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Journal de radiologie
Vol 88, N° 3-C1  - mars 2007
pp. 377-383
Doi : JR-03-2007-88-3-C1-0221-0363-101019-200700352
pédiatrie
Apport de l’échographie de hanche dans les boiteries de l’enfant
 

M Bienvenu-Perrard [1], N de Suremain [2], Ph Wicart [3], F Moulin [2], A Benosman [1], G Kalifa [1], J Coste [4], C Adamsbaum [1]
[1] Service de radiologie,
[2] Service d’accueil des urgences,
[3] Service d’orthopédie, Université Paris Descartes, Faculté de Médecine, AP-HP, Hôpital Saint Vincent de Paul, 82 avenue Denfert Rochereau, 75674 Paris Cedex 14.
[4] Université Paris Descartes, Faculté de Médecine, AP-HP, Service de biostatistiques, Hôpital Cochin, Paris.

Tirés à part : C Adamsbaum

[5]  svp.radio@svp.ap-hop-paris.fr

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Objectif. Évaluer l’apport de l’échographie de hanche dans la prise en charge d’une boiterie non traumatique de l’enfant.

Patients et méthodes. Étude prospective incluant les enfants consultant pour une boiterie non traumatique (n = 93). Ces enfants ont bénéficié d’un examen clinique, d’un bilan biologique et d’imagerie (radiographies du bassin (n = 88), échographie de hanche initiale (n = 93) et de contrôle (n = 29).

Résultats. 93 enfants (69 garçons, 24 filles) âgés de 10 mois à 13 ans (médiane = 4 ans) ont été inclus et divisés en 2 groupes :

  • « Échographie positive », n = 39 (42 %) avec épanchement articulaire. Tous les enfants présentaient une limitation de la hanche et des radiographies normales. Le diagnostic retenu a été arthrite septique dans 4 cas, rhume de hanche dans 31 cas et 4 diagnostics particuliers.
  • « Échographie négative », n = 54 (58 %). 3 patients présentaient des anomalies radiologiques. Chez 12 enfants, un complément d’imagerie a été nécessaire. Aucun épanchement n’est apparu.

La sensibilité et la spécificité de l’échographie pour établir un diagnostic grave étaient respectivement de 57 et 59 %.

Conclusion. L’intérêt de l’échographie de hanche systématique est remis en cause dans cette étude en raison de ses faibles sensibilité et spécificité. Son principal intérêt semble être sa négativité, poussant à d’autres investigations.

Abstract
Benefit of hip ultrasound in management of the limping child

Objective. To evaluate the contribution of sonography of the hip in the management of nontraumatic limping in children.

Patients and methods. Prospective study including children consulting for nontraumatic limping (n=93). These children had a clinical examination, a biological and imaging workup (pelvis x-rays (n=88), initial sonograph of the hip (n=93), and follow-up sonograph of the hip (n=29)).

Results. Ninety-three children (69 boys, 24 girls) aged from 10 months to 13 years (median, 4 years) were included and divided into two groups:

  • positive sonograph, n=39 (42%) with joint effusion. All children presented hip limitation and normal x-rays. The diagnosis retained was septic arthritis in four cases, acute transient synovitis in 31 cases, and four individual diagnoses.
  • Negative sonograph, n=54 (58%). three patients presented radiological abnormalities. In 12 children, complementary imaging was required. No joint effusion was found.

The sensitivity and specificity of sonography in establishing a serious diagnosis was 57% and 59%, respectively.

Conclusion. The advantage of systematic hip sonography is challenged in this study because of low sensitivity and specificity. Its main advantage seems to be in its negative results, which prompt other investigations.

Keywords: Limping , Child , Sonography , Hip , Septic arthritis , Acute transient synovitis

Keywords: Boiterie , Enfant , Échographie , Hanche , Arthrite septique , Synovite aiguë transitoire


La boiterie est un motif fréquent de consultation aux urgences pédiatriques, qui regroupe la quasi-totalité de la pathologie des membres inférieurs de l’enfant. La hanche est le plus souvent à l’origine des symptômes et depuis l’introduction de l’échographie de hanche pour la recherche d’épanchement articulaire, le couple radiographies du bassin - échographie de hanche est habituellement pratiqué chez ces enfants. Probablement du fait de la difficulté d’obtenir une certitude diagnostique en période aiguë dans le fréquent « rhume de hanche », de l’absence de « gold standard », et de l’innocuité des ultrasons, l’évaluation du rôle de l’échographie dans la prise en charge de ces enfants, n’a, à notre connaissance, jamais été réellement étudiée. L’objectif de ce travail prospectif est d’évaluer l’apport réel de l’échographie de hanche dans la prise en charge d’une boiterie non traumatique de l’enfant, et de tenter de dégager une stratégie cohérente en imagerie.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective menée de novembre 2003 à octobre 2004 incluant tous les enfants de 6 mois à 15 ans consultant aux urgences pédiatriques ou orthopédiques de l’hôpital pour une boiterie et/ou une impotence fonctionnelle du ou des membres inférieurs (refus de marcher ou de poser le pied au sol avant l’acquisition de la marche). Le seul critère d’exclusion était les boiteries post traumatiques.

Une prise en charge standardisée des enfants admis pour une boiterie non traumatique a été mise en place, grâce à une collaboration étroite entre pédiatres urgentistes, orthopédistes et radiologues. Les parents ont été informés oralement aux urgences et en radiologie du déroulement du protocole.

Un interrogatoire et un examen clinique sont réalisés au service d’accueil des urgences.

Les antécédents de l’enfant sont notés : inégalité de longueur des membres inférieurs, maladie neurologique, maladie osseuse constitutionnelle, traitements en cours (corticothérapie).

Les signes fonctionnels (côté de la boiterie, date de début des symptômes, contexte (rhinite, porte d’entrée…)) et les signes généraux (température, poids) sont précisés.

Une analyse de la marche, une évaluation de l’état cutané, la recherche d’une porte d’entrée infectieuse ou d’un corps étranger en particulier au niveau des pieds et dans les chaussures sont réalisées ainsi que la cotation de l’impotence fonctionnelle.

L’étude des mobilités articulaires des hanches, des genoux et des chevilles, la palpation des os longs et l’examen des articulations sacro-iliaques et du rachis sont réalisés.

Le bilan biologique comprenait une numération formule sanguine (NFS) et un dosage de la protéine C réactive (CRP) systématiques complétés en cas de fièvre par un dosage de la procalcitonine et des hémocultures.

Le bilan d’imagerie était le suivant :

• Une échographie de hanche systématique (critère d’inclusion)

Une échographie des hanches initiale a été pratiquée le jour de la consultation aux urgences (J0) à la recherche d’un épanchement intra-articulaire, d’un épaississement synovial ou d’une anomalie des parties molles péri-articulaires. Les résultats ont été consignés sur une grille standardisée, chaque radiologue du service ayant été informé du protocole, avec rappel des coupes de références et des distances à mesurer afin d’homogénéiser les données recueillies.

La technique échographique était classique : examen bilatéral et comparatif des deux hanches avec une barrette linéaire (7,5 MHz), enfant en décubitus, membre inférieur en rotation neutre et en extension, exploration par voie antérieure de la hanche [1], plan de coupe de référence longitudinal, de direction oblique externe, dans l’axe du col fémoral [2], [3](fig. 1).

À l’état normal, la synoviale ne peut pas être différenciée de l’os et de la capsule [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]. En cas d’épanchement articulaire, défini dans notre étude par une distance entre la surface osseuse du col fémoral et la capsule articulaire (D1) supérieure ou égale à 2 mm [6], D1 a été mesurée ainsi que la distance entre la surface de la synoviale et la capsule (D2) ; la distance D1-D2 correspond alors à l’épaisseur de la synoviale (fig. 2).

L’aspect, transsonore ou échogène de l’épanchement a été précisé ainsi que les éventuelles anomalies osseuses (abcès sous-périosté) ou des parties molles.

• Des radiographies du bassin (de face et en incidence de Lauenstein) en décubitus (n = 88) complétées par une radiographie de l’ensemble du membre inférieur concerné chez les enfants de moins de 3 ans et par des radiographies centrées sur une éventuelle région douloureuse (genou, pied, os longs, rachis). La lecture a porté sur les structures osseuses (mais n’a pas tenu compte des liserés graisseux). Tous les enfants inclus ont été suivis ; ils ont été soit reconvoqués, entre J5 et J15 pour une échographie de contrôle et une consultation orthopédique (en cas de probable rhume de hanche), soit hospitalisés du fait de la pathologie en cause.

Un suivi dédié des dossiers a été assuré quotidiennement dans le service de radiologie (MBP) et aux urgences (NdS), lors de réunions mensuelles entre pédiatres (NdS, FM), orthopédistes (PhW) et radiologues (MBP, CA).

Les résultats des examens réalisés chez les patients inclus ont été rassemblés dans une base de données qui a permis de réaliser leur traitement statistique (JC). Pour le traitement statistique des résultats, la population de référence choisie a été celle chez qui un « diagnostic grave » a été porté. Ont été considérés comme « diagnostics graves » ou diagnostics à ne pas méconnaître, les causes infectieuses (arthrite septique, ostéoarthrite, ostéomyélite), les tumeurs et hémopathies et les fractures. Toutes ces pathologies nécessitent une prise en charge rapide et/ou spécifique.

Résultats
Description de la population

Quatre vingt treize enfants ont été ainsi inclus entre novembre 2003 et octobre 2004 pour une boiterie ou une impotence fonctionnelle du ou des membres inférieurs sans notion de traumatisme.

Il s’agissait de 69 garçons et 24 filles (sex ratio = 2,9). Les enfants étaient âgés de 10 mois à 13 ans avec un âge moyen de 4,8 ans et une médiane de 4 ans. 42 % des enfants avaient moins de 3 ans, 44 % entre 3 et 8 ans et 14 % plus de 8 ans. Un pic de consultation a été observé au mois de décembre et le nombre de consultations a été globalement plus important durant les mois d’hiver.

Données cliniques

Quarante neuf pour cent des enfants présentaient une boiterie droite et 51 % une boiterie gauche. Aucune atteinte bilatérale n’a été observée.

Le délai moyen entre le début des symptômes et la consultation aux urgences était de 5 jours (0-120 jours). Cinquante sept pour cent des enfants ont consulté entre 0 et 1 jour. Treize enfants (14 %) présentaient des antécédents orthopédiques ou rhumatologiques (10 rhumes de hanche, 2 ostéomyélites (dont un ayant également des antécédents de rhume de hanche), 1 ostéochondrite de hanche, 1 arthrite septique), 3 (3,2 %) des antécédents neurologiques et 4 (4,3 %) des arthralgies récidivantes (genoux, hanches).

Vingt enfants (22 %) présentaient une température supérieure à 38 °C, 29 enfants (31 %) une rhinite et 4 enfants avaient été traités par antibiotiques moins de 15 jours auparavant pour une otite.

Imagerie en dehors de l’échographie

Les radiographies du bassin n’ont été réalisées que chez 88 enfants. Chez les 5 autres enfants, seule une radiographie centrée sur un point d’appel clinique a été réalisée après avis orthopédique. Les radiographies ont retrouvé des anomalies chez 3 enfants ; celles-ci seront détaillées plus loin. Une scintigraphie, demandée pour 16 enfants, a été réalisée chez 14 d’entre eux. Un scanner a été pratiqué chez 2 enfants après la scintigraphie et une IRM chez 5 patients.

Résultats de l’échographie

Le but de l’étude étant d’évaluer l’intérêt de l’échographie de hanche devant une boiterie, les enfants ont été répartis en deux groupes : le groupe « échographie positive » (épanchement articulaire et/ou un épaississement synovial) et le groupe « échographie négative ».

Groupe « échographie positive » (n = 39)

Quarante deux pour cent des enfants (39/93), 30 garçons et 9 filles, présentaient une échographie initiale anormale. Leur âge moyen était de 6,2 ans (médiane 6 ans) et 72 % des enfants avaient entre 3 et 8 ans. Treize pour cent des enfants présentaient de la fièvre (température ≥ 38 °C) et 33 % une rhinite. Un syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose et/ou CRP > 5) était présent dans 23 % des cas. Une limitation des amplitudes articulaires de la hanche était observée dans 100 % des cas.

Les radiographies réalisées chez les 39 enfants étaient normales dans 38 cas (97 %), et montraient des séquelles d’ostéochondrite chez un patient.

L’épanchement échographique présentait un aspect « échogène » chez 7/39 enfants (18 %) et était anéchogène chez 30/39 patients (77 %). Il existait un épaississement synovial isolé chez 2 patients (5 %) ; La valeur moyenne de la distance D1 était de 6,21 mm (2-10 mm), D2 de 4,47 mm et D1-D2 de 1,74 mm.

Le diagnostic de synovite transitoire (rhume de hanche) a été retenu pour 31 patients (79 %) avec une nette prédominance de garçons (83 %), âgés de 3 à 8 ans (70 %) (âge moyen de 5,7 ans). Un antécédent de rhume de hanche était noté chez 7/31 patients (22,5 %) ; un syndrome inflammatoire biologique chez 22,5 % patients. Les radiographies n’ont jamais retrouvé d’anomalie osseuse. L’épanchement avait un aspect « échogène » chez 4 enfants qui ont été hospitalisés pour surveillance et mise en traction pendant 48 h.

L’évolution clinique a été favorable en 3 à 10 jours pour 26/31 enfants (84 %). Chez les 5 autres patients, une scintigraphie a été demandée (réalisée dans 4 cas). Elle était normale chez 2 enfants et montrait une hyperfixation non spécifique de la hanche douloureuse dans 2 cas. Une IRM, réalisée chez deux garçons de 7 ans, pour persistance ou récidive des douleurs, a montré un aspect de synovite isolée.

Le diagnostic d’arthrite septique a été porté dans 4 cas sur les résultats de la ponction articulaire, parmi lesquels une infection ORL traitée par antibiotiques dans les semaines précédentes dans 2 cas sur 4, un syndrome biologique inflammatoire constant, un épanchement constant, d’aspect « échogène » chez 3 patients sur 4 (sensibilité de 75 %, VPP de 43 %) (fig. 3). Le germe (cocci gram positif) a été identifié dans 2 cas. Tous les enfants ont été hospitalisés pour la mise en route du traitement antibiotique par voie intraveineuse avec relais par voie orale (durée totale de 1 mois). Ils présentaient un examen clinique strictement normal à la consultation d’orthopédie de suivi, au moins 2 mois après l’épisode.

Des diagnostics particuliers ont été portés chez 4 patients : arthrite juvénile chez 2 patients (âgés de 11 et 12 ans) sur la persistance des symptômes et/ou épanchement pendant plus de 1 mois (fig. 4), ostéite multifocale chronique chez une fillette de 7 ans devant plusieurs antécédents articulaires et un épanchement intra articulaire inexpliqué dans un contexte d’ostéochondrite traitée par ostéotomie pelvienne de Salter 2 ans auparavant chez une petite fille de 7 ans.

Groupe « échographie négative » (n = 54)

Cinquante huit pour cent des enfants (54/93), 39 garçons et 15 filles d’âge moyen 3,9 ans (médiane de 3 ans) avec 63 % des enfants âgés de moins de 3 ans ; 28 % des enfants présentaient de la fièvre et 30 % une rhinite. Les amplitudes articulaires de la hanche étaient normales dans 80 % des cas, anormales dans 20 % (11/54). L’examen clinique des membres inférieurs (hanche, genou, cheville ou os longs) était anormal dans 40 % des cas (22/54). Un syndrome inflammatoire biologique a été retrouvé dans 21 % des cas.

Des anomalies sur les radiographies du bassin ont été retrouvées dans 1 cas (lacune métaphysaire fémorale supérieure incidentelle sans anomalie biologique, scintigraphique ou en IRM). Un ou plusieurs autres examens d’imagerie ont été demandés chez 12 patients (12 scintigraphies osseuses, 1 tomodensitométrie, 2 IRM).

Dans 8 cas (15 %), une étiologie a pu être retrouvée : une ostéomyélite prouvée (astragale chez un garçon de 11 mois) et 3 suspicions, 2 fractures avec traumatisme initial passé inaperçu (spiroïde du tibia chez un enfant de 1 an, fracture du péroné chez un garçon de 2 ans), une myopathie chez un garçon de 4 ans, une scaphoïdite tarsienne (ostéochondrite naviculaire ou maladie de Köhler) chez un enfant de 4 ans. Dans 46 cas (85 %), aucune étiologie certaine n’a été retenue mais l’évolution clinique a été favorable (consultation ou suivi téléphonique réalisé entre 7 jours et 6 mois après la consultation initiale). Aucune autre échographie (abdominale ou ostéoarticulaire) n’a été réalisée dans notre étude.

Suivi et résultats de l’échographie de contrôle

Suite à la consultation aux urgences, 13 enfants (14 %) ont été hospitalisés. Une ponction articulaire a été réalisée chez 5 d’entre eux, au bloc d’orthopédie, sans repérage échographique.

L’échographie de contrôle a été réalisée chez 29 enfants (31 %).

  • Dans le groupe « échographie négative », toutes les échographies de contrôle étaient négatives (14/14).
  • Dans le groupe « échographie positive », 15 échographies de contrôle ont été réalisées, montrant la disparition de l’épanchement chez 7 patients (47 %) (fig. 5) ou la persistance d’un épanchement et/ou d’un épaississement synovial chez les 8 autres patients (53 %) (fig. 6). Le délai entre l’échographie initiale et l’échographie de contrôle chez les patients présentant des anomalies persistantes était de 5 jours dans 5 cas, 1 mois dans un cas d’épanchement et 10 jours pour les 2 cas d’épaississement synovial isolé. Dans ces 8 cas, l’examen clinique restait anormal avec une limitation des amplitudes articulaires de la hanche.

Données statistiques

Dans notre étude, 7 patients (7/93) entrent dans le cadre des causes graves de boiterie : 5 infections (4 arthrites septiques et 1 ostéomyélite) et 2 fractures. Pour ces patients, la sensibilité de l’échographie était de 57 %, sa spécificité de 59 %. La sensibilité de la radiographie du bassin pour ces patients était de 14 %, sa spécificité de 98 %. Un bilan biologique perturbé, une limitation des amplitudes articulaires de la hanche et la présence de fièvre avaient respectivement une sensibilité de 80, 86 et 57 % et une spécificité de 71, 41 et 81 % (tableau I).

Discussion

La synovite transitoire appelée également « rhume de hanche » est une pathologie fréquente en pédiatrie, de très bon pronostic, mais son diagnostic est difficile, car il ne repose sur aucun critère précis : il s’agit d’un diagnostic d’élimination, porté sur un faisceau d’arguments : âge, clinique, évolution rapidement favorable… sans « gold standard ». Ces éléments expliquent la difficulté d’évaluation des pratiques.

Les données épidémiologiques de la synovite transitoire retrouvées dans ce travail concordent avec les données classiques de la littérature avec atteinte préférentielle des garçons âgés de 3 à 8 ans, 6 ans en moyenne [12] et pic de fréquence hivernal, fréquence d’un contexte infectieux et d’un syndrome inflammatoire biologique [13] ainsi que des récidives. Ces éléments épidémiologiques font évoquer l’hypothèse d’un processus dysimmunitaire bénin. Dans notre étude, la fréquence des rhinites n’a pas été retrouvée.

L’originalité de ce travail repose sur son caractère prospectif et multidisciplinaire avec confrontation entre l’échographie, l’examen clinique et le bilan biologique grâce à une collaboration coordonnée et protocolée entre radiologues, orthopédistes pédiatres et médecins des urgences pédiatriques.

Il est bien établi dans la littérature que l’échographie permet de diagnostiquer des épanchements de très faible volume [4], [14], [15], [16], même si quelques études rapportent des faux positifs [17] ou des faux négatifs [18] et que l’échographie de hanche est plus performante que les radiographies conventionnelles pour établir ce diagnostic. Dans notre étude, il est intéressant de noter qu’aucun cas d’épanchement n’a été retrouvé au niveau de la hanche controlatérale, toujours asymptomatique.

Le principal problème de la boiterie de l’enfant est de ne pas méconnaître un diagnostic « grave », entraînant des conséquences thérapeutiques urgentes comme l’arthrite septique. Ce fait justifie une ponction articulaire systématique en cas de stigmates biologiques d’infection, quels que soient les résultats de l’imagerie. D’autres diagnostics « graves » ne doivent pas être méconnus : infection (ostéoarthrite, ostéomyélite), tumeurs et hémopathies et, dans une moindre mesure, les fractures [19]. Cette série confirme les faibles sensibilité et spécificité de l’échographie dans l’établissement de ces diagnostics « graves » contrairement à l’examen clinique et la biologie très sensibles mais peu spécifiques même si le choix d’un calcul de sensibilité et spécificité par rapport à des diagnostics graves est discutable dans la mesure où la plupart des diagnostics évoqués dans ce groupe ne s’accompagne pas habituellement d’épanchement intra articulaire au niveau de la hanche.

L’aspect « échogène » de l’épanchement, observé dans 4 cas de synovite aiguë transitoire, d’évolution rapidement favorable, et absent dans 1 cas d’arthrite, n’est dans notre série un critère ni sensible ni spécifique pour le diagnostic d’arthrite. (sensibilité 75 % et valeur prédictive positive 43 %).

Dans la littérature, l’aspect échogène de l’épanchement est rapporté dans l’arthrite septique mais également dans l’épanchement hémorragique [20], [21]. Pour certains, le caractère anéchogène de l’épanchement exclut le diagnostic d’arthrite septique [14], assertion que nous n’avons pas confirmée. Dans l’étude de Gordon, les faux négatifs échographiques (absence d’épanchement intra-articulaire) dans l’arthrite septique, estimés à 5 % sont observés chez des enfants présentant des symptômes depuis moins de 24 heures, ce qui conduit les auteurs à recommander de répéter l’échographie le lendemain si la clinique est en faveur d’une étiologie infectieuse [22]. Kocher dans une étude rétrospective définit 4 facteurs prédictifs indépendants, cliniques et biologiques, pour différencier arthrite septique et rhume de hanche (fièvre, impotence fonctionnelle, VS supérieure à 40 mm à la première heure et leucocytes supérieur à 12,109/L) et ne tient pas compte de l’imagerie [23].

Le seul critère prédictif négatif d’un épanchement à l’échographie retrouvé dans ce travail est l’absence de limitation des amplitudes articulaires de la hanche (en particulier en rotation interne et en abduction). Sa sensibilité est de 100 % pour le diagnostic d’épanchement, sa spécificité de 80 %, sa valeur prédictive positive de 78 % et sa valeur prédictive négative de 100 %. Dans l’étude de Mc Goldrick et coll, l’échographie a une sensibilité de 81 % pour le diagnostic d’épanchement intra articulaire mais reste moins performante qu’un examen clinique minutieux [24]. Ces résultats mettent en exergue le rôle fondamental de l’examen clinique dans la boiterie de l’enfant, et conduisent à ne proposer une échographie de hanche qu’en cas d’examen clinique de hanche anormal ou douteux. Il est intéressant de rappeler que l’examen clinique de cette étude, protocolé initialement par un orthopédiste pédiatre (PW), a été effectué ensuite en routine par les pédiatres urgentistes, préalablement informés. Nous n’avons pas étudié la corrélation entre le volume de l’épanchement et l’intensité de la douleur car celle-ci est difficile à évaluer chez les petits enfants (cette corrélation pourrait avoir un intérêt pour décider une ponction articulaire antalgique). Kallio et coll dans une étude sur 149 enfants montrent que l’importance de l’épanchement échographique est bien corrélée avec la sévérité clinique de la maladie, le volume de l’épanchement (quantité de liquide ponctionné) et la pression intra-articulaire [25]. Nous n’avons pas non plus réalisé une étude Doppler au niveau de la hanche.

Pour presque 50 % des enfants inclus dans la série, la boiterie est restée d’origine indéterminée, mais l’évolution clinique étant favorable, les investigations n’ont pas été poussées plus loin. Ce résultat, concordant avec celui d’autres larges séries, reflète bien la difficulté du problème [26]. Pour 4 % des enfants, la persistance de symptômes a fait évoquer une pathologie ostéoarticulaire chronique (arthrite juvénile, ostéomyélite multifocale récurrente) mais le suivi n’a pas été assez long pour classer précisément ces cas. Au cours du suivi réalisé dans notre étude, de durée variable selon la date d’inclusion, aucune anomalie radiologique n’est apparue, ostéochondrite en particulier. L’absence de suivi sur une longue période, toujours aléatoire chez un enfant bien portant, est cependant un élément critiquable de la méthodologie de notre étude.

L’intérêt d’un contrôle échographique (entre J7 et J15) n’a pas été démontré dans notre étude puisque la normalisation des images échographiques a été observée parallèlement à la guérison clinique. La persistance d’un épanchement est banale pendant 2 semaines environ : [18], [27]. Pour beaucoup d’auteurs, la persistance d’un épanchement à partir de J10 doit faire évoquer une ostéochondrite primitive de hanche [28], [29], [30], [31], [32], [33] d’autant qu’il existe une corrélation directe entre le volume de l’épanchement et la pression intra-articulaire [25], [34] avec risque accru d’ischémie de l’épiphyse fémorale [35], [36], [37]. Certains auteurs insistent sur l’intérêt de l’échographie post ponction articulaire (non réalisée dans ce travail) pour évaluer l’épanchement résiduel et un éventuel cloisonnement [2], [11], [32].

Conclusion

Cette étude démontre les faibles sensibilités et spécificité de l’échographie de hanche dans un contexte de boiterie chez l’enfant. Aucun critère échographique étudié n’est prédictif d’une arthrite septique et l’échographie n’a jamais permis d’établir d’autres diagnostics significatifs (tumeur, fracture). L’échographie est clairement inutile lorsque l’examen clinique est sans ambiguïté : amplitude normale des mouvements de la hanche ou au contraire limitation certaine de ces mouvements.

Cette étude prospective permet de proposer une stratégie en imagerie devant une boiterie de l’enfant (fig. 7, 8) :

  • L’échographie de hanche n’est utile qu’en cas de doute sur une limitation des amplitudes articulaires de la hanche.
  • Si l’échographie est pratiquée.
    • L’élément informatif est la négativité de l’échographie qui impose une imagerie complémentaire : radiographies (bassin et/ou membre inférieur), scintigraphie osseuse ou IRM en fonction du contexte afin de ne pas méconnaître une lésion traumatique ou tumorale ;
    • Une échographie « positive » permet simplement de rapporter la boiterie à la hanche. Il s’agit d’un bon moyen, non invasif, de confirmer l’existence d’un épanchement intra articulaire au niveau de la hanche. Un contexte infectieux clinique et/ou biologique impose la ponction articulaire dans l’hypothèse d’une arthrite. Une radiographie doit être effectuée en l’absence d’amélioration clinique en moins de 8 jours ou en cas de récidive afin de ne pas méconnaître une ostéochondrite.

Ces résultats remettent donc en cause l’intérêt de l’échographie de hanche systématique dans la prise en charge des boiteries mais nécessiteraient d’être étayés par une étude multicentrique à plus grande échelle.

Remerciements à Madame le Docteur Soha Farhat et l’ensemble du service de radiopédiatrie de l’hôpital saint Vincent de Paul pour toute leur aide dans cette étude.

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