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Journal de radiologie
Vol 79, N° 2  - mars 1998
p. 113
Doi : JR-03-1998-79-2-0221-0363-101019-ART69
éditoriaux

FILIÈRES ET RÉSEAUX
 

D Vadrot
FILIÈRES ET RÉSEAUX

J Radiol 1998; 79 : 113-114

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

ÉDITORIAL

JR 475

Les Anglais, les Américains... et nous ?

D Vadrot

Historiquement, dans le monde occidental, le patient se confie àun médecin de son choix, qui lui prodigue ses soins et qui en contrepartielui réclame directement ses honoraires déterminés «avec tact et mesure ».

Ce système a été opérant plusieurs siècles,tant que les médecins étaient à peu près «omniscients » (disposant de pratiquement toutes les connaissancesmédicales dans pratiquement tous les domaines de la pathologie) dansun contexte de prise en charge médicale «peu technique ».Le problème des « coopérations médicales »ne se posait pas, le problème des coûts de la santénon plus.

Après la seconde guerre mondiale, on observe un hiatus progressifentre les médecins généralistes (omnipraticiens, survivancedu médecin « omniscient ») et les médecins spécialistes(mettant en oeuvre des connaissances et des soins de plus en plus spécialiséset de plus en plus techniques). Naturellement, les médecins se mettentà travailler ensemble de façon de plus en plus habituelleet de plus en plus organisée.

Mais l'évolution n'est pas identique d'un pays à l'autre.

Dans certains pays, les généralistes, installésdans des cabinets de ville, sont beaucoup plus nombreux que les spécialistes,pour l'essentiel, concentrés dans les hôpitaux. C'est le casde la Grande-Bretagne.

Dans d'autres pays, la proportion des généralistes régresseet les spécialistes qui s'installent dans des cabinets et qui exercentdans des cliniques et des hôpitaux deviennent aussi nombreux que lespremiers. C'est le cas des États-Unis.

L'après guerre est également la période oùles politiques se préoccupent de la couverture sanitaire de la population.Ici encore, deux voies peuvent être opposées.

Dans certains pays, l'État se charge du problème, l'impôtobligatoire finance le système, c'est le cas de la Grande-Bretagne(National Health System -NHS).

Dans d'autres, la solution est laissée à l'initiative privée.Les citoyens (ou les entreprises qui les emploient) s'adressent àdes assureurs qui sont en concurrence. Les cotisations volontaires financentle système, c'est le cas des États-Unis.

Sans doute, ces deux éléments sont-ils liés et l'évolutionest très différente.

En Grande-Bretagne, le système est peu réceptif aux désirsdes patients (files d'attentes...), la médecine est peu spécialiséeet peu technique.

L'ensemble est peu coûteux (7 % du PIB).

Aux États-Unis, le système est très réceptifaux désirs des patients (qui souhaitent généralementque l'on mette en oeuvre pour eux le dernier cri de la technique), la médecineest très spécialisée et très technique. L'ensembleest coûteux (14 % du PIB).

Mais ces dernières années, la tendance des coûtsest à l'augmentation rapide en Grande-Bretagne, alors qu'elle seraità la stabilisation, voire à la diminution, aux États-Unis.Se référer à la seule proportion du PIB consacréeà la santé serait une vue bien courte de la situation.

Sans doute également, les choix organisationnels ne sont-ils pasindépendants de ces constats.

En Grande-Bretagne, le généraliste est clairement le pivotdu système. Il est pratiquement seul « en ville » ; lespatients sont liés à un seul généraliste (ouà un seul cabinet de groupe) par abonnement. Le généralisteest rémunéré par le NHS sous forme d'allocations destinéesà couvrir les frais fixes et sous forme de forfaits par patients(capitation, environ 50 % du budget du généraliste). Depuis1990, le généraliste peut disposer de la totalité dubudget qui concerne les patients abonnés (General Practice Fund Holding).Ce budget couvre ses prescriptions, il met les hôpitaux en concurrence(à propos d'environ 25 % de leur budget, car les soins coûteuxet les urgences échappent aux généralistes). Il estintéressé sur la différence entre le budget forfaitaireet le budget qu'il a consacré à ses patients.

Il existe donc pour le patient « un passage obligé »: c'est une FILIÈRE.

Aux États-Unis, la voie concurrentielle a incité àla mise en place de MCO (Managed Care Organization, véritables entreprisesde soins souvent cotées en bourse).

Les MCO peuvent se décomposer en trois catégories principales:

- Les PPO (Prefered Provider Organization).

Les assureurs passent des contrats individuels avec des médecinsagréés, rémunérés à l'acte, dontla liste est communiquée aux assurés.

- Les HMO (Health Maintenance Organization).

Les assureurs s'occupent de l'intégralité de l'organisationet salarient les médecins qui exercent exclusivement pour le HMO.

- Les IPA (Individual Practice Association).

Les médecins se regroupent en IPA, s'organisent et contractualisentavec les assureurs.

Ce dernier système peut être considéré commeune réaction des professionnels de santé à ce que beaucoupconsidéraient comme une mainmise trop importante des assureurs surle système dans le cadre des PPO et surtout des HMO.

Pour un patient, assuré auprès d'une organisation, l'accèsmédical est multiple et la complémentarité des compétencesest organisée : c'est un Réseau.

La France a une position intermédiaire entre ces deux modèles:

- Généralistes et spécialistes sont à peuprès aussi nombreux et les spécialistes exercent aussi bienen ville qu'à l'hôpital (comme aux États-Unis).

- La médecine est spécialisée et technique, répondantdans l'ensemble aux désirs des patients sans file d'attente (commeaux États-Unis).

- Le financement est pour l'essentiel basé sur des cotisationsobligatoires fonction du revenu des citoyens et le système de recouvrementest unique, voisin de l'impôt (comme en Grande-Bretagne).

- Elle consacre environ 10 % de son PIB aux frais sanitaires.

Ce constat amène à proposer en France une organisationintermédiaire.

Des États-Unis, on retient l'organisation en « réseauxde professionnels » volontaires et cooptés proches des IPA(Individual Practice Association). La seule réellement acceptablepar les professionnels.

De la Grande-Bretagne on retient la contractualisation avec la collectivitégérant les cotisations obligatoires (l'assurance maladie). C'estnotre tradition depuis 1945.

Cette organisation doit tenter de pallier aux deux défauts principauxdes systèmes étrangers cités.

- Être apte à la prise en charge des personnes en difficulté(faire mieux qu'aux États-Unis).

- Conserver une médecine moderne et technique sans file d'attente(faire mieux qu'en Grande-Bretagne).

Elle doit par ailleurs, autant que possible, limiter les coûtspour la collectivité, c'est-à-dire en pratique permettre d'éviterles actes redondants et les hospitalisations inutiles.

Elle doit également être acceptable par tous les interlocuteurs.Par exemple, pour les médecins, qu'ils soient cliniciens ou spécialistesde plateau technique, les baisses « d'activité » liéesà la meilleure circulation des informations doivent être compenséespar une revalorisation des « actes intellectuels ».

Bien sûr, c'est l'apparition des systèmes informatiquesmodernes de gestion et de transmission des informations médicalesqui permettent d'envisager la mise en place de ces « staffs virtuelset permanents » aptes à mettre en oeuvre rapidement les «compétences médicales complémentaires nécessaires» et à optimiser les stratégies diagnostiques et thérapeutiques.

Depuis la publication des ordonnances d'avril 1996, le cadre juridiqueexiste. Nous avons tenté de le résumer sur le schémaci-joint (qui ne dispense pas évidemment de se référerau Journal Officiel).

Ainsi, l'essentiel des conditions pour dégager une « valeurajoutée » de la meilleure qualité de la circulationdes informations sont réunies.

Comme disent les économistes, il est possible de développerune stratégie « gagnant-gagnant » c'est-à-direque tous les interlocuteurs y voient leur intérêt. Et dansle domaine qui nous concerne, les interlocuteurs sont les patients, lesmédecins libéraux, les équipes de soins hospitalièreset la collectivité.

Que manque-t-il ? Sans doute que les professionnels de la gestion desinformations déterminent et acceptent de facturer un « coûtmoyen unitaire de la transaction informatique » de la même façonque l'on accède au téléphone ou au fax. Ils seraitalors beaucoup plus facile d'établir un contrat qui lie le réseauet les tutelles, car il est toujours beaucoup plus facile de raisonner en« frais de fonctionnement » qu'en « frais d'investissements».

Il serait alors beaucoup plus facile d'inciter les libéraux etles hospitaliers à coopérer étroitement, qu'ils soientcliniciens ou professionnels de plateau technique.

Que peut-il manquer encore ? Évidemment une volonté politiquede faciliter la mise en oeuvre de telles coopérations, baséessur le volontariat et la cooptation. Il est trop tôt pour savoir sicette volonté existera. C'est sans doute une question importantepour les prochains mois. C'est l'intérêt de notre professiond'être à la fois intéressés et vigilants.

Service de Radiologie, Hôtel-Dieu de Paris, 1, place du ParvisNotre-Dame, 75181 Paris Cedex 04

Correspondance : D Vadrot

* Article L 162-31-1 : Formes nouvelles de prise en charge dérogeantaux dispositions

de rémunérations en médecine libérale

* Article L 712-3-2 : Réseau de soins

* Article L 713-11-1 : Groupement de coopération sanitaire

* Article L 710-16-1 : Contrat pluriannuel d'un établissementpublic de santé

* Article L 714-26-1 : Contrat interne dans un établissement publicde santé

* Article L 710-5 : Accréditation et évaluation

* Article L 710-7 : Système d'information





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