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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1163
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART66
TRAUMATISME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE
 

J Radiol 1997; 78 : 1163-1165.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Fait clinique JR 424

TRAUMATISME DE LA VEINE CAVE INFÉRIEURE
Aspect tomodensitométrique et angiographique

D Bersani (1), M Montaudon (1), A Borocco (1),
Y Parent (2) et JP Barrère (3)

INTRODUCTION

Les lésions traumatiques de la veine cave inférieure sont relativement rares et souvent fatales. Le risque élevé de mortalité relève d'une difficulté diagnostique, des modalités de prise en charge chirurgicale et de la fréquence de lésions parenchymateuses associées (1).

Du fait d'un état clinique et hémodynamique précaire, et qui tend à s'aggraver, le bilan préopératoire radiologique est exceptionnellement réalisé.

Nous rapportons une observation d'évolution spontanément favorable, documentée par tomodensitométrie et angiographie.

OBSERVATION

Mme H., âgée de 32 ans, alors qu'elle sommeillait à l'arrière d'une automobile, était victime d'un violent traumatisme à type de décélération, suite à une collision frontale avec un autre véhicule lancé à grande vitesse.

Elle était admise en état de coma (score de Glasgow à 3), avec mydriase bilatérale aréactive. L'examen clinique notait une voussure de l'hypocondre droit. La pression sanguine était de 80 mm de Hg, l'hémoglobine de 10 g.

Dans le cadre du bilan d'admission, un examen tomodensitométrique crânien et abdominal était réalisé deux heures après le traumatisme.

Au niveau crânien, on notait une contusion hémorragique frontale gauche et une hémorragie méningée postérieure à hauteur du vertex.

Le scanner abdominal était réalisé en acquisition hélicoïdale, sans puis, au temps artériel, 20 secondes après injection de produit de contraste, au travers d'un cathéter introduit par voie veineuse fémorale droite.

Sur l'acquisition sans injection de produit de contraste (fig. 1), on notait une fracture du lobe hépatique droit, profonde, irrégulière, atteignant le hile, mais sans hémopéritoine et sans hématome sous-capsulaire. Il existait un hématome rétropéritonéal, situé en arrière du facia prérénal droit, s'infiltrant latéralement entre le foie et le parenchyme rénal, vers la ligne médiane, entre le rein et la veine cave inférieure, se continuant en avant de la veine cave inférieure, jusqu'à l'aorte.

Après injection de produit de contraste (fig. 2), le rehaussement était normal au niveau des reins ; il existait une extravasation du produit opaque vers l'hématome, au-dessus de l'abouchement de la veine rénale droite.

On concluait à un hématome rétropéritonéal vraisemblablement par lésion de la veine cave inférieure dans sa portion suprarénale.

L'état hémodynamique et les valeurs biologiques se stabilisant progressivement sous remplissage vasculaire, un bilan angiographique était réalisé 14 heures après le traumatisme.

Une cavographie par le cathéter fémoral droit, et une artériographie globale puis sélective des artères digestives et rénales (fig. 3), selon la technique de Seldinger, mettaient en évidence sur le temps veineux, une image d'addition se détachant du bord droit et postérieur de la veine cave inférieure, juste après l'abouchement de la veine rénale droite, sans extravasation de produit de contraste. Cette image était considérée comme un état séquellaire d'une dilacération de la veine cave inférieure à type de pseudo-anévrisme.

Un examen tomodensitométrique abdominal de contrôle était réalisé 72 heures après le traumatisme initial. Il retrouvait l'hématome rétropéritonéal, moins dense et moins important qu'initialement, sans extravasation de produit de contraste. La lésion hépatique aboutissait à la formation d'un hématome central de taille modérée.

L'évolution spontanée se révélait tout à fait satisfaisante, la patiente quittant le service de soins intensifs 30 jours après le traumatisme.

Neuf mois après, une cavographie après ponction fémorale montrait une veine cave inférieure normale avec disparition totale de l'ectasie localisée précédemment signalée.

DISCUSSION

Les lésions de la veine cave inférieure ne sont pas exceptionnelles, en particulier dans les grands centres urbains où elles sont le plus souvent secondaires à des plaies pénétrantes par arme à feu ou arme blanche. Seulement 3 à 10 % des lésions caves sont dues à un traumatisme fermé (1).

La portion pararénale qui s'étend 2 cm au-dessus et 2 cm en dessous de l'abouchement des veines rénales est la moins fréquemment atteinte (16 % des cas). C'est la portion suprarénale qui est la plus souvent atteinte (41 % des observations), puis quasiment à égalité les segments rétrohépatique et infrarénal (respectivement 22 % et 21 %) (2).

Le pronostic global des lésions de la veine cave inférieure est sombre. La mortalité s'élève à 57 %, en sachant que plusieurs facteurs influencent ce pronostic tels la pression sanguine à l'admission, la durée de l'état de choc, la topographie de la lésion sur la veine cave inférieure, et la présence ou non de lésions associées (2).

- Une pression sanguine à l'admission inférieure à 70 mm de mercure s'accompagne de 85 % de décès.

- Un état de choc supérieur à 30 mn se solde par 83 % de décès.

- Plus de trois lésions associées sont responsables de 64 % de décès.

- L'atteinte de la portion suprarénale de la veine cave inférieure se traduit par 59 % de décès alors que l'atteinte de la portion pararénale a le plus faible risque de mortalité (45 %).

Le décès est lié le plus souvent à un choc hémorragique (2). Il faut savoir que spontanément l'hémorragie a tendance à se stabiliser ; chez les patients porteurs d'une lésion de la veine cave inférieure, avec extravasation dans la cavité péritonéale ou rétropéritonéale, il se crée une surpression favorisée par le remplissage vasculaire. Cette tension au sein de l'hématome deviendra plus forte, arrêtant spontanément le saignement par tamponnade. Cet effet stabilisateur est rapidement réversible si l'abdomen est ouvert, causant une hémorragie massive, un choc irréversible et un arrêt cardiaque (3), d'où l'importance de la voie d'abord chirurgicale de ces lésions.

Les signes directs tomodensitométriques n'ont été rapportés, semble-t-il, que dans une seule publication (1). Il s'agit, comme dans notre observation, de la présence d'un hématome rétropéritonéal localisé au contact de la veine cave inférieure, associé à des irrégularités de contour de la veine cave, et d'une extravasation de produit de contraste à ce niveau.

À notre connaissance, des images de pseudo-anévrisme de la veine cave inférieure, à considérer comme un état séquellaire d'un traumatisme de la veine cave inférieure, n'ont jamais été décrites.

Une prise en charge rapide des patients victimes de traumatismes abdominaux, avec acquisition au temps vasculaire et connaissance des signes tomodensitométriques, doit permettre d'évoquer plus fréquemment le diagnostic de lésions traumatiques de la veine cave inférieure. La conduite thérapeutique à déterminer, comme le choix du type d'intervention chirurgicale, reste une discussion d'actualité (4). Il faut avancer la possibilité nouvelle offerte par la mise en place de prothèse couverte (5).

ABSTRACT

Inferior vena cava injury. CT and angiographic findings

We report one case of traumatic rupture of the inferior vena cava. CT was performed during the acute phase and showed retroperitoneal hematoma near the inferior vena cava with extravasation of contrast agent. After stabilization angiography showed pseudo-aneurysmal picture of inferior vena cava.

Key words :

Inferior vena cava. Injuries. CT Angiography.

(1) Département d'Imagerie Médicale,

(2) Chirurgie Viscérale,

(3) Réanimation,

Centre Hospitalier,

4, boulevard Hauterive,

Boîte Postale 1156,

64046 Pau Université Cedex

Correspondance : D Bersani

Fig. 1 : Coupe tomodensitométrique sans injection de produit de contraste.

Hématome rétropéritonéal (densité spontanée 57 UH) au contact du rein et de la veine cave inférieure.

Fig. 1 : CT section without contrast agent.

Retroperitoneal hematoma (spontaneous density 57 UH) close to kidney and inferior vena cava.

Fig. 2 : Coupe tomodensitométrique après injection de produit de contraste par la veine fémorale commune droite.

Extravasation du produit de contraste.

Irrégularités des contours de la veine cave inférieure.

Fig. 2 : CT section with femoral vein angiogram.

Extravasation of contrast agent. Irregularities of inferior vena cava walls.

Fig. 3 : Artériographie rénale droite, retour veineux en OAD.

Image d'addition se détachant du bord postéro-latéral droit de la veine cave inférieure dans sa portion pararénale, juste au-dessus de l'abouchement de la veine rénale droite.

Fig. 3 : Right renal arteriography anterior oblique view of venous return.

Additional image on the postero-lateral right border of the inferior vena cava in its pararenal portion, very close to right renal vein junction.

RÉSUMÉ

Nous rapportons une observation de rupture traumatique de la veine cave inférieure, documentée à la phase aiguë en tomodensitométrie : hématome rétropéritonéal au contact de la veine cave inférieure, avec extravasation lors de l'injection de produit de contraste.

À la phase de stabilisation, à l'angiographie, la lésion apparaît comme une image pseudo-anévrismale de la veine cave inférieure.

Mots clés :

Veine cave inférieure. Traumatisme. Tomodensitométrie. Angiographie.

REFERENCE(S)1. Parke CE, Stanley RJ, Berlin AJ. Infrarenal Vena Caval Injury Following Blunt Trauma. CT Findings J CAT 1993;17:
154-7.

2. Wiencek RG, Wilson RF. Inferior Vena Cava Injuries. The Challenge Continues Ann Surg 1988;54:423-8.

3. Moulton SL, Lynch FP, Canty TG, Collins DL, Hoyt DB. Hepatic Vein and Retrohepatic Vena Caval. Injuries in Children Arch Surg 1991;126:1262-6.

4. Klein SR., Baumgartner FJ, Bongard F. Contemporary Management Strategy for Major Inferior Vena Caval Injuries. J Trauma 1994;37:35-41. PubMed

5. Boudghene F, Sapoval M, Bonneau M, Bigot JM. Aortocaval fistulae : a percutaneous model and treatment with stent grafts in sheep. Circulation 1996;94:108-12. PubMed


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