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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1121
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART59
MICROCALCIFICATIONS ET CANCER :
MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX PRESCRIRE
 

J Radiol 1997; 78 : 1121-1122.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

ÉditorialJR 434

MICROCALCIFICATIONS ET CANCER :
MIEUX COMPRENDRE POUR MIEUX PRESCRIRE
Microcalcifications and breast cancer

JL Lamarque

Le cancer du sein est un problème de santé publique et réduire sa mortalité est le principal objectif d'une action sénologique ou mastologique. Comme l'ont démontré les derniers travaux de Tabar et de Bjurstam, la taille de la tumeur est l'élément majeur de la guérison. Dans l'expérience suédoise avec un recul de 15 ans, quels que soient les facteurs pronostiques, y compris tissulaires, évalués et quelles que soient les méthodes thérapeutiques impliquées, seule la taille fut déterminante dans la réduction de la mortalité. Cela souligne l'importance d'un diagnostic précoce du cancer du sein. Ce diagnostic précoce repose en grande partie sur la mise en évidence de microcalcifications mammaires dont la perceptibilité devient de plus en plus grande en mammographie avec les progrès de la technologie. La détection de microcalcifications représente le meilleur moyen de diagnostiquer très tôt des plus petits cancers. Les résultats des campagnes de dépistage en sont la preuve. À Montpellier dans l'Hérault, environ la moitié des cancers d'une population générale ont été détectés sur la présence isolée de microcalcifications.

Au cours du temps, l'analyse des microcalcifications est passée par quatre périodes.

Une période historique

Dès 1960, grâce au Professeur Ch Gros on découvre que certains cancers se manifestent par des calcifications mammaires. On peut « vaguement » parler de « microcalcifications » grâce aux premiers résultats du Sénographe débutant. Cette période va engendrer une pensée pernicieuse encore valable de nos jours, à savoir que les microcalcifications mammaires restent pour beaucoup, synonymes de cancer. Cette symbolique de la période historique masque encore dans l'esprit de nombreux praticiens, le fait que rien n'est plus banal que la microcalcification dans un tissu conjonctivo-adipeux. Elle est en fait le résultat d'une conjonctivo-lipido-nécrose quel que soit le type d'agression. Rappelons que la détection de microcalcifications est en rapport avec un cancer chez moins de 20 % des patientes.

Une période normative

Dès 1970, avec la diffusion progressive mais lente des mamographes, est née la période normative au cours de laquelle certains ont essayé de classer les aspects types des calcifications. C'est à Mme Legal de l'Institut Curie que revient le mérite fondamental et internationalement reconnu de la première classification efficace, toujours utilisée pour essayer de dégager les formes plus ou moins caractéristiques de bénignité ou de malignité.

Une période de compréhension

Elle s'étend de 1980 à 1990. Période d'analyse et d'application. Les calcifications cancéreuses sont-elles pathognomoniques ? leur physiopathologie est-elle spécifique ? leur constituant chimique et leur forme microscopique sont-ils différenciables ? Les remarquables travaux de Frouge, de Frappart et Guinebretière ont montré qu'effectivement il y avait une logique dans la genèse des microcalcifications. Les microcalcifications rondes étant liées à la nécrose phospholipidique sont rencontrées dans les lésions de destructions tissulaires, alors que les microcalcifications polyhédriques se forment essentiellement dans les produits de sécrétion. Si l'on peut donc différencier les microcalcifications sécrétoires avec des limites très importantes, en pratique courante, le risque relatif reste élevé puisque les oolithes issues de la nécrose « physiologique » peuvent être dues à une destruction tissulaire bénigne, inflammatoire, ou hyperplasique bénigne, atypique ou maligne c'est l'émergence du « Risque Relatif » en fonction de regroupement plus ou moins caractéristique. Si des limites persistent, tous ces travaux ont eu le mérite de faire « comprendre » donc d'être plus efficaces en pratique médicale courante.

Une période histologique

Dans le domaine sénologique et cancérologique ii y a toujours une logique tissulaire, un impératif « histo » « logique ». Personne n'envisage un traitement sans un diagnostic histologique. Personne n'entreprend un suivi dans le doute histologique.

Le développement considérable du diagnostic mammographique a multiplié le nombre de foyers découverts. Leurs caractérisations, avec la meilleure spécificité morphologique possible et une valeur prédictive positive élevée, est devenu un impératif quotidien. Ces dernières années, le développement des microbiopsies à l'aiguille sous repérage d'image (radiologie interventionnelle) apparaît une solution pratique au diagnostic préthérapeutique et au suivi des microcalcifications détectées. La détection et la confirmation histologique précoce doivent avoir un développement coordonné et rapide si l'on veut réduire le nombre d'interventions chirurgicales inutiles. Les plus optimistes parlent de 7 à 10 interventions chirurgicales pour trouver un cancer dans les pays les plus développés. Nous faisons partie de ce nombre. La Suède, petit pays hautement médicalisé et hautement efficace n'opère depuis plus de 20 ans que 1,3 femme pour trouver un cancer. La Suède a adopté depuis longtemps une unicité dans la pensée, l'action et les gestes efficaces pour le malade. La spécificité (98 %) et la sensibilité (99 %) de la microbiopsie suffisent pour qu'on la considère comme un geste diagnostique incontournable. À condition d'avoir les compétences techniques, de savoir biopsier au sein d'un foyer de microcalcifications mais aussi autour du foyer, de disposer de systèmes de biopsie performants, de travailler avec des anatomopathologistes motivés. Reste le problème financier, car il faut absolument que la technique de microbiopsie soit remboursée à un prix suffisant pour assurer sa diffusion et remplacer une chirurgie coûteuse et agressive *. La santé a un coût mais ce n'est pas celui que l'on veut nous faire croire.

S'arrêter à ce niveau serait incomplet.

Pour les calcifications, mammographie « Reine de l'Image » « certes »... encore en 1997... peut-être pour quelques années encore... L'imagerie par résonance magnétique avec injection de Gadolinium laisse espérer un diagnostic plus précoce encore, celui de l'angiogenèse. Aujourd'hui, avec 100 % de sensibilité mais une spécificité moindre, elle impose donc un développement parallèle de la ponction sous repérage magnétique. C'est un progrès incontournable. Ceux qui aujourd'hui, à juste titre, émettent des doutes sur l'intérêt de cette méthode dans les microcalcifications doivent pondérer leur pessimisme en comprenant que la microcalcification en elle-même n'a d'autre intérêt que celui d'un marqueur facile à détecter avec les rayons X. Pensons que demain, quel que soit le type de microcalcifications, ce sont seulement celles qui seront accompagnées d'angiogenèse qui mériteront notre intérêt. Peut-être que seule l'angiogenèse aura un quelconque intérêt diagnostique dans les années à venir... Il y a déjà eu des bouleversements considérables dans les concepts d'exploration des microcalcifications. Ne basons en aucun cas nos opinions sur l'état actuel de nos possibilités, basons les sur les possibilités d'approcher par l'imagerie physiopathologie et histologie.

Pour faire une microbiopsie des microcalcifications sous repérage il faut des techniques, des techniciens, des connaissances, mais surtout un environnement compétent, dévoué, harmonisé qui permet à cette méthode, en ne laissant aucun mauvais souvenir à la femme, un développement utile et nécessaire pour sauver des vies. C'est sûrement cela le seul et vrai objectif de la santé.

Département d'Imagerie Médicale-
Radiologie A
Hôpital Lapeyronie
371, avenue du Doyen Gaston Giraud
34295 Montpellier Cedex 5

Correspondance : Pr JL Lamarque

* JL Lamarque. Éditorial. J Radiol 1996; 77 : 235-6, Paris.

REFERENCE(S)


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