Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Journal de radiologie
Vol 88, N° 1-C2  - janvier 2007
pp. 200-208
Doi : JR-01-2007-88-1-C2-0221-0363-101019-200609472
le point sur…
Imagerie du mollet douloureux chez le sportif 
 

C Courthaliac, H Weilbacher
[2] 

Tirés à part : C Courthaliac

[1] , Cabinet de Radiologie, 41, avenue de Grande Bretagne, 63000 Clermont-Ferrand. c.courthaliac@wanadoo.fr

@@#100979@@

Les douleurs du mollet chez le sportif sont fréquentes et sont dominées par le « tennis leg ». Nous verrons après un bref rappel anatomique, les principales causes de douleur du mollet dans un contexte clinique aigu et chronique. L’apport des différentes techniques d’imagerie sera abordé en insistant surtout sur les aspects des lésions musculaires. Quelques causes moins habituelles seront abordées.

Abstract
Imaging of painful calf in athletes.

A painful calf is frequent in the athlete and is dominated by tennis leg. After a short anatomical review, the principal causes of calf pain in a clinical acute and chronic context are emphasized. The contribution of the different imaging modalities will be discussed, with particular attention paid to muscular lesions. A few of the more unusual causes will be discussed.


Mots clés : Muscles, calf , Muscles, gastrocnemius , Muscles, hypertrophy , Muscles, injuries , Muscles, US , Muscles, MR


Mots clés : Muscle , Membre inférieur, traumatisme , Échographie , IRM


L’homme étant un bipède, les principales activités sportives sollicitent ses membres inférieurs et, en particulier, la région postérieure de la jambe nommée communément « mollet ». La connaissance précise des éléments anatomiques traversant cette région ainsi que leurs rapports sont indispensables pour mieux comprendre et surtout détecter les pathologies du mollet. La biomécanique, même si elle est complexe, permet d’expliquer la localisation de certaines pathologies. Alors que la marche à vitesse normale, en terrain plat, met principalement en jeu le soléaire lors de la phase de propulsion, les gastrocnémiens sont surtout recrutés pour des efforts intenses. Ces pathologies s’intègrent dans un contexte clinique aigu ou chronique. Elles sont dominées par les traumatismes musculaires dont le fameux « tennis leg ». Toutefois, compte tenu de la configuration anatomique exiguë de cette loge, les phénomènes compressifs à type de syndrome de loge sont loin d’être rares, en particulier dans le monde du sport. Les fractures de fatigue seront bien sûr à écarter. Les atteintes vasculaires, voire nerveuses, se rencontrent également, même si elles ne sont pas l’apanage des sportifs. Nous décrirons, dans un premier temps, les éléments anatomiques principaux à retenir avant d’aborder la séméiologie en imagerie des principales causes de douleur du mollet.

Éléments anatomiques principaux (fig. 1)

La loge postérieure de la jambe est limitée en avant par une membrane interosseuse qui n’a aucun rôle physiologique. Elle constitue seulement une barrière anatomique fibreuse dressée entre les éléments osseux. Cette loge est subdivisée en une couche profonde et en une couche superficielle par l’aponévrose tibiale profonde qui s’étend du bord latéral du tibia au bord médial de la fibula.

La couche profonde comporte le muscle fléchisseur commun des orteils en médial, le muscle long fléchisseur de l’hallux de topographie plus latérale et enfin le muscle tibial postérieur en dedans du fléchisseur commun. Ces trois éléments musculaires sont rarement concernés par la traumatologie sportive en raison de leur caractère mono-articulaire et de leur rôle biomécanique subalterne dans le cadre de la propulsion du pied. La couche superficielle est quant à elle plus intéressante et comprend les muscles du triceps sural auxquels il convient de rajouter le muscle plantaire grêle et surtout son tendon.

Les différentes loges de la jambe ainsi que la subdivision de la loge postérieure sont pratiquement inextensibles ; il en faut donc peu pour que se développe une hyperpression pathologique.

Quelles sont les principales caractéristiques des éléments de la couche superficielle de la loge postérieure ?

Tout d’abord, les travaux de l’équipe de La Pitié Salpêtrière [1] ont bien montré l’ouverture aisée de l’espace mort entre la lame aponévrotique principale du soléaire et la lame de terminaison profonde du gastrocnémien médial alors qu’elle est pratiquement impossible en latéral.

D’autre part, le niveau de convergence de ces lames de terminaison est variable et les zones de jonction basses pourraient constituer un élément de fragilité.

Par rapport au gastrocnémien latéral, le gastrocnémien médial présente un corps musculaire plus charnu ; la direction de ces fibres musculaires ainsi que le rôle accessoire de rotateur interne et adducteur du complexe tricipito-achilléen le soumettraient à un travail plus intense que les autres muscles.

L’étude des éléments musculaires retrouve une variabilité structurale entre le muscle soléaire et les gastrocnémiens. Le soléaire est un muscle mono-articulaire fusiforme alors que les gastrocnémiens sont bi-articulaires et penniformes. Cette orientation différente des fibres explique la puissance en particulier du gastrocnémien médial mais aussi la rapidité plus importante du soléaire ainsi que sa fatigabilité moindre [2].

Le squelette fibreux du muscle soléaire est très développé avec une lame sagittale et deux lames intramusculaires qui constituent autant de sites potentiels de faiblesse et qui sont associées à l’aponévrose de terminaison.

Chaque loge est traversée par des éléments vasculo-nerveux. Au niveau de la loge postérieure, le réseau veineux est très développé avec de multiples anastomoses inter-musculaires. Le retour veineux est en grande partie réalisé par la contraction musculaire ; un déficit de ce retour, suite à un traumatisme musculaire peut donc amorcer un thrombus. De même, une déchirure de l’endothélium veineux entraîne une diminution de l’inhibition de la formation du caillot, facilitant ainsi le développement des phénomènes thrombotiques.

Les douleurs du mollet chez le sportif
1. Les douleurs aiguës
1.1. Les lésions musculaires

Il convient de bien séparer les lésions dites extrinsèques par choc direct, des lésions intrinsèques qui surviennent dans un contexte de contraction excentrique et qui sont les plus fréquentes au mollet.

La lésion la plus commune est le « tennis leg », classique coup de fouet de la quarantaine, qui correspond à une désinsertion musculo-aponévrotique du gastrocnémien médial le plus souvent distale (fig. 2). Ce sont les fibres amarrées à l’aponévrose de terminaison qui se désinsèrent avec pour conséquence une lésion de l’aponévrose et un saignement souvent associé au sein de l’espace inter-aponévrotique facilement dissécable à ce niveau. Ce saignement provient, soit d’une atteinte des lacis veineux intra-musculaires avec un saignement qui en raison d’une brèche de l’aponévrose gagne l’espace mort, soit d’une lésion des pédicules aponévrotiques mêmes [1].

L’échographie, réalisée dans les 72 heures, va confirmer le diagnostic clinique en montrant une désorganisation architecturale hétérogène, avec des plages hypo et hyperéchogènes, en périphérie du muscle (jonction myo-aponévrotique périphérique profonde) en cas de lésion importante ou seulement un infiltrat hyperéchogène en cas de lésion modérée (fig. 3). Il convient de rechercher cette petite désinsertion au niveau de la face antéro-médiale du gastrocnémien médial au risque de la méconnaître [3]. Surtout, elle va permettre d’apprécier les éléments de mauvais pronostic, telles que l’étendue de la désinsertion, de l’épanchement inter-aponévrotique (fig. 4) et l’importance de la rétraction musculaire. On appréciera l’étendue de l’épanchement dans son axe longitudinal (1/3, 2/3 de la hauteur du mollet) mais aussi transversal (décollement focal, de toute la largeur du gastrocnémien, extension au gastrocnémien latéral). Cet épanchement est au stade débutant échogène plus ou moins dépressible, puis se liquéfie entre le 7e et le 21e jour. Une ponction est indispensable à ces différents stades afin de favoriser l’accolement cicatriciel des feuillets aponévrotiques. La récidive de l’épanchement est souvent la règle, nécessitant une surveillance à 10 jours et 3 semaines en vue d’une nouvelle ponction.

Les autres types d’imagerie n’ont pas leur place pour ce diagnostic, sauf en cas de discordance clinique et échographique chez un sportif de haut niveau pratiquant un sport de propulsion. L’IRM pourra alors montrer en séquence STIR (la plus sensible) [4] un hypersignal jonctionnel traduisant l’œdème, voire une discrète hémorragie interstitielle (fig. 5).

Parfois, seul un épanchement est constaté au niveau de l’espace inter-aponévrotique sans qu’une lésion musculaire superficielle ou profonde ne soit retrouvée. Cliniquement, l’athlète décrit un coup de poignard avec impotence fonctionnelle immédiate ; en revanche, l’évolution est rapidement favorable concernant la marche. Ces lésions de décollement doivent à tout prix être détectées car, en l’absence de cicatrisation, des douleurs chroniques peuvent apparaître et les récidives seront fréquentes.

Les désinsertions myo-aponévrotiques intra-musculaires sont sous-estimées au niveau du soléaire, avec un diagnostic difficile en échographie (fig. 6). Il faut s’attacher à rechercher des désorganisations architecturales en regard des jonctions (aponévroses sagittales et centro-musculaires). L’IRM montrera aisément un hypersignal STIR au sein du soléaire ; il s’agit bien sûr d’un examen de confort, mais indispensable dans certaines conditions de discordance radio-clinique chez un sportif de haut niveau (fig. 7).

Enfin, ce qui pour certains illustrait, il y a quelques années, le « tennis leg » [5] doit être recherché chez tous les patients devant un épanchement inter-aponévrotique sans lésion musculaire : il s’agit de la rupture du tendon plantaire grêle qui s’insinue entre les aponévroses du gastrocnémien médial et du soléaire. Il est d’ailleurs bien mis en évidence en cas de « tennis leg » ancien avec épaississement inter-aponévrotique cicatriciel résiduel : il se traduit généralement par une image nodulaire en profondeur de cet épaississement sur une coupe transversale échographique. Ce tendon, présent chez 90 % de la population, peut ainsi se rompre, occasionnant une violente douleur, en imposant parfois pour une rupture du tendon d’Achille (fig. 8) ; l’impotence fonctionnelle est modérée et passe rapidement au second plan. En échographie [6], on retrouve une perte de la continuité du tendon avec un moignon épaissi, dilacéré et parfois une rétraction du corps musculaire situé entre le gastrocnémien latéral et le soléaire. Une petite réaction liquidienne peut accompagner cette rupture en inter-aponévrotique. L’IRM, outre la lésion tendineuse et l’épanchement, va parfaitement révéler l’œdème musculaire avec la possible rétraction. Les atteintes du corps musculaire surviennent le plus souvent dans un contexte de rupture du LCAE [7].

Les autres structures musculaires de la loge postérieure de la jambe sont plus rarement atteintes, surtout concernées par les traumatismes directs au niveau de leur site d’amarrage sur l’os avec parfois des désinsertions musculo-périostées.

1.2. Causes non musculaires

Par ordre de fréquence, on éliminera la rupture du kyste poplité qui se manifestera, en échographie, par un infiltrat œdémateux des tissus sous-cutanés en superficie du gastrocnémien médial, avec un épanchement résiduel hétérogène, sans limite nette au niveau de la bourse commune du gastrocnémien médial et du soléaire. La mise en évidence d’un collet permettra d’affirmer l’origine bursale de l’épanchement [8]. Son contenu est remanié avec de nombreux septa fibrineux (fig. 9). La partie inférieure de ce kyste résiduel est effilée. En revanche, les épanchements inter-aponévrotiques sont rares.

Devant toute douleur du mollet, une étude attentive du réseau veineux semble indispensable afin de ne pas méconnaître une phlébite aiguë ou une rupture valvulaire. L’échographie retrouvera un contenu échogène du lit vasculaire (fig. 10) avec une paroi rigide incompressible sous la sonde et un défect de signal au Doppler lors des manœuvres de chasse. Une petite infiltration hypoéchogène périvasculaire peut orienter vers une rupture veineuse.    

2. Douleurs chroniques
2.1. Causes musculaires

Elles sont dominées par les lésions initiales mal soignées mais aussi par les cicatrices hypertrophiées et les hernies musculaires. On retrouvera, en échographie, un épaississement franc de l’espace inter-aponévrotique (fig. 11) ou parfois, mais moins fréquemment qu’au niveau de la cuisse, une désorganisation hyperéchogène avec cône d’ombre, traduisant la cicatrice aberrante. L’IRM montre très bien ces foyers cicatriciels de tissu conjonctif en hyposignal T1 et T2 avec en cas d’activité, une prise de contraste après injection de chélates de Gadolinium. En échographie, le Doppler puissance peut d’ailleurs avoir un intérêt dans ce cadre clinique en mettant en évidence une hyperhémie qui peut traduire un état cicatriciel encore actif. De petites lésions cicatricielles distribuées sur les aponévroses de terminaison peuvent également favoriser l’apparition de douleurs chroniques d’effort par diminution du glissement physiologique des aponévroses.

Les hernies seront recherchées en contraction avec la mise en évidence d’une petite saillie musculaire trans-aponévrotique. Le caractère dynamique de l’échographie montre là sa principale qualité.

Les hématomes mal drainés ou vus tardivement peuvent se chroniciser et aboutir à des formations kystiques serpigineuses et gélatineuses qui vont surtout se manifester à l’effort lors de l’augmentation du volume et de la pression intra-musculaire (fig. 12).

Parfois, aucune notion traumatique n’est décrite par le sportif. Il ressent des douleurs d’effort très localisées, ne s’étendant pas à tout le mollet. L’échographie va alors s’attacher à rechercher de discrètes lésions morphologiques comme une aponévrose surnuméraire au sein de l’un des muscles du complexe tricipito-achilléen et bien sûr le classique muscle soléaire accessoire avec un tendon achilléen quasi inexistant. Dans ce cas, la clinique mimera plutôt une pathologie tendineuse achilléenne. Ce muscle soléaire accessoire va s’hypertrophier avec l’activité sportive et devenir symptomatique par sur-utilisation. Son diagnostic est bien sûr clinique, avec une confirmation par l’imagerie qu’elle soit conventionnelle, échographique, tomodensitométrique ou par l’IRM (fig. 13).

D’autres variantes anatomiques musculaires peuvent favoriser une compression vasculaire, notamment au niveau de la partie basse du creux poplité par la présence d’un faisceau aberrant du muscle semi-membraneux ou du muscle poplité qui va dévier l’artère poplitée en dedans et la comprimer en flexion plantaire lors de la contraction des gastrocnémiens. Le diagnostic sera évoqué cliniquement et confirmé en imagerie par l’écho-Doppler (fig. 14), avec mise en évidence d’une déviation de l’artère poplitée, voire d’un arrêt du flux artériel en flexion plantaire contre résistance. On recherchera la présence d’un faisceau musculaire aberrant par rapport au côté contro-latéral avec élargissement de la distance artère-veine poplitée. Les artères poplitées piégées fonctionnelles constituent un tableau similaire mais sans cause anatomique retrouvée [9]. Il existe, surtout en angio-IRM, un arrêt du flux vasculaire en flexion plantaire avec mise en évidence, dans certains cas, d’une hypertrophie des masses musculaires, l’artère conservant une position normale par rapport au gastrocnémien médial. L’artériographie constituait l’un des examens de référence mais on lui préfère actuellement l’angio-IRM ou l’angio-TDM (fig. 15) qui, outre la mise en évidence de la compression, fait une analyse anatomique topographique plus performante.

Enfin, les douleurs peuvent parfois révéler une pathologie quiescente de type tumoral dont le diagnostic sera évoqué en échographie avec analyse de la vascularisation [10] mais confirmé par les autres moyens d’imagerie dont bien sûr l’IRM.

2.2. Causes non musculaires

Les syndromes canalaires par compression nerveuse sont rares au niveau du mollet, siégeant plus en regard du creux poplité ou en distalité au sein du tunnel tarsien. Certaines lésions neurogènes peuvent néanmoins se rencontrer, responsables de douleurs du mollet, soit par traumatisme du sciatique poplité externe au niveau du col chirurgical (fig. 16), soit par une tumeur neurogène.

En revanche, le syndrome de loge doit être évoqué chez tout sportif présentant des douleurs du mollet survenant au cours de l’effort et disparaissant rapidement au repos. L’imagerie, au stade débutant, éliminera une lésion musculaire plus ou moins chronique, mais sera la plupart du temps négative. Seule l’IRM, lorsqu’elle est réalisée après un effort, peut mettre en évidence un œdème distribué au niveau de la loge postérieur de la jambe avec donc un hypersignal T2 associé à un rehaussement après injection de chélates de Gadolinium. Le diagnostic s’effectue par la prise de pression intramusculaire révélant une augmentation pathologique des pressions intra-musculaires.

Les fractures de fatigue chez ces sportifs de haut niveau devront être écartées en recherchant une fissuration longitudinale de la fibula en radiologie standard ou au besoin en TDM ou scintigraphie. L’échographie peut mettre en évidence un décollement périosté hypoéchogène avant l’apparition du cal osseux en imagerie par rayons X.

L’hypertrophie musculaire neurogène du mollet est une entité rare mais intéressante à connaître. Elle a d’ailleurs fait l’objet récemment d’un travail par l’équipe d’Alain Blum [11]. Il s’agit d’un élargissement douloureux du mollet survenant chez un patient de plus de 30 ans au passé lombo-sciatalgique. Cette hypertrophie serait liée à une dénervation ancienne. Son diagnostic est réalisé par l’EMG qui montre une atrophie neurogène, l’IRM révélant, quant à elle, un œdème musculaire avec hypertrophie musculaire, associée parfois à une discrète infiltration graisseuse (fig. 17).

Conclusion

Les douleurs du mollet chez le sportif constituent une entité pathologique fréquente dominée par les lésions musculaires qu’elles soient aiguës ou chroniques. Le diagnostic est le plus souvent clinique et l’imagerie n’intervient que pour confirmer le diagnostic et surtout rechercher des critères pronostiques. Toutefois, en cas de normalité musculaire, une analyse précise des éléments vasculo-nerveux est indispensable, l’échographie et surtout l’IRM prenant alors un rôle déterminant.

Annexe

Cas clinique

Histoire de la maladie

Jeune patient bodybuilder présentant, au décours d’une séance de travail de jambe, de violentes douleurs invalidantes entraînant une semi-impotence. Une échographie est réalisée à 48 h (fig. 1).

Questions

1. Quel est votre diagnostic ?

2. Quelle complication rare mais grave peut-on observer dans les cas sévères ?

Réponses

On observe un aspect hyperéchogène global du muscle gastrocnémien médial avec une hypertrophie associée et une atteinte plus modérée du muscle controlatéral. Il est noté le respect du cyto-squelette fibreux. Cet aspect est évocateur d’une DOMS (Delayed Onset Muscle Soreness) lésion, en l’absence de tout traumatisme direct, ce qui est le cas. Ces lésions correspondent à une souffrance de surmenage musculaire lors d’exercices excentriques et surviennent habituellement dans des territoires de fragilité que sont les jonctions myo-tendineuses. Elles se traduisent sur le plan histologique par une ischémie métabolique, avec dans 50 % des cas, une désorganisation plus ou moins étendue du sarcomère. La reprise sportive est possible rapidement (5 à 6 jours), le respect de la non douleur étant la règle au risque de voir apparaître de réelles lésions musculaires.

Ces souffrances musculaires peuvent aboutir à un réel syndrome de rhabdomyolyse avec hémoglobinurie.

Références

[1]
Brasseur JL, Tardieu M, Lazennec JY. L’écho-anatomie des lésions musculaires aiguës et chroniques. Feuillets de Radiologie 1999;39: 181-91.
[2]
Bruchard A. Les lésions myo-aponévrotiques. Kinésport 2004 n° 1.
[3]
Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF, Derchi LE, Damiani S. Sonographic evaluation of tears of the gastrocnemius medial head (“tennis leg”). J Ultrasound Med 1998;17:157-62.
[4]
Greco A, McNamara MT, Escher RM, Trifilio G, Parienti J. Spin Echo and STIR MR imaging of sports-related muscle injuries at 1.5 T. JCAT 1991;15:994-9.
[5]
Delgado GJ, Chung CB, Lektrakul N et al. Tennis leg: clinical US study of 141 patients and anatomic investigation of four cadavers with MR imaging and US. Radiology 2002;224:112-9.
[6]
Leekam RN, Agur AM, Mac Kee NH. Using sonography to diagnose injury of plantaris muscles and tendons. AJR 1999;172:185-9.
[7]
Helms CA, Fritz RC, Garvin GJ. Plantaris muscle injury: evaluation with MR imaging. Radiology 1995;195:201-3.
[8]
Ward EE, Jacobson JA, Fessell DP, Hayes CW, Van Holsbeeck M. Sonographic detection of Baker’s cysts: comparison with MR Imaging. AJR 2001;176:373-80.
[9]
Levy Ph, Koskas F. Mollets douloureux et pièges vasculaires du membre inférieur. In : Monographie d’Imagerie Ostéo-articulaire de la Pitié-Salpêtrière. Sauramps Médical 1999. p. 19-31.
Jamadar D, Jacobson JA, Theisen SE et al. Sonography of the painful calf: differential considerations. AJR 2002;179:709-16.
Zabel JP, Peutot A, Chapuis D, Batch T, Lecoq J, Blum A. Hypertrophie musculaire neurogène : à propos de trois cas, imagerie et revue de la littérature. J Radiol 2005;86:133-41.




© 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline