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Journal de radiologie
Vol 79, N° 2  - mars 1998
p. 127
Doi : JR-03-1998-79-2-0221-0363-101019-ART72
THROMBOPHLÉBITE PUERPÉRALE DE LA VEINE OVARIENNE AVEC EXTENSION CAVE INFÉRIEURE : ASPECTS EN ÉCHOGRAPHIE, TDM ET IRM
 

Y Ranchoup, F Thony, S Dal Soglio, I Farah, JL Bosson, C Villar, M Coulomb et G Ferretti
THROMBOPHLÉBITE PUERPÉRALE DE LA VEINE OVARIENNE AVECEXTENSION CAVE INFÉRIEURE : ASPECTS EN ÉCHOGRAPHIE, TDM ETIRM

J Radiol 1998; 79 : 127-131

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

ARTICLE ORIGINAL

JR 478

Y Ranchoup (1), F Thony (1), S Dal Soglio (1), I Farah (2), JL Bosson(2),C Villar (3), M Coulomb (1) et G Ferretti (1)

ABSTRACT

Puerperal ovarian vein thrombophlebitis with clot protrusion intothe inferior vena cava. Evaluation with US, CT and MR imaging

Purpose :

To assess US, CT, and MR findings in women having puerperalovarian vein thrombosis with clot protrusion into the inferior vena cava.

Patients, material et methods :

We retrospectively reviewed theduplex US (n = 9), CT (n = 5) and MR (n = 5) examinations of 9 patientswith 8 right ovarian vein thrombosis, and one left ovarian vein thrombosis.

Results :

US findings allowed for the diagnosis of ovarian veinthrombosis in all patients in showing enlarged tubular echogenic thrombuswithin the retroperitoneum with clot protrusion in the IVC in all cases.

CT scan and MRI demonstrated ovarian vein thrombosis in all the casesin which it was performed but failled to show a mobile thrombus within theIVC in one patient.

Conclusion :

Duplex US is a reliable technique to show puerperalovarian vein thrombosis and its extension to the IVC. CT scan and MR imagingcan be used to precise the extension to the IVC.

Key words:

Veins, ovarian. Veins, MR studies. Veins, US studies.Veins, CT. Inferior vena cava, thrombosis.

"The

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in englishfree of charge

on the web http://www.e2med.com

or

http://www.sfr-radiologie.asso.fr"

RÉSUMÉ

Objectif :

Évaluer les signes échographiques, TDMet IRM de la thrombophlébite de la veine ovarienne et de son extensioncave inférieure.

Patientes, matériel et méthodes :

Étude rétrospectivedes signes observés chez 9 patientes présentant une thrombosede la veine ovarienne (TVO) du post-partum (8 à droite, 1 àgauche) avec extension cave inférieure explorées par échographie(n = 9), TDM (n = 5) et IRM (n = 5).

Résultats :

L'échographie permettait le diagnosticde TVO et de l'extension cave inférieure en visualisant dans tousles cas la partie supérieure de la veine ovarienne et la VCI dansson segment rénal et sus-rénal. La TDM et l'IRM objectivaientla TVO mais méconnaissaient une fois un thrombus cave trèsmobile.

Conclusion :

L'échographie est un examen de réalisationsimple qui permet le diagnostic de la TVO, de son éventuelle extensioncave inférieure en précisant bien son niveau supérieur.En cas de difficulté d'exploration échographique, la TDM etsurtout l'IRM permettent le diagnostic de la TVO et explorent bien la VCI.

Mots-clés :

Veine ovarienne. Veine cave inférieure.Thrombophlébite. Écho-Doppler. TDM. IRM.

INTRODUCTION

La thrombose de la veine ovarienne (TVO) est une affection rare, potentiellementgrave, survenant le plus souvent en post-partum. L'extension cave inférieureest fréquente, le risque d'embolie pulmonaire est cependant exceptionnel.Le diagnostic repose actuellement sur les méthodes d'imagerie encoupes : échographie, tomodensitométrie, imagerie par résonancemagnétique. À partir d'une série rétrospectivede 9 observations, la place de ces différentes techniques est rapportéedans le diagnostic de la TVO elle-même et dans celui de l'extensioncave inférieure.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Entre octobre 1988 et novembre 1996 nous avons pu observer 9 patientesprésentant une thrombose veineuse ovarienne du post-partum. Les patientesétaient âgées de 28 à 34 ans. Le diagnostic étaitporté sur les données d'imagerie (échographie Doppler,TDM, IRM). Ce diagnostic était confirmé 6 fois sur le suiviévolutif avec un traitement médical et 3 fois lors du traitementchirurgical. La scène clinique a débuté entre le troisièmeet le neuvième jour après l'accouchement (8 césariennes,1 accouchement eutocique) à type de syndrome douloureux abdominalaigu au niveau de la fosse iliaque et fièvre. Sept patientes présentaientdes signes cliniques d'endométrite. Une patiente présentaitun tableau de colique néphrétique droite fébrile.

Une échographie a été pratiquée dans tousles cas avec Doppler pulsé (n = 3) (Hitachi EUB 450) ou Doppler pulséet couleur (n = 6) (Acuson XP 128). L'échographie a toujours étéle premier examen réalisé, entre le premier et le troisièmejour après le début des symptômes. Une TDM abdomino-pelviennea été réalisée chez 5 patientes (GE-CGR CE 12000)avec des coupes de 10 mm tous les 15 mm avant et après injectionde produit de contraste. Une IRM a été réaliséechez 5 patientes (Magné-scan GE 0,5 Tesla) avec des acquisitionsen pondération T1 spin-écho (TR 560 ms, TE 25 ms) dans unplan axial (10 tous les 16 mm) depuis le pelvis jusqu'à l'oreillettedroite, puis dans un plan sagittal paramédian centré sur laveine cave inférieure (7 mm tous les 9 mm). Sept des neuf patientesont eu plusieurs examens (3 patientes avec écho, TDM et IRM ; 2 patientesavec écho et TDM ; 2 patientes avec écho et IRM. Les explorationsont été réalisées sur une période maximumde trois jours. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion était toujoursréalisée dans les 8 jours suivant le début des symptômes.

L'analyse des dossiers a étudié l'apport respectif de l'échographie,de la TDM et de l'IRM pour le diagnostic de la TVO et de l'extension caveinférieure.

RÉSULTATS

Toutes les patientes présentaient une thrombophlébite dela veine ovarienne (8 à droite, 1 à gauche) ; l'extensioncave inférieure était présente dans tous les cas.

La TVO a toujours été visualisée quelles que soientles méthodes d'imagerie. En échographie, elle apparaissaitcomme une structure tubulée hypoéchogène de 15 à28 mm de diamètre, de siège rétropéritonéalau contact du bord latéral droit de la veine cave inférieuresous-rénale

(fig. 1)

ou latéro-aortique lors de lathrombose gauche. La partie initiale de la veine ovarienne étaitmal visible 4 fois sur 9 du fait d'un météorisme, mais les5 derniers centimètres étaient toujours explorables permettantle diagnostic. En tomodensitométrie (n = 5), la sémiologietypique du thrombus était observée : élargissementet hypodensité de la veine ovarienne avec prise de contraste périphérique,de siège rétropéritonéal latéro-cave(n = 4) ou latéro-aortique (n = 1) situé au contact du bordexterne de l'uretère

(fig. 2).

En IRM (n = 5), toutes lesveines ovariennes thrombosées étaient visualisées avecélargissement de la veine présentant un hypersignal hétérogèneplus marqué en périphérie du thrombus et un hyposignalpériveineux

(fig. 2)

.

Dans 7 cas de TVO droite, l'extension cave inférieure étaitbien visualisée en échographie avec une bonne précisiondu pôle supérieur du thrombus qui était immédiatementau niveau de l'abouchement des veines rénales

(fig. 3).

Lehuitième cas de TVO droite associait du fait d'un abouchement assezhaut de la veine ovarienne droite, une thrombose incomplète de laveine rénale droite, avec une extension cave inférieure limitéeà l'étage rénal. Dans tous les cas de TVO droites,l'extension cave inférieure paraissait en échographie sousforme d'un thrombus non mobile, non complètement obstructif. Unepatiente présentait une TVO gauche avec thrombus cave trèsfin, très mobile, dont l'extrémité supérieureremontait jusqu'à un plan passant par l'abouchement des veines hépatiques; cette extension cave se faisait par l'intermèdiaire d'une thromboseincomplète de la veine rénale gauche qui n'était pasobjectivée en échographie. L'échographie n'exploraitla veine cave inférieure en dessous de l'abouchement de la veineovarienne que 5 fois sur 9. Chez les patientes avec TVO droite, la TDM (n= 4) et l'IRM (n = 4) ont toujours montré le thrombus cave

(fig.2).

L'extrémité supérieure du thrombus cave étaitmal précisée en TDM, elle était par contre trèsbien visualisée en IRM sur des coupes sagittales

(fig. 3).

La thrombose de la veine rénale droite était visible en IRMen coupe axiale (non explorée en TDM). Chez la patiente avec TVOgauche qui présentait un long thrombus cave fin et mobile celui-cin'était mis en évidence ni en TDM ni en IRM. Ces deux techniquesobjectivaient par contre le thrombus non obstructif de la veine rénalegauche non visible en échographie. L'exploration de la veine caveinférieure en dessous de l'abouchement des veines ovariennes étaitpossible en TDM et surtout en IRM, la VCI était alors toujours perméable

(fig. 2).

Chez les 8 patientes présentant une TVO droite, les cavitéspyélocalicielles droites étaient toujours dilatées,la patiente qui présentait une colique néphrétiquedroite avait un syndrome obstructif urinaire vrai avec retard sécrétoireet excrétoire en TDM avec injection. Toutes ces explorations montraientun utérus augmenté de taille sans collection individualisable.Les scintigraphies pulmonaires de perfusion étaient normales dansles 9 cas.

DISCUSSION

La thrombophlébite de la veine ovarienne peut s'observer au coursd'affections inflammatoires pelviennes, dans les suites de chirurgie gynécologiqueou être en rapport avec une atteinte néoplasique (1, 2).

Le diagnostic de la TVO se discute essentiellement dans les suites decouche où elles restent cependant peu fréquentes avec uneincidence de 0,05 à 0,18 % (3, 4). Trois facteurs sont incriminésdans sa pathogénie (5) : stase veineuse, infection, hypercoagulabilité; il s'agit donc d'une thrombophlébite d'origine utérine etl'on retrouve une grande fréquence des manoeuvres obstétricales(8 césariennes sur nos 9 observations). La prédominance del'atteinte droite, (80 % à droite, 14 % bilatérales, 6 % àgauche) (3, 4), serait expliquée par la compression de la veine ovariennedroite au niveau du promontoire par un gros utérus dextroverséet l'existence d'un flux rétrograde dans la veine ovarienne gauche.La clinique est trompeuse et aspécifique. Les symptômes débutentle plus souvent la première semaine suivant l'accouchement. Il s'agitd'un syndrome douloureux abdominal localisé en fosse iliaque ou fosselombaire, fébrile avec parfois sensation d'une masse palpable. Ladouleur d'obstruction urinaire aiguë peut dominer la scène clinique(6). Le tableau clinique peut faire évoquer une appendicite aiguë,une infection urinaire aiguë ou une infection pelvienne (torsion dukyste ovarien, abcès tubo-ovarien, hématome du ligament large)(1-3). L'urographie intraveineuse ne montre qu'une dilatation du haut appareilexcréteur du côté de l'atteinte du fait de la compressionde l'uretère par la veine ovarienne thrombosée (6, 7). Laphlébocavographie peut orienter en objectivant une encoche au niveaude l'abouchement de la veine ovarienne ou un thrombus cave inférieur(7, 8). Cependant, avant le développement des méthodes d'imagerieen coupe, le diagnostic de TVO était souvent opératoire [54/64cas dans la série de Erny (9)].

En imagerie en coupes, le diagnostic est facilement évoquégrâce à une sémiologie typique de thrombose au niveaude la veine ovarienne. En échographie, la TVO se présentesous forme d'une structure échogène large et tubuléegrossièrement cylindrique, de siège rétropéritonéallatéro-cave ou latéro-aortique, en avant du psoas (10-12); ses limites sont le caractère opérateur-dépendantet les difficultés d'exploration s'il existe un météorismeimportant. Dans notre série, il a cependant toujours étépossible de visualiser la TVO, au moins dans ses derniers centimètres.La TDM montre une veine ovarienne élargie hypodense avec une prisede contraste périphérique (pariétographie) (12-15).Cette TVO est étroitement au contact du bord latéral externede l'uretère bien individualisable après opacification ; laprésence d'une hypodensité gazeuse à l'intérieurdu thrombus signe le caractère septique de l'affection (7). Grâceaux propriétés paramagnétiques du fer contenu dansle caillot, les séquences d'IRM en écho de spin permettentd'objectiver en pondération T1, un signal intermédiaire unpeu plus intense que le muscle, en pondération T2, la veine ovariennethrombosée présente un aspect en cocarde avec une hypointensitécentrale (caillot réduit), un liseré intermédiairehyperintense (méthémoglobine) et une zone périphériquehypointense (hémosidérine) (16, 17). La TDM comme l'IRM peuventretrouver une inflammation périveineuse à type d'infiltrationde la graisse rétropéritonéale au voisinage de la TVO(12, 16).

L'échographie éventuellement couplée au Doppler,la TDM et l'IRM permettent également d'objectiver une extension caveinférieure toujours présente dans nos observations. Du faitde l'acquisition axiale perpendiculaire à l'axe de la VCI, la TDMprécise mal le pôle supérieur du thrombus et notammentson niveau par rapport à l'abouchement des veines rénales.L'échographie (18) comme l'IRM (12, 16, 17) permettent la réalisationde coupes longitudinales dans le plan de la VCI, le thrombus cave est ainsiparfaitement visualisé notamment son extrémité supérieure; il est vraisemblable qu'une acquisition volumique après injectionen TDM hélicoïdale permettrait grâce aux reconstructionslongitudinales, une bonne visualisation du thrombus cave sur l'ensemblede sa hauteur. En cas de thrombus cave très mobile, l'IRM et la TDMpeuvent méconnaître un thrombus cave visible en échographie.L'exploration de la VCI en dessous de l'abouchement de la veine ovariennepeut être limitée en échographie du fait des superpositionsdigestives, il est alors bien précisé sur les séquenceslongitudinales en IRM avec éventuellement mise en évidencede phénomènes de flux lents sous forme d'un renforcement dusignal sur l'écho pair en séquence spin-écho permettantde bien limiter les contours du thrombus. Des séquences d'angio-IRMpeuvent être pratiquées soit en contraste spontané (tempsde vol 2D) ou après injection intraveineuse de Gadolinium. Notonsque dans nos observations il n'existait pas d'extension des thrombus cavesen amont de l'abouchement de la veine ovarienne thrombosée.

En cas de thrombose de la veine rénale, échographie, TDMet IRM peuvent visualiser le thrombus en particulier à gauche. Dufait de l'abouchement de la veine ovarienne droite quelques centimétresen dessous de la veine rénale droite, la thrombose de cette derniéreest rarement constatée sauf en cas d'abouchement haut situéde la terminaison de la veine ovarienne droite, à la jonction veinerénale-veine cave inférieure, comme dans une de nos observations.Dans nos 2 observations avec atteinte d'une veine rénale comme dansles rares cas décrits dans la littérature (19), il n'existaitpas de conséquence sur le parenchyme rénal sans doute du faitdu caractére non obstructif du caillot. La constatation d'une dilatationdes cavités pyélocalicielles notamment droites est peu spécifique.Une colique néphrétique fébrile doit faire rechercherune compression urétérale par la veine ovarienne thrombosée(6), surtout s'il existe un syndrome obstructif urinaire aigu du haut appareilen TDM avec injection. La survenue d'une embolie pulmonaire est rare mêmeen présence d'extension cave inférieure (20). Ceci est vraisemblablementdû au fait qu'il s'agit d'une thrombophlébite infectieuse avecthrombus adhérent à la paroi (3).

Compte tenu du faible nombre de nos observations et du caractèrerétrospectif de cette série, il n'est pas possible de déterminerla sensibilité et la spécificité des différentesméthodes d'imagerie en coupes. De même, les publications récentesconcernant ces techniques d'imagerie ne rapportent que quelques observations(5 cas pour la série la plus importante (12)). Toutefois soulignonsle fait que l'écho-Doppler a pu dans tous nos cas diagnostiquer laTVO et l'extension cave inférieure toujours présente. Seulel'atteinte d'une veine rénale gauche a été mieux préciséeen TDM et IRM.

Le traitement est médical, associe antibiothérapie et héparinothérapie.L'extension cave ne constitue pas une indication chirurgicale en elle-même.Celle-ci peut se discuter en cas de persistance des symptômes ou desurvenue d'une embolie pulmonaire malgré un traitement médicalbien conduit. Une fibrinolyse locale du thrombus cave a étéproposée (2, 3). L'écho-Doppler est un moyen simple et reproductiblede surveillance évolutive chez ces patientes traitées médicalement.

CONCLUSION

La thrombophlébite de la veine ovarienne est une complicationrare mais grave du post-partum dont la présentation clinique estnon spécifique. Le diagnostic doit être alors portérapidement pour instituer un traitement médical associant antibiothérapieet héparinothérapie le plus souvent efficace, évitantainsi une exploration chirurgicale inutile. Le diagnostic doit êtreévoqué devant tout tableau douloureux abdominal fébriledu post-partum. L'échographie éventuellement coupléeau Doppler est un examen de réalisation simple qui permet le diagnosticde la TVO, de son extension cave inférieure éventuelle enprécisant bien son niveau supérieur ; elle permet de suivrel'évolution sous traitement médical. En cas de difficultéd'exploration échographique, l'IRM est préférable àla TDM : elle permet le diagnostic de TVO sans injection de produit de contrasteiodé et explore mieux la VCI .

Abréviations :

TDM : tomodensitométrie

IRM : imagerie par résonance magnétique

TVO : thrombose de la veine ovarienne

VCI : veine cave inférieure

VOD : veine ovarienne droite

(1) Service Central de Radiologie et Imagerie Médicale, CHU Grenoble,BP 217 38043 Grenoble Cedex 09

(2) Service de Chirurgie Vasculaire

(3) Service de Gynécologie Obstétrique

Correspondance : Y Ranchoup

Fig. 1 : Aspects échographiques d'une thrombose de la veineovarienne droite.

a : Coupe axiale du rétropéritoine médian au-dessousde l'abouchement de la VOD qui est élargie par un thrombus hétérogène(têtes de flèche). La VCI sous-rénale est libre (flèche).Uretère droit (flèche creuse).

b : Coupe sagittale paramédiane montrant la thrombose de la VOD(têtes de flèches).

Fig. 1 : Right ovarian vein thrombosis. US findings.

a : Axial view of the retroperitoneum shows heterogeneous thrombuswithin an enlarged ovarian vein (arrowheads). Infrarenal IVC is free ofthrombosis (arrow). Right urether (open arrow).

b : Sagittal view shows the thrombus within the right ovarian vein(arrowheads).

Fig. 2 : Thrombose de la veine ovarienne droite, extension cave inférieure.

a : Coupe TDM axiale transverse après injection, passant par laVCI sous-rénale au-dessous de l'abouchement de la VOD.

b : Coupe IRM axiale transverse (spin écho T1) passant par laVCI sous-rénale au-dessous de l'abouchement de la VOD.

c : Coupe TDM axiale transverse après injection passant par laVCI sous-rénale au-dessus de l'abouchement de la VOD.

d : Coupe IRM axiale transverse (spin écho T1) passant par laVCI sous-rénale au-dessus de l'abouchement de la VOD.

La veine ovarienne droite thrombosée (tête de flèche)étroitement au contact de l'uretère (flèche) est élargiehypodense, il existe une pariétographie

(fig. 2 a).

En IRM

(fig. 2 b),

le thrombus de la VOD est en hypersignal plusmarqué en périphérie. La VCI sous-rénale (v)est libre au-dessous de l'abouchement de la VOD. L'extension du thrombus(flèche creuse) en VCI est non accolée aux parois, hypodenseen TDM

(fig. 2 c),

hyperintense en spin écho T1

(fig. 2d).

Fig. 2 : Right ovarian thrombosis extending in the IVC.

a : Contrast enhanced axial CT scan through the infrarenal IVC belowthe end of the right ovarian vein (ROV).

b : T1 weighted axial MR image at the same level than 2 a.

c : Contrast enhanced axial CT scan through the infrarenal IVC underthe end of the ROV.

d : Axial MRI at the same level as 2 c.

The right ovarian vein is thrombosed (arrowhead), enlarged, with contrastenhancement of its wall

(fig. 2 a).

MRI demonstrates the thrombus which shows high signal intensity

(fig.2 b).

IVC below the renal veins (v) is free of thrombus. The thrombus fromthe ROV (open arrow) appears of low density (CT)

(fig. 2 c)

and hypersignalintensity (T1-weighted spin-echo)

(fig. 2 d).

Fig. 3 : Extension cave inférieure d'un thrombus de la veineovarienne droite.

a : Coupe échographique axiale passant par la VCI sous-rénaleau-dessus de l'abouchement de la VOD.

b : Coupe échographique sagittale paramédiane passant parla VCI.

c : Coupe IRM sagittale (spin écho T1) passant par la VCI.

Thrombus échogène (tête de flèche)

(fig.3 a, b)

accolé à la face latérale droite de laVCI. Le pôle supérieur est bien visualisé affleurantl'abouchement des veines rénales. L'IRM

(fig. 3 c)

objectivele thrombus sur toute sa hauteur, la VCI sous-rénale est libre au-dessousde l'abouchement de la VOD. Artère rénale droite (flèche).

Fig. 3 : ROV with thrombus extending in the IVC.

a : Axial US view through the IVC below the renal veins and underthe end of the ROV.

b : Sagittal US view through the IVC.

c : Sagittal MRI (T1-weighted) through the IVC.

Echogenic thrombus obbuting the right wall of the IVC (arrowhead).The upper extremity of the thrombus is well delineated near the renal veins.MRI

(fig. 3 c)

demonstrates the extension of the thrombus. The IVCbelow the end of the ROV is free of thrombus. Righ renal artery (arrow).

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