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Journal de radiologie
Vol 78, N° 11  - novembre 1997
p. 1181
Doi : JR-11-1997-78-11-0221-0363-101019-ART71
GRANULOME À CORPS ÉTRANGER MIMANT UNE TUMEUR BRONCHIQUE
 

J Radiol 1997; 78 : 1181-1184.

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1997.

Note techniqueJR 429

GRANULOME À CORPS ÉTRANGER MIMANT UNE TUMEUR BRONCHIQUE
Aspects en TDM avec vue par endoscopie virtuelle

F Mignon (1), B Mesurolle (2), A Chambellan (1), C Duboucher (1),
S Dangeard-Chikhani (1), P Leclerc (1) et J Lemesle (1)

INTRODUCTION

La pathologie respiratoire résultant de fausses routes alimentaires est habituellement observée chez l'enfant. Elle concerne en France, 800 cas par an (1). Elle survient plus rarement chez l'adulte où il s'agit de circonstances cliniques particulières comme les troubles neurologiques. L'accident entraîne une détresse respiratoire immédiate ou peut passer inaperçu se révélant parfois après plusieurs mois ou années par des complications. Nous rapportons une surinfection bactérienne (actinomycose) bronchique sur corps étranger mimant une tumeur en endoscopie.

MATÉRIEL

Un patient âgé de 56 ans était admis pour altération de l'état général avec toux, crachats hémoptoïques et dyspnée en novembre 1995. Il était non fumeur, diabétique non insulino-dépendant traité par un sulfamide hypoglycémiant et un biguanide. Il était apyrétique, l'auscultation de ses poumons était normale, son hygiène dentaire était mauvaise. Les examens biochimiques et hématologiques étaient normaux. Le cliché thoracique montrait un gros hile gauche (fig. 1). L'endoscopie bronchique montrait une infiltration irrégulière, inflammatoire, facilement hémorragique et bourgeonnante de la bronche lobaire supérieure gauche. Sur cet aspect, le diagnostic clinique de carcinome bronchique fut évoqué.

MÉTHODES

Un examen tomodensitométrique était réalisé en mode spiralé sur un appareil CT Highspeed (GEMS, Milwaukee, USA). Le positionnement des deux bras était en arrière de la tête et le lieu d'injection était au pli du coude gauche. La quantité et le débit du produit de contraste étaient de 100 ml et de 3 ml/sec (300 mg d'iode/ml). Le délai entre l'injection et l'acquisition était de 25 secondes. L'épaisseur nominale de coupe était de 5 mm. Les paramètres d'acquisition étaient de 120 kV et de 220 mAs. La vitesse de table par rapport à l'incrément de reconstruction (Pitch) était de 1:1. La durée totale d'acquisition était de 30 secondes en apnée. Les données de l'acquisition spiralée ont été transférées sur la console de travail Advantage Windows avec reconstruction tridimensionnelle (3D) endoluminale utilisant le logiciel Advantage Navigator (GEMS, Milwaukee, USA). Le seuillage et l'angle de vue étaient respectivement de ­500 UH et de 60°, le filtre de lissage était « Smooth ».

RÉSULTATS

Seul l'examen tomodensitométrique a mis en évidence la formation hyperdense linéaire tubulée au sein d'un épaississement bronchique (fig. 2). Il n'y avait pas d'anomalie parenchymateuse associée. L'étude anatomopathologique des biopsies pratiquées lors de l'endoscopie, montrait une muqueuse inflammatoire produisant des bourgeons charnus, sans lésion suspecte de malignité ni de granulome tuberculeux. Il s'y associait un volumineux amas bactérien bacillaire, Gram positif, filamenteux, compatible avec une actinomycose autour d'une lamelle osseuse (fig. 3). Aucun champignon n'était visible après coloration de Grocott. Les cultures en milieu anaérobie, aérobie et sur milieux spéciaux furent négatives. Un traitement antibiothérapique par amoxicilline pendant 1 mois fut efficace sur l'état général et sur la fièvre, avec diminution de l'épaississement muqueux bronchique constaté sur l'examen tomodensitométrique de contrôle. La reconstruction intraluminale en trois dimensions de l'arbre bronchique montra l'épaississement de l'éperon bronchique, la sténose de la bronche lobaire supérieure et la saillie du corps étranger. Il avait la forme d'un relief muqueux à la surface de l'éperon (fig. 4). L'endoscopie conventionnelle, guidée par le repérage virtuel, repérait le corps étranger impacté dans la muqueuse et son extraction à la pince était réalisée. Il s'agissait d'un os de poulet inhalé au cours d'un repas 6 mois auparavant (fig. 5). Les biopsies réalisées confirmèrent la régression de l'infiltrat inflammatoire. Aucune lésion ne s'est développée au cours des 9 mois de surveillance.

DISCUSSION

Habituellement retrouvé en endoscopie, le corps étranger peut ne pas être visible lorsqu'il est recouvert par des bourgeons charnus inflammatoires. De même, il n'est pas individualisé sur le cliché thoracique, car trop petit et/ou trop faiblement radio-opaque. La tomodensitométrie est une technique intéressante pour la détection des corps étrangers radiotransparents de l'arbre bronchique par sa supériorité en résolution de contraste par rapport au cliché thoracique standard (2, 3). La technique spiralée est un apport supplémentaire lorsqu'elle permet les reconstructions multiplanaires, tridimension-
nelles, endoluminales ou les techniques de MinIP et de MaxIP (4). Nous avons utilisé ces différentes techniques de reconstruction, mais celles ci se sont montrées modérément contributives, car les différentes représentations ont été établies suivant l'obliquité bronchique dans des plans inhabituels. La reconstruction intraluminale en 3D de l'arbre bronchique s'est montrée la moins décevante en montrant l'épaississement de l'éperon de la lobaire supérieure gauche et la sténose de la bronche. Les limites nettes et régulières de la masse suggèrent une lésion sous-muqueuse (en absence de compression extrinsèque). Le corps étranger est peu discernable de la muqueuse bronchique, car il est englué dans celle-ci. D'autre part, son hyperdensité n'est pas prise en compte en raison du seuillage négatif (-500 UH). L'endoscopie virtuelle permet de localiser la lésion avec précision et de programmer la trajectoire endoscopique conventionnelle. Son apport est de permettre la visualisation de l'arbre bronchique sous-jacent d'un obstacle infranchissable en endoscopie conventionnelle. Elle permet également par rétrovision de visualiser le pôle inférieur de l'obstacle.

La nature des corps étrangers est habituellement alimentaire comme une cacahuète radiotransparente, mais les petits os de volatiles sont fréquents (5). La symptomatologie initiale du syndrome de pénétration a été spontanément résolutive et oubliée. Il y a eu un intervalle libre de 6 mois entre l'accident et la survenue de l'obstruction bronchique. L'absence d'atélectasie ou d'emphysème obstructif sur le cliché de thorax traduit le caractère incomplet de l'obstruction. Nous n'avons cependant pas réalisé de cliché ou d'acquisition spiralée en expiration pour mettre en évidence un emphysème obstructif. La localisation des corps étrangers dépend de la gravité terrestre, de la position du corps au moment de l'inhalation et de la disposition anatomique de l'arbre bronchique (6). Le site le plus fréquent est la pyramide basale droite, car la bronche souche est verticale et prolonge l'axe trachéal. Le deuxième site est le lobe inférieur gauche, car la bronche est plus horizontale. Bien que plus rares, probablement par mobilité du corps étranger dans l'arbre bronchique, les localisations aux lobes supérieurs sont possibles.

La réaction granulomateuse inflammatoire exubérante à type de bourgeons charnus s'accompagnait d'un volumineux amas bactérien dont l'aspect évoquait une actinomycose. Le diagnostic bactériologique est souvent négatif, car des conditions draconiennes de cultures sont nécessaires. Cet aspect anatomopathologique n'est pas spécifique. Il peut correspondre à la botryomycose (agrégat d'organismes incluant les champignons ou les staphylocoques), mais dans ce cas, les cultures sont positives (7). L'actinomycose thoracique est une infection chronique rare connue pour mimer cliniquement et radiologiquement une maladie maligne du fait de sa capacité à diffuser dans les tissus contigus sans respecter les barrières anatomiques (8). La localisation bronchique est rare (9-11). L'actinomycose est plus fréquente dans le pelvis où elle survient sur les dispositifs intra-utérins (12). L'actinomycose pulmonaire a une origine aérienne descendante, lors d'une fausse route. La contamination est endogène à partir de la population saprophyte de la cavité buccale (caries, cryptes amygdaliennes) et survient chez des patients « fragiles » comme les diabétiques (12).

CONCLUSION

Ce cas illustre l'importance de la corrélation radiologique, anatomopathologique et clinique quand une sténose bronchique est supposée maligne. L'endoscopie virtuelle en trois dimensions n'est pas en compétition avec l'endoscopie conventionnelle, car elle ne permet pas le diagnostic histologique ni d'effectuer un geste thérapeutique. Par contre, l'examen TDM couplé à l'endoscopie virtuelle, guide le geste endoscopique par le repérage préalable des lésions en visualisant les deux composantes endo et extrabronchiques.

ABSTRACT

Granulomatous reaction to a foreign body mimicking bronchogenic tumor. CT findings with virtual endoscopy

The aim of this study is to report the spiral CT findings of an endobronchial foreign body (chicken's bone) unknown on the postero-anterior chest radiograph and on the first bronchoscopy. The double originality of this case is the association with endobronchial actinomycosis mimicking a bronchial neoplasm and the utilization of virtual endoscopy by endoluminal 3D reconstruction in this context which has never been reported.

The endoluminal 3D reconstruction of the bronchial tree could help guide the endoscopic procedure by better localization of the lesions.

Key words :

Bronchus. Airway foreign body. Actinomycosis. Helical CT. 3D.

(1) Service de Radiologie,
de Pneumologie et d'Anatomopathologie, Centre Hospitalier,
20, rue Armagis,
78100 Saint-Germain-en-Laye

(2) Service de Radiologie,
Centre Hospitalo-Universitaire
Ambroise-Paré,
9, avenue Charles de Gaulle,
92100 Boulogne

Correspondance : F Mignon

Abréviations :

3D : tridimensionnel

TDM : tomodensitométrie

UH : unité Hounsfield

GEMS : General Electric Medical Systems

CT : Computed Tomography

MinIP : Minimum Intensity Projection

MaxIP : Maximum Intensity Projection

Fig. 1 :

Radiographie de thorax : gros hile gauche.

Fig. 1 :

Chest-X-Ray film : enlargement of the left hilar.

Fig. 2 : Scanner thoracique, coupe axiale après injection, fenêtre médiastinale.

Hyperdensité linéaire tubulée de la bronche lobaire supérieure gauche (grande flèche) avec épaississement de la paroi (petites flèches).

Fig. 2 : CT scan, axial view with intravenous contrast medium, mediastinal window.

Linear hyperdensity tubuled of the left upper bronchus (big arrow) with thickening of the bronchus (small arrows).

Fig. 3 : Résultat anatomopathologique de la biopsie bronchique.

Infiltrat inflammatoire et bourgeon charnu de la muqueuse (flèches noires).

Il s'y associe un amas bactérien actinomycotique. Cet amas comporte en son centre une lamelle osseuse (astérisques), et en périphérie un matériel granuleux éosinophile et hyalin (flèches courbes).

Fig. 3 : Histological data of the biopsy sample of the bronchus.

Inflammation and granulation-tissue formation of the mucosa (black arrows).

Large bacterial actinomycotic colony. This microbial gathering include a bony trabecula (asterisk) and is surrounded by eosinophilic material (curved arrows).

Fig. 4 : Reconstruction endoscopique en 3 D (Advantage Navigator).

L'observateur se situe dans la bronche souche gauche et regarde en avant. À gauche, est visible la bronche lobaire inférieure gauche et de la pyramide basale (astérisque), et à droite, la bronche lobaire supérieure gauche. Sténose circonférentielle de la lobaire supérieure (flèche blanche) avec élargissement de l'éperon (flèche noire) par l'épaississement muqueux. Le corps étranger apparaît comme un bombement de la surface (petites flèches).

Fig. 4 : 3 D endoscopic reconstruction (Advantage Navigator).

Endoview from inside of the left main bronchus. On the left, normal aspect of the left basilar lower lobe bronchus (asterisk), and on the right, is seen the left upper lobe bronchus. Circumferential stenosis of the left upper bronchus (white arrow), enlargement of the spur (black arrow) with thickening of the mucosa. The foreign body appears as a bulging mass (small arrows).

Fig. 5 :

Aspect anatomique du corps étranger : os de poulet.

Fig. 5 :

Anatomic view of the foreign body : chicken's bone.

RÉSUMÉ

L'objectif de ce travail est de rapporter l'aspect tomodensitométrique d'un corps étranger intrabronchique inhalé (os de volatile) méconnu sur le cliché thoracique et en endoscopie. L'originalité de ce cas clinique réside dans l'association d'une actinomycose endobronchique ressemblant à un cancer d'une part et d'autre part dans l'utilisation de la reconstruction tridimensionnelle par endoscopie virtuelle dans ce contexte, ce qui n'a pas été préalablement rapporté.

L'endoscopie virtuelle en 3D de l'arbre bronchique pourrait aider à guider le geste endoscopique par le repérage préalable à l'acte conventionnel des lésions.

Mots clés :

Bronches. Corps étranger des voies aériennes. Actinomycose. TDM hélicoïdale. 3D.

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