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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1159
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART65
FISTULE AORTO-CAVE
 

J Radiol 1997; 78 : 1159-1161.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Fait cliniqueJR 423

FISTULE AORTO-CAVE
Diagnostic par scanographie spiralée
avec reconstructions 2D et 3D

S Guth, PL Clouet, G Zöllner, A Rimmelin,JL Dietemann et N Chakfé

INTRODUCTION

La survenue d'une fistule entre un anévrisme athéromateux aortique et la veine cave inférieure est une complication rare qui survient pour 1 % de l'ensemble des patients ayant un anévrisme aortique et pour 4 % des patients ayant un anévrisme aortique rompu (1-5). Le traitement est toujours chirurgical, le pronostic et la mortalité post et peropératoire dépendent entre autres de la rapidité du diagnostic (2-4, 6). Le diagnostic clinique préopératoire est souvent difficile, car les aspects cliniques sont peu spécifiques et seuls 25 % des patients présentent un tableau clinique complet typique (1-4, 6). Les examens complémentaires sont ainsi d'une grande valeur, sachant que cette pathologie constitue une urgence thérapeutique (1, 3, 5, 6). Nous rapportons une observation où la scanographie spiralée avec reconstruction 2D et 3D a permis le diagnostic préopératoire sans que d'autres explorations complémentaires ne soient nécessaires.

CAS CLINIQUE

Monsieur R., 86 ans, présentait dans ses antécédents une cardiopathie ischémique, un anévrisme de l'aorte abdominale suivi depuis 2 ans mesurant 5 cm de diamètre. Ce patient a été admis pour un syndrome de menace associé à des douleurs abdominales et un méléna ; l'examen trouvait une masse abdominale pulsative avec un souffle systolique abdominal. L'échographie Doppler abdominale retrouvait un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale mesurant 5,5 cm de diamètre, sans signe de rupture rétropéritonéale. La veine cave inférieure présentait un flux artérialisé pouvant faire suspecter une fistule mais en l'absence de visualisation d'un trajet fistuleux, cet examen n'avait pas permis d'affirmer le diagnostic. L'examen scanographique a été réalisé en acquisition spiralée entre les coupoles diaphragmatiques et la symphyse pubienne, épaisseur de coupe 5 mm, vitesse de déplacement de la table 9 mm par seconde, reconstruction tous les 5 mm. Injection de 150 ml de produit de contraste non ionique à 300 mg/ml à l'aide d'un injecteur automatique réglé en biphasique : 100 ml à 3 ml/s puis 50 ml à 2 ml/s débuté 20 secondes avant le début d'acquisition. Des reconstructions 2D et 3D en mode surfacique et MIP (algorithme de reconstruction utilisant le principe Maximal Intensity Projection) complètent l'exploration. L'examen scanographique a démontré au temps artériel, une opacification de la veine cave inférieure sus-rénale (fig. 1 a, b), mais également sous-rénale (fig. 1 a, b), cette opacification se prolongeant vers le bas jusqu'au niveau des veines iliaques primitives, alors que les veines iliaques externes n'étaient pas encore opacifiées par le retour veineux (fig. 1 c, d). L'examen a visualisé l'anévrisme qui était de type sacciforme localisé à la hauteur de L3, partiellement thrombosé. Les reconstructions 2D (notamment les reconstructions courbes dans le plan de la fistule) et 3D démontraient le shunt artério-veineux (fig. 2 a, b). Le patient à été transféré en chirurgie vasculaire et opéré en urgence sans exploration complémentaire, notamment angiographique. L'intervention chirurgicale retrouve un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénal rompu dans la veine cave. Le traitement consiste en une mise à plat greffe aorto-aortique avec suture de la veine cave, les suites opératoires sont simples.

DISCUSSION

L'aortographie digitalisée est actuellement l'examen de référence pour affirmer avec certitude le diagnostic, en montrant un passage rapide, précoce et massif du produit de contraste sans extravasation dans la veine cave inférieure et en visualisant le trajet fistuleux (3, 6, 8, 9). Il s'agit cependant d'une exploration invasive. L'échographie Doppler couleur et pulsée couplée est intéressante ; elle permet souvent de suspecter le diagnostic en montrant sur le versant artériel une augmentation du flux ainsi que de la vitesse circulatoire avec composante diastolique élevée et sur le versant veineux une augmentation du flux avec modulation artérielle (3, 5) ; elle ne visualise cependant le trajet fistuleux typique (avec interruption pariétale et flux turbulent rapide) que très inconstamment (8). La scanographie conventionnelle ou en mode dynamique est très fiable pour affirmer le diagnostic d'anévrisme aortique et pour préciser ses caractéristiques. Middleton et al. avaient déjà signalé l'intérêt de la scanographie dynamique dans les fistules aorto-cave en montrant que l'opacification intense et transitoire de la veine cave inférieure infrarénale au temps artériel, c'est-à-dire au temps de l'opacification maximale aortique, était un signe indirect relativement spécifique de fistule aorto-cave (1, 9). Ils avaient également signalé les limites de sensibilité de cette technique : en effet, un examen négatif ne permet absolument pas d'éliminer le diagnostic, ceci étant dû au fait que l'opacification de la veine cave inférieure peut être d'apparition très rapide (elle survient 15 à 35 secondes après l'injection veineuse) et de durée brève, ainsi susceptible de survenir avant ou entre les temps d'acquisition (3, 4, 9). La probabilité de faux négatifs peut être diminuée par la réduction du délai entre les coupes, la réalisation de coupes pendant l'ensemble de l'intervalle d'opacification d'une fistule (expérimentalement 10 à 40 secondes pour une fistule aorto-cave infrarénale) et l'allongement de la durée du bolus de contraste (9). La scanographie avec acquisition spiralée permet de réaliser ces conditions, elle pourrait donc être plus sensible que la scanographie dynamique. La scanographie avec acquisition spiralée par rapport à la technique dynamique, permet d'obtenir un meilleur contraste en temps artériel sur l'ensemble de l'aorte abdominale et rend ainsi possible une visualisation directe d'une fistule aorto-cave à l'étage infrarénal. Les reconstructions 2D (notamment les reconstructions courbes dans le plan de la fistule) et 3D en mode surfacique et MIP apportent une meilleure visualisation de la fistule et de ses caractéristiques topographiques. L'opacification concomitante de la veine cave surtout infrarénale et opacification rétrograde des veines iliaques primitives alors que les veines iliaques externes ne sont pas opacifiées par le retour veineux, sont un signe indirect de fistule aorto-cave déjà décrit en scanographie dynamique. Ce signe permet d'étayer le diagnostic. Ce signe associé à la visualisation directe de la fistule, que permet la scanographie spiralée de façon très satisfaisante, permet d'affirmer avec certitude le diagnostic de fistule aorto-cave secondaire à un anévrisme aortique.

CONCLUSION

La scanographie spiralée permet d'affirmer avec certitude le diagnostic de fistule aorto-cave secondaire a un anévrisme aortique :

- en premier lieu sur l'opacification au temps artériel de la veine cave inférieure sous-rénale, cette opacification pouvant se prolonger vers le bas jusqu'au niveau des veines iliaques primitives (par voie rétrograde), alors que les veines iliaques externes ne sont pas opacifiées par le retour veineux ;

- en second lieu sur la visualisation du trajet fistuleux sur les coupes directes et par des reconstructions 2D (notamment les reconstructions courbes dans le plan de la fistule) et 3D.

Rappelons que l'examen tomodensitométrique pourra faire dans le même temps le diagnostic d'anévrisme aortique et permet de préciser ses caractéristiques et complications.

ABSTRACT

Aortocaval fistula : diagnosis by CT with 2D and 3D reformations spiral

We report a case of arteriovenous fistula due to spontaneous rupture of an aortic aneurysm into the inferior vena cava. This is a rare complication of atheromatous aneurysm, often difficult to diagnose as the clinical presentation may be obscure. Although aortography is the reference diagnostic investigation, spiral CT aquisition with 3D and 2D reformation allowed visualization of the arteriovenous communication and provided an accurate diagnosis.

Key words :

Arterioveinous fistula. Diagnosis. Spiral CT.

Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, Hôpital de Hautepierre,

Service de Radiologie 2,

Avenue Molière,

67098 Strasbourg Cedex

Correspondance : JL Dietemann

a b

c d

Fig. 1 :

a : Coupe axiale réalisée au temps artériel après injection en bolus, il existe une opacification massive et précoce de la veine cave inférieure (flèche).

b : Coupe axiale au niveau de l'anévrisme au temps artériel, il s'agit d'un anévrisme sacciforme partiellement thrombosé. Opacification parfaite de la fistule aorto-cave (flèche) et de la veine cave inférieure (tête de flèche).

c, d : Les coupes axiales à l'étage sous-rénal mettent en évidence un reflux du produit de contraste dans les veines iliaques primitives (flèche). Il ne s'agit pas d'un retour veineux, car les coupes plus basses montrent l'absence d'opacification des veines iliaques externes (tête de flèche).

Fig. 1 :

a : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection, enhancement of inferior vena cava (arrow).

b : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection. Sacciform aortic aneurysm. Visualization of the fistulous tract (arrow) and enhancement of infrarenal inferior vena cava (arrowhead).

c, d : Enhanced axial CT, arterial phase after bolus injection. Retrograde flow in the common iliac veins (arrow) without enhancement of the external iliac veins (arrowhead).

a b

Fig. 2 a, b : Reconstruction 2D dans le plan frontal (a) et 3D (b).

On visualise parfaitement le trajet fistuleux (tête de flèche) ainsi que l'opacification de la veine cave inférieure (flèche).

Fig. 2 a, b : Demonstration of the exact site of the fistula (arrowhead) by 2D (a) and 3D (b) reconstruction.

Early transient opacification of the infrarenal inferior vena cava (arrow) simultaneously with maximal enhancement of the aorta.

RÉSUMÉ

Les auteurs rapportent un cas de fistule artério-veineuse liée à la rupture d'un anévrisme aortique dans la veine cave inférieure. Il s'agit d'une complication rare d'un anévrisme aortique, de diagnostic souvent difficile, car l'aspect clinique est peu spécifique. Bien que l'artériographie soit l'examen de référence, le scanner spiralé avec reconstructions 2D et 3D a permis de visualiser la fistule et de poser le diagnostic.

Mots clés :

Fistule artério-veineuse. Fistule aorto-cave. Diagnostic. Scanner spiralé.

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