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Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C1  - janvier 2007
pp. 86-92
Doi : JR-01-2007-1-88-0221-0363-101019-200609940
Stenting carotidien en France après les publications d’EVA 3S et de SPACE ?
 

B Beyssen [1], H Rousseau [2], S Bracard [3], M Sapoval [1], J-C Gaux [1]
[1] Service de Radiologie cardio-vasculaire, HEGP, Paris.
[2] CHU Rangueil, Toulouse.
[3] CHU Nancy.

Tirés à part : B Beyssen

[4]  bernard.beyssen@egp.aphp.fr

@@#100979@@

L’angioplastie des sténoses de la bifurcation carotidienne est une méthode de revascularisation utilisée avec succès chez de nombreux patients. Avec un recul de plus de 10 ans, la faisabilité du stenting carotidien est démontrée. Sa diffusion est très variable selon les pays avec un taux de pénétration moyen en Europe à la hauteur de 15 % du nombre des revascularisations carotidiennes. Le taux de complications est toutefois très variable d’une série à l’autre et dépend du type de patients traités et de la courbe d’apprentissage de l’opérateur.

Les résultats des 2 premières grandes études randomisées comparant l’endartèrectomie au stenting carotidien, EVA 3S en France et SPACE en Allemagne, viennent d’être publiés. Les conclusions de ces études ne concernent que des patients symptomatiques qui ne représentent qu’une faible part des patients revascularisés. À 30 jours, l’étude française a conclu à une supériorité de la chirurgie, et l’étude Allemande à l’absence d’avantage du stenting.

L’analyse de ces résultats confrontée aux autres publications devrait permettre de définir au mieux les indications actuelles du stenting carotidien.

Abstract
Carotid Stenting in France after the EVA 3S and SPACE publications

Angioplasty of stenoses of the carotid bifurcation is a revascularization procedure that is used successfully in many patients. With more than 10 years of experience now, the feasibility of carotid stenting has been demonstrated. Its distribution is highly variable depending on the country, with a mean penetration rate in Europe of 15% of the number of carotid revascularizations. However, the complication rate is highly variable from one series to another and depends on the type of patient treated and the operator’s learning curve.

The results of the first two randomized studies comparing endarterectomy and carotid stenting, EVA 3S in France and SPACE in Germany, have just been published. The conclusions of these studies only relate to symptomatic patients, who make up a small proportion of revascularized patients. At 30 days, the French study concluded that surgery was better, and the German study showed no advantage to stenting.

The analysis of these results compared to other publications should make it possible to best define the current indications for carotid stenting.


Mots clés : Artère carotide , Stent , Endartèrectomie

Keywords: Carotid artery , Stent , Endarterectomy


L’angioplastie des sténoses de la bifurcation carotidienne est une méthode de revascularisation de plus en plus largement utilisée, avec une diffusion rapide dans de nombreux pays.

En France, en application du principe de précaution, les recommandations de l’ANAES ont conduit en 1997 [1], puis début 2003 [2] à décider qu’« aucune angioplastie carotidienne ne devrait être réalisée pour les sténoses athéromateuses de la bifurcation carotidienne en dehors d’un essai thérapeutique ». Ceci explique un taux de stenting carotidien très bas (à moins de 5 %) avec comme corollaire une diffusion limitée de cette technique. Seules quelques structures ont pu réunir les compétences nécessaires associant une expertise en navigation endovasculaire chez le patient athéromateux, un savoir faire en angioplastie et des connaissances en pathologie neurovasculaire.

Avec un recul de plus de 10 ans, la faisabilité du stenting carotidien est démontrée [3]. Cette année 2 larges études randomisées viennent d’être publiées. Elles devraient permettre de mieux positionner cette technique par rapport à la chirurgie. Les angioplasties carotidiennes soulèvent plusieurs questions.

Prévenir la survenue d’un accident vasculaire cérébral : action ou réflexion

La revascularisation d’une sténose serrée de la bifurcation carotidienne vise, non pas à améliorer le débit artériel intracrânien comme dans les autres territoires vasculaires cardiaques ou périphériques, mais à prévenir la survenue ou la récidive d’un accident vasculaire cérébral ischémique (AVC), par migration embolique. Savoir évaluer le risque évolutif de cette sténose est donc fondamental afin de décider du geste de revascularisation. Pour les sténoses symptomatiques (étude NASCET), le taux cumulé de survenue d’un AVC ipsilatéral à 2 ans était de 26 % dans le groupe traité médicalement [4]. Une analyse plus fine des résultats [5] a mis en évidence que les patients ayant fait un accident ischémique transitoire (AIT) avaient un risque majeur de survenue d’un AVC (5,5 % dans les 48 H et plus de 20 % à 90 jours), et ceci de façon indépendante du degré de sténose. Il est donc indispensable d’agir très rapidement en cas de sténose symptomatique, en particulier chez un patient ayant eu la chance de ne faire qu’un AIT.

Par contre, en cas de sténose asymptomatique (étude ACAS), le taux d’AVC ipsilatéral à 5 ans était de 11 % seulement (soit 2 % par an) dans le groupe non opéré [6]. Depuis quelques années, le dépistage systématique des sténoses de la carotide chez les patients poly-vasculaires conduit à revasculariser une majorité de patients asymptomatiques. Compte tenu d’un risque annuel faible de survenue d’AVC chez ces patients, il est indispensable que la technique de revascularisation soit parfaitement maîtrisée, avec un taux de complication inférieur à celui du traitement médical.

Au total, quels patients faut il revasculariser ?

Il aura fallu attendre 30 ans après la première endartèrectomie pour que des études randomisées répondent a cette question. Ces études multi-centriques [4], [6], [7], [8], [9], réalisées dans les années 1980 en Europe et aux États Unis, ont comparées le traitement médical seul (de l’époque, en particulier sans les statines…) au traitement chirurgical associé au traitement médical. Les indications de revascularisation ont été établies en fonction du degré de sténose (mesurée en diamètre angiographique NASCET ++) et sur le caractère symptomatique [4], [6], [7] ou non [8], [9] du patient. En pratique, les résultats de ces études ont permis de montrer qu’il faut discuter une revascularisation devant une sténose symptomatique de plus de 50 % (études NASCET et ECST) et asymptomatique de plus de 60 % (études ACAS et ACST), sous réserve d’un taux cumulé de morbi-mortalité (TCMM) post opératoire, de moins de 6 % en cas de sténose symptomatique et un TCMM de moins de 3 % en cas de sténose asymptomatique. Alors que le bénéfice de l’endartèrectomie est immédiat en cas de sténose symptomatique, il n’apparaît qu’uniquement à 3 ans pour les sténoses asymptomatiques.

Quels sont les avantages et les inconvénients théoriques du traitement endovasculaire des sténoses de la bifurcation carotidienne

Le nombre d’endartèrectomie carotidienne est estimé en France autour de 15 000 par an. Les premières angioplasties carotidiennes datent du début des années 1990, avec deux concepts complémentaires dans le but d’éviter de risque embolique : la mise en place d’une protection cérébrale par ballonnet occlusif pour Théron [10] et la mise en place systématique d’un stent pour Mathias en Allemagne [11].

En théorie, l’angioplastie carotidienne présente plusieurs avantages sur la chirurgie : plus confortable pour le patient, elle permet d’éviter l’anesthésie générale et l’incision au cou avec les éventuels risques de complications à type de lésion des nerfs crâniens ou d’hématome. Elle permet une perfusion continue du cerveau pendant la procédure, elle réduit la durée d’hospitalisation (en moyenne 48 H) enfin elle est la seule solution pour les patients à haut risque chirurgical ou pour les sténoses non accessibles à la chirurgie pour des raisons anatomiques.

Mais elle comporte également des risques : comme pour la chirurgie, le risque de migration embolique vers le cerveau est possible. Ce risque peut survenir au cours de la procédure avec la migration d’un débris détaché depuis la crosse de l’aorte [12] ou de la sténose lors de son franchissement. Mais une embolie peut également survenir dans les suites de la procédure, en particulier en cas de sténose longue chez un patient symptomatique [13]. Exceptionnellement, une hémorragie cérébrale par reperfusion peut survenir, comme après la chirurgie. Une sélection des patients et un contrôle strict de la pression artérielle peuvent l’éviter.

Toutefois, le taux de complications est très variable d’une série à l’autre et dépend notamment du type de patients traités et de la courbe d’apprentissage de l’opérateur. Ainsi, il se dégage des patients et/ou des lésions à plus haut risque de complications [13] qu’il faut savoir reconnaître par une analyse précise et complète de leur dossier. Il faut de fait savoir récuser certains patients ou choisir une technique adaptée spécifique [14] avec un matériel approprié. En cela l’angioplastie carotidienne diffère de la chirurgie, dont la technique est relativement standardisée.

Quelles sont les particularités techniques des angioplasties carotidiennes

La technique de l’angioplastie carotidienne a beaucoup évolué en une dizaine d’années. Les premières procédures ont été réalisées par angioplastie au ballonnet simple. Dans un deuxième temps elles ont été complétées par la pose d’un stent (auto-expansible non déformable) pour réduire les risques de dissection, stabiliser la plaque et réduire le risque de re-sténose. Depuis quelques années, la procédure est presque systématiquement accompagnée de la mise en place d’une protection cérébrale visant à prévenir la migration d’embolies intra-cérébrales. L’évolution du matériel, en particulier l’utilisation de systèmes monorail avec un meilleur profil, a facilité le franchissement de la sténose.

Comme au niveau coronaire, l’association de 2 anti-aggrégants plaquettaires (aspirine 125 mg/jour et Clopidogrel 75 mg/jour) débutés 48 heures avant la procédure et poursuivi sans interruption durant au moins un mois doit être systématique.

Quels sont les données scientifiques : La médecine basée sur les preuves

Afin d’évaluer la place du traitement endovasculaire de très nombreux registres (essentiellement chez des patients considérés à « haut risque chirurgical » le plus souvent asymptomatiques) et quelques études randomisées avec audit neurologique ont été réalisés.

À ce jour, plusieurs études prospectives randomisées multicentriques (CAVATAS, SPACE, EVA 3S et SAPPHIRE) ou monocentriques [16], [17] ont été publiées dans des revues avec comité de lecture.

Globalement, une méta-analyse Cochrane des études randomisées (1 200 patients), publiée en 2006 [16], ne met pas en évidence à 30 jours de différence significative entre les 2 techniques pour les décès et AVC (RR = 1,33 pour le stenting versus chirurgie ; CI : 0,86-2,94). Si l’on analyse les résultats de ces études plus en détail, on peut noter des résultats discordants. Il faut séparer les études faites sur des patients symptomatiques, les sténoses asymptomatiques et les sténoses à risque chirurgicaux.

Les sténoses athéromateuses symptomatiques. Trois études ont été publiées

  • L’étude CAVATAS [18] prospective randomisée multicentrique, avec audit neurologique, a inclus 504 patients symptomatiques ayant une sténose serrée à plus de 70 %. Les résultats ont montré une équivalence entre la chirurgie et le traitement endoluminal. Les taux de complications par AVC majeur et décès étaient identiques à 6 %, avec un Taux Cumulé de Morbi-Mortalité (0 à 30 jours) de 10 % dans les 2 groupes. Le taux de complication de la chirurgie était particulièrement élevé, mais sans différence significative par rapport au résultat de l’étude ECST (7,5 % de complications) comparant la chirurgie au traitement médical. Dans cette étude réalisée à la fin des années 90, des stents ont été implantés dans seulement 26 % des cas.
  • L’étude multicentrique SPACE (Stent-supported Percutaneous Angioplasty of the Carotid artery versus Endarterectomy), [19] conduite en Allemagne, en Autriche et en Suisse a randomisée plus de 1 200 patients présentant une sténose carotidienne (> 50 % selon les critères NASCET) symptomatique. Seulement 28 % des patients ont bénéficiés d’un dispositif de protection cérébrale. Le critère principal de jugement regroupait les décès et AVC ipsilatéraux survenant dans les 30 jours. Le taux de complication de l’angioplastie augmentait avec l’âge passant de 5,92 à 11,01 % chez les patients âgés de plus de 75 ans. Il n’existait pas de différence significative entre les deux traitements (tableau I), et pour cette raison SPACE n’est pas parvenu à démontrer la non infériorité du stent sur la chirurgie, critère principal de cette étude (différence en valeur absolue de 0,51 % (p = 0,09)). La puissance pour une comparaison d’équivalence n’est que de 52 %, il aurait fallu inclure 2 500 patients pour une puissance de 80 %.
  • L’étude EVA 3S (Endartérectomie Versus Angioplastie chez les patients avec une Sténose Serrée Symptomatique) [20] a été réalisée dans le cadre d’un Programme Hospitalier de Recherche Clinique. Coordonnée par le Pr. Jean-Louis MAS (Neurologie — Hôpital Ste Anne à Paris), les premières inclusions ont débuté fin 2001. L’ouverture d’un centre était conditionnée pour le chirurgien à un minimum de 25 endartèrectomie par an et pour l’angioplasticien à un minimum de 12 angioplasties carotidiennes. Compte tenu de la faible diffusion de cette technique un tutorat a été mis en place dans plusieurs centres. Enfin, le geste d’angioplastie devait obligatoirement être effectué par un binôme radiologue et angioplasticien (radiologue ou neuro-radiologue, chirurgien ou cardiologue). Le critère principal de jugement incluait non seulement les décès et les AVC ipsilatéraux à la sténose, mais également les AVC contro-latéraux survenant dans les 30 jours.

Au total, 527 patients ont été randomisés dans trente centres dont une vingtaine de centres actifs. La moyenne d’âge était de 70 ans et les 2 populations se sont avérées parfaitement comparables, avec en particulier un taux de revascularisation coronaire à 13 % dans les 2 groupes (tableau II). Il n’existait aucune différence entre les 2 groupes, que ce soit le degré de sténose, l’évènement neurologique qualifiant, le score de Rankin (mesurant le degré de dépendance), le délai entre les symptômes et la revascularisation. Par rapport à SPACE, où seulement 28 % des patients ont bénéficié d’une protection cérébrale, elle est devenue obligatoire dans EVA 3S, à partir de janvier 2003 (soit 92 % de patients avec protection cérébrale). Comme dans SPACE une majorité des patients avaient une sténose serrée à plus de 80 % (51 % dans SPACE et 72 % dans EVA 3S). Fin 2005, le comité scientifique de l’étude EVA 3S a décidé l’arrêt des inclusions sur recommandation du comité de surveillance, en raison d’un taux combiné d’AVC et de décès à J 30 en défaveur de l’angioplastie (tableau II) avec un risque multiplié par 2,5 (IC 95 entre 1,2 et 5,1). Le taux de complications survenant au cours de la procédure d’angioplastie était élevé (71 % soit 17 sur 24 événements), alors que les événements survenant après les 24 premières heures pendant les 30 premiers jours étaient relativement faibles. Il n’existait pas de différence en ce qui concerne les complications locales (p = 0,22), alors qu’à J 30 le taux d’atteintes nerveuses s’élèvait à 7,7 % dans le groupe endartèrectomie

Que faut il penser de ces résultats contradictoires au vu de la littérature, en particulier par rapport aux études non randomisées ?

Une étude randomisée multicentrique n’est jamais simple à mettre en route, cela fût particulièrement vrai pour EVA 3S. c’est souvent le cas quand on veut comparer une technique émergente, encore peu diffusée en France telle que l’angioplastie carotidienne, à une technique chirurgicale parfaitement maîtrisée, la première endartèriectomie carotidienne datant de 1953. D’autre part, la technique d’angioplastie carotidienne continue d’évoluer avec l’apparition de nouveaux instruments, que ce soit pour les stents à bas profil ou les systèmes de protection cérébrale par filtre.

Enfin, on sait très bien que les résultats sont toujours meilleurs dans les études monocentriques que dans les études multicentriques, que les résultats sont meilleurs dans les études de cas que dans les études prospectives qui sont également toujours meilleures que dans les études randomisées ou tous les patients sont évalués en « intention de traiter » avec un audit externe. Ainsi dans ces études randomisées multicentriques on doit faire face aux difficultés liées aux différences entre les centres, ce qui inclut l’expertise de chaque opérateur, le matériel et la technique utilisée.

Ainsi dans l’étude EVA 3 S on peut noter que

  • Le taux de complication (décès et AVC à J 30) de la chirurgie est particulièrement bas, même pour des patients à risque chirurgical faible sans co-morbidité. Ce taux est 1,5 fois plus faible en France dans EVA 3S qu’en Allemagne (SPACE : 6,34 %) et 2,5 fois plus faible qu’en Angleterre (CAVATAS : 9,9 %).
  • Le taux de complications de l’angioplastie (9,6 %) est élevé mais sans différence significative par rapport aux taux de complications de SPACE qui, avec les même critères de jugement, s’élève à 7,7 % malgré des angioplasticiens plus expérimentés.
  • Les AVC du groupe stenting sont en majorité en rapport avec des AVC mineurs. De plus, le taux d’AVC majeurs et de décès est nettement plus bas dans EVA 3S que dans CAVATAS ou SPACE (tableau I).
  • Le nombre d’AVC par hémorragie cérébrale est identique (3 dans chaque groupe dont 2 fatals après endartèrectomie et 1 fatal après stenting). Alors que cette complication survient très précocement dans le groupe chirurgie, les hémorragies surviennent dans 2 cas à J 7 et J10 dans le groupe stenting.
  • Ces résultats ont soulevés de nombreux commentaires, en France et à l’étranger [21], critiquant la compétence de certains angioplasticiens. Bien évidement, un long passé de stenting carotidien (probablement de plus de 100 procédures) et en angioplastie périphérique auraient probablement évité certains échecs de navigation. Mais en aucun cas, la « learning curve » ne peut remettre en cause les résultats de cette étude. Il n’existe pas « d’effet centre » dans EVA 3S. Les taux de complications sont de 10,5 % (11/105) pour les centres autonomes et de 7,1 % (7/98) pour les centres en tutorat, ce taux passant à 12,3 % (7/57) après la fin de l’encadrement (p = 0,54). D’autre part, il n’existe pas de différence entre les centres autonomes avec une bonne expérience du stenting carotidien (> 50 procédures au départ de l’étude), les centres autonomes avec une expérience comprise entre 12 et 50 procédures, et les centres en tutorat (au minimum 12 procédures encadrées). Enfin, il faut rappeler que ces résultats sont sensiblement les mêmes dans l’étude SPACE réalisée dans des centres ayant une large expérience.
  • Une analyse précise des conditions de navigation endovasculaire au niveau de la crosse ou au niveau de la sténose devrait permettre de choisir un matériel plus adapté. L’expertise moindre dans ce domaine pourrait expliquer le taux d’échec endovasculaire plus important en France qu’en Allemagne (5 % dans EVA 3S versus 3,17 % dans SPACE). En effet, à l’inverse de la chirurgie la technique du stenting carotidien ne peut pas être standardisée, et doit s’adapter aux conditions anatomiques et cliniques [22], [23]. Une relecture des angio scanner et des angio RM dans le cadre de l’étude EVA 3S est en cours afin de déterminer le mécanisme de ces complications. Cette analyse fine devrait permettre d’améliorer la sélection des patients. [24].
  • La protection cérébrale a été rendu obligatoire par le comité de surveillance [25] après la constatation chez les premiers patients inclus sans protection cérébrale d’un taux de complication de 20 % (5/20). Pour les patients traités avec une protection cérébrale (227/247) ce taux est passe descendu à 7,9 % (18/227). Toutefois, le risque relatif de survenue d’un AVC avant (2,0 ; 95 % CI, 0,8 à 5,0) ou après (3,4, 95 % CI, 1,1 à 10) la décision de rendre obligatoire la protection cérébrale n’a pas montré de différence.
  • La durée d’hospitalisation est plus courte (p : 0,01) pour les patients du groupe endovasculaire (2 à 5 jours) que pour ceux traités par chirurgie (3 à 5 jours)
  • Enfin, il est rassurant de constater qu’à 6 mois le taux d’événement embolique ipsilatéral est faible aussi bien dans le groupe stenting que dans le groupe endartèrectomie.

Quelles leçons peut on tirer d’EVA 3S ?

Les études publiées confirment que les patients porteurs d’une sténose symptomatique de la carotide à risque chirurgical faible ne sont probablement pas les meilleurs candidats à l’angioplastie, très probablement du fait de la nature instable des plaques. Les conclusions de plusieurs registres mono ou multicentriques (tableau III) vont dans ce sens pour le sous groupe des sténoses symptomatiques [26].

Une meilleure sélection des patients, une plus grande maîtrise du geste et une procédure entre les mains d’opérateurs expérimentés devraient permettre de rendre le stenting carotidien compétitif par rapport à la chirurgie.

Les sténoses asymptomatiques

Des études randomisées comparant le stenting à l’endartèrectomie et au traitement médical sont en gestation (TACIT et ACST 2). Compte tenu d’un risque d’AVC et de décès pour ces

patients estimé entre 2 à 3 % par an, ce type d’étude pose des problèmes spécifiques car le nombre de patients randomisés doit être considérable et la sélection des centres doit être très rigoureuse pour limiter au maximum les risques endovasculaires.

Les patients à risque pour la chirurgie

Hertzer [27] a analysé les résultats d’un registre prospectif concernant 2 228 endartériectomies consécutives réalisée entre 1989 et 1995. Les taux de mortalité et d’AVC étaient respectivement de 1,8 et 0,5 % pour les endartériectomies carotidiennes isolées et de 5,3 et 4,3 % pour les gestes d’ endartériectomies carotidiennes combinés avec une chirurgie de revascularisation coronaire.

Plusieurs études se sont intéressées à ces patients à « haut risque chirurgical ». Ces patients qui sont définis par une cardiopathie ischémique sévère, une insuffisance cardiaque, respiratoire ou rénale ont un risque de décès et d’AVC plus élevé. Dans sa série prospective, Ouriel [28] rapporte un taux de complications passant de 2,9 % pour les patients à bas risque à 7,4 % pour les patients à haut risque qui représentent environs 20 % des patients revascularisés. Plusieurs études évaluant le stenting carotidien se sont particulièrement intéressées à cette population, dont une étude randomisée prospective multicentrique (SAPPHIRE). [29]. Cette étude (334 patients randomisés) montre une équivalence à J 30 entre les deux techniques en terme de décès, d’AVC et d’infarctus du myocarde (fig. 3) à 4,8 % pour le stenting et 9,8 % pour la chirurgie (p = 0,09). Ce bénéfice se maintenait à 1 an. Cette étude a suscité de très nombreuses critiques, en particulier sur 3 points : l’inclusion de patients symptomatiques et asymptomatiques, le recrutement de patients présentant des resténoses (en défaveur de la chirurgie) et surtout le fait d’avoir retenu comme critère de jugement les infarctus avec et sans ondes Q.

À la suite de cette étude un remboursement de la procédure a été effectif aux États-Unis pour les patients à haut risque traités dans des centres agréés.

La « vraie vie » : les registres avec audit neurologique

Cependant, la sélection des patients inclus dans les études ayant comparé la chirurgie au traitement endovasculaire ne correspond pas nécessairement à la réalité quotidienne.

Plusieurs études prospectives non randomisées multicentriques ont évalué le geste d’angioplastie dans différents centres (CAPTURE 3000) ou bien ont comparé la chirurgie et l’angioplastie (CaRESS).

Ces études reflètent beaucoup mieux la réalité des patients proposés à l’heure actuelle pour un stenting, ce sont des patients considérés à risque chirurgical relativement élevé.

L’étude CaRESS (tableau IV) montre une équivalence entre les 2 traitements avec des résultats satisfaisants [30].

À l’inverse, les résultats du registre CAPTURE 3000 (tableau III) sont décevants [30]. Les taux de complications par AVC et décès à J 30 chez les patients ayant une sténose symptomatique sont élevés augmentant avec l’âge passant de 11,1 % avant 80 ans à 16,7 % au-delà de 80 ans. Les risques inhérents à la navigation endovasculaire chez le patient âgé sont un facteur péjoratif fréquemment retrouvé, en particulier dans l’étude Américaine en cours CREST [31]. Chez les patients asymptomatiques le taux de complications par décès et AVC à J 30 est relativement élevé supérieur au risque estimé du traitement médical.

Le suivi à long terme de ces patients est indispensable afin d’évaluer le ratio risque/bénéfice de cette revascularisation. Seules quelques études [32], [33] sont pour le moment disponibles. Le taux de resténose (à plus de 6 mois) avec stenting systématique apparaît relativement bas, inférieur à 10 %. De même le taux d’événements neurologiques, avec un suivi à l’heure actuelle de 3 ans, est comparable à celui de la chirurgie.

En pratique en 2007, à qui proposer une angioplastie carotidienne ?
Des indications acceptées

  • En présence d’une sténose serrée non athéromateuse : radique, resténose post-endartérectomie, dysplasie…,
  • En cas de sténose athéromateuse avec un accès chirurgical difficile : trachéotomie, cou hostile, lésion haute située derrière la mandibule ou au contraire intra thoracique, sténoses en tandem avec nécessité de traitement de la sténose d’aval,
  • Chez des patients inclus dans un essai thérapeutique.

Des indications sélectives avec décision multidisciplinaire

  • Devant une sténose athéromateuse de la bifurcation carotidienne chez un patient contre-indiqué pour la chirurgie du fait de co-morbidités sévères : cardiopathie avec nécessité d’une revascularisation coronaire ou d’un remplacement valvulaire…,
  • Pour certains en cas d’occlusion de la carotide contro-latérale [34].

Les contre-indications

  • Sur un plan clinique, ce sont tout d’abord les sténoses athéromateuses asymptomatiques sans co-morbidité chirurgicale.
  • Sur un plan anatomique, ce sont des conditions régionales particulières (crosse de l’aorte très déroulée, origine des troncs supra aortiques sinueux) rendant difficile le cathétérisme de l’axe carotidien qui doivent pousser à la prudence ou à l’abstention.

Le contexte spécifique Français : un acte non pris en charge et un stent non remboursé

Les résultats d’EVA 3S ne marquent en rien la fin du stenting carotidien. Il y a d’indubitables des indications et la Haute Autorité de Santé doit rapidement statuer afin de clarifier la situation. Il faut donc rapidement définir les indications consensuelles du stenting carotidien et de ses conditions de réalisation (opérateur présentant un taux de complication faible avec une expérience élevée dans ce type de procédure). Ces recommandations permettront un remboursement des stents carotidiens et une adaptation du libellé de la CCAM [35]

Conclusions

Les publications récentes rapportent des taux de succès technique et clinique élevés du stenting carotidien. L’incidence du taux de complication (en particulier embolique) est en grande partie fonction de la sélection du patient, du choix du matériel et de la maîtrise du geste.

Les indications reconnues concernent les sténoses non athéromateuses et les accès chirurgicaux difficiles. Pour les patients à haut risque chirurgical avec sténoses athéromateuses de la bifurcation carotide, la décision d’angioplastie carotidienne doit relever d’une discussion spécialisée pluridisciplinaire.

Références

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