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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1153
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART64
IMAGERIE DES LYMPHOMES
DU REIN GREFFÉ
 

J Radiol 1997; 78 : 1153-1157.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Article originalJR 422

IMAGERIE DES LYMPHOMES
DU REIN GREFFÉ
À propos de 5 observations

M Greget (1), F Veillon (1), B Ellero (2),
J Tongio (1) et Ph Wolf (2)

INTRODUCTION

Le développement de lésions tumorales est reconnu comme étant une complication inhérente à la nécessité d'une immunosuppression efficace et prolongée après transplantation d'organe. Le risque est estimé à 100 fois celui de la population générale, tous types de tumeurs et tous types de greffes confondus (1). Les mécanismes de la cancérogenèse reposent sur différents facteurs : diminution de la surveillance immunitaire, stimulation antigénique chronique par le greffon, effet tumorigène direct des immunosuppresseurs et facilitation des virus tumorigènes (CMV, EBV, HPV). Un autre mécanisme est la possibilité de tumeur transmise par le greffon (93 cas décrits en 1986) (2). L'augmentation de fréquence n'intéresse que certains types de tumeurs malignes et parmi celles-ci les lymphomes (28 à 42 fois le risque général). Les autres lésions en cause sont les cancers cutanés, les sarcomes de Kaposi, les cancers du col, de la vulve, du canal anal et les tumeurs hépatiques primitives (3).

Les aspects observés en imagerie en cas de localisation au greffon rénal sont illustrés par une série de 5 cas que nous rapportons.

OBSERVATIONS

Sur une série de 648 transplantations rénales, nous avons relevé 5 cas de lymphome sur le greffon (0,77 %). Le nombre total de lymphomes, toutes localisations confondues est de 13 (2 %). Il s'agit de 3 femmes et 2 hommes âgés de 40 à 61 ans (moyenne 50 ans).

Le délai de survenue entre la transplantation et le diagnostic de la lésion varie de 5 à 16 mois (moyenne 8,8 mois). Les types histologiques étaient dans tous les cas des lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH). Les circonstances à l'origine du diagnostic étaient dans 3 cas, un syndrome fébrile, dans 1 cas, une insuffisance rénale par hydronéphrose et dans 1 cas, une découverte fortuite lors d'une exploration échographique.

L'examen ultrasonore a été réalisé chez tous les patients. Il a mis en évidence dans tous les cas, une masse hypo ou isoéchogène siégeant dans le hile rénal (n = 2) ou adjacent à celui-ci, intéressant le sinus ou le parenchyme (n = 3) (fig. 1). La taille des formations lymphomateuses varie de 3 à 7,5 cm de diamètre maximum (moyenne 5,5 cm). L'examen Doppler a montré un aspect hypovascularisé par rapport au parenchyme rénal dans tous les cas (fig. 2). La présence des vaisseaux du pédicule au sein de la lésion était notée dans 2 cas (fig. 3).

Une hydronéphrose était associée chez 3 patients : dilatation pyélocalicielle dans 2 cas et hydrocalice dans 1 cas (fig. 4).

L'examen tomodensitométrique (TDM) a été réalisé chez tous les patients. Spontanément, les lésions se présentaient sous l'aspect de masses dont la densité se rapproche de celle du parenchyme rénal. Après contraste, au temps artériel et sur les coupes tardives, les lésions apparaissaient hypodenses par rapport au parenchyme (fig. 5) en raison d'un moindre rehaussement que le rein. L'aspect peut être hétérogène (1 cas) ou homogène (4 cas) après injection. Des signes d'envahissement rénal étaient objectivés chez 3 patients (extension de la masse au sein du parenchyme ou du sinus) (fig. 5).

Cette extension n'était identifiable qu'après injection de produit de contraste.

La TDM permettait par ailleurs de retrouver les signes d'engainement des éléments vasculaires pédiculaires et les répercussions sur les cavités rénales.

Une exploration IRM a été effectuée chez 2 patients (MR Max General Electric 0,5 T). Les lymphomes rénaux apparaissaient sous forme de masse dont le signal était identique à celui du parenchyme rénal en SpT1. En SpT2, les lésions présentaient un hyposignal par rapport au cortex, et de ce fait, étaient mieux analysables que sur les coupes pondérées T1. Après Gadolinium, le comportement était identique à celui observé après produit de contraste iodé en tomodensitométrie (moindre rehaussement que le rein) (fig. 6).

La biopsie dirigée par échographie (2 patients) permettait de suspecter le diagnostic dans 1 cas et de l'affirmer dans l'autre. Les autres cas ont été confirmés par biopsie chirurgicale ou détransplantation.

Le bilan d'extension initial était négatif chez tous les patients. Une patiente a développé des localisations pulmonaires, mammaires et cérébrales conduisant au décès. Un patient est décédé des complications de chimiothérapie. Les 3 autres patients sont jusqu'à présent en rémission. Parmi ceux-ci, un seul n'a pas été détransplanté.

DISCUSSION

Après transplantation rénale, le risque de LMNH est situé à 20 fois celui de la population générale la première année (0,2 %), ensuite ce risque décroît et se stabilise à 0,04 % (4).

Les localisations usuelles de LMNH après transplantation sont les ganglions lymphatiques, le foie, la rate, la moelle osseuse, les poumons, l'intestin et les greffons. La survenue de lymphome sur rein propre après greffe rénale a été décrite (6).

Pour ce qui est de la survenue d'un lymphome à proximité de l'organe transplanté, Opelz et Henderson (4), notent que la localisation de la lésion au rein est plus fréquente en cas de transplantation rénale qu'en cas de greffe cardiaque (respectivement 14,2 % contre 0,7 %) et inversement, pour ce qui est des localisations médiastino-pulmonaires après transplantation cardiaque. La fréquence des lésions lymphoprolifératives localisées au greffon rénal, est estimée à 0,095 % (16 cas) dans l'étude multicentrique de Renoult et Kessler (7) portant sur 16 755 transplantations rénales. Dans notre série, la fréquence des lymphomes rénaux représente 5 cas sur 13 (38,4 % de toutes les localisations) soit 0,77 % des transplantés. Cette incidence plus élevée est à mettre en rapport avec le fait que deux patients ayant reçu les reins d'un même donneur ont développé un lymphome sur le greffon et qu'il s'agit très probablement d'une lésion transmise. Les receveurs d'autres organes du même donneur n'ont pas présenté de lésion tumorale jusqu'à présent. Plusieurs lymphomes transmis ont déjà été rapportés dans la littérature (8, 9).

Dans notre série, le délai de survenue est en moyenne de 8,8 mois après la greffe. Cette valeur est inférieure à celle notée dans l'étude multicentrique (7) où elle est de 14 mois et dans la série de Chu et al. (10) où elle est de 20 mois (tous types de greffes). Cette différence est sans doute liée à la nature et à l'intensité du traitement immunosuppresseur.

Les lymphomes que nous avons observés sont tous localisés au greffon initialement. Une patiente a développé d'autres localisations (poumons, seins, encéphale) de manière secondaire. Les lymphomes sont le plus souvent symptomatiques (4 fois sur 5) avec 3 syndromes fébriles et un cas d'insuffisance rénale.

Les formes morphologiques de l'atteinte lymphomateuse sur les reins propres sont les suivantes (5) :

- Atteinte périrénale sous forme soit d'infiltration tissulaire de l'espace périrénal, soit de masse périrénale pouvant envahir le parenchyme. L'association de ganglions rétropéritonéaux est fréquente.

- Masse rénale de différents types : masse rénale corticale unique, nodules parenchymateux multiples, masse intéressant le hile et le sinus rénal (pouvant envahir le parenchyme).

En ce qui concerne la série que nous rapportons, plusieurs points peuvent être notés :

- Les lésions se présentent sous forme de masse d'aspect tissulaire en échographie et tomodensitométrie, ce qui ne diffère pas des manifestations usuelles des lymphomes (11). Le siège de la lésion est hilaire ou parahilaire dans tous les cas (fig. 1 et 5). Cet aspect correspond à une forme morphologique pouvant survenir sur les reins propres (5).

- On note une forte propension à l'envahissement parenchymateux (3 fois sur 5). Les limites de la lésion et la notion d'envahissement parenchymateux sont au mieux appréciées par la tomodensitométrie après injection de produit de contraste (fig. 5). En effet, les limites tumorales sont mal visibles spontanément.

- L'engainement des éléments vasculaires (2 fois sur 5) ou la compression des cavités excrétrices (3 fois sur 5) sont fréquentes. L'engainement du pédicule vasculaire est bien apprécié en échographie Doppler ou en TDM spiralée avec contraste (fig. 3 et 5). L'hydronéphrose est aisément reconnue par l'ultrasonographie.

- L'IRM offre un bon contraste spontané entre la masse tumorale et le rein en SpT2 dans les 2 cas que nous avons examinés. Cette exploration peut s'avérer intéressante si l'injection de produit de contraste iodé est contre indiquée par un contexte d'insuffisance rénale (fig. 6).

Les modifications que nous avons relevées se retrouvent dans l'étude multicentrique de Renoult et Kessler (7). En effet, les anomalies rapportées sont les suivantes : hydronéphrose (n = 4), masse hilaire (n = 5), masse parenchymateuse (n = 2).

La présence d'une masse développée au contact du greffon peut poser le problème du diagnostic différentiel avec d'autres lésions. La première hypothèse à discuter est celle d'une collection (abcès, urinome, lymphocèle, hématome). L'échographie est peu sensible si la masse lymphomateuse est hypoéchogène. La tomodensitométrie sera plus discriminante en montrant une formation de densité tissulaire avant injection. Après contraste, même si la lésion est hypodense par rapport au rein, il existe une prise de contraste qui permet de différencier la masse d'une collection. Des arguments supplémentaires peuvent être amenés par l'IRM en SpT2 qui montre le caractère non liquidien des formations lymphomateuses. La seconde hypothèse qui peut être discutée est celle d'une formation tumorale d'une autre nature. Le siège et l'absence de signe d'hypervascularisation ne plaident pas pour une tumeur rénale primitive en tomodensitométrie. Cependant, cette hypothèse ne peut être totalement écartée par les examens d'imagerie. En définitive, seule la biopsie de la masse (percutanée ou chirurgicale) permet de poser le diagnostic définitif. Dans les deux cas biopsiés sous imagerie, nous avons utilisé le guidage échographique. Un autre intérêt des méthodes radiologiques est la mise en place d'un drainage interne ou externe. Ceci a été réalisé pour deux patients qui présentaient une hydronéphrose.

CONCLUSION

Le développement d'une localisation lymphomateuse sur le rein greffé est une complication potentielle de la transplantation. Le délai de survenue après la greffe est en moyenne de 8,8 mois (5 à 16 mois). Ce type de lésion est le plus souvent cliniquement symptomatique (fréquence d'un syndrome fébrile). Sa présentation en imagerie est celle d'une masse tissulaire hilaire ou parahilaire pouvant envahir le sinus ou le parenchyme et engainer les éléments du pédicule vasculaire ou du système excréteur. L'échographie permet de détecter le syndrome de masse. Les limites et l'extension du processus sont au mieux appréciées en tomodensitométrie mais nécessitent l'injection de produit de contraste iodé. L'IRM offre un bon contraste naturel entre tissu tumoral et tissu rénal en SpT2. Lorsque le diagnostic est suspecté, la biopsie dirigée permet la confirmation et éventuellement le typage histologique.

ABSTRACT

Imaging of renal graft lymphomas. 5 cases

The occurrence of non-hodgkin's lymphoma is a classical complication after transplantation. The frequent localization near the graft is well established. We report 5 cases of lymphoma, arising from the renal graft, from a series of 648 transplantations (0.77%). The lesions appear as soft tissue masses, iso or hypoechoic with ultrasonography, soft tissue attenuation with CT and low attenuation after contrast medium. With MRI, we note isosignal in T1 and hyposignal in T2 weighted sequences. The involvement of renal parenchyma (n = 3) and the inclusion of the vessels in the masses (n = 2) are frequent. Excretory tract compression leading to obstruction is often associated (n = 3).

Key words :

Renal graft. Non Hodgkin's lymphoma. Ultrasonography. Computed tomography. MRI.

(1) Service de Radiologie I,

(2) Service de Transplantation,

Hôpital de Hautepierre,

Avenue Molière,

67098 Strasbourg Cedex

Correspondance : M Greget

Fig. 1 : Lymphome rénal (échographie).

a) Formation isoéchogène du hile du rein (flèches).

b) Masse hypoéchogène parahilaire (têtes de flèche) entraînant une augmentation de volume de la moitié supérieure du greffon.

Fig. 1 : Renal lymphoma (ultrasonography).

a) Isoechoic mass of renal hilum (arrows).

b) Hypoechoïc mass (arrowheads) near the renal hilum, leading to increase the volume of the upper part of the graft.

Fig. 2 : Lymphome rénal (Doppler couleur).

Raréfaction du signal Doppler couleur au sein d'une formation tissulaire envahissant le parenchyme rénal (flèches).

Fig. 2 : Renal lymphoma (color Doppler).

Diminution of color Doppler signal inside a soft tissue mass involving the renal parenchyma (arrows).

Fig. 3 : Lymphome rénal (Doppler couleur).

L'artère rénale (flèche creuse) est engainée par la masse lymphomateuse (flèches blanches).

Fig. 3 : Renal lymphoma (color Doppler).

The renal artery (empty arrow) is encased by the tumor (withe arrows).

a b

Fig. 4 : Greffon rénal (échographie).

a) Dilatation des cavités pyélocalicielles. b) Compression pyélique par la formation lymphomateuse (flèches) à l'origine de l'hydronéphrose.

Fig. 4 : Renal graft (ultrasonography).

a) Dilatation of the urinary tract. b) Pyelic compression by the lymphoma (arrows) leading to hydronephrosis.

a b c d

Fig. 5 : Lymphome rénal (tomodensitométrie).

a) Avant injection de produit de contraste : la lésion apparaît comme une formation tissulaire isodense occupant le hile du greffon (têtes de flèche).

b) Après contraste (temps parenchymateux), la lésion est beaucoup mieux identifiable, hypodense par rapport au parenchyme rénal.

c) Avant injection, autre cas. Lésion tumorale discrètement hyperdense par rapport au parenchyme (flèche).

d) Après contraste : la lésion est hypodense par rapport au rein. Envahissement du parenchyme de la lèvre postérieure (flèche courbe). Hydronéphrose.

Fig. 5 : Renal lymphoma (computed tomography).

a) Before contrast medium : the lesion appears as a soft tissue mass occupying the renal hilum (arrowheads). The attenuation is the same than in the renal parenchyma.

b) After contrast medium (parenchymal time) : the lesion is now well delimited. The attenuation is lower than the renal parenchyma.

c) Other case, before contrast medium : the tumor has a fairly high attenuation than the parenchyma (arrow).

d) After contrast medium : the lesion has a lower attenuation than the kidney. Involvement of the posterior part of the kidney (curved arrow). Hydronephrosis.

a b c

Fig. 6 : Lymphome rénal (IRM).

a) Coupe coronale pondérée T1 (TR 500 TE 25).

Formation tumorale du hile rénal (têtes de flèches) présentant un isosignal par rapport au parenchyme. Inclusion de l'artère rénale dans la masse (flèche creuse).

b) Coupe axiale pondérée T2 (TR 1800 TE 120).

Formation lymphomateuse apparaissant en hyposignal par rapport au signal du parenchyme rénal (flèches).

c) Coupe axiale pondérée T1 (TR 500 TE 25) après Gadolinium.

Aspect globalement hyposignal de la lésion (flèches) par rapport au parenchyme.

Fig. 6 : Renal lymphoma (MRI).

a) Coronal T1 weighted plane (TR 500 TE 25).

Tumor of the renal hilum (arrowheads). The lesion presents the same signal than the parenchyma. The renal artery is encased in the mass (empty arrow).

b) Axial T2 weighted plane (TR 1800 TE 120).

Lymphomatous mass showing hyposignal in comparaison with the renal parenchyma (arrows).

c) Axial T1 weighted plane (TR 500 TE 25) after Gadolinium : the lesion shows mainly hyposignal (arrows) in comparaison with the parenchyma.

RÉSUMÉ

La survenue de lymphome non hodgkinien est une complication classique après transplantation d'organe. La localisation fréquente à proximité du greffon est une donnée établie. Nous rapportons 5 cas de lymphomes développés sur greffon rénal parmi une série de 648 greffes (0,77 %). Les lésions se présentent sous forme de masses hilaires ou parahilaires d'aspect iso ou hypoéchogène en échographie, de densité tissulaire en tomodensitométrie, hypodense après injection de produit de contraste. En IRM, les lésions examinées présentent un isosignal en SpT1 et un hyposignal SpT2 par rapport au parenchyme. L'envahissement du parenchyme rénal (n = 3) et l'engainement des vaisseaux par la masse (n = 2) sont fréquents. Un syndrome obstructif par compression est également souvent associé (n = 3).

Mots clés :

Rein greffé. Lymphome non hodgkinien. Échographie. Tomodensitométrie. IRM.

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