Treatment , Lymphography


Le chylothorax est défini par la présence de chyle dans la cavité pleurale. La chirurgie et les traumatismes sont responsables pour moitié des chylothorax rencontrés en pratique clinique. L’autre moitié est liée à des étiologies médicales ; c’est-à-dire sans lésion du canal thoracique ; principalement représentées par des pathologies lymphoïdes dont notamment les lymphomes [1] et des pathologies mal connues de drainage du système lymphatique comme le syndrome des ongles jaunes et la lymphangioleïomyomatose (tableau I).

Nous rapportons l’évolution d’un chylothorax post-chirurgical qui a régressé après lymphographie.

Observation

Un patient de 16 ans présentait une scoliose thoraco-lombaire type King II. Une chirurgie réparatrice a été proposée. Le premier temps consistait en une excision discale associée à une libération antérieure sous thoracoscopie. Un chylothorax droit est apparu dans les suites opératoires immédiates. Son abondance a été estimée à 1 000 ml par jour. Un régime alimentaire sans graisse strict n’a pas permis sa résolution. Au vingtième jour, une thoracoscopie a été réalisée. Elle a permis de mettre en évidence une chylorrhée issue de deux incisions discales. Elles ont été suturées dans le même temps. Après une discrète diminution initiale, la chylorrhée s’est majorée, atteignant 1 700 ml au 29e jour. Une lymphographie bi-pédieuse directe au lipiodol a été réalisée le 30e jour pour localiser la (les) lésion(s) du canal thoracique avant chirurgie. Cette lymphographie a été réalisée par cathétérisme des lymphatiques du dos des deux pieds, repérés préalablement par injection de Bleu Patent dans les espaces interdigitaux des orteils. Dix millilitres de Lipiodol Ultra-Fluide® ont été injectés de chaque côté. L’injection a été arrêtée après l’opacification du canal thoracique, repérée sous amplification de brillance. La lésion du canal thoracique siégeait à hauteur de T7-T8. Elle était matérialisée par une fuite de produit de contraste visible sur la radiographie thoracique en fin de lymphographie (fig. 1). Un lymphoscanner a été réalisé au décours immédiat afin de préciser les rapports anatomiques de la lésion (fig. 2a et b). Dès le lendemain de la lymphographie, le volume de l’écoulement s’est tari progressivement, permettant de surseoir au traitement chirurgical. Deux semaines après, la radiographie thoracique démontrait l’absence d’épanchement pleural.

Discussion

Le canal thoracique assure le drainage du chyle, qui est la lymphe d’origine intestinale. Il naît habituellement de la citerne de Pecquet à hauteur des corps vertébraux L1-L2, puis traverse le hiatus aortique du diaphragme. Il chemine ensuite dans le médiastin postérieur le long de la face droite de l’aorte jusqu’en T5 où il croise la partie postérieure de l’œsophage qu’il suit ensuite sur son bord gauche. La chirurgie est la principale cause de rupture traumatique du canal thoracique génératrice de chylothorax. Chez l’adulte, ils surviennent principalement au décours de la chirurgie oesophagienne et exceptionnellement après une chirurgie orthopédique costo-vertébrale [1]. En pédiatrie, le traitement chirurgical des malformations cardiaques représente la principale étiologie. Le temps de latence entre l’intervention et l’apparition du chylothorax varie de 7 à 14 jours [2]. Un écoulement supérieur à 800 cc par jour devrait être traité pour éviter la survenue d’une fragilité immunitaire [3], [4].

Le traitement est initialement médical, basé sur un régime alimentaire, associé ou non à la somatostatine. Le régime alimentaire préconisé est pauvre en lipides et riche en protides, associé à une hyperhydratation. S’il ne fait pas la preuve de son efficacité, il peut être substitué par une nutrition parentérale complète [2], [3]. L’administration de somatostatine ou de son analogue l’octréotide peut être proposée en complément. Elles agiraient en inhibant les sécrétions gastriques, biliaires et pancréatiques. Rapportée initialement par Ulibarry et al. [4], l’efficacité thérapeutique de la somatostatine a été confortée par de nombreuses autres observations [5]. En l’absence d’efficacité des précédentes thérapeutiques, un traitement chirurgical peut être envisagé [6]. Idéalement, il devrait comporter une suture de la brèche et la ligature du canal thoracique [2]. Malheureusement, la chirurgie n’est pas toujours satisfaisante en raison de la difficulté de visualiser le canal thoracique et la zone lésée. De plus, la mortalité est non-négligeable pouvant s’élever jusqu’à 25 % [10]. La lymphographie préopératoire est jugée indispensable par l’ensemble des auteurs [6], [7], [8], ce qui reste une des rares indications de cette technique qui a été largement supplantée par le scanner pour l’exploration du système lymphatique [9]. Elle permet de révéler la disposition anatomique du canal thoracique, le siège de la lésion et l’importance de la fuite.

L’embolisation du canal thoracique est une alternative à la chirurgie [11]. Son premier temps consiste à repérer les lymphatiques grâce à une lymphographie bi-pédieuse. Ensuite, une ponction transpariétale de la citerne permet l’introduction d’un microguide et d’un cathéter dans le canal thoracique. Une embolisation avec des coils en platine conclut le geste. L’étude de Cope et al. réalisée auprès de 42 patients rapporte un succès technique dans 70 % des cas et une morbi-mortalité nulle [6].

Chez notre patient, en dépit du traitement médical conventionnel et de la thoracoscopie, la chylorrhée s’est majorée. Cela pourrait s’expliquer par de nouvelles lésions induites lors des sutures. La lymphographie a permis de situer le siège lésionnel et semble avoir joué un rôle important dans l’évolution du chylothorax, puisque celui-ci s’est amendé au décours immédiat. Thambo et al. [12] ont supposé que le lipiodol qui est employé comme produit de contraste pour la lymphographie, pourrait être responsable de l’arrêt de l’écoulement du liquide chyleux dans le thorax par colmatage des brèches. Ils expliqueraient cette propriété par le caractère très dense du lipiodol. Notre observation corrobore cette hypothèse et renforce l’intérêt de la lymphographie pour le bilan diagnostique « et thérapeutique » des chylothorax.

Conclusion

Cette observation permet de mettre en évidence l’intérêt reconnu de la lymphographie pratiquée avant chirurgie réparatrice d’un chylothorax traumatique. Couplée à un scanner, cela permet de situer précisément le siège lésionnel. La lymphographie pourrait aussi avoir un rôle thérapeutique comme nous l’avons rapporté. C’est une des rares indications persistantes de cet examen aujourd’hui supplanté par le scanner et dont la réalisation est réservée à quelques anciens radiologues qui en ont gardé la pratique.

Références

[1]
Doerr CH, Allen MS, Nichols FC 3rd, Ryu JH. Etiology of chylothorax in 203 patients. Mayo Clin Proc 2005;80: 867-70.
[2]
Senac J-P, Serres-Cousine O, Giron J, Marty-Ane Ch, Marmouset E. Apport de l’imagerie dans les lésions traumatiques des canaux lymphatiques La circulation lymphatique du thorax ; Société d’Imagerie Thoracique 1990 Mai :58-3.
[3]
Hoffer EK, Bloch RD, Mulligan MS, Borsa JJ, Fontaine AB. Treatment of chylothorax: percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct. AJR Am J Roentgenol 2001;176:1040-2.
[4]
Ulibarri JI, Sanz Y, Fuentes C, Mancha A, Aramendia M, Sanchez S. Reduction of lymphorrhagia from ruptured thoracic duct by somatostatin. Lancet 1990; 336:258.
[5]
Collard JM, Laterre PF, Boemer F, Reynaert M, Ponlot R. Conservative treatment of postsurgical lymphatic leaks with somatostatin-14. Chest 2000; 117:902-5.
[6]
Cope C, Kaiser LR. Management of unremitting chylothorax by percutaneous embolization and blockage of retroperitoneal lymphatic vessels in 42 patients. J Vasc Interv Radiol 2002; 13:1139-48.
[7]
Courouclis S, Dahlback O, Ekelund L, Jonsson K, Schuller H. Aetiological and therapeutical problems in chylothorax. Report of two cases studied by lymphangiography. Scand J Thorac Cardiovasc Surg 1974;8:146-51.
[8]
Browse NL, Allen DR, Wilson NM. Management of chylothorax. Br J Surg 1997;84:1711-6.
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Frija J, Bourrier P, Zagdanski AM, De Kerviler E. Le diagnostic d’un ganglion tumoral. J Radiol 2005;86:113-25.
Alexiou C, Watson M, Beggs D, Salama FD, Morgan WE. Chylothorax following oesophagogastrectomy for malignant disease. Eur J Cardiothorac Surg 1998;14:460-6.
Cope C, Salem R, Kaiser LR. Management of chylothorax by percutaneous catheterization and embolization of the thoracic duct: prospective trial. J Vasc Interv Radiol 1999;10:1248-54.
Thambo JB, Jimenez M, Jougon J et al. Intérêt diagnostique et thérapeutique de la lymphographie dans un chylothorax postopératoire persistant. Arch Mal Coeur Vaiss 2004;97:546-8.




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