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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1171
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART68
ASPECT PSEUDOTUMORAL D'UNE THROMBOSE DE
LA VEINE OVARIENNE
 

J Radiol 1997; 78 : 1171-1173.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Fait cliniqueJR 426

ASPECT PSEUDOTUMORAL D'UNE THROMBOSE DE
LA VEINE OVARIENNE
B Randoux (1), D Goudot (1), O Clément (1), JF Deux (1), F Lecuru (2), R Taurelle (2) et G Frija (1)

INTRODUCTION

La thrombophlébite de la veine ovarienne (TVO), bien que rare (1 sur 600 accouchements), est potentiellement grave. Sa mortalité est estimée à 18 pour 1 million. La clinique aspécifique est souvent trompeuse (fébricule, douleur de la fosse iliaque). Le recours à l'imagerie (échographie et surtout TDM) permet le plus souvent le diagnostic et l'évolution naturelle ou sous traitement, se fait vers la régression. Nous rapportons un cas d'évolution inhabituelle vers la constitution d'une volumineuse masse en rapport avec un cavernome.

OBSERVATION

Madame M., âgée de 27 ans, Africaine, HIV positive depuis 1990, a présenté une douleur de la fosse iliaque droite (FID) en avril 1994 en post-partum de sa deuxième grossesse. Le scanner montre un aspect de TVO droite typique caractérisée par une image en cible adjacente à l'uretère (fig. 1). La patiente n'a pas eu de traitement anticoagulant ou de surveillance échographique, car les symptômes se sont amendés spontanément. Dix-huit mois plus tard, lors de sa troisième grossesse, la patiente se plaint d'une masse de la FID apparue depuis le septième mois. L'accouchement se déroule normalement à 38 semaines d'aménorrhée. En post-partum, l'examen clinique est pauvre en dehors de la masse pelvienne droite légèrement douloureuse. Biologiquement, on note un syndrome inflammatoire et une augmentation de l'alphafœtoprotéine à 27,6 ng/mg (N:<9). Une échographie pelvienne objective une grosse masse annexielle droite hétérogène multikystique mesurant 6 * 10 cm. (fig. 2). L'ovaire gauche et l'utérus post gravide sont normaux. Le scanner confirme la présence d'une masse hétérogène avec des composantes hypodenses venant au contact de l'uretère droit sans retentissement sur les cavités excrétrices (fig. 3). Cette masse s'étend vers le haut jusqu'en regard des reins (fig. 4). Devant la suspicion de lymphome ou de tumeur de Castelman, une laparotomie est réalisée. Macroscopiquement, on retrouve un ovaire œdémateux surmonté d'une masse de 6 * 10 cm présentant de nombreuses cavités. L'histologie affirme le diagnostic en montrant un réseau veineux distendu et des thromboses d'âges différents réalisant un aspect de caver-
nome.

DISCUSSION

La TVO est une pathologie rare (1 sur 600 à 2 000 grossesses) (1). Bien que l'embolie pulmonaire soit une complication exceptionnelle (2, 3), le taux de mortalité est de 18 pour 1 million de grossesses (1). Elle survient volontiers dans le post-partum, mais également après chirurgie pelvienne et chez les patients atteints de cancer traités par chimiothérapie (4). En fait, la fréquence de cette affection, associée à son caractère parfois asymptomatique, nécessiterait le recours systématique à l'imagerie au moindre doute et en cas de fébricule inexpliquée. Rappelons que la veine ovarienne droite se jette directement dans la veine cave inférieure en dessous de la veine rénale droite, alors que la veine ovarienne gauche se jette dans la veine rénale gauche. Dans 86 % des cas, la thrombose de la veine ovarienne est unilatérale et dans 80 % des cas à droite, car il existe une compression de la veine ovarienne droite par l'utérus gravide en dextrotation et un flux rétrograde dans la veine ovarienne gauche qui protège cette dernière d'une thrombose consécutive à une infection utérine ascendante.

La pathogénie s'explique par la triade de Virchow : (1) hypercoagulabilité favorisée pendant la grossesse par l'augmentation des facteurs de la coagulation (I, II, VII, IX, X), (2) altération de la paroi veineuse secondaire à un traumatisme chirurgical ou à une infection d'origine utérine et (3) stase veineuse majeure du fait de la dilatation veineuse.

Cliniquement, une fièvre à 38 °C accompagnant une douleur de la FID sont les éléments les plus constants. Parfois une petite masse est palpable dans la FID. Devant un tel tableau, les diagnostics évoqués sont généralement l'appendicite aiguë, l'hématome du ligament large, la torsion d'annexes ou la pyélonéphrite. Dans notre cas, la palpation d'une volumineuse masse de la FID a d'emblée orienté le diagnostic vers une pathologie tumorale, d'autant que la patiente était HIV positive. En préopératoire, l'antécédent de TVO n'était pas connu.

L'échographie explore difficilement les veines ovariennes. Son caractère opérateur dépendant et la fréquence d'un iléus fonctionnel en limitent la rentabilité diagnostique. Cet examen de première intention permet surtout d'éliminer d'autres diagnostics (abcès ou hématome du psoas) et parfois d'évoquer le diagnostic de TVO en montrant une structure tubulée hypoéchogène en avant du psoas, ou une thrombose cave (5, 6).

Le scanner est l'examen le plus adapté. La veine gonadique thrombosée est anormalement individualisable sous forme d'une image en cible avec un caillot hypodense central et une paroi hypervascularisée prenant le contraste. Ces images suivies sur plusieurs coupes attestent du caractère tubulé de la structure (7). Des syndromes de masse ont été décrits (1) avec des images en cible n'excédant pas 3 à 4 cm de diamètre qui correspondaient plus à une grosse veine dilatée qu'à une masse extensive multikystique comme dans notre cas.

L'IRM, grâce à sa sensibilité aux flux vasculaires, permet de poser le diagnostic et d'évaluer l'extension de la TVO. De part les propriétés paramagnétiques de l'hémoglobine, elle permet en outre de préciser l'ancienneté du caillot (8). Sa sensibilité semble comparable à celle de la TDM ; elle ne nécessite pas l'injection d'agent de contraste, ce qui peut être intéressant en cas d'insuffisance rénale, et enfin, elle n'est pas irradiante. Classiquement, une restitutio ad integrum, soit spontanément, soit sous traitement médical (héparine et antibiothérapie pendant un mois) est obtenue. Rarement, les images de TVO peuvent persister plusieurs mois (5).

L'originalité de cette observation est de montrer l'évolution en 18 mois vers la constitution d'un volumineux cavernome étendu depuis le pelvis jusqu'à l'origine des veines rénales. Une telle évolution n'a jamais été décrite à notre connaissance dans la littérature. Une surveillance échographique des TVO apparaît donc intéressante dans la recherche d'éventuelles complications.

ABSTRACT

Pseudotumoral aspect of an ovarian vein thrombosis

Ovarian vein thrombosis is an unusual puerperal illness (1 in 600 deliveries) which usually recovers spontaneously or under treatment. We report a rare follow-up observation of a puerperal ovarian vein thrombophlebitis, first diagnosed by computed tomography, which evolved to a 6 x 10 cm pseudotumoral cavernoma mass after 18 months.

Key words :

Ovarian vein. Thrombophlebitis. CT.

(1) Service d'Imagerie Médicale,
(2) Service de Gynécologie Obstétrique,

Hôpital Boucicaut,
78, rue de la Convention,
75015 Paris

Correspondance : G Frija

Fig. 1 : TDM abdominale.

Thrombophlébite de la veine ovarienne droite typique avec image en cible adjacente à l'uretère.

Fig. 1 : Abdominal CT scan.

Typical right ovarian vein thrombosis beside the ureter.

Fig. 2 : Échographie abdominale.

Masse annexielle droite multikystique mesurant 6 * 10 cm.

Fig. 2 : Abdominal sonogram.

6 * 10 cm right lower quadrant multikystic mass.

Fig. 3 : TDM abdominale.

Formation hétérogène à composantes hypodenses (flèches) en avant du psoas, en situation latérale par rapport à l'utérus post-gravide.

Fig. 3 : Abdominal CT scan.

Heterogenous mass with low attenuation (arrows) in front of the psoas, adjacent to the gravid uterus.

Fig. 4 : TDM abdominale.

La masse (flèches) se prolonge vers le haut en avant de la veine cave inférieure et de l'uretère.

Fig. 4 : Abdominal CT scan.

The mass (arrows) extend above in front of the inferior vena cava and the ureter.

RÉSUMÉ

La thrombophlébite de la veine ovarienne est une maladie peu fréquente en post-partum (1/600) et régresse habituellement spontanément ou sous traitement. Nous rapportons une observation rare de suivi évolutif d'une thrombophlébite de la veine ovarienne, objectivée initialement par scanner, qui a évolué vers un cavernome pseudotumoral multikystique de 6 * 10 cm au bout de 18 mois.

Mots clés :

Thrombophlébite pelvienne. Veine ovarienne. Tomodensitométrie.

REFERENCE(S)1. Savader SJ, Otero RR, Savader BL. Puerperal ovarian vein thrombosis. Evaluation with CT, US and MR. Radiology 1988;167:637-9. PubMed

2. Stommer P, Hofman-Preiss K. Post partum bilateral ovarian vein thrombosis and its complications. Geburtshilfe Perinatol 1985;189:84-7.

3. Ovtchinnikoff S, Siauve N, Balmes P, Lopez FM. Thrombophlébite de la veine ovarienne gauche diagnostiquée par phlébocavographie. J Radiol 1993;74:
301-3.

4. Jacoby WT, Cohan RH, Baker ME, Leder RA, Nadel SN, Dunnick NR. Ovarian vein thrombosis in oncology patients :CT detection and clinical significance. AJR 1990;155:291-4.

5. Janky E, Cambon D, Leng JJ, Cormier Ph, Baste JC. Thrombophlébite des veines ovariennes. À propos d'un cas. Revue de la littérature. Rev Fr Gynecol Obstet 1990;85:615-7. PubMed

6. Warhit JM, Fagelman D, Goldman MA, Weiss LM, Sachs L. Ovarian vein thrombophlebitis :Diagnosis by ultrasound and CT. JCU 1984;12:301-3.

7. Angel JL, Knuppel RA. Computed tomography in diagnosis of puerperal ovarian vein thrombosis. Obstet Gynecol 1984;
63:61-4. PubMed

8. Martin B, Tubiana JM, Habra A. IRM et thrombose post partum de la veine utéro-ovarienne. Ann Radiol 1988;31:251-4. PubMed


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