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Journal de radiologie
Vol 79, N° 2  - mars 1998
p. 139
Doi : JR-03-1998-79-2-0221-0363-101019-ART76
TRAITEMENT PERCUTANÉ RADIOLOGIQUE DES ASPERGILLOMES PULMONAIRES INOPÉRABLES
 

J Giron, N Sans, C Poey, P Fajadet, D Fourcade, JP Senac et JJ Railhac
TRAITEMENT PERCUTANÉ RADIOLOGIQUE DES ASPERGILLOMES PULMONAIRESINOPÉRABLES

J Radiol 1998; 79 : 139-145

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

ARTICLE ORIGINAL

JR 480

À propos de 42 cas

J Giron, N Sans, C Poey, P Fajadet, D Fourcade, JP Senac et JJ Railhac

ABSTRACTCT

guided percutaneous treatment of inoperable pulmonary aspergillomas: a study of 42 cases

The authors report 42 cases of symptomatic pulmonary aspergilloma treatedby intracavitary percutaneous injections of Amphotericine paste. These patientswere not considered as operable. The aspergillomas complicated tuberculosissequels and pulmonary fibrosis. Surgery was contraindicated in these patientson account of severe respiratory failure. The authors specify the techniquefor the preparation of the paste and for the type of percutaneous injectionunder CT guidance ; the aim being to obtain complete filling of the cavityand creating an «anaerobic» environment for the aspergillus.The contribution of this technique for the non-surgical treatment of patientsappears interesting but should be carried on a larger series to identifythe exact indications and the interaction with other treatments (drugs andsurgery).

Key words:

Pulmonary aspergilloma. Pulmonary cavities. ThoraxCT Scan. Radiologic percutaneous treatment.

RÉSUMÉ

Les auteurs rapportent 42 cas de traitement percutané d'aspergillomespulmonaires symptomatiques par injection d'une pâte d'Amphotéricinechez des patients inopérables. Les aspergillomes s'étaientdéveloppés sur des séquelles de tuberculose et de fibrosepulmonaire. Les contre-indications étaient dues à l'étatrespiratoire (EFR). Les auteurs précisent leur technique pour lapréparation de la pâte et pour le geste percutané sousTDM ; le but étant d'obtenir un remplissage le plus complet possiblede la cavité et de créer un état d'anaérobiosefatal à l'aspergillus. L'apport de cette technique thérapeutiquepalliative semble utile, mais des séries plus importantes restentindispensables pour préciser les indications et les interactionsavec les autres traitements médico-chirurgicaux.

Mots-clés :

Aspergillome pulmonaire. Cavités pulmonaires.TDM thorax. Traitement percutané radiologique.

INTRODUCTION

L'aspergillome pulmonaire est une des causes d'hémoptysies quipeuvent être abondantes et mêmes fatales. Les parois de la cavitécontiennent de nombreux vaisseaux systémiques d'origine bronchiqueou non bronchique (artères transpleurales venant des intercostalesvia une importante pachypleurite toujours associée).

C'est en érodant les vaisseaux de la paroi de la cavitéque l'aspergillus peut déclencher les hémoptysies graves.

L'aspergillome pulmonaire (AP) se développe à l'intérieurde cavités pulmonaires préexistantes le plus souvent liéesà des séquelles tuberculeuses, mais aussi à des cavitésde sarcoïdose avancée ou à des fibroses pulmonaires idiopathiques.L'AP peut atteindre une taille géante et il peut aussi se surinfecter.Il convient donc d'envisager une résection chirurgicale dèsque possible pour prévenir les complications infectieuses et hémorragiquesgraves liées à la formation d'une hypervascularisation systémo-bronchiqueavec possibilité d'anévrismes mycotiques.

Le traitement de l'aspergillome pulmonaire reste donc l'exérèsechirurgicale

qui garantit le maximum de chances de guérison.Cependant, la mortalité postopératoire n'est pas négligeablechez des sujets dont l'état général est trèsaltéré. Elle peut atteindre 15 à 20 % (1, 2). De plus,le geste chirurgical en lui-même est un peu difficile du fait d'adhérenceset d'une néovascularisation pariéto-pleurale. Mais surtoutles suites opératoires sont délicates en cas de lobectomie,car la compliance du poumon est mauvaise et la constitution de poches pleuralestrès fréquente et les suites opératoires sont longues.En cas de spéléotomie, le geste est plus simple mais il estmal accepté par le patient.

Il existe des contre-indications à cet acte chirurgical : lespatients présentant une insuffisance respiratoire sévère(tuberculose, emphysème...), une altération majeure de l'étatgénéral ou le grand âge du patient ou encore une localisationbilatérale.

Pour pallier à tels cas en dehors des embolisations bronchiquesparfois nécessaires en urgence, plusieurs modalités de traitementlocal ont été proposées depuis ces 25 dernièresannées comme l'injection transpariétale sous scopie d'AmphotéricineB (3, 4) ou les lavages à l'Amphotéricine après miseen place d'un drain endocavitaire (5). La TDM étant devenue l'outiloptimum pour les ponctions biopsies thoraciques, nous avons utilisécomme Krakowka (4), une pâte thérapeutique que nous injectonspar voie percutanée sous contrôle tomodensitométrique.Nous rapportons ici notre expérience à propos de 42 observations.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Matériel

Entre 1988 et 1997, 42 patients ont bénéficié dece traitement palliatif, 34 hommes et 8 femmes, âgés de 52à 77 ans (moyenne 65 ans). Sur la même période, 6 patientsont pu bénéficier d'un acte chirurgical.

Les étiologies en cause étaient des séquelles tuberculeuses(28 fois dont 2 bilatérales), 6 sarcoïdoses excavéesstade III, 4 fibroses idiopathiques et 2 fibroses sur « poumon defermier », 1 localisation sur maladie fibrobulleuse des sommets dansune spondylarthrite ankylosante ainsi qu'une localisation pleuro-pulmonaireaprès lobectomie. Dans 20 cas, des lésions dystrophiques avecbulles apicales étaient associées.

Les circonstances diagnostiques étaient des hémoptysiesisolées dans 27 cas (dont 6 cas d'hémoptysies trèsimportantes) et des poussées d'infections pulmonaires avec suppurationsbronchiques dans 15 cas (10 cas associant infection et hémoptysies).Des douleurs thoraciques étaient présentes dans 15 cas. Aucundes cas pour lequel le traitement a été discuté n'étaitasymptomatique.

Le diagnostic d'aspergillome était porté sur la présenced'une sérologie fortement positive (28 cas) ou positive (8 cas) etsur l'imagerie (radiographie thoracique et TDM) montrant à l'intérieurd'une cavité néoformée :

- une masse aspergillaire « en grelot » (20 cas) ;

- des nodulations pariétales adhérentes (9 cas) ;

- une masse « en truffe mobile » selon les clichéspositionnels (8 cas) ;

- une masse surmontée d'un croissant gazeux (5 cas).

La majorité (35/42) des patients a été placéesous traitement médical antifongique pendant une durée d'aumoins 15 jours avant la décision d'entreprendre un traitement palliatifou chirurgical. Sauf dans 6 cas où des opacités parenchymateusesvoisines et coexistantes ont disparu, ce traitement médical n'a paschangé l'état radio-clinique de l'aspergillome. Ces opacitéspouvant être liées à un état d'aspergillose semi-invasiveassociée. Les patients sélectionnés l'ont étésur la base de contre-indications chirurgicales du fait d'un trèsmauvais état général et d'un état fonctionnelrespiratoire précaire ne permettant pas de supporter une lobectomie.Dans 6 cas, l'atteinte bilatérale (biapicale) éliminait d'embléela chirurgie.

Le nombre de gestes a été de 112 soit 2,7 par patient ;13 d'entre eux n'ayant nécessité qu'un seul geste, d'autresen début d'expérience, ayant nécessité jusqu'à6 ponctions itératives.

Dans 38 cas sur 42, l'examen TDM précisait une importante pachypleuriteavec présence de vaisseaux néoformés en territoireextrapleural d'origine intercostale, de taille souvent importante avec destrajets transpleuraux dessinant des néosepta perpendiculaires àla plèvre

(fig. 1).

Dans 1 cas, la cavité était pleuro-pulmonaire avec unecomposante d'empyème pleural dominante (post-lobectomie).

Dans 6 cas, une artériographie bronchique et systémiquethoracique pour embolisation a été réaliséeavant même le geste sous TDM, car les hémoptysies se répétaientet devenaient menaçantes dans l'immédiat. Ces artériographiesont permis de visualiser une importante néovascularisation intercostaletranspleurale

(fig. 2).

Ces 6 patients ont bénéficiéd'un geste percutané ultérieurement dans l'intention de prévenirla récidive d'hémoptysies en faisant disparaître lemycétome aspergillaire.

Méthode

La première étape réalise un bilan lésionnelpar TDM précisant le geste : trajet, volume à injecter, etc.Après le geste, la dernière étape est faite d'un suivipar TDM et répétition de la sérologie aspergillairepour apprécier la décroissance volumétrique et biologiquedu processus.

Le geste consiste en une ponction percutanée guidée parTDM avec instillation dans la cavité de la pâte (en phase fluide).

Le repérage balistique est effectué avec des coupes centréessur la cavité aspergillaire, jointives, de 5 à 8 mm d'épaisseuret réalisées en inspiration. Pour les cas plus difficiles,des coupes de 3 mm tous les 5 mm reconstruites tous les 3 mm (en mode spiralé)étaient effectuées. Les fenêtres médiastinaleet pulmonaire étaient nécessaires pour visualiser la truffeau sein de la cavité. Des coupes avec modification positionnelledu patient étaient réalisées, au besoin.

La préparation de la pâte se fait en Pharmacie Centrale.

1) La technique d'administration impose l'utilisation d'une préparationmagistrale stérile. La fabrication de la « pâte aseptique» est donc réalisée sous enceinte stérile. Lesproduits sont introduits dans l'isolateur stérile après avoirsubi un cycle de stérilisation par l'acide peracétique.

2) La formation retenue est la suivante.

Pour un flacon de 50 ml :

- Fungizone

®

IV (Ampho-

téricine B) 50 mg

- Lipiodol ultrafluide 2,4 ml

- Suppocire C

®

7,6 ml

Selon la cavité, 1 à 5 flacons sont nécessaires.

3) Le suppocire C

®

porté à 50 °C estconditionné dans des flacons stériles de type pénicillinede 50 ml. Ces flacons sont fermés par un bouchon en Téflonet sertis. Ils sont stérilisés par chaleur sèche àune température de 160-170°C pendant 3 heures.

La préparation est réalisée sous enceinte stérile.

Dans les flacons de poudre enfermant le suppocire solide, on ajoute laquantité nécessaire d'Amphotéricine B présentéeen poudre et 2,4 ml de Lipiodol. Le mélange final obtenu est donccomposé de 2 phases liposolubles dont l'une est solide (suppocire)et l'autre liquide (Lipiodol + Amphotéricine B). Les flacons sontensuite sertis et conservés pour une durée maximale de 1 semaineà l'abri de la lumière et à une températurecomprise entre + 4 et + 8°C. Lors de l'injection, ce mélangebiphasique est porté au bain-marie à 45°C. La solutionobtenue est ensuite injectée par voie transpariétale dansla cavité pulmonaire.

4) Le produit de contraste retenu est le Lipiodol ultrafluide

®

.C'est un composé lipidique constitué d'esters éthyliquesd'acides gras iodés de l'huile d'oeillette à 38 % p/p. Ilest très peu toxique.

Réalisation technique du geste, de l'injection

L'injection se fait sur la table même du scanner. En fonction dela topographie des lésions, le patient est placé dans la positionidéale (traverser le moins de scissure possible). Le plus souvent,le sujet est placé en procubitus ou en décubitus latéralpour un abord postérieur. Le point de ponction est repéréde façon géométrique. Une neurolept-analgésieantitussive est instaurée par Hypnovel

®

et Diprivan

®

.Après anesthésie locale des revêtements cutanéset de la plèvre, la ponction est faite avec une aiguille de 18 G.Cette aiguille est faite d'un mandrin métallique et d'une gaine plastiquequi sera, seule, laissée en place pour l'injection afin d'éviterun traumatisme local en cas de toux. Dans un seul cas d'empyème pleuralet en début d'expérience, un drain de plus fort calibre aété utilisé. Grâce à l'état liquidede la préparation, des aiguilles millimétriques peu traumatiquessuffisent. Des coupes jointives ou mieux, une petite « spire »,permettent de repérer l'extrémité de l'aiguille quidoit être intracavitaire dans le croissant gazeux plutôt quedans la truffe elle-même. La pâte est rendue liquide aprèschauffage au bain-marie à 45°C. Le produit est chaud et liquideet « passe » facilement dans l'aiguille plastique. On répètel'injection de flacons de 10 ml par la même aiguille plastique dansla même séance (2 à 5 fois pour les volumes cavitairesimportants), le but étant la réplétion aussi complèteque possible. La pâte se solidifie par refroidissement. Une dernièresérie de coupes permet de juger de la qualité de l'injectionle Lipiodol ultrafluide servant de marqueur radio-opaque

(fig. 3).

En début d'expérience, plusieurs séances d'injectionsont pu être réalisées avec des intervalles de 1 à3 semaines selon les cas. La disparition de la pâte sur les contrôlesradiologiques successifs conduisait à une nouvelle injection transpariétale: 2,7 injections en moyenne ont été réaliséesavec un maximum de 6 injections et 1 seule injection dans 13 cas, les 13derniers de la série. Une injection unique est possible quand leremplissage est complet et que le mycétome a disparu lors du contrôleà 1 mois.

Incidents et accidents

Les injections ont été en règle généralebien supportées, cependant, la possibilité d'hémoptysiesde faible abondance en fin d'injection ou quelques heures après està noter.

Un reflux de pâte dans la trachée sans manifestation cliniqueimportante (toux) a été signalé chez 10 de nos patients.La pâte peut être déglutie et retrouvée dans l'oesophageaprès quintes de toux.

En revanche, au niveau des complications plus graves, il a étéobservé une pneumopathie secondaire abcédée. Cet accidentinfectieux semble lié à un reflux endobronchique. Il a étécontrôlé par un traitement antibiotique. Un épisodede collapsus passager (rattaché à une sensibilisation parpassage endovasculaire d'Amphotéricine B) mais résolutif soustraitement adapté est aussi à signaler. Un dernier accidenta consisté en des micro-embols périphériques cutanéset cérébraux (avec amaurose transitoire) type embolies systémiquescholestéroliques. Cet accident est peut être dû àune extrémité d'aiguille non intracavitaire et une injectionintratissulaire sous pression. Ces incidents ou accidents n'ont pas gênéla poursuite du geste en cours ou la répétition ultérieure(l'accident embolique ne s'étant révélé que3 heures après la fin du geste).

RÉSULTATS

Les résultats tiennent compte de la disparition des douleurs etdes hémoptysies, de la négativation des sérologiesaspergillaires. Au plan radiologique, les résultats sont appréciéssur la diminution ou de la disparition de la truffe aspergillaire, la disparitionou le plus souvent la diminution de taille (sans disparition) de la cavitérésiduelle et la diminution d'épaisseur de sa paroi

(tableauI).

La durée du traitement s'échelonne entre 1 et 4 mois. Lerecul thérapeutique après la dernière injection estde 3 à 28 mois. Nous avons obtenu pour tous les patients, un arrêtcomplet des hémoptysies avec, dans 6 cas, une embolisation bronchiqueassociée. La disparition de la truffe et de la cavité n'aété obtenue que 3 fois. La disparition complète dela truffe et une négativation de la sérologie aspergillaireont été obtenues dans 28 cas avec maintien d'une cavité.Cette cavité restante représente un risque ultérieurpotentiel

(fig. 4).

Une diminution du nombre d'arcs de précipitation de la sérologieavec régression seulement du volume de la truffe aspergillaire aété constatée dans 6 cas. Les résultats restentmédiocres pour les 5 autres patients : les sérologies ne senégativent pas, l'état général s'améliorepeu, le syndrome bronchique régresse modérément etl'état morphologique cavitaire est en « statu quo »,malgré plusieurs injections.

La population de l'étude est souvent dans un état socio-médicalprécaire, de compliance thérapeutique variable et le suivià long terme est difficile. Le nombre de perdus de vue est élevé(9 cas). Dans 8 cas, un décès est survenu par une autre pathologie(cardiaque ou néoplasique) et 21 patients sont en état stationnaireaprès plus d'un an de recul. Il faut déplorer 4 cas de récidivein situ après une phase de 6 à 18 semaines de détersionradiologique.

Si les résultats à court terme sont bons (disparition deshémoptysies), les résultats à moyen terme montrentdonc un risque de récidive non négligeable. Mais ces récidivesradiologiques ne s'accompagnaient pas de nouvelles hémoptysies dans2 cas, les 2 autres étant par contre symptomatiques. Cependant, laprécision de nos résultats pour le moyen et long terme estentachée par le nombre de perdus de vue. Il faudrait pouvoir savoir,par courrier aux mairies des lieux de naissance, si ces patients sont décédéset si oui, de quelle pathologie (récidive ou non).

DISCUSSION

1) Il existe des aspergillomes pauci-symptomatiques et non compliquésqui ne posent pas de problème thérapeutique. Quelle que soitla méthode (chirurgicale ou palliative) qui serait envisagéeil n'est pas licite de « traiter des images », ceci d'autantque des cas de disparition spontanée ont été rapportés(1, 2). Par contre, devant l'apparition de symptômes et surtout l'évolutionde la taille de la cavité et de l'épaisseur de sa paroi, descomplications graves peuvent être attendues. L'aspergillome pulmonaireest une mycose profonde grave du fait de ses complications hémorragiques(6-8) et du terrain déficient sur lequel elle survient. Si les techniquesd'embolisation permettent de traiter le plus souvent les hémoptysiesgraves dans l'immédiat, elles ne constituent pas un traitement defond de la maladie. De plus, la formation possible d'anévrismes mycotiquessur les artères bronchiques dans la paroi même de la poche,semble être un risque majeur d'hémoptysie foudroyante que mêmeune embolisation ne pourra à coup sûr contenir (8-10).

Le traitement chirurgical est le traitement de choix mais est grevéd'une mortalité postopératoire et d'une morbidité nonnégligeables en rapport avec l'altération de la fonction respiratoiredes patients et la mauvaise compliance pulmonaire postopératoire(1). Le traitement antifongique par voie générale semble peuefficace (10) pour ce qui est des formes intracavitaires (aspergillomes).De nouvelles molécules, comme l'Itraconazole, suscitent quelquesespoirs, mais il n'y a pas, pour l'heure, de série publiéedans la littérature prouvant son efficacité à l'intérieurde la cavité.

2) La technique percutanée mise au point par Krakowka (4), s'adresseà des patients inopérables, présentant une insuffisancerespiratoire sévère ou un syndrome bronchique productif majeur.Elle se réalise en ambulatoire, ce qui représente un grandavantage pour de tels patients. Dans sa série de 10 patients traitéspar injection transpariétale sous scopie d'une pâte àbase d'antifongiques, 6 patients ont présenté un arrêttotal des hémoptysies, 3 truffes sur 10 ont disparu dans les 2 à14 mois après le fin du traitement, 3 truffes ont régresséde volume et dans 4 cas, le volume reste stable. Krakowka note 15 % d'échecsbalistiques après ponction sous scopie.

3) La TDM permet d'améliorer la technique percutanée. Outresont intérêt diagnostique : visualisation de la truffe masquée,étude de la paroi de la cavité, du parenchyme pulmonaire environnant(11), elle permet de réaliser des injections intracavitaires avecune balistique précise limitant les échecs. Cet examen permetaussi d'apprécier l'effet thérapeutique par des contrôlesitératifs

(fig. 5

).

4) Le mode d'action thérapeutique de la pâte d'AmphotéricineB n'est pas clairement élucidé : un rôle mycostatiqueest prouvé, mais le moulage de la truffe ou le remplissage de lacavité aspergillaire pourrait créer une atmosphèred'anaérobiose incompatible avec le développement du champignon.Dans cette optique, d'autres pâtes ou des colles peuvent remplir cerôle. La pâte solidifiée dans la cavité permetd'augmenter la durée de contact de l'antifongique avec le champignon.La disparition locale de la pâte visualisée sur des contrôlesradiographiques successifs, conduit à une nouvelle injection transpariétale.Il ne semble pas exister de bénéfice supplémentaireau-delà de 7 injections (4). Un suivi à long terme reste nécessaire,car les récidives locales sont toujours possibles dans les cavitésrésiduelles (après succès du geste).

5) Les complications : dans notre étude, il s'agit d'un abcèspulmonaire à germe banal et d'un collapsus ayant nécessitéune réanimation (dans le service de radiologie même, de quelquesheures). Les phénomènes allergiques sont rares. Krakowka rapportedes hémoptysies liées au geste, en général defaible importance, dans 50 % de ces cas. Cet incident est rare dans notresérie. Il existe par ailleurs, un risque théorique de bronchospasmepar inondation bronchique qui est plus grand lors de drainages ou de lavagesde la cavité avec un drain type Monaldi (5). Nous ne réalisonspas ce type de geste dangereux vu la vascularisation de la coque. Enfin,le pneumothorax semble une éventualité très peu probablevu les séquelles pleurales habituelles et la symphyse totale.

6) La place respective de l'embolisation et du traitement percutanéreste à préciser (10). Dans notre série, les hémoptysiesgraves ont été traitées de façon symptomatiquepar embolisation et ultérieurement, la cavité a ététraitée par voie percutanée pour éviter les récidives.Les hémoptysies modérées ont été tariespar le traitement médical habituel vasopressif et le traitement percutanéimmédiat sans nécessité d'embolisation bronchique.Les risques potentiels de l'effraction percutanée dans ces zoneshypervasculaires, pourraient inciter à se prémunir d'éventuelsaccidents de la ponction percutanée par une embolisation préalable.Mais avec des calibres d'aiguille fins, le risque est mineur (en oppositionaux drainages) alors que les risques d'une embolisation préventivedes vaisseaux pariéto-costaux sont élevés (y comprisrisque neurologique, notamment sur les 3 premières artèresintercostales du fait de rameaux spinaux). Le risque évolutif desaspergillomes réside dans l'hypervascularisation pariéto-pleuralemais aussi dans la constitution d'anévrismes mycotiques dans la paroimême de la poche. L'imagerie préalable par TDM doit pouvoirles détecter, du moins à partir d'un certain volume. En opérantavec des calibres d'aiguille millimétriques (18 G ou plus), le risqueest diminué mais l'éventualité d'une hémoptysiegravissime persiste. Les équipes pratiquant ce geste percutanédoivent être à même de réaliser en urgence uneembolisation broncho-systémique, voire pulmonaire en cas d'hémoptysiecataclysmique.

7) Nous insistons, à la lumière de notre expérienceet de la littérature récente (7, 11-15), sur :

- l'intérêt d'aiguilles « souples » et de petitcalibre pour l'injection ;

- l'intérêt d'une neurolept-analgésie antitussive;

- l'intérêt d'un remplissage complet de la cavité(si possible en une seule injection « massive »).

8) Le problème central reste celui des indications et des interactionsavec les traitements médicaux et chirurgicaux.

- Il n'est pas question de traiter des images et donc des patients asymptomatiques,non évolutifs. Il n'est question que de traiter des patients symptomatiques.Des images non évolutives pourraient même disparaîtrespontanément.

- Si le traitement médical par voie générale devientefficace, il conviendra d'arrêter ce geste palliatif.

- Si cette technique s'avère faisable et reproductible, elle n'enreste pas moins qu'une possibilité palliative, à associer,peut-être systématiquement, au traitement médical parvoie générale. Elle a l'avantage de ne pas empêcherune chirurgie ultérieure.

Un glissement est possible vu les difficultés opératoires,qui peut amener à choisir d'abord cette technique percutanéeplutôt que la chirurgie alors que le patient est « opérable» d'après son état cardio-respiratoire. D'un point devue chirurgical, ce n'est pas tant la pachypleurite qui pose problèmemais la mauvaise re-expansion après lobectomie avec des suites opératoiresdifficiles (poches pleurales traînantes). Cette objection tombe sila chirurgie proposée n'est pas la lobectomie mais la spéléotomie.Il faut cependant la faire admettre au patient avec les soins prolongésqu'elle suppose. Il est certain que la chirurgie reste possible aprèséchec de la procédure percutanée. Il est certain aussiqu'il existe des patients qui sont d'emblée chirurgicaux et doiventle rester. Nous avons récemment réalisé une injectionavant une chirurgie programmée chez 3 patients. Le but est de pouvoirréaliser la chirurgie optimale sur une cavité inactivée.

Cette nouvelle utilisation d'une technique que nous avons décriteau départ comme palliative, reste à évaluer dans unefuture étude.

CONCLUSION

Le remplissage de la cavité aspergillaire et l'injection de pâteAmphotéricine B par voie percutanée à l'aiguille finereprésentent une alternative thérapeutique quand le traitementchirurgical de l'aspergillome pulmonaire ne peut être réalisé.Cette technique préconisée par Krakowka il y 25 ans, se réaliseen ambulatoire et est optimisée par le repérage tomodensitométrique.Les incidents et accidents sont réduits au minimum en prenant lesprécautions nécessaires imposées par l'hypervascularisationdes lésions. Les résultats obtenus montrent la faisabilitéet l'intérêt de cette méthode et font un traitementpalliatif de grand intérêt. Une plus large série restenécessaire pour affirmer la place de ce traitement palliatif en relationavec la place des nouvelles molécules antifongiques par voie généralequi, si elles s'avéraient efficaces, pourraient renvoyer ce gestepalliatif dans son néant. Une étude multicentrique permettantde rassembler de façon prospective un nombre de cas suffisant etavec plusieurs « branches » thérapeutiques comparatives,paraît souhaitable. De façon prospective, on pourrait fixerle recul nécessaire pour pouvoir parler de guérison de lamaladie à 18 mois ou 2 ans et accepter dans cette périodeune fréquence des récidives n'excédant pas 20 % (letraitement percutané pouvant être répétéet n'excluant pas une chirurgie ultérieure redevenue possible).

Pour l'heure, ce traitement palliatif existe, la décision de samise en oeuvre doit être multidisciplinaire en confrontant l'avispneumologique, chirurgical et radiologique.

Service d'Imagerie Médicale J Baudot, CHU Purpan, Place du DocteurBaylac, 31059 Toulouse Cedex

Correspondance : J Giron

Fig. 1 :

Aspergillome avec pachypleurite et vaisseaux néoformésd'origine intercostale.

Fig. 1 :

Aspergilloma cavity with pachypleuritis and neo-formed vessels ofintercostal origin seen in the extrapleural fat.

Fig. 2 :

Artériographie bronchique et systémique avec une importantenéovascularisation intercostale transpleurale.

Fig. 2 :

Bronchial and systemic arteriography with extensive transpleural intercostalvascularization.

a

b

Fig. 3 a, b :

a

:

Mise en place de l'aiguille dans la cavité.

b : Remplissage de la cavité, le Lipiodol servant de marqueurradio-opaque.

Fig. 3 a, b :

a : Intra cavitary needle placement.

b : Fullfillment of the cavity, ultrafluid ethiodol serving as radio-opaquemarker.

Fig. 4 a-d :

a : Aspergillome apical gauche et opacités parenchymateuses lobairessupérieures droites.

b : Après traitement, cavité détergée résiduellede l'apex gauche. Les opacités lobaires supérieures droitesnon excavées (a) ont disparu (traitement médical conjoint?).

c : Mise en place de l'aiguille pour traitement endocavitaire.

d : Cavité détergée résiduelle.

Fig. 4 a-d :

a : Left apical aspergilloma and right upper lobe parenchymal opacities.

b : After treatment left apical residual cavity the right upper lobeopacities (without cavity) have disappeared (associated medical treatment?).

c : Intra cavitary needle placement for percutaneous treatment.

d : Residual empty cvity.

Fig. 5 a-c :

a : Les TDM répétées permettent de suivre l'effetdu traitement dans un cas d'aspergillome bilatéral.

b : État en fin de première injection à droite.

c : Nouvelle injection à droite. Diminution de volume du mycétomeà gauche.

Fig. 5 a-c :

a : Repeated CT scans allow assessment of the effect of treatmentin a bilateral case.

b : After the first right injection.

c : New right injection. Lesser volume of the left aspergilloma.

Tableau I : Résultats Table I :Results Arrêt des hémoptysies : (court terme)42/426 embolisations bronchiques associées Disparition truffe et cavité :3/42Disparition de la truffe + négativation sérologique :28/42Diminution volume et nombre d'arcs de précipitation :6/42Statu quo morphologique + sérologie variable :5/42

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