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Journal de radiologie
Vol 79, N° 2  - mars 1998
p. 133
Doi : JR-03-1998-79-2-0221-0363-101019-ART74
CYSTOGRAPHIE RETROGRADE APRES UN PREMIER EPISODE DE PYELONEPHRITE AIGU- CHEZ LA FILLETTE ET L'ADOLESCENTE
 

C David, JN Dacher, M Monroc, D Eurin et P Le Dosseur
CYSTOGRAPHIE R+TROGRADE APR+S UN PREMIER +PISODE DE PY+LON+PHRITE AIGU- CHEZ LAFILLETTE ET L'ADOLESCENTE

J Radiol 1998; 79 : 133-137

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

ARTICLE ORIGINAL

JR 479

C David, JN Dacher, M Monroc, D Eurin et P Le Dosseur

ABSTRACT

Voiding cysto-urethrography after a first episode of acute pyelonephritis in girls

In spite of its invasiveness, voiding cystourethrography remains the gold-standardexamination for detecting vesico-ureteric reflux. The aim of this study was to determineif voiding cysto-urethrography is useful at any pediatric age in girls after a first acutepyelonephritis. 152 patients have been retrospectively studied. Both reflux frequency andgrade progressively decreased according to age. Sonography was unable to predict reflux.In more than 3-year-old girls, 8/30 children with reflux had voiding dysfunction. Wesuggest clinical and/or a flow-metric evaluation for voiding dysfunction prior to voidingcystourethrography. After 9 years, reflux was so rare that voiding cystourethrographyshould be discussed on an individual basis.

Key words:

Vesico-ureteric reflux. Children. Voiding cysto-urethrography.Voiding dysfunction.

J Radiol 1998;79:133-137.

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R+SUM+

Malgré son caractère invasif, la cystographie reste l'examen de référence pourdéceler le reflux vésico-urétéral. Le but de l'étude était de déterminer si lacystographie est nécessaire à tout âge après une première pyélonéphrite aiguë chezla fille.

Cent cinquante-deux patientes ont été étudiées rétrospectivement. La fréquence etle grade du reflux diminuaient progressivement avec l'âge. L'échographie n'était pasprédictive vis-à-vis du reflux. Après 3 ans, 30 patientes présentaient un reflux, dans8 cas, secondaire à des troubles mictionnels. Nous proposons un dépistage plussystématique de ces troubles par l'interrogatoire ou par débitmétrie simplifiée avantde poser l'indication d'une cystographie. Après 9 ans, la rareté du reflux plaide contrela cystographie systématique.

Mots-clés :

Reflux vésico-urétéral. Enfant. Cystographie rétrograde.Troubles mictionnels.

INTRODUCTION

Le risque de l'infection urinaire de l'enfant est essentiellement celui de lapyélonéphrite aiguë (PNA). L'atteinte parenchymateuse peut entraîner des cicatricesrénales et aboutir, en cas de récidive, à une hypertension artérielle ou à uneinsuffisance rénale chronique (1).

Chez l'enfant, cette atteinte est souvent secondaire à une uropathie sous-jacente,dont la plus fréquente est le reflux vésico-urétéral (RVU). Pour certains auteurs, lacystographie devrait être systématique dès le premier épisode infectieux (1).

Chez la femme jeune, la PNA primitive est fréquente et le reflux n'est pas recherchéde façon systématique (2, 3). En pratique courante, la contribution de la cystographierétrograde pour le dépistage du RVU diminue avec l'âge. Il n'y a cependant pas dans lalittérature de données claires concernant l'âge à partir duquel la cystographiepourrait ne plus être systématique (4-6). Dans notre service, les habitudes de noscorrespondants font que toutes les patientes d'âge pédiatrique bénéficient d'unecystographie après un premier épisode de PNA. Dans le but de déterminer si lacystographie doit continuer à être pratiquée à tout âge, nous nous sommesintéressés à l'apport de cet examen en nous limitant au sexe féminin prédominant danscette pathologie (7). Nous avons également voulu analyser l'intérêt de l'échographiepréalable et de la recherche de troubles mictionnels associés.

PATIENTS ET M+THODES

Les dossiers des fillettes et des adolescentes âgées de 1 mois à 16 anshospitalisées dans notre centre de janvier 1993 à août 1996 pour un premier épisode dePNA ont été analysés rétrospectivement. La PNA était définie comme l'associationd'une fièvre >= 38Ý5 C, d'une douleur abdominale, d'une leucocyturie >= 10/mm

3

,d'une bactériurie à germe unique >= 10

5

/ml et d'une protéine C réactive>= 20 mg/l avec hyperleucocytose (3). Quinze patientes n'avaient pas de bactériuriesignificative, car elles avaient reçu des antibiotiques avant la réalisation de l'ECBU(PNA décapitée). Elles ont été incluses dans l'étude, car tous les autres critèresd'inclusion étaient respectés. Dans 13 cas, la PNA était confirmée par une imageriecomplémentaire Doppler énergie (8) ou TDM avec injection (9).

Toutes les patientes ont bénéficié d'une échographie rénale en phase aiguë etd'une cystographie rétrograde à distance de l'épisode infectieux.

Nous avons exclu les enfants présentant des antécédents d'infection urinaire, un RVUdéjà connu ou une autre uropathie (vessie neurologique, syndrome de la jonctionpyélo-urétérale, méga-uretère obstructif, lithiase).

Les échographies étaient divisées en 2 groupes : évocatrices de RVU ou non. Lessignes retenus comme évocateurs de RVU étaient les suivants : dilatation modéréeéventuellement fluctuante de l'uretère ou des cavités, asymétrie de taille des reins,mauvaise différenciation cortico-médullaire.

La cystographie rétrograde était réalisée en fluorographie numérique. Chez lesenfants n'ayant pas acquis la propreté, la cystographie était cyclique (10) : troisremplissages successifs avec deux mictions sur sonde et une miction sans sonde. Chez lesenfants propres, on n'effectuait qu'un remplissage et on obtenait une miction sans sonde.Outre la recherche de reflux vésico-urétéral et la détermination de son grade selon laclassification internationale (11), on notait de façon systématique tout arrêt duremplissage de la vessie, témoignant chez un enfant calme de contractions vésicalesdésinhibées (12, 13). On analysait par des clichés en salve, la dynamiquevésico-sphinctérienne lors des clichés mictionnels.

Les informations recueillies dans les dossiers retenus étaient les suivantes : âge,présence des critères d'inclusion, résultats de l'échographie et de la cystographierétrograde. Les signes de troubles mictionnels cliniques (urgences mictionnelles,pollakiurie, mictions par à-coups) ou cystographiques (urètre en toupie, vessiecrénelée et piriforme, spasme permictionnel du sphincter externe, diverticulepara-urétéral) étaient recherchés chez toutes les filles âgées de plus de 3 ans.L'énurésie simple n'était pas retenue comme trouble mictionnel. Nous n'avons pas faitl'analyse de l'incidence des séquelles de PNA.

R+SULTATS

Cent cinquante-deux observations complètes ont pu être colligées. Parmi lespatientes présentant un premier épisode de PNA non obstructive, 67 (44 %) avaient unRVU.

Parmi les 15 patientes avec PNA décapitée, 10 avaient un RVU.

La

figure 1

montre la répartition des PNA et des reflux décelés en fonctionde l'âge. Trois tranches d'âge ont été définies : entre 1 mois et 3 ans, 37 patientessur 66 (56 %) avaient un RVU, entre 3 et 9 ans, 27 sur 62 (43,5 %) et à partir de 9 ans,3 sur 24 (12,5 %).

Le

tableau I

montre la répartition du grade des RVU pour chacune de cestranches d'âge. Les reflux identifiés chez les 3 filles de plus de 9 ans étaient tousde grade I.

Trente patientes âgées de plus de 3 ans présentaient un RVU. Les troublesmictionnels ont été cherchés chez 23 d'entre elles et trouvés chez 8. Chez les 7autres patientes avec RVU, il n'y avait pas trace dans l'observation d'une recherche detroubles mictionnels. Treize patientes avaient des troubles mictionnels sans reflux.

Dans le

tableau II,

les résultats des échographies sont confrontés auxrésultats de la cystographie concernant la présence ou l'absence d'un RVU.

DISCUSSION

Quel que soit l'âge, l'infection urinaire est consécutive à un déséquilibre entreles mécanismes de défenses de l'hôte et la virulence de la bactérie (2, 7). Lacontamination rénale se fait plus souvent par voie urinaire ascendante que par voiehématogène sauf en période néonatale. C'est pourquoi nous avons exclu les nouveau-nésde notre étude.

Le problème étiologique reste largement discuté et certaines caractéristiques de laPNA sont propres à l'enfant (1). Dans la littérature, 30 à 40 % des infectionsurinaires de l'enfant sont associées à un RVU (14, 15) et cette fréquence diminue avecl'âge (5). Dans notre étude, le nombre de reflux décelés est un peu supérieur (44 %).Ceci s'explique peut-être par la réalisation d'une cystographie cyclique chez le petitenfant qui augmente la sensibilité de l'examen (10).

La généralisation de l'échographie obstétricale et le développement desstratégies néonatales de dépistage du reflux devraient dans l'avenir pouvoir fairediminuer la fréquence des RVU découverts à l'occasion d'une infection urinaire (16).Cependant, notre étude montre la médiocre corrélation

(tableau II)

entrel'existence de signes échographiques évocateurs de RVU et la présence d'un reflux encystographie. Il faut pondérer cet argument par le fait que les échographies ont étéréalisées à la phase aiguë de la PNA et non à distance. Il est probable que lessignes relatifs à l'inflammation ont pu masquer dans un certain nombre de cas les signesde reflux. Par exemple, la néphromégalie relative courante en cas de PNA peut fairemanquer un diagnostic de petit rein par reflux.

L'absence de reflux radiologiquement décelable n'exclut pas une contamination par voieascendante de l'appareil urinaire. Cette colonisation rénale est possible à cause decertaines souches bactériennes virulentes dotées de propriétés particulièresd'adhérences urothéliales (

E. Coli

p. fimbriae

) (15, 17).

Classiquement, le reflux est facilité par une anomalie de la jonctionurétéro-vésicale (2, 6). De façon générale, son grade diminue progressivement et sadisparition spontanée intervient souvent entre 2 et 3 ans (

fig.

2

) (6, 7,18). Notre étude montre une diminution de la fréquence de survenue d'un premier épisodede pyélonéphrite avec la croissance, et confirme la diminution de la fréquence dureflux associé à ces PNA.

Le RVU et l'infection parenchymateuse présentent le risque de survenue de cicatricesdont la morbidité à long terme est liée à l'hypertension artérielle et àl'insuffisance rénale chronique. Ce risque est inversement proportionnel à l'âge del'enfant et diminue franchement au-delà de 5 ans (5, 14, 19). Ceci justifie un dépistagedu RVU d'autant plus agressif que l'enfant est petit. Le traitement initial du refluxconsiste le plus souvent en l'institution d'un traitement prophylactique parantibiotiques. Un suivi cystographique (radiologique ou isotopique) est réalisé jusqu'àla régression spontanée ou la décision de réimplantation chirurgicale des uretères.La décision d'opérer est rarement prise dès le diagnostic : les exceptions sont un RVUde grade très élevé, un RVU sur rein unique, ou un RVU de grade intermédiairedécouvert chez un grand enfant.

Le rapport bénéfices/inconvénients de la cystographie est-il toujours positif chezla fillette et l'adolescente ? Dans notre étude, la fréquence du RVU après 3 ans resteplus élevée que ne le voudrait l'histoire naturelle de la maladie.

Deux hypothèses sont possibles :

- certains RVU congénitaux disparaissent plus tardivement ;

- il existe un facteur qui pérennise le RVU jusqu'à 9 ans où une franche diminutionde la fréquence est observée

(fig. 1)

.

Des études urodynamiques ont montré qu'un RVU peut être favorisé par unehyperpression intravésicale liée à une mauvaise coordination vésico-sphinctérienne(20). La notion de

reflux primaire

(congénital) et de

reflux secondaire

(acquis) à des troubles mictionnels est apparue depuis quelques années dans lalittérature (6, 18). Le syndrome d'immaturité vésicale est le trouble mictionnel leplus fréquemment observé. Il concerne surtout les filles entre 4 et 10 ans, mais peutexister jusqu'à 15 ans (21). Il peut se compliquer d'une authentique dyssynergievésico-sphinctérienne qui constitue un mode de défense de l'enfant contre les fuitesoccasionnées par les contractions vésicales désinhibées.

Dans notre étude, la présence ou l'absence de troubles mictionnels ne semble paspréjuger de l'existence d'un reflux associé. La fréquence de troubles mictionnelsaccompagnant un reflux semble relativement faible (8/23), mais leur nombre étaitprobablement sous-estimé, car leur dépistage était aléatoire (21). Il est pourtantessentiel de distinguer un reflux secondaire d'un reflux congénital puisque le traitementpeut en être radicalement différent (6). Un traitement médical (Oxybutinine etdésinfectant urinaire) éventuellement associé à une rééducation vésicale (de typebiofeedback) peut faire disparaître ou diminuer le grade d'un reflux secondaire

(fig.3)

(20). Dans le même ordre d'idées, l'absence de prise en charge d'un troublemictionnel peut entraîner l'échec d'une cure chirurgicale de reflux (22). Le dépistagedes troubles mictionnels se fait à l'interrogatoire et si nécessaire, à l'aide d'unbilan urodynamique. Celui-ci peut être simplifié et réalisé sans sondage. Dans notrecentre, nous réalisons une débitmétrie avec enregistrement permictionnel parélectrodes de surface de l'activité électromyographique (EMG) périnéale. En cas devessie instable, la débitmétrie et l'EMG sont normaux. En cas d'incoordination (oudyssynergie) vésico-sphinctérienne, le débit est diminué, la courbe est amortie, et ilpersiste une activité électrique permictionnelle

(fig. 3)

. Si dans les suitesd'une PNA (souvent associée à des infections basses), le clinicien évoque un troublemictionnel, cet examen peut être réalisé à la suite de l'examen clinique. Si ladébitmétrie dépiste une dyssynergie, un reflux secondaire par hyperpression estprobable, mais il peut ne pas être nécessaire de le dépister par cystographie. Untraitement d'épreuve du trouble mictionnel peut être tenté. Les troubles mictionnelssont fréquemment intriqués avec des problèmes psychologiques que le sondage de lacystographie améliore rarement ! On aurait pu aisément se passer de la cystographie dansl'exemple de la

figure 3.

Quand la cystographie est pratiquée, la technique et l'interprétation doivent tenircompte d'un éventuel trouble mictionnel. Le syndrome dyssynergique s'accompagned'anomalies radiologiques dans près de 95 % des cas (12, 13) : ouverture du col vésicalen cours de remplissage, faible capacité vésicale, vessie aux contours crénelés,dilatation urétrale permictionnelle (réalisant &laqno; l'urètre en toupie +)associés ou non à un reflux, le plus souvent de bas grade. La phase dynamique de lacystographie est essentielle (notamment la surveillance du remplissage vésical à larecherche d'arrêts de la perfusion).

+ partir de 9 ans, le nombre de filles présentant une première pyélonéphriteaiguë diminue franchement

(fig. 1)

. C'est également à partir de cet âge que leRVU devient rare (12,5 %). De plus, les inconvénients liés au sondage vésical (impactpsychologique en période pubertaire et dysurie post-sondage) sont majeurs àl'adolescence. Les indications de la cystographie doivent donc être posées avecparcimonie, par exemple devant des infections récidivantes. Dans la littérature, il estclassique d'observer un nouveau pic de fréquence des PNA chez la femme jeune au début dela vie sexuelle (2), mais nous ne nous sommes pas intéressés à cette tranche d'âge.

CONCLUSION

Une étude prospective aurait eu plus de poids que cette analyse rétrospective dedossiers qui montre toutefois que l'apport de la cystographie rétrograde diminue avecl'âge au décours d'un premier épisode de PNA. Nos résultats nous incitent à proposerles indications suivantes :

- la cystographie rétrograde doit rester systématique avant l'âge de 5 ans du faitde la fréquence du RVU congénital et surtout du haut risque de séquellesparenchymateuses des PNA ;

- de 3 à 9 ans, le RVU est parfois secondaire à des troubles mictionnels qui peuventêtre décelés à l'interrogatoire et nécessitent une prise en charge spécifique. Nousproposons la réalisation d'une débit-métrie dans un premier temps. La cystographie doitêtre réalisée quand il n'y a aucun argument pour un trouble mictionnel ou en casd'anomalies échographiques évocatrices de RVU. Même en l'absence d'argument cliniquepour un trouble mictionnel, la cystographie doit chercher des arrêts du remplissage etcomprendre une analyse dynamique du temps mictionnel ;

- à partir de 9 ans, le bilan radiologique pourrait être le même que chez la femmejeune (cystographie rétrograde en cas d'anomalies échographiques, de récidiveinfectieuse ou d'insuffisance rénale).

Il semble que &laqno; la fillette devienne adulte + vers l'âge de 9 ans en ce quiconcerne la pathogénie de la pyélonéphrite aiguë. La cystographie doit être indiquéeet interprétée de façon orientée chez les fillettes présentant des troublesmictionnels. Elle ne doit sûrement pas être systématique. La sémiologie cystographiquetrès particulière des troubles mictionnels doit être bien connue des radiologues quipeuvent être amenés à les dépister. Tout compte-rendu de cystographie faisant état del'existence d'un reflux, doit mentionner si celui-ci présente les caractères d'un refluxorganique et congénital ou secondaire et fonctionnel.

Hôpital Charles-Nicolle, Service de Radiopédiatrie, 1, rue de Germont, F-76031 Rouen

Correspondance : JN Dacher

Fig. 1 :

Premier épisode de pyélonéphrite aiguë et reflux vésico-urétéral en fonction del'âge.

Fig. 1 :

First episode of acute pyelonephritis and vesico-ureteric reflux versus age.

Fig. 2 : +volution naturelle d'un RVU congénital.

a : Cystographie rétrograde à 10 mois : reflux de grade II gauche.

b : Contrôle à 2,5 ans : disparition du reflux.

Fig. 2 : The natural history of reflux :

a : Voiding cystourethrography in a 10-month-old baby girl : left grade II reflux.

b : No reflux on control study performed at 2,5 years.

a

b

Fig. 3 : RVU secondaire à des troubles mictionnels. EMG, débitmétrie etcystographie réalisés le même jour chez une fillette de 7 ans.

a : Débit mictionnel (Qura) effondré, renforcement de l'activité électrique dusphincter externe (EMGave). Urètre ballonnisé, vessie crénelée, reflux de grade I àgauche.

b : Après biofeedback : miction normale, disparition du reflux.

Fig. 3 : Reflux secondary to voiding dysfunction. EMG, flowmetry and voidingcystourethrography performed the same day in a 7-year-old girl.

a : Decreased voiding flow (Qura), increased electric activity of external sphincter(EMGave). Spinning-top urethra, trabeculated bladder, left grade I reflux.

b : After biofeedback : normal voiding, no reflux.Tableau I : Grade du RVU dans les trois classes d'âge étudiées.Table I :Grade of reflux in the three studied age groups. -geGrade IGrade IIGrade IIIGrade IVReflux : nombre total0-3 ans92071373-9 ans5166-27> 9 ans3---3Tableau II : Données échographiques et reflux vésico-urétéral.Table II :Sonographic data and vesico-ureteric reflux. Nombre total de patientes (nombre de reflux) -gePas de signes de refluxSignes de reflux0-3 ans63(32)14(10)3-9 ans42(14)15(8)> 9 ans14(2)4(1)

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