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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1147
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART63
LA PERSISTANCE DE L'ARTERE TRIGÉMINÉE ET SA VARIANTE
 

J Radiol 1997; 78 : 1147-1151.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Article originalJR 421

LA PERSISTANCE DE L'ARTERE TRIGÉMINÉE ET SA VARIANTE
Apport de l'IRM et de l'angio-RM

M Boukobza, E Houdart, R Chapot, JP Guichard et JJ Merland

INTRODUCTION

La persistance de l'artère trigéminée (PAT) est la plus fréquente des anastomoses embryonnaires carotido-vertébrobasilaires rencontrées chez l'adulte et représente 85 à 87 % de tous les cas de persistance de ces anastomoses (1, 2). Les aspects de PAT ont été décrits d'abord en imagerie par résonance magnétique (IRM) (3-8), puis en angio-IRM (ARM) (9-11). Nous rapportons 5 cas de PAT et 2 cas de variante de PAT (VPAT), c'est-à-dire de persistance d'une anastomose carotido-cérébelleuse fœtale.

L'accent est mis sur les aspects en IRM et en ARM des différents trajets de la PAT, sur l'aspect particulier de la VPAT, ainsi que sur les implications thérapeutiques éventuelles.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Notre série comprend 5 malades (3 femmes et 2 hommes, âgés de 14 à 63 ans) présentant une PAT et 2 malades (1 homme et 1 femme, 33 et 44 ans) porteurs d'une PVAT.

Tous les patients ont été explorés par scanner sans et avec injection de contraste, IRM et ARM ; 6 d'entre eux ont eu également une angiographie cérébrale complète.

Dans 6 cas, ces anomalies artérielles ont été diagnostiquées par angiographie, laquelle a été réalisée dans le cadre de l'exploration d'une hémorragie (deux cas, l'une spontanée, l'autre traumatique), d'un méningiome du jugum (1 cas), d'un hématome chez un hypertendu artériel (1 cas), de céphalées fronto-orbitaires (1 cas) et d'un syndrome de Claude-Bernard-Horner (1 cas). Dans un cas, la PAT a été suspectée à l'IRM, mise en évidence sur l'ARM réalisée dans le même temps, puis confirmée par l'artériographie réalisée devant la découverte à l'ARM d'un anévrisme carotido-ophtalmique.

L'examen IRM a été réalisé dans 2 cas sur Magnetom Siemens (1 T) et dans tous les cas sur MR Max-GE (0,5 T).

L'examen IRM a comporté sur l'appareil de 0,5 T, des coupes sagittales de 3 mm d'épaisseur en séquence pondérée T1 (TR/TE : 600/25) et des coupes axiales de 5 mm d'épaisseur en séquence pondérée T1 et T2 (TR/TE : 3 000/25/100), et sur l'appareil de 1 T, des coupes sagittales de 2 mm d'épaisseur en séquence T1 (TR/TE : 500/15) et des coupes axiales de 5 mm d'épaisseur en séquence T2 (TR/TE : 3 800/60/120). Dans les deux cas de PAT de trajet intrasellaire, l'examen IRM a également comporté des coupes axiales de 2 et 5 mm d'épaisseur en séquence T1.

Dans 2 cas, l'ARM a été réalisée en 3D « temps de vol » (TR/TE/flip angle : 43/10/15°) dans le plan axial sur l'étage moyen de la base du crâne avec reconstructions du polygone de Willis par la technique de « maximum intensity projection ». Dans tous les cas, une ARM en contraste de phase 2D dans le plan du polygone de Willis et des siphons carotidiens a été réalisée (TR/TE/flip angle : 60/26/25°).

RÉSULTATS

- En ce qui concerne la PAT de trajet intrasellaire (deux cas), les coupes sagittales T1 mettent en évidence, au niveau du dorsum sellae, une image linéaire en hyposignal qui correspond à l'AT (fig. 1 a). Sur les coupes axiales T1, il existe une image en hyposignal latérosellaire gauche (fig. 1 b) et, sur les coupes sus-jacentes, il y a une interruption de la graisse du clivus (fig. 1 c).

De plus, dans un de nos deux cas, une image arrondie en hyposignal, se projetant au-dessus du chiasma optique à gauche et suspecte d'être un anévrisme, est visible sur les coupes sus-jacentes (images non montrées). C'est surtout sur les coupes axiales en séquence spin-écho T2 que l'image arrondie, sacculaire, vide de signal et évoquant un anévrisme de la terminaison carotidienne est bien visible. L'ARM en temps de vol 3D avec reconstructions montre bien la PAT et permet de dire que l'anévrisme est en position supra-ophtalmique, même si l'artère ophtalmique n'est pas visible (fig. 1 d, e, f). Ces constatations ont été confirmées par l'angiographie digitalisée (fig. 1 g).

Dans les cas de PAT de trajet latérosellaire (3 cas personnels) (fig. 2), la PAT apparaît sur les coupes sagittales en séquence T1 sous la forme d'une image vide de signal, évoquant une structure vasculaire, de trajet horizontal, se jetant dans le siphon carotidien (fig. 2 a) et les coupes axiales en séquence T2 définissent mieux le trajet latéral de la PAT (fig. 2 b).

Il faut souligner que dans tous les cas de cette série, le tronc basilaire a le même calibre au-dessous et au-dessus du départ de l'AT.

- En ce qui concerne les PVAT (deux cas personnels), dans un cas l'exploration artériographique complète (des 4 axes et des artères carotides externes) est réalisée pour une hémorragie traumatique ; elle met en évidence une artère cérébelleuse postéro-inférieure naissant de la carotide interne droite. De ce côté, la communicante postérieure est présente. La vertébrale gauche se termine par une pica. Le tronc basilaire, injecté par la vertébrale droite, ne donne lieu à aucune opacification du territoire des pica. Dans l'autre cas, une artériographie cérébrale complète est réalisée pour l'exploration d'un syndrome d'hypertension intracrânienne apparu quelques semaines plus tôt. Elle montre une boucle complète des deux carotides internes en C1 et une plaque non sténosante du bulbe carotidien droit. Il n'y a pas de malformation vasculaire intracrânienne. En revanche, on constate l'existence d'une artère cérébelleuse postéro-inférieure (acpi) naissant de la carotide interne gauche, immédiatement en amont du segment C5 du siphon carotidien. Cette artère vascularise le territoire amygdalien de l'hémisphère cérébelleux gauche (fig. 3). L'injection de la vertébrale gauche retrouve une pica gauche naissant de la vertébrale gauche et se distribuant au reste du territoire cérébelleux de l'artère. Il existe donc une distribution partagée entre ces deux artères. Par ailleurs, il n'y a pas de communicante postérieure dans ce cas.

Ainsi, dans ces deux cas, la vertébrale controlatérale à l'anomalie se termine par une pica.

En ce qui concerne les anomalies associées, un anévrisme carotidien a été rencontré dans 2 cas sur 5 de PAT : l'un du même côté que l'anomalie embryonnaire et de situation supracaverneuse, géant, calcifié et en partie thrombosé, l'autre carotido-ophtalmique, de découverte fortuite, et qui a fait l'objet d'un traitement endovasculaire par coils, avec exclusion de la malformation sur l'examen de contrôle. Par contre, dans les deux cas de VPAT, aucune malformation vasculaire associée n'a été retrouvée.

Enfin, pour ce qui est des anomalies du polygone de Willis, dans les 5 cas de PAT, l'artère communicante postérieure est absente une fois du côté de l'AT et une fois du côté opposé.

DISCUSSION

La fréquence de la PAT (la persistance la plus fréquente d'une anastomose embryonnaire carotidobasilaire) est de 0,1 à 0,6 % (1, 2, 12). L'AT naît du segment immédiatement précaverneux ou de la portion intracaverneuse de l'artère carotide interne, en situation proximale par rapport au tronc méningo-hypophysaire et rejoint habituellement le tiers distal du tronc basilaire, entre les artères cérébelleuses supérieures et antéro-inférieures.

L'anatomie angiographique et la classification décrites par Saltzman en 1959 (13), permettent de comprendre les conséquences fonctionnelles et les implications thérapeutiques. Dans le type 1 de Saltzman, le tronc basilaire en amont de la PAT peut être hypoplasique et la communicante postérieure absente. Dans ce cas, la PAT est l'élément assurant l'essentiel de la perfusion distale du tronc basilaire et des territoires en dessous du départ des artères cérébelleuses supérieures. Dans le type 2, l'AT primitive rejoint le tronc basilaire en dessous du départ des artères cérébelleuses supérieures perméables. Ces deux types ont une fréquence égale. La connaissance de cette anastomose artérielle est importante, notamment lorsque l'AT persistante doit être sacrifiée pendant le traitement (14). Dans la moitié des cas, l'AT perfore le dorsum sellae au niveau de la ligne médiane et a un trajet intrasellaire (2, 15). Dans les autres cas, elle a un trajet oblique, perfore la surface durale postérieure du sinus caverneux et devient adjacente au nerf trijumeau (2).

L'association d'une PAT à d'autres anomalies des vaisseaux intracrâniens est connue : il s'agit surtout de l'asymétrie du polygone de Willis (13, 16, 17), de l'absence ou de l'hypoplasie de la communicante postérieure du côté de la PAT ; cette dernière n'est pas retrouvée dans deux cas de notre série. Il peut aussi exister une hypoplasie du tronc basilaire au-delà de l'anastomose que met en évidence l'ARM (3, 12). Nous n'avons pas retrouvé d'hypoplasie dans notre série. Des lésions des vaisseaux intracrâniens peuvent aussi coexister, les plus fréquentes étant les anévrismes artériels (16, 18, 19). En 1971, dans une revue de la littérature, portant sur 232 cas de PAT, George et al. retrouvent une association à un anévrisme intracrânien dans 32 cas (17). Dans 4 cas, il s'agissait d'anévrisme de l'AT, à l'origine de cette artère, leur rupture pouvant être à l'origine d'une hémorragie sous-arachnoïdienne ou d'une fistule carotido-caverneuse (20). En l'absence d'association avec une malformation vasculaire intracrânienne, la découverte d'une PAT est habituellement fortuite (16). Les anomalies constatées dans les cas de notre série sont de découverte fortuite, aussi bien en ce qui concerne la PAT et la VPAT que l'anévrisme éventuellement associé.

Jusque là, le diagnostic était porté par l'angiographie. Le premier cas décrit en IRM de PAT l'a été chez un patient porteur d'un anévrisme de l'AT (3). D'autres cas ont été rapportés depuis en IRM (4-6, 21). Enfin, deux cas de PAT de trajet intrasellaire associée à un macroadénome hypophysaire ont été rapportés (4, 5). Ce trajet est bien identifié en IRM. L'AT apparaît comme une image vide de signal, évoquant une structure vasculaire, réunissant la carotide interne au tronc basilaire et traversant la selle turcique. Elle peut aussi avoir un trajet transhypophysaire, bien mis en évidence par l'ARM (10).

L'IRM peut mettre en évidence une PAT quand son diamètre est supérieur à 2 mm (8). Mais surtout, elle précise aussi bien que l'angiographie conventionnelle, la présence de cette artère. Elle permet dans le même temps une très bonne analyse du polygone de Willis dans tous les plans. Dans tous les cas rapportés, et il en est de même dans nos observations, il apparaît que le plan axial est le meilleur pour dépister une PAT en IRM (séquences pondérées en T1, mais surtout en T2) et en ARM (6). Athale (7) insiste, à partir de deux cas rapportés, sur l'intérêt des coupes axiales en IRM réalisées en séquence T2 : en effet, la mise en évidence d'un tronc basilaire très hypoplasique sur les coupes basses, et dont le calibre devient normal, voire supérieur à la normale sur les coupes plus hautes, doit faire rechercher la PAT au niveau du changement brusque de calibre du tronc basilaire, d'autant que cette constatation peut avoir des conséquences thérapeutiques.

En effet, l'existence d'une PAT de gros calibre peut avoir une importance fonctionnelle. En cas de PAT, la carotide interne participe à la vascularisation de la partie distale du tronc basilaire et à celle des artères cérébelleuses supérieures et postéro-inférieures. C'est pour cette raison qu'une PAT peut créer un « syndrome de vol » et être à l'origine de vertiges et de pertes de connaissance (6). L'occlusion spontanée peut être à l'origine d'infarctus de la partie supérieure du tronc cérébral (15). L'existence d'une PAT de gros calibre peut avoir aussi une importance thérapeutique, puisqu'elle peut être une voie de passage pour l'embolisation en cas de sténose de la carotide du même côté (22).

D'autre part, la PAT étant adjacente au nerf trijumeau, il est également important de connaître son existence dans la chirurgie de la région gassérienne. La mise en évidence par l'IRM et l'ARM d'une PAT ayant un trajet intrasellaire est importante avant une chirurgie de la région sellaire ou parasellaire.

Ces problèmes peuvent se rencontrer lorsque persiste une variante de la PAT (VPAT), à savoir, une ischémie vertébro-basilaire (ici de siège cérébelleux), un risque (24). Il s'agit d'une anastomose artérielle carotido-cérebelleuse fœtale, qui est trouvée incidem-
ment sur les explorations artériographiques. Dans les trois cas rapportés par Hirai (23), seules les images natives d'IRM montrent, chaque fois, une structure anormale, hyperintense, naissant de la portion précaverneuse de la carotide interne, située en dedans ou très près du cavum de Meckel et près de la racine du nerf trijumeau pour atteindre la fosse postérieure sans rejoindre le tronc basilaire. Dans nos deux cas de VPTA, cette structure artérielle n'a pu être mise en évidence ni sur les séquences pondérées en T1 (coupes de 3 mm d'épaisseur) et ni sur celles en T2 (5 mm d'épaisseur). Par contre, l'ARM en contraste de phase 2D montre un petit élément vasculaire anormal partant du segment C5 du siphon carotidien (fig. 3 a ) et qui a tout à fait l'aspect rapporté par Hirai (23). La VPAT ne semble pas pouvoir être identifiée sur les séquences T1 et T2 à cause de son petit calibre. Enfin, à la différence de la PAT, la VPAT n'est pas associée à une hypoplasie de la partie proximale du tronc basilaire.

CONCLUSION

La PAT a un aspect typique en RM et elle peut être souvent identifiée sur un examen par IRM de routine. Son trajet est déterminé surtout par les coupes axiales, et peut être précisé par l'ARM. La VPAT, plus rare, pourrait être visualisée sur l'ARM.

Le dépistage de la PAT et de sa variante a un intérêt dans le bilan préopératoire avant une intervention sur la région sellaire ou gassérienne.

Enfin, la mise en évidence d'une PAT peut être utilisée comme voie de passage pour l'embolisation en cas de sténose de la carotide interne du même côté.

Remerciements. -- Nous remercions Monsieur Albin Chazalet pour la réalisation de l'iconographie.

ABSTRACT

MRI and MR-angiography of persistent trigeminal artery and its variant

We describe the magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography findings in 5 cases of persistent trigeminal artery, and in two cases of variant trigeminal artery. Six patients underwent complete four-vessel angiography, performed to depict other pathology.

Magnetic resonance imaging and magnetic resonance angiography allowed in each case to visualize this artery and to precise its latero or intrasellar situation.

The variant is not defined on conventional magnetic resonance imaging, but may be individualized on magnetic resonance angiography.

In each case, identification of these persistent artery is crucial if surgery of sellar or gasserian region is planned.

Key words :

Artery, trigeminal. Arteries, anomalies. Magnetic resonance imaging. Magnetic resonance angiography.

Service de Neuroradiologie
et d'Angiographie Thérapeutique,

Hôpital Lariboisière,

75475 Paris Cedex 10

Correspondance : M Boukobza

a

b

c

 

d

e

f

g

Fig. 1 : Femme de 24 ans, présentant une douleur du conduit auditif externe droit. L'ensemble des explorations est normal.

a : La coupe parasagittale en séquence pondérée T1 (600/25) montre l'image vide de signal de la PAT en contact avec la corticale du dos de la selle turcique (flèche).

b : La coupe axiale en séquence pondérée T1 montre une image vide de signal (PAT) traversant la moelle osseuse contenue dans le dos de la selle (flèches).

c : Coupe axiale en T1 montrant le trajet intrasellaire de la PAT (flèche).

d, e, f : Angio-RM du polygone de Willis en reconstructions sagittale, axiale et coronale (TOF : TR : 43, TE : 10, FA : 20°). On voit l'artère anastomotique (artère trigéminée) entre le segment intracaverneux de la carotide interne gauche et le tronc basilaire (flèches). On visualise l'anévrisme de la carotide interne (têtes de flèches) et l'hypoplasie du segment A1 de la cérébrale antérieure.

g : Angiographie de la carotide primitive gauche montrant la PAT (flèches) et l'anévrisme carotido-ophtalmique (têtes de flèches).

Fig. 1 : 24-year-old woman presenting pain of right external auditive canal. All examinations were normal.

a : T1-weighted (T1W) parasagittal MR image (600/25) shows intrasellar flow-void of persistent trigeminal artery, in relation to cortical margin of sella (arrow).

b : T1W MR images show flow-void of trigeminal artery coursing medial to marrow containing of the dorsum sella (arrows).

c : T1W axial MR image defines the trans-sellar course of the persistent trigeminal artery (arrow).

d, e, f : Sagittal, axial and frontal angio-MR images of Willis' polygone (TOF : TR : 43, TE : 10, FA : 20°). Note the arterial anastomosis (trigeminal artery) between the cavernous stretch of the internal carotid artery and the basilar artery (arrows). Aneurysm of the left internal carotid artery and the hypoplasia of A1-segment are well seen (arrowheads).

g : Left common carotid angiogram artery shows filling of the basilar artery through the persistent trigeminal artery (arrows) and carotido-ophtalmic aneurysm (arrowheads).

a

b

c

Fig. 2 : Femme de 39 ans présentant une hémicranie droite et une vision trouble de l'œil droit.

Le scanner et l'IRM de l'encéphale révèlent un méningiome du jugum. La : Coupe parasagittale en séquence T1 (600/25) montrant la PAT sous l'aspect d'une image vide de signal (flèche). La PAT n'est pas identifiée sur les coupes axiales en T1.

b : Coupe axiale en T2 (3 000/120) précisant le trajet latéral de la PAT (têtes de flèches).

c : Angiographie de la carotide primitive droite de face ; la PAT est bien visible (flèches).

Fig. 2 : 39-year-old woman presenting with right hemicrania and visual disturbance of the right eye.

Cerebral CT and MRI revealed a meningioma of the planum sphenoidale. La T1W parasagittal MR image (600/25) clearly demonstrates the persistent trigeminal artery (PTA) as a flow-void (arrows). The PTA was not identified on T1W axial image.

b : T2W axial image (3 000/120) defines the lateral course of the PTA (arrowheads).

c : Right common carotid angiogram, anteroposterior; the PTA is well seen (arrows). a b

Fig. 3 : Patient de 60 ans présentant une hypertension intracrânienne.

a : L'angio-RM réalisée dans le plan axial et en contraste de phase 2D, démontre la présence d'un vaisseau anormal partant du segment inférieur du siphon carotidien (têtes de flèches).

b : L'angiographie de profil de la carotide interne gauche montre une anastomose directe entre le segment C5 du siphon carotidien (têtes de flèches) et la pica (flèches).

Fig. 3 : 60-year-old man presenting intracranial hypertensive syndrome.

a : 2D Phase contrast angiogram in the axial plane demonstrates an abnormal vessel originating from the precavernous portion of internal carotid artery (arrowheads) which represents the variant of PTA.

b : Left internal carotid angiogram, lateral projection demonstrates a direct anastomosis between the C5 portion of siphon (arrowheads) and the inferior cerebellar artery (arrows).

RÉSUMÉ

Nous rapportons les constatations IRM et ARM au cours de 5 cas de persistance de l'artère trigéminée, la plus fréquente des anastomoses carotido-basilaires embryonnaires (0,1 à 0,6 %) et de 2 cas de sa variante, beaucoup plus rare, et qui correspond à la persistance d'une anastomose carotido-cérébelleuse fœtale. Un examen artériographique a été réalisé dans 6 de ces 7 cas.

Nous soulignons l'intérêt de l'imagerie par résonance magnétique conventionnelle et de l'angiographie par résonance magnétique, dans le dépistage d'une persistance de l'artère trigéminée dans ses trajets latérosellaire et intrasellaire, d'une part quand une chirurgie de la région sellaire ou de la région du ganglion de Gasser est envisagée, d'autre part quand une artère trigéminée de gros calibre peut être une voie de passage pour une embolisation en cas de sténose de la carotide du même côté.

Par contre, la variante de l'artère trigéminée n'est pas visible en imagerie par résonance magnétique conventionnelle, mais elle peut être dépistée en angiographie par résonance magnétique.

Mots clés :

Artère trigéminée. Imagerie par résonance magnétique. Angiographie par résonance magnétique. Artères, anomalies.

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