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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1123
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART60
ÉCHOGRAPHIE ARTICULAIRE PÉDIATRIQUE
*
 

J Radiol 1997; 78 : 1123-1138.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Mise au pointJR 418

ÉCHOGRAPHIE ARTICULAIRE PÉDIATRIQUE
Aspects de la pathologie synoviale

H Gaucher (1), E Gaconnet (1), I Lemelle (2),
D Sommelet (2) et JC Hoeffel (1)

INTRODUCTION

L'échographie superficielle a perdu le caractère « rébarbatif » qui lui était volontiers associé et connaît actuellement un net regain d'intérêt (1-6). L'exactitude et la précision des images sont nettement améliorées, jusqu'à la mise en évidence des plus fins détails anatomiques.

Les explorations pédiatriques profitent encore mieux de la richesse des informations obtenues, car l'enfant se prête particulièrement bien aux ultrasons.

Déjà largement reconnue comme examen de choix en pathologie musculaire et tendineuse, l'échographie est aussi très sensible pour la recherche des épanchements articulaires et des kystes synoviaux (2, 7-13).

Elle a l'avantage évident d'une réalisation simple, de ne nécessiter aucune prémédication, d'être rapide, non traumatisante et peu coûteuse. Les techniques d'imagerie plus complètes (scanner, IRM (14, 15), scintigraphie), sont en effet aussi plus lourdes, puisqu'elles nécessitent souvent une injection et, chez le tout petit, une sédation non dénuée de risques. L'échographie articulaire peut être proposée au décours du bilan radiographique pour obtenir des informations complémentaires sur une articulation douloureuse ou tuméfiée.

Le but de cet article est de permettre à l'échographiste d'aborder sans hésitation les grosses articulations des membres de l'enfant en lui donnant des repères anatomiques précis dans les principaux plans d'exploration articulaires. Il montre la sensibilité de l'exploration ultrasonore pour la recherche d'une atteinte synoviale.

OPTIMISATION DE L'IMAGE ÉCHOGRAPHIQUE

Parmi les améliorations technologiques dont nous font bénéficier les constructeurs, le mode B n'est pas oublié. Les images sont plus nettes, plus précises, les contrastes tissulaires s'améliorent de façon significative, et fournissent au total plus de détails visibles et d'informations diagnostiques.

Mais il ne suffit pas encore de disposer de transducteurs modernes ni de logiciels de la dernière version pour fabriquer « à tout coup » une image parfaite. La meilleure résolution doit être systématiquement recherchée puisqu'il s'agit de discerner des tissus d'échostructures souvent proches (muscles, synoviales, cartilages...).

Il est possible (et même indispensable), compte tenu de la situation superficielle des articulations à cet âge, de n'avoir recours qu'aux fréquences élevées : 7 à 10 MHz. Exceptionnellement, on repassera à une fréquence de 5 MHz si l'enfant est enrobé, et l'articulation examinée profonde (hanches).

Nous utilisons une barrette linéaire, courte et maniable, qui préserve parfaitement les repères anatomiques et permet une « palpation » échographique satisfaisante de toute la zone explorée.

Le recours à un intermédiaire acoustique d'épaisseur adaptée, fixé en bout de sonde, permet d'amener les structures superficielles à une profondeur de champ suffisante pour obtenir dès les premiers millimètres, une focalisation optimale.

Ces dispositifs souples épousent parfaitement les contours articulaires et « gomment » en quelque sorte leur relief. On obtient ainsi sur toute la largeur de la barrette, une image correcte, sans interposition gazeuse parasite puisqu'un contact étroit avec la peau est assuré.

La meilleure résolution spatiale sera obtenue en travaillant avec la profondeur de champ la plus réduite possible tout en réglant soigneusement la focalisation électronique sur la zone d'intérêt de l'image.

Selon l'appareil utilisé, l'élargissement de l'échelle de compression logarithmique des échos, si elle est accessible, permet d'augmenter la résolution en contraste pour récupérer de l'information. Toutefois, un compromis acceptable reste à trouver si on ne veut pas augmenter de manière excessive le niveau de bruit de l'image.

Certains traitements de l'image sont également appréciables :

- travail avec une gamme de nuances de la même couleur plutôt qu'en échelle de gris (meilleure appréciation des contrastes par l'œil) ;

- modification de la courbe d'ajustement du niveau d'intensité du pixel en fonction de l'amplitude du signal : très utile pour rehausser sélectivement le signal des interfaces (capsules,
tendons...) et améliorer le contraste entre deux structures voisines telles que synoviale et capsule ou synoviale et épanchement. Il faut choisir la meilleure courbe selon l'articulation examinée et savoir la modifier en fonction du type d'information privilégié.

ASPECTS
ÉCHOGRAPHIQUES
DE L'ARTICULATION
SYNOVIALE NORMALE

Dans tous les cas, l'examen doit commencer par le repérage de la capsule fibreuse, de forte échogénicité, dont l'aspect fibrillaire est caractéristique (fig. 1 à 7).

Celle-ci marque la limite entre les structures intra et extra-articulaires. Indissociable des ligaments qui la renforcent, de manière souvent inégale, la capsule enrobe étroitement l'articulation et adhère fortement au périoste. En s'insérant à distance du pourtour des surfaces cartilagineuses, elle forme des récessus ou culs-de-sac, dont la profondeur est variable.

L'examen précise ensuite ses rapports : superficiels, avec les structures ligamentaires et musculaires qui la recouvrent, profonds, avec les fibrocartilages articulaires (bourrelets, ménisques), les cartilages d'encroûtement épiphysaires, la synoviale, ainsi qu'avec les franges adipeuses, qui doublent sa face interne. Celles-ci sont réparties préférentiellement au niveau des récessus et des interlignes (coudes, chevilles). Leur rôle est de combler les espaces laissés vides lors de certains mouvements de l'articulation. Elles sont souvent mal différenciées de la capsule, car leur échogénicité est d'un niveau comparable.

La membrane synoviale(fig. 7-9), tapisse la face profonde de la capsule fibreuse. Elle recouvre toutes les surfaces non cartilagineuses de l'articulation, l'intérieur des culs-de-sac et se réfléchit sur la corticale osseuse depuis la ligne d'insertion de la capsule jusqu'à la limite du revêtement cartilagineux épiphysaire. Les zones de réflexion de la synoviale à la jonction ostéocartilagineuse, où la synoviale est directement en contact avec le périoste, ou « bare portions », doivent être soigneusement individualisées au sein de l'articulation. L'os y est dépourvu de protection cartilagineuse et les proliférations synoviales pseudotumorales agressives s'y développent précocement, avant de s'étendre à la surface articulaire dans son ensemble (16-18). Ces régions sensibles, subissant des érosions précoces, sont les plus touchées au cours des synovites destructrices.

La synoviale est indétectable à l'état normal en raison de sa faible épaisseur. Sa réflexion la rend cependant visible au niveau des culs-de-sac et des bourses articulaires, ainsi qu'à l'intérieur des gaines tendineuses. C'est une structure peu compressible et de faible échogénicité. L'épaisseur du cul-de-sac sous-quadricipital du genou varie dans notre expérience personnelle de 1 à 2 mm , celle du cul-de-sac antérieur de la hanche ne dépasse pas quant à elle, 3 à 3,5 mm, quel que soit l'âge de l'enfant.

La cavité articulaire peut comporter à l'état physiologique, une fine lame liquidienne anéchogène (19). Elle existerait dans 12 % des cas au niveau du cul-de-sac antérieur de la hanche (20).

Les cartilages épiphysaires (fig. 10, 11), volumineux chez le petit enfant, ont une structure hypoéchogène, finement mouchetée. Leurs surfaces sont parfaitement lisses et leurs contours nets. Ils enrobent largement les noyaux épiphysaires et s'inscrivent dans le prolongement harmonieux des métaphyses. Il ne faut pas les confondre avec un épanchement anéchogène, ce qui peut se produire lorsqu'on travaille avec une échelle de compression logarithmique trop resserrée des échos, qui tend à « vider » les épiphyses cartilagineuses de leur échogénicité interne. Une simple manœuvre de pression confirmerait alors qu'il s'agit bien d'une structure incompressible.

L'os est une barrière naturelle à la propagation des ultrasons. Seule l'étude de ses contours est donc possible. On repère facilement les noyaux épiphysaires calcifiés, les métaphyses, dont on précisera avec soin la régularité et la continuité. À ce niveau, le front d'ossification enchondrale métaphysaire marque une limite nette avec le cartilage de conjugaison.

La virole périchondrale (ou anneau métaphysaire) (fig. 10), est retrouvée chez le nourrisson et l'enfant jusqu'à l'âge de 4 ans environ, sur les extrémités osseuses qui subissent un fort allongement pendant la croissance (près du genou et du poignet).

Elle est formée de tissus osseux denses calcifiés, d'origine périostique, et pourrait avoir un rôle mécanique de soutien et de contention du cartilage en croissance (21). Légèrement séparée de la corticale, fortement réfléchissante, elle ne doit pas être interprétée comme un arrachement osseux, mais représente un témoin sensible du décollement périosté (22).

Le périoste apparaît comme une bande hyperéchogène, bordant la corticale, dont il est séparé par un liseré hypoéchogène. Son soulèvement peut appuyer le diagnostic d'ostéomyélite ou de fracture de fatigue, à un stade infraradiologique.

CONDUITE DE L'EXAMEN

Toujours comparatif, descriptif et dynamique, il permet d'obtenir des renseignements précis sur les éléments constitutifs de l'articulation.

ACCESSIBILITÉ

L'accès à la cavité articulaire est naturellement limité par les réflexions osseuses et l'atténuation ultrasonore en profondeur, rapide aux fréquences utilisées. L'enfant se présente cependant plus favorablement que l'adulte, puisque son ossification est encore incomplète notamment celle des différents rebords et apophyses. Les volumineux cartilages d'encroûtement forment autant de fenêtres acoustiques favorables. Ainsi, l'examen du genou est-il possible par voie antérieure, transrotulienne jusqu'à l'âge de 3-4 ans environ. Les articulations sont examinées sous toutes leurs faces, en position indifférente mais aussi dans leurs amplitudes maximales (sauf en cas de limitation douloureuse), ce qui permet d'élargir le champ d'exploration et de réaliser un examen dynamique.

ASPECTS DYNAMIQUES

L'échographie offre la possibilité d'une étude en temps réel des articulations en mouvement, ce que peuvent lui envier bien d'autres techniques plus sophistiquées comme le scanner et l'IRM. L'étude dynamique est un complément indispensable pour le repérage et l'identification des différentes structures articulaires ou péri-articulaires et apporte au moins autant de renseignements que la seule étude morphologique.

Palpation échographique (fig. 12)

Par l'intermédiaire du transducteur, on peut exercer une force de pression douce et progressive sur les structures examinées. La palpation permet de comprimer ou de refouler une structure, de chasser un épanchement liquidien ou de tester la sensibilité à la douleur.

Mise sous tension et
détente des capsules articulaires
(fig. 13)

La flexion d'une hanche a pour effet de détendre la capsule articulaire antérieure. Cette position est l'attitude antalgique naturelle. À l'inverse, les mouvements de rotation interne ou externe la mettent en tension et réveillent la douleur.

Applicable à toutes les articulations synoviales, l'exécution de ces manœuvres dynamiques est indispensable pour la recherche des petits épanchements synoviaux qui, ainsi mobilisés, apparaissent ou disparaissent plus facilement au niveau des récessus articulaires.

Glissement des surfaces
cartilagineuses

La distinction n'est pas toujours évidente entre un épanchement intra-articulaire, un cartilage et une synoviale, dont l'échogénicité est proche.

La mobilisation lente des segments de membre en flexion-extension s'accompagne du glissement des surfaces cartilagineuses épiphysaires l'une sur l'autre. Leur déplacement doit être bien repéré et permet ainsi de les distinguer des structures capsulo-synoviales ou des épanchements, qui ne suivent pas le même mouvement.

ASPECTS SÉMIOLOGIQUES

Les épanchements liquidiens, les remaniements de la synoviale, la présence de corps étrangers sont autant de signes décelables par l'échographie qui orientent vers une atteinte intra-articulaire.

Cependant, la cavité articulaire elle-même, masquée par les structures osseuses n'est souvent que partiellement accessible. L'examen doit alors s'orienter vers les culs-de-sac articulaires et les bourses synoviales périphériques, de situation plus superficielle. Véritables sanctuaires, facile-
ment distensibles, ces récessus sont les témoins sensibles des diverses pathologies articulaires. L'expression des synovites inflammatoires y est constante. Leur exploration se place donc logiquement au centre de l'examen échographique de l'articulation douloureuse.

L'épanchement liquidien, bien que très peu spécifique, existant aussi bien au cours des atteintes inflammatoires, dégénératives, traumatiques ou tumorales, est cependant de grande valeur puisqu'il signe à lui seul l'existence même d'une pathologie intra-articulaire. La sensibilité de l'échographie permet de le déceler pour des volumes très faibles. Son aspect pourra être ensuite précisé : soit totalement anéchogène, soit au contraire trouble, contenant des échos en suspension (fibrine, débris cellulaires, sang...). Si la différence d'échogénicité n'est pas suffisante pour le différencier des structures avoisinantes, notamment s'il est de faible volume, il est nécessaire de s'aider d'une palpation échographique pour affirmer sa présence.

Les épaississements et les proliférations synoviales. On ne peut parler de synoviale épaissie qu'après avoir pratiqué un test de compression qui permet de s'assurer de sa réalité et de mesurer son épaisseur. Les épaississements œdémateux de la synoviale, plus ou moins réguliers, sont fréquents, peu spécifiques, et accompagnent volontiers les épanchements d'origines diverses, alors que les véritables proliférations synoviales, prenant l'aspect de formations villositaires hypertrophiques ou de masses tissulaires, parfois pseudotumorales, sont plus évocatrices d'un processus inflammatoire ou infectieux chronique, voire d'un exceptionnel processus tumoral d'origine synoviale.

Les corps étrangers intra-articulaires (corps fibrineux, caillots sanguins, fragments cartilagineux, débris villositaires) se collectent volontiers au fond des récessus. Ils sont libres et mobiles au sein des épanchements. Ils prennent parfois l'aspect de pseudomasses tissulaires synoviales, en s'accolant à la paroi synoviale dont on pourra toutefois facilement les séparer par une simple manœuvre de refoulement à l'aide de la sonde.

Apports potentiels du Doppler « énergie » en pathologie articulaire

La combinaison de l'imagerie couleur Doppler énergie au mode B est séduisante bien que l'interprétation des images obtenues nécessite une grande prudence. Une augmentation de la vascularisation au sein d'une synoviale inflammatoire produisant un signal Doppler détectable, permettrait de distinguer cette dernière plus facilement de l'exsudat qui lui est associé mais ne produisant aucun signal. De la même façon, l'appréciation d'une variation d'importance de cette hypervascularisation, se traduisant par une modification de l'intensité et de l'étendue des signaux Doppler, serait un bon moyen d'obtenir des informations sur l'évolution même de l'activité du processus inflammatoire articulaire. Cette approche extrêmement intéressante permettrait d'évaluer la sévérité de la maladie et de juger de l'efficacité des traitements en cours (23).

Cependant, l'extrême sensibilité de l'examen Doppler énergie aux artefacts (liés à l'existence de réflecteurs spéculaires stationnaires au sein des tissus, à la difficulté d'obtenir une immobilité parfaite), dont l'importance varie de plus considérablement selon les réglages choisis sur la machine (échelle de vitesses, filtres, persistance...), rend difficile la dissociation précise entre la part du signal reçu qui revient effectivement aux phénomènes inflammatoires et celle qui provient d'artefacts (24).

APPLICATIONS PRATIQUES

La hanche

L'articulation la plus souvent explorée en échographie chez l'enfant est la hanche. Les clichés standard (face, incidence en « grenouille ») seront toujours systématiques en cas de boiterie, l'échographie n'intervenant qu'en cas de radiographie normale. Il est bien établi que l'échographie a une sensibilité supérieure à celle de la radiographie standard pour la recherche d'un épanchement intra-articulaire (25-31). C'est au niveau du récessus antérieur de l'articulation où il se collecte de manière préférentielle qu'il faut le rechercher.

Le plan de coupe échographique de référence est longitudinal, de direction oblique externe (13, 25, 32-34). L'enfant étant en décubitus dorsal, hanche en rotation indifférente ou en très discrète rotation externe, le transducteur est orienté suivant la direction du col fémoral, le long du bord externe du psoas.

Se trouvent ainsi alignés, l'épiphyse, le cartilage de conjugaison et le col dans son grand axe, recouverts par la capsule que l'on suit depuis son insertion cotyloïdienne au-dessus du labrum, jusqu'à la ligne intertrochantérienne antérieure sur le col fémoral (fig. 14).

À l'état normal, la capsule, renforcée par le ligament ilio-fémoral, suit la concavité dessinée par le col, mais prend une forme convexe lorsque la hanche est en rotation interne. Elle est recouverte par le psoas et la synoviale tapisse sa face profonde ainsi que la portion intra-articulaire du col, jusqu'à la limite du revêtement cartilagineux de la tête. Quelques faisceaux de fibres capsulaires profondes se réfléchissent parfois sur le col fémoral et remontent jusqu'au cartilage épiphysaire, en soulevant la synoviale (freins de la capsule).

Il est important de savoir distinguer la capsule articulaire des structures intra-articulaires proprement dites. La séparation entre la capsule et le cul-de-sac synovial, apparaît plus ou moins nettement selon le degré d'inclinaison que l'on donne au transducteur par rapport à la capsule. Il nous est apparu que les limites (ou interfaces) superficielle (antérieure) et profonde (postérieure) de la capsule sont mieux visibles si elles sont abordées de manière strictement perpendiculaire. L'éloignement de part et d'autre de ce plan de référence, en jouant sur l'inclinaison du transducteur, diminue l'intensité des réflexions aux interfaces. La limite profonde, devient alors particulièrement difficile à différencier de la synoviale sous-jacente.

La distension du cul-de-sac antérieur de la hanche est liée en grande partie à l'épanchement articulaire, mais aussi à l'épaississement de la synoviale, souvent associé. Le refoulement de la capsule lui donne une forme convexe très évocatrice. Si l'épanchement est très abondant, il déborde le cul-de-sac antéro-inférieur et distend le récessus supérieur du col, en avant de la tête fémorale.

Pour juger de cette distension, il est classique de mesurer la distance séparant le col fémoral de la capsule articulaire (NCD : neck-to-capsule distance), de manière comparative, la hanche saine servant de référence, sauf en cas d'atteinte bilatérale où il faut avoir recours à des valeurs de référence préétablies, diversement appréciées dans la littérature. Le plan de coupe utilisé autorise une mesure précise des dimensions du cul-de-sac. Celle-ci doit s'effectuer au maximum de son épaisseur, soit environ à mi-distance entre la plaque de croissance et l'insertion du ligament ilio-fémoral sur le col (fig. 15, 16).

Certains auteurs recommandent la distance col-face antérieure de la capsule (NCD-A) (20). Cette mesure qui prend en compte l'épaisseur de la capsule augmente avec l'âge, de 3,5 à 6,5 mm en moyenne chez le petit enfant (jusqu'à 4 ans, environ, taille ¾100 cm) puis reste ensuite relativement stable et ne dépasse pas 7,5 mm chez l'enfant plus âgé.

D'autres auteurs préfèrent la mesure de la distance col-face postérieure de la capsule (NCD-P), qui ne doit pas excéder 3 mm quel que soit l'âge de l'enfant, et l'asymétrie entre les culs-de-sac droit et gauche, 2 mm (32).

Dans plus de 90 % des cas de premier épisode douloureux aigu, chez un enfant âgé de deux à dix ans, il s'agit d'une synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), pouvant parfois faire évoquer, en l'absence de signes radiographiques, une ostéochondrite débutante ou une arthrite septique dans un contexte fébrile (25, 31-33).

Certains signes peuvent néanmoins orienter le diagnostic : un épanchement strictement anéchogène très abondant, débordant le cul-de-sac antéro-inférieur et distendant le récessus supérieur du col, en avant de la tête fémorale, associé à discret œdème de la synoviale est très en faveur d'un rhume de hanche (fig. 17). Les ostéochondrites aiguës s'accompagnent plus volontiers d'un épanchement articulaire persistant, dont l'échogénicité augmente sur les examens successifs (35).

Les épanchements troubles sont d'emblée plus suspects d'infections, bien qu'ait été rapportée la constatation d'un épanchement totalement anéchogène au cours d'une arthrite infectieuse documentée (32). L'indication de la ponction de hanche doit être portée au moindre doute clinique, biologique ou radiologique d'arthrite septique.

Bien qu'extrêmement sensible, l'échographie peut exceptionnellement être prise en défaut en cas d'épanchement très peu abondant, d'échostructure élevée (pus épais) (fig. 18).

Les manœuvres de compression, visant à chasser l'épanchement du cul-de-sac, sont parfois limitées au niveau de la hanche par la profondeur de l'articulation et la douleur déclenchée par la pression (fig. 19). Les tests de palpation ne sont donc pas toujours réalisables. La tête fémorale et son revêtement cartilagineux peuvent bénéficier d'une exploration plus complète en mobilisant simplement la hanche, pour réaliser un balayage plus étendu de la surface articulaire (fig. 20). Les mesures d'épaisseur cartilagineuse de la tête et l'appréciation des contours du noyau épiphysaire peuvent s'avérer utiles pour le suivi des ostéochondrites (36).

LE GENOU

Le genou comporte un grand nombre de bourses péri-articulaires de nature synoviale, attenantes aux tendons, aux ligaments ou aux muscles. Celles-ci communiquent souvent avec l'articulation, comme la bourse commune du jumeau interne et du semi-membraneux, ou celle du tendon du poplité. La vaste bourse sous-quadricipitale (ou suprapatellaire), réalisant le prolongement du récessus sous-quadricipital, est largement ouverte dans l'articulation, dès le cinquième mois de vie. Superficielle, située juste sous le tendon quadricipital, elle est remarquablement facile à atteindre : c'est le site à explorer en priorité pour la recherche d'une atteinte intra-articulaire.

Genou légèrement fléchi à 15° environ, le transducteur est placé dans le plan sagittal, suivant le grand axe du fémur, immédiatement au-dessus de la rotule.

On recherchera dans un premier temps à apprécier l'existence d'un épanchement articulaire, qui apparaît soit spontanément (si la pression exercée par la sonde n'est pas trop forte) soit que l'on va chercher à faire apparaître en exerçant une pression manuelle sur les faces latérales du récessus sous-quadricipital. Les dimensions maximales du cul-de-sac peuvent alors être mesurées, dans le sens cranio-caudal ainsi que dans le sens antéro-postérieur.

Dans un second temps, en conservant le même plan de référence, on exercera au contraire une pression forte sur le transducteur afin de vider totalement le récessus de son contenu liquidien et de ne conserver que l'épaisseur synoviale totale que l'on mesurera (TST, total synovial thickness). Cette valeur est suffisamment reproductible pour fournir une évaluation satisfaisante de l'épaississement synovial au cours d'examens successifs et a été proposée dans le cadre du suivi des arthrites rhumatoïdes (37).

L'examen du genou par voie postérieure, patient en procubitus, permet d'explorer facilement le creux poplité. Celui de l'échancrure intercondylienne est plus délicat, en raison de la profondeur atteinte et de la gêne occasionnée par la présence des condyles. La capsule articulaire s'insinue dans l'échancrure et entoure les insertions des ligaments croisés avec lesquels elle se confond. En coupe sagittale, on repère le plan fibreux postérieur, hyperéchogène, composé de plusieurs faisceaux ligamentaires, tendu entre les condyles qui ferme en arrière l'échancrure et s'insère vers le bas sur le plateau tibial.

En s'aidant de coupes transversales précisant mieux les rapports avec les condyles et les masses musculaires, ainsi que du Doppler couleur pour repérer les vaisseaux de l'axe poplité, on précisera l'origine et la nature des différentes formations liquidiennes rencontrées.

Les épanchements anéchogènes, sans épaississement associé de la synoviale, sont à opposer aux proliférations synoviales accompagnées d'épanchements troubles et de corps étrangers. Les premiers accompagnent volontiers les lésions ostéochondrales ou les chondromalacies, ainsi que les lésions méniscales. Des échos en suspension sont retrouvés au cours des hémarthroses ou des lipohémarthroses (sang, gouttelettes lipidiques), qui accompagnent des lésions plus graves, ligamentaires ou osseuses.

Les caillots sanguins prennent l'aspect de masses hyperéchogènes accolées à la synoviale dont ils restent cependant séparés par un liseré liquidien facilement détectable (13).

Le genou est l'articulation la plus touchée au cours des arthrites chroniques juvéniles. L'aspect de la synoviale y est variable selon le stade de l'atteinte et sa sévérité (fig. 21 à 23). Il ne sera correctement apprécié que si l'épanchement associé est faiblement échogène et suffisamment abondant. Simple épaississement synovial hypoéchogène peu spécifique, le développement de franges hyperplasiques ou de masses pseudotumorales échogènes comblant le récessus est plus évocateur d'une arthrite inflammatoire et signe une atteinte sévère (38-47).

La valeur de l'échographie est largement reconnue pour le diagnostic des kystes synoviaux poplités (12, 48), (fig. 24 à 26). Le rôle de l'imagerie est de confirmer leur nature partiellement ou totalement kystique, de rechercher une communication avec l'articulation et de déceler une atteinte articulaire associée. Ils sont rares chez l'enfant, sauf aux cours de l'évolution des arthrites (où ils sont présents dans plus de 60 % des cas). Leur taille serait proportionnelle au volume de l'épanchement intra-articulaire (12).

Les plus courants sont développés à partir de la bourse commune du biceps et du demi-membraneux, situés classiquement en arrière du condyle fémoral interne.

Au niveau de l'échancrure intercondylienne, la différence est plus difficile à faire entre un kyste et un récessus articulaire postérieur distendu. Le contenu du kyste est rarement purement liquidien. Il est le plus souvent d'échogénicité mixte en raison d'une prolifération synoviale endoluminale associée ou en raison de l'accumulation de masses fibrineuses ou de corps étrangers d'autre nature.

Les kystes intra-articulaires sont rares. Leur paroi est de nature conjonctive (ganglia) et ils ne communiquent pas avec l'articulation. Au niveau de l'échancrure intercondylienne, ils ont volontiers pour origine les ligaments croisés (48).

Les coupes frontales explorant les faces latérales sont de peu d'intérêt dans le cadre de la pathologie synoviale, hormis pour la recherche de kystes péritendineux ou méniscaux. Il est possible d'accéder aux cornes postérieures ainsi qu'aux portions moyennes des ménisques, en s'aidant de manœuvres de valgus ou de varus du genou. Cependant, l'exploration reste toujours limitée, incomplète et les images sont de qualité trop inconstante pour faire de l'échographie une méthode d'exploration de choix.

L'évaluation précise des atteintes cartilagineuses fait l'objet de nombreux travaux, principalement en IRM (49). Le revêtement cartilagineux des condyles et de la trochlée est d'autant plus facile à apprécier par échographie que l'on peut obtenir une flexion suffisante du genou. On détecte aisément les modifications d'épaisseur et de régularité de la surface du cartilage (5, 49, 50). Parfaitement lisse à l'état normal, la perte de netteté de son interface superficielle traduit la survenue d'érosions, souvent associées à une modification d'épaisseur (œdème, amincissement focaux) que l'on peut mesurer (fig. 27).

LA CHEVILLE
(fig. 28)

L'examen de la cheville doit commencer par une coupe sagittale médiane passant par la tibio-tarsienne antérieure, le pied étant en légère flexion plantaire. La capsule s'insère sur le col de l'astragale, en avant de la surface cartilagineuse et forme un récessus supérieur qui se laisse facilement distendre. La flexion dorsale du pied détend la capsule antérieure et favorise la détection des épanchements. Par voie postérieure, la coupe sagittale médiane passant par le tendon d'Achille, pied en flexion dorsale, permet d'accéder au cul-de-sac postérieur de la tibio-astragalienne.

On repère immédiatement sa capsule, mince et doublée de franges graisseuses. Dans le même plan, juste en arrière, se trouve l'articulation astragalo-calcanéenne postérieure qui possède également un cul-de-sac facilement distensible. Plus délicats sont les examens de la sous-astragalienne antérieure par voie externe (une coupe frontale passant par la malléole péronière) et de l'orifice antéro-externe du sinus du tarse.

Il est plus difficile, au niveau de la cheville, de faire la part entre un épanchement isolé ou associé à un épaississement synovial, sauf en cas de volumi-
neux épanchement.

Les manœuvres de compression sont gênées par les reliefs osseux et difficilement applicables, sauf en coupe transverse au niveau du cul-de-sac antérieur de la tibio-tarsienne.

Les abords sous et rétro-malléollaires sont précieux pour détecter les épanchements des nombreuses gaines synoviales tendineuses, très fréquemment associés aux atteintes articulaires inflammatoires.

L'ÉPAULE

Moins fréquemment examinée, les plans d'exploration utilisés chez l'enfant, qui est assis dos à l'opérateur, sont superposables à ceux que l'on utilise pour l'examen de la coiffe des rotateurs, le long biceps servant de repère.

Les petits épanchements intra-articulaires de l'épaule doivent se rechercher en coupe transverse au niveau du récessus synovial postérieur, le plus sensible et le plus accessible. S'interposant entre le bourrelet glénoïdien et la tête humérale, ils refoulent vers l'arrière le tendon du sous-épineux.

Le récessus sous-coracoïdien, accessible en coupe longitudinale, est distendu en cas d'épanchement articulaire important, de même que la gaine du long biceps repérée longitudinalement, la sonde dans l'axe de la coulisse. La bourse sous-acromiale, fréquemment atteinte par le processus inflammatoire est examinée en coupe coronale, au-dessus du tendon du sus-épineux avec une coupe passant par la partie latérale de la coiffe. Sa palpation échographique est possible.

LE COUDE
(fig. 29)

Relativement facile à examiner puisque très superficiel. L'examen débute, coude en très légère flexion, par le repérage du cul-de-sac antérieur, limité par la capsule articulaire, qui se réfléchit sur les extrémités osseuses à la face antérieure de la palette humérale. La réflexion de la synoviale est très bien visible au niveau de la fossette sus-condylienne. Le cul-de-sac postérieur est recherché, coude fléchi à 90°. Il est en rapport avec la partie inférieure de la fosse olécrânienne, contenant un paquet graisseux. Le cul-de-sac annulaire est accessible en avant de la tête radiale. Les coupes transversales sont effectuées à différents niveaux de la palette humérale ainsi qu'à la face postérieure.

Si l'hémarthrose de la fracture supracondylienne reste un diagnostic avant tout radiologique, l'intérêt de l'échographie a été rapporté en pathologie traumatique pour affirmer le diagnostic, contrôler la réduction et s'assurer de la stabilité des fractures-séparation épiphysaires cartilagineuses du nourrisson et du jeune enfant. L'échographie permet de montrer le déplacement postérieur de l'épiphyse distale ainsi que la fracture transmétaphysaire (51, 52).

CONCLUSION

L'échographie permet d'explorer les articulations synoviales des membres de manière simple et précise. Elle est particulièrement bien adaptée à l'étude des principaux récessus synoviaux. Au cours d'un seul examen, très bien supporté par l'enfant, que l'on pourra de plus facilement répéter, plusieurs grosses articulations peuvent être examinées en un temps réduit.

Très sensible pour la recherche des épanchements, l'échographie permet également de faire la preuve de l'existence d'une prolifération synoviale de manière extrêmement précoce et d'appuyer le diagnostic de synovite inflammatoire.

Elle ne prétend toutefois pas se substituer à l'IRM pour réaliser le bilan complet des atteintes articulaires osseuses ou ligamentaires. Ses résultats intéressants en matière de diagnostic des pathologies synoviales et de suivi évolutif, mériteraient cependant qu'elle soit effectuée de manière plus systématique chez l'enfant, notamment dans le cadre des arthrites chroniques juvéniles.

ABSTRACT

Ultrasonography of the joints in children. Imaging of synovial disorders

Until recently, few articular indications for sonographic imaging have been widely accepted. However, concerns about imaging costs are expanding its role in musculo-skeletal pathology. Valuable diagnosis insight are readily obtained with recently available high frequency transducers. Ultrasound may be utilised following clinical examination as an efficient tool in the diagnosis and follow-up of various synovial disorders. Dynamic studies of articular structures as they move, is a significant advantage over other diagnosis modalities. Ultrasound has proved to be useful in daily practice but still requires protracted learning curve for the operator before he becomes proficient with this method.

Key words :

Joints, US studies. Arthritis, in infants and children. Children, skeletal system. Synovitis.

(1) Service de Radiologie,
(2) Service de Pédiatrie,

Hôpital d'enfants,
CHU Nancy-Brabois,

Rue du Morvan,

54511 Vandœuvre Cedex

Correspondance : H Gaucher

Abréviations :

ACJ : arthrite chronique juvénile

NCD : neck-to-capsule distance

TST : total synovial thickness

IRM : imagerie par résonance magnétique

*

Fig. 1 : Hanche normale, enfant âgé de 2 ans.

Coupe longitudinale oblique. La capsule (flèches) recouvre le cartilage de la tête et suit parfaitement la concavité du col fémoral (F), dont elle est séparée par le cul-de-sac synovial antérieur (étoile). Noyau épiphysaire fémoral (E), métaphyse (M).

Fig. 1 : Normal hip sonogram in a 2 year-old child.

Longitudinal view. Bony contours of the proximal femoral epiphysis (E) and metaphysis (M), separated by the hypoechoic physeal growth plate. Anterior synovial recess (star), lying between the anterior capsule (arrows) and the femoral neck (F).

Fig. 2 : Cheville normale.

Coupe postérieure sagittale médiane passant par le tendon d'Achille (A). La capsule (flèches) enrobe étroitement les surfaces articulaires de l'articulation tibio-talienne postérieure. Extrémité inférieure du tibia (TI), astragale (T), calcanéum (C).

Fig. 2 : Longitudinal ankle sonogram.

Posterior section through the Achilles' tendon (A). Posterior joint capsule (arrows), overlying the posterior tibio-talar joint articular surfaces. Distal tibia (TI), talus (T), calcaneus (C).

Fig. 3 : Coude, face antérieure.

Coupe longitudinale passant par le condyle externe et la tête radiale. Capsule articulaire normale (flèches) recouvrant le cartilage articulaire de la tête radiale (R) et du capitellum (C). Muscle brachioradial (B).

Fig. 3 : Sonography of the elbow.

Longitudinal sonogram. Normal anterior joint capsule appears hyperechoic relative to the cartilage. Humeral condyle (C), radial head (R), brachioradialis muscle (B).

Fig. 4 : Cul-de-sac articulaire postérieur du coude.

Coupe sagittale. La fosse olécrânienne est comblée en partie par un coussinet graisseux de forte échogénicité (étoile). La capsule reste discernable (flèches). Olécrâne (O), humérus (H), tendon tricipital (T).

Fig. 4 : Normal elbow.

Posterior longitudinal sonogram. Posterior fat pad appears hyperechoic, lying within the olecranon fossa (star). Olecranon (O), distal humerus (H), triceps tendon (T). Articular capsule (arrows).

Fig. 5 : Tête fémorale normale, enfant de 6 ans.

Coupe longitudinale. Remarquer l'insertion de la capsule (flèches épaisses) à la partie supérieure du bourrelet articulaire antérieur (étoile), hyperéchogène. Forte réflexion des échos à la surface du cartilage d'encroûtement épiphysaire (flèches fines). Noyau épiphysaire fémoral (E), muscle psoas (P), capsule articulaire (C).

Fig. 5 : Femoral head.

Longitudinal sonogram, 6-year-old boy. Note the insertion of the joint capsule (C) on the acetabular ring (large arrows), covering the anterior labrum (star). Femoral epiphysis (E), psoas muscle (P). Intense specular reflexion of the US beam at the epiphyseal cartilage surface (thin arrows).

Fig. 6 : Genou, coupe longitudinale.

Aspect hyperéchogène normal de la corne postérieure du ménisque interne (++), intacte. Condyle fémoral (f), plateau tibial (T).

Fig. 6 : Normal posterior horn of the medial meniscus.

Longitudinal sonogram.The meniscus is seen as a hyperechoic triangle between the femoral condyle (f) and the tibial plateau (T).

Fig. 7 : Anatomie d'une articulation synoviale normale.

La membrane synoviale (flèches longues), tapisse la face interne de la capsule articulaire ainsi que les surfaces osseuses non revêtues de cartilage ou « Bare zones » (flèches courtes).

Fig. 7 : Anatomy of the normal synovium-lined joint.

The synovial membrane lines the nonarticular portions of the joint and osseous surfaces without cartilage covering. « Bare zones » at the marginal areas of the joint (short arrows), synovial membrane (long arrows).

Fig. 8 : Genou normal. Coupe sagittale antérieure passant par le cul-de-sac sous-quadricipital (flèches).

La dimension antéro-posterieure du cul-de-sac n'excède pas 1,5 à 2 mm. Tendon quadricipital (Q), rotule (P), fémur (F).

Fig. 8 : A normal suprapatellar bursa. Longitudinal sonogram.

Deep to the quadriceps tendon (Q), the suprapatellar bursa extends superior to the patella (P). Mean antero-posterior thickness is not more than 1,5 to 2 mm. Femoral shaft (F).

Fig. 9 : Coupe longitudinale.

Cul-de-sac antérieur du coude au niveau de la fossette sus-condylienne. L'insertion de la capsule se fait à distance de la surface cartilagineuse et ménage un récessus synovial (flèches). Noter les rapports superficiels de la capsule avec le muscle brachial antérieur (B). Condyle huméral (C).

Fig. 9 : Anterior supracondylar fossa.

Longitudinal sonogram. The synovial recess over the capitellum fossa (arrows) is seen as a hypoechoic line between the capsule and the bone. Humeral condyle (C), brachioradialis muscle (B).

Fig. 10 : Extrémité inférieure du fémur, enfant de 18 mois.

Coupe frontale. Remarquer l'écho intense réfléchi par la virole périchondrale (flèches) et le liseré périosté (p) hyperéchogène longeant la corticale. Épiphyse fémorale distale (E).

Fig.10 : Coronal sonogram of the medial aspect of the distal femur in a 18-month-old girl.

Periosteum (p) attaches to the perichondral ring (arrows), which appears brightly echoic. Distal femoral epiphysis (E).

Fig. 11 : Extrémité inférieure du fémur, enfant de 3 ans.

Coupe frontale. Aspect moucheté du cartilage (C). On retrouve la virole périchondrale. Front d'ossification métaphysaire très net. Épiphyse fémorale distale (E), métaphyse (M).

Fig. 11 : Lateral longitudinal sonogram of the distal femur in a 3-year-old child.

The osseous/ cartilaginous interface is sharply delineated at the end of the bony metaphysis (M). Note the speckled appearance of the non-ossified condyle cartilage (C). Distal femoral epiphysis (E).

Fig. 12 : Test de compression. Coupe sagittale antérieure du genou. Volumineuse distension du cul-de-sac sous-quadricipital. Arthrite chronique juvénile touchant le genou. Extrémité inférieure du fémur (f). Tendon quadricipital (q).

a : Cul-de-sac sous-quadricipital (flèches). Pas de différenciation possible entre l'épanchement et la prolifération synoviale.

b : Après chasse du liquide, l'épaississement synovial apparaît très nettement (flèches) (épaisseur synoviale totale).

Fig. 12 : Compression test. Sagittal view of the knee. Juvenile rheumatoid arthritis. The distended suprapatellar recess is seen as a hypoechoic mass deep to the quadriceps tendon (q), filled with fluid and synovial proliferation. Distal femur (f).

a : Distended recess (arrows). Fluid and tissular proliferation are not differenciated.

b : The transducer remains in the same position. Firm compression was applied with the transducer to express all of the fluid out of the bursa (arrows). This allows precise measurement of the total synovial thickness (TST).

Fig. 13 : Cul-de-sac antérieur de la cheville. Coupe longitudinale médiane.

a : Épanchement articulaire hypoéchogène (++). La capsule articulaire est refoulée vers l'avant (flèches). Extrémité inférieure du tibia (TI) ; dôme astragalien (T).

b : La flexion dorsale du pied fait bomber le cul-de-sac (++) et sensibilise la recherche de l'épanchement.

Fig. 13 : Sonography of the ankle. Longitudinal section.

a : Distended fluid-filled anterior tibio-talar synovial recess (++). The joint capsule is displaced anteriorly (arrows). Distal end of the tibia (TI), talar dome (T).

b : Dorsal flexion of the foot makes anterior bulging of the capsule become more prominent.

Fig. 14 : Coupe schématique longitudinale de la hanche d'un jeune enfant.

Rapports de la capsule articulaire avec le cul-de-sac synovial antérieur sous-jacent et le psoas qui la recouvre.

Fig. 14 : Longitudinal sonogram of the normal hip.

Articular capsule with subjacent synovial recess and overlying psoas muscle.

Fig. 15 : Hanche normale.

Coupe de référence longitudinale oblique chez un enfant de 4 ans. Remarquer la limite nette de l'interface entre la capsule et la synoviale (s) du cul-de-sac antérieur. Distance col-face antérieure de la capsule (NCD-A) : (++) et col-face postérieure de la capsule ( NCD-P) : (xx). Col fémoral (F), psoas (P).

Fig. 15 : Normal hip in a 4 year-old boy.

Longitudinal sonogram. Sharp interface between the joint capsule and the anterior synovial recess (s). Neck to capsule distance : NCD-A (++), NCD-P (xx). Femoral neck (F).

Fig. 16 : Hanche, coupe longitudinale oblique.

Distension du cul-de-sac antérieur. Bombement capsulaire antérieur. Augmentation de la distance col-face postérieure de la capsule (++) à 4,5 mm. Synovite inflammatoire chronique.

Fig. 16 : Longitudinal hip sonogram.

Anterior displacement of the joint capsule. NCD-P is about 4,5 mm (++), indicative of anterior recess distension. Chronic synovitis.

Fig. 17 : Synovite aiguë transitoire (rhume de hanche), enfant âgé de 7 ans.

Distension capsulaire extrême et aspect parfaitement anéchogène de l'épanchement. Discret épaississement de la synoviale (s) le long du col fémoral. Muscle psoas (P), col fémoral (f).

Fig. 17 : Transient synovitis in a 7-year-old child.

Massive anechoic joint effusion. There is no evidence of internal echoes. Thickened synovium covering the femoral neck (s). Psoas Muscle (P), femoral neck (f).

Fig. 18 : Arthrite septique de hanche, fièvre à 38,9 °C.

Distension capsulaire (xx). Épanchement d'échogénicité comparable à celle du psoas (p). La ponction ramène un liquide épais, très trouble. Récessus antérieur (R).

Fig. 18 : Septic arthritis of the hip. Temperature of 38,9 °C.

The anterior recess is filled with fluid slightly less echogenic than the overlying psoas muscle (p). Aspiration yielded grossly purulent fluid. Anterior recess (R).

Fig. 19 : Arthrite chronique juvénile chez une fillette de 8 ans, en poussée polyarticulaire depuis plusieurs mois.

a : Distension liquidienne du cul-de-sac antérieur de la hanche droite. Épaississement synovial doublant la face profonde de la capsule. Masse fibrineuse pseudotumorale adhérente au col fémoral, facilement mobilisable (étoile).

b : IRM, séquence après injection de Gadolinium et saturation du signal de la graisse. Confirmation de l'épaississement synovial de la hanche droite, rehaussé par le contraste.

Fig. 19 : Juvenile rheumatoid arthritis in a 8-year-old girl with polyarticular involvement.

a : Enlarged synovial recess filled with hypoechoic fluid. Synovial thickening lining the inner part of the capsule. Echogenic mass over the femoral neck (star), easily deformed and displaced by the transducer : fibrin mass.

b : Gadolinium enhanced, fat suppressed MRI. Synovial contrast uptake in the right hip, no osseous lesions.

Fig. 20 : Ostéochondrite de hanche.

Coupe longitudinale de la hanche.

(a) Aspect fragmenté et aplati du noyau épiphysaire (E) et épanchement échogène du cul-de-sac. Épaississement de la couverture cartilagineuse de la tête. Métaphyse (M).

(b) Autre patient. Le balayage de la surface articulaire montre différents aspects de l'atteinte du noyau épiphysaire : fragmentation à sa partie antérieure, simple rupture corticale à sa partie latérale (flèches).

Fig. 20 : Legg-Calvé-Perthes disease.

Longitudinal sonogram of the hip.

a : Flattening and fragmentation of the bony epiphysis (E).Thickening of the cartilage covering of the head. Slightly echogenic anterior recess fluid. Femoral metaphysis (M).

b : Other patient. Longitudinal sections with different degrees of rotation of the femoral head. Fragmented appearance at the anterior aspect and evidence of subchondral fracture at the lateral aspect (arrows).

Fig. 21 : Arthrite chronique juvénile à début oligoarticulaire chez un enfant de 4 ans.

Les genoux sont chauds, tuméfiés, il existe une limitation de flexion bilatérale, non douloureuse. Coupe longitudinale du genou. Mise en évidence d'un épaississement des parois synoviales du cul-de-sac sous-quadricipital gauche (++), associé à un épanchement hypoéchogène. Rotule (P), fémur (F), tendon quadricipital (Q).

Fig. 21 : Pauciarticular onset juvenile rheumatoid arthritis in a 4-year-old boy.

Knee pain, limitation of flexion and swelling indicative of active synovitis. Thickening of the synovial membrane (++) and hypoechoic fluid separating the leaves of the recess. Patella (P), femur (F), quadriceps tendon (Q).

Fig. : 22 : Enfant de 11 ans. Découverte récente d'une synovite aiguë du genou gauche, associée à un psoriasis.

a : Coupe longitudinale passant par le cul-de-sac sous-quadricipital prouvant l'existence d'une prolifération villositaire très irrégulière de la synoviale (flèches). Volumineux épanchement associé. Rotule (P), fémur (F).

b : Confrontation IRM : séquence avec saturation du signal de la graisse et Gadolinium IV : confirmation de la synovite (s) inflammatoire active, intense.

Fig : 22 : 11-year-old child. Juvenile rheumatoid arthritis associated with psoriasis.

a : Longitudinal sonogram. Enlarged suprapatellar recess with evident villous synovial proliferation (arrows). Patella (P), femur (F).

b : Corresponding section, Gadolinium enhanced, fat suppressed MRI : active synovitis of the knee with intense contrast uptake.

Fig. 23 : Enfant de 10 ans porteur d'une forme systémique d'acj.

Atteinte évolutive persistante du genou et douleurs articulaires. La VS est à 78/101. Coupe longitudinale passant par le cul-de-sac sous-quadricipital du genou. Comblement total du cul-de-sac par une masse synoviale pseudotumorale, hétérogène.

Fig. 23 : 10-year-old child with systemic onset juvenile rheumatoid arthritis.

Continuing disease activity for months. Erythrocyte sedimentation rate 78/101. Longitudinal sonogram. The suprapatellar recess is completely filled with a tumor-like synovial mass.

Fig. 24 : Coupe transverse du creux poplité. Kyste poplité interne (kyste de Baker) (C), apparu au décours d'une poussée d'ACJ du genou.

L'échographie montre son contenu hétérogène (prolifération synoviale, liquide et débris fibrineux) et met parfaitement en évidence le trajet du col (n), rejoignant la cavité articulaire au niveau du condyle fémoral interne (F). La base du kyste,

séparant la capsule articulaire du condyle interne n'est pas distendue.

Fig. 24 : Baker's cyst. Transverse sonogram.

Sweling of the popliteal fossa. No fluid is present in the base of the cyst lying on the medial femoral condyle (F). The neck (n) is a channel of communication between the bursa and the joint space. Synovial proliferation, fluid and debris are noted in the superficial exten of the cyst (C)..

Fig. 25 : Enfant âgée de 7 ans, suivie pour une ACJ oligoarticulaire.

L'examen clinique est normal hormis l'existence d'une asymétrie de la circonférence des genoux, attribuée à des troubles de croissance épiphysaires. L'échographie est demandée avant de suspendre le traitement. Elle retrouve une synovite modérée du cul-de-sac sous-quadricipital.

a : Échographie, coupe coronale. Kyste de la bourse du ligament latéral interne au contact du ménisque interne intact (m). Condyle fémoral (C), épiphyse tibiale (T).

b : L'IRM (après Gadolinium) montre le refoulement vers l'extérieur du LLI (flèches) et la prise de contraste de la paroi synoviale du kyste. Le contrôle à distance a montré la régression de l'atteinte articulaire et la disparition du kyste

Fig. 25 : 7-year-old girl with juvenile rheumatoid arthritis.

Normal clinical findings. Increased circumference of the knee, erroneously diagnosed as epiphyseal growth disorders.

a : Coronal sonogram. Vertically oriented fluid distension of the tibial collateral ligament bursa. The bursa is located between the intact medial meniscus (m) and the collateral ligament at the level of the joint line. Associated knee synovitis. Femoral condyle (C), tibial epiphysis (T).

b : Transverse MRI, T1 weighted after Gadolinium. Note the contraste uptake at the walls of the cyst and lateral displacement of the collateral ligament (arrows).

Fig. 26 : Jeune fille de 15 ans présentant une limitation de la flexion du genou, très légèrement douloureuse, en dehors de tout contexte clinique particulier.

a : Coupe sagittale, passant par le tendon rotulien (t). L'échographie découvre une formation kystique sous-rotulienne, à parois épaisses (++), qui semble raccordée à l'interligne fémoro-patellaire. Gorge trochléenne fémorale (f).

b : Aspect IRM (séquence sagittale pondérée T1). Les rapports de la formation étaient déjà correctement précisés par l'échographie (flèches).

Fig. 26 : 15-year-old girl with knee pain and limitation of extension. No history of trauma or arthritis.

a : Longitudinal sonogram. Hypoechoic mass (++) is shown lying between the patellar tendon (t) and the intercondylar groove (f).

b : The corresponding T1 weighted longitudinal MRI shows the infrapatellar hypointense synovial cyst. Excellent anatomic correlations with US imaging findings.

Fig. 27 : Appréciation échographique des revêtements cartilagineux, genou en flexion.

Coupes échographiques transversales passant par la gouttière trochléenne.

a : Cartilage sain d'un enfant de 13 ans. Limites nettes et régulières. Épaisseur normale (flèches) de près de 3 mm. Gouttière trochléenne fémorale osseuse (f).

b : Patient de 14 ans atteint d'une acj polyarticulaire depuis plus de dix ans, touchant les genoux et toujours évolutive. Remarquer l'amincissement cartilagineux global, les irrégularités de la surface qui se traduisent par des ulcérations focales plus ou moins profondes (flèches) et la perte de la netteté de l'interface superficielle.

Fig. 27 : Articular cartilage of the intercondylar groove, knee flexed at 90°.

Transducer placed transversly, just above the patella.

a : Normal knee in a 13-year-old boy. The cartilage is a hypoechoic band with sharp anterior and posterior margins, measures approximately 3 mm in thickness

b : 14-year-old boy with a 10-year history of juvenile rheumatoid arthritis. Damage to the surface is observed, with ulcerations (arrows), irregularities and evident uniform loss in cartilage thickness.

ab

Fig. 28 : Atteinte de la cheville dans le cadre d'une arthrite chronique juvénile HLA B27+.

Garçon âgé de 12 ans. Distension des culs-de-sac antérieur et postérieur de l'articulation tibio-astragalienne.

a : Coupe sagittale médiane passant par la tibio-astragalienne antérieure et le dos de l'astragale. Importante distension du cul-de-sac. Irrégularité des parois et proliférations villositaires (flèches). Tibia (TI), dôme de l'astragale (T).

b : Coupe sagittale médiane passant par la tibio-astragalienne postérieure. Remarquer l'épaississement net de la synoviale (++) au niveau du cul-de-sac postérieur distendu (xx). Tibia (TI), tendon d'Achille (at), calcanéum (C).

c : Aspect IRM (séquence avec saturation de la graisse et Gadolinium IV). Coupe sagittale de la cheville. La paroi des culs-de-sac tibio-astragaliens est rehaussée (flèches), l'épanchement apparaît en hyposignal, le cartilages en hypersignal.

Fig. 28 : Knee arthritis in a 12-year-old boy with HLA B27 associated juvenile rheumatoid arthritis.

a : Effusion at the anterior tibiotalar recess. US easily discriminates between villous synovial proliferation (arrows) and effusion. Distal end of the tibia (TI), talar dome (T).

b : Effusion at the posterior tibiotalar recess (xx). Note the important synovial thickening of the synovia (++). Distal end of the tibia (TI), calcaneum (C), Achilles' tendon (at).

c : Corresponding MRI. Gadolinium enhanced section with fat suppression.

Fig. 29 : Patiente âgée de 15 ans, suivie pour une arthrite chronique juvénile de forme oligoarticulaire.

Elle se plaint d'une raideur du coude depuis plusieurs mois. Aggravation récente de la symptomatologie avec apparition de douleurs.

a : Coupe échographique sagittale passant par le condyle externe. Nette distension du cul-de-sac articulaire antérieur (++), dont la paroi est doublée par un épaississement synovial irrégulier (flèches). Condyle huméral (C). Cul-de-sac antérieur (étoile).

b : Même plan de coupe, IRM, pondération T2 : noter l'existence d'une géode osseuse condylienne et l'atteinte sévère du revêtement cartilagineux associé.

Fig. 29 : 15-year-old girl with pauciartcular juvenile rheumatoid arthritis.

Long history of elbow involvement with recent relapse. Pain, tenderness, and stiffness.

a : longitudinal sonogram through the external condyle : distension of the anterior recess (++) and irregular synovial thickening (arrows). Humeral condyle (C). Anterior recess (star).

b : Corresponding T2 weighted MRI section plane. Note the osseous lacune of the femoral condyle and synovial debris in the posterior olecranon fossa.

RÉSUMÉ

L'échographie articulaire est de pratique encore peu répandue. Il est pourtant possible de profiter des améliorations apportées à la qualité des explorations superficielles pour obtenir, grâce à cette méthode d'imagerie dénuée de risques, peu coûteuse et largement privilégiée chez l'enfant, de précieuses informations diagnostiques.

Bien adaptée à l'étude de la pathologie synoviale, elle est utile, en complément de l'examen clinique, à l'évaluation précoce des atteintes inflammatoires et permet un suivi régulier des articulations atteintes. C'est une échographie dynamique, dirigée vers les structures articulaires « accessibles ». Elle devient, après une période d'entraînement indispensable pour l'opérateur, un examen facile à réaliser qui trouve largement sa place en pratique pédiatrique quotidienne.

Mots clés :

Articulation. Échographie superficielle. Enfant. Arthrite chronique juvénile. Synovite.

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