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Journal de radiologie
Vol 79, N° 2  - mars 1998
p. 157
Doi : JR-03-1998-79-2-0221-0363-101019-ART82
SIDÉROSE FOCALE INTRAHÉPATIQUE, IMAGE PIÈGE, IMAGE IATROGÈNE
 

Ch Arteaga, A Raillat, P Salamand, JM Debonne, D Bonnet, G Martet, MO Veuillet, A Battini-Nouzille et JF Briant
SIDÉROSE FOCALE INTRAHÉPATIQUE, IMAGE PIÈGE, IMAGEIATROGÈNE

J Radiol 1998; 79 : 157-158

© Editions françaises de radiologie, Paris, 1998.

FAIT CLINIQUE

JR 483

Ch Arteaga (1), A Raillat (1), P Salamand (1), JM Debonne (2), D Bonnet(3),G Martet (4), MO Veuillet (5), A Battini-Nouzille (5) et JF Briant (1)

ABSTRACT

Focal liver siderosis, pitfalls or post-therapeutic images

The authors reported the modifications of a focal liver lesion relatedto post-therapeutic siderosis.

Key words:

Liver. Endorem

®

. MRI. CT.

RÉSUMÉ

Les auteurs rapportent les modifications d'aspect d'une lésionintrahépatique focale par sidérose induite par la thérapeutique.

Mots-clés :

Foie. Endorem

®

. IRM. TDM.

Le bilan d'extension en particulier hépatique des cancers de l'oesophagerepose sur l'échographie, le scanner spiralé. L'IRM avec injectiond'Endorem

®

(Guerbet - Aulnay-sous-Bois, France) est réservéeaux cas où l'imagerie avant ponction n'a pas apporté de réponse.L'utilisation d'Endorem

®

reste donc de pratique occasionnelleet la réalisation d'une tomodensitométrie après Endorem

®

,une éventualité exceptionnelle.

Nous présentons le cas d'un patient porteur d'un cancer digestifayant bénéficié d'un premier bilan TDM, mettant enévidence une lésion intrahépatique non spécifiquedont les aspects en imagerie se modifient sur une période de 15 jours.Le patient en cours de traitement radio et chimiothérapique ayantbénéficié pendant ce laps de temps d'une imagerie avecEndorem

®

.

Il nous est apparu intéressant de rapporter ce cas clinique parla discussion de la nature de ces modifications lésionnelles quipeut s'en dégager. S'agit-il d'une image piège ?

OBSERVATION CLINIQUE

M. K. Hans, 61 ans, éthylo-tabagique chronique est hospitalisépour dysphagie aux solides avec altération de l'état général.La fibroscopie oesogastroduodénale avec biopsie met en évidenceune tumeur maligne ulcéro-bourgeonnante du tiers inférieurde l'oesophage de type épidermoïde. Le bilan d'extension locorégionaleet à distance permet de classer cette lésion en tumeur dutiers inférieur de l'oesophage T4 N1 Mx. Le stade Mx traduit la miseen évidence d'une lésion du segment IV du foie, isoléeet suspecte d'une lésion secondaire ; le stade N1, celle d'une volumineuseadénopathie juxta-gastrique.

Une TDM spiralée pratiquée ne permet pas d'affirmer lecaractère secondaire ou primitif, cette lésion apparaîtsous l'aspect d'une formation arrondie de 25 mm de diamètre, hypodense,sans et après injection de produit de contraste iodé (

fig.1

).

Une IRM avec injection d'Endorem

®

met en évidenceune lésion intrahépatique en discret hypersignal en pondérationRho, le foie sain étant en total asignal.

Une TDM en contraste spontané, pratiquée 1 semaine aprèsl'injection d'Endorem

®

, retrouve cette formation apparaissanthyperdense (

fig. 2

) avec des limites nettes (70 UH). La TDM initiale,15 jours auparavant, ne mettait en évidence qu'une lésionpurement hypodense (

fig. 1

). La formation ganglionnaire juxta-gastriqueelle aussi apparaît hyperdense. Sur la première TDM, il existaitun processus expansif hypodense au niveau de la petite courbure.

Des biopsies de la lésion du segment IV sous TDM sont pratiquées3 semaines après l'injection d'Endorem

®

, elles mettenten évidence la présence de fer en périlésionnel,la nature néoplasique de la lésion n'est cependant pas affirmée,les biopsies en foie sain ne mettent pas en évidence de surchargeferrique particulière. Le diagnostic porté est celui de sidérosefocale.

DISCUSSION

L'Endorem

®

(1) est un agent de contraste superparamagnétiquecomposé d'une solution colloïdale contenant des particules d'oxydesde fer d'un diamètre d'environ 120 à 180 nanomètres.

Les caractéristiques physicochimiques, et en particulier la petitetaille des particules, font que cet agent de contraste est captéde façon rapide et préférentielle par les cellulesdu système réticulo-endothélial du foie (cellule deKüpffer), mais également de la rate, des ganglions lymphatiqueset de la moelle osseuse, son élimination complète du foieétant réalisée dans un délai de 15 jours. Lastructure cristalline et les propriétés magnétiquesdes oxydes de fer génèrent des inhomogénéitésde champ à l'origine du déphasage des protons. La relaxationtransversale (T2) est accélérée, il en résulteune diminution du signal tissulaire captant les particules.

Cette captation est fortement diminuée par les tissus dépourvusde système réticulo-endothélial, seul le parenchymehépatique sain est modifié dans le sens d'une diminution del'intensité de signal améliorant le contraste entre lésionsintrahépatiques et tissu hépatique sain.

Mais, quel peut être l'aspect des lésions hépatiqueset des ganglions lymphatiques après IRM avec injection d'Endorem

®

en TDM s'il existe une telle modification ?

Plusieurs hypothèses peuvent être discutées devantla transformation rapide de l'aspect de cette lésion :

- une calcification lésionnelle ;

- une hémorragie lésionnelle ;

- un trouble du métabolisme du fer induit par la thérapeutique.

Les modifications lésionnelles (2, 3) sous traitement (radiothérapie,chimiothérapie) consistent en cas d'efficacité thérapeutiqueen une destruction lésionnelle plus ou moins complète. Celle-cipeut faire suite à une nécrose hémorragique. Une hémorragieintratumorale massive est plus rarement rencontrée, de mêmequ'une transformation fibreuse ou calcique. Les calcifications lésionnellesreprésentent d'ailleurs l'évolution d'une hémorragieintratumorale. Ces transformations calciques intralésionnelles sontrencontrées dans le cadre d'une chimiothérapie hépatiqueintra-artérielle, mais également après radiothérapie.Ces mêmes modifications peuvent intéresser les adénopathiesavec une incidence de 6 à 8 % dans le cadre de la maladie de Hodgkin(4). D'autres modifications peuvent être rencontrées au coursde ces thérapeutiques touchant les parenchymes dans le champ d'irradiationet constituant des complications à ces thérapeutiques. Leplus souvent il s'agit d'une infiltration hépatique graisseuse aprèschimiothérapie, d'une surcharge en eau et non plus d'une infiltrationgraisseuse après radiothérapie (2), bien que la traductiontomodensitométrique soit la même (hyodensité globale).L'hépatite radio-induite apparaît à partir de 30 à35 grays et se traduit par une hépatomégalie s'accompagnantd'un dysfonctionnement hépatique global et sévère.

Chez notre patient, la biopsie de la lésion ne retrouve qu'unesurcharge ferrique, aucune trace d'hémorragie ou de calcificationn'est mise en évidence. Ces aspects posent le problème del'interprétation de ces images. Par ailleurs, aucune modificationdu schéma thérapeutique (chimiothérapie, radiothérapie)n'a été réalisée entre la réalisationdes différentes explorations radiologiques.

Un défaut d'élimination de l'Endorem

®

parles cellules hépatiques juxta-lésionnelles et une captationprolongée dans les ganglions peuvent être envisagéset restent l'hypothèse la plus probable, d'autant que l'analyse dedensité du contenu d'un tube d'Endorem

®

retrouve unedensité similaire (70 UH) à celle des lésions.

Ces modifications lésionnelles permettent par ailleurs un suiviévolutif des lésions.

En TDM en contraste spontané, l'adénopathie juxta-gastriqueest mieux visualisée par son aspect hyperdense, d'autres formationsganglionnaires sont visualisées et apparaissent hyperdenses et detaille de 1 à 2 cm, les deux premières siègent au niveaudu pédicule hépatique, la troisième étant detopographie rétrocave. Une TDM réalisée 2 mois aprèsl'injection d'Endorem

®

retrouve l'ensemble des lésionsganglionnaires et la lésion du segment IV, les différenteslésions apparaissent bien visibles en contraste spontané,soit hyperdenses pour les ganglions de 1 à 2 cm de diamètre,soit bordées d'un liseré hyperdense pour les lésionsplus volumineuses (segment IV, et adénomégalie coeliaque),cette dernière ayant par ailleurs régressée de taillesur ces différents contrôles.

Bien entendu, une seule observation ne peut permettre d'énoncerune conclusion et en particulier pour la surveillance d'un processus tumoralhépatique et/ou ganglionnaire. Il paraît très probableque cette sidérose hépatique focale soit induite par la thérapeutiqueradio-chimiothérapique concomitamment à l'apport d'Endorem

®

.

4. Kumar V, Naveen Chandra Shetty M, Krishna Kumar KB, Subbalaxmi MurthyV. Calcification of lymph node in Hodgkin's lymphoma. Indian J Cancer 1986;23:169-72.

(1) Service d'Imagerie Médicale, HIA Laveran, Boulevard Alphonse-Laveran,13998 Marseille Armées

(2) Service de Pathologie Digestive

(3) Service de Pneumologie et de Cancérologie

(4) Service d'Anatomopathologie,

(5) Laboratoire Guerbet, Aulnay-sous-Bois, France

Correspondance : Ch Arteaga

Fig. 1 :

Tomodensitométrie sans injection.

Hypodensité hépatiquenon homogène située au-dessus de la bifurcation portale. Discussiond'un processus expansif juxta-gastrique.

Fig. 1 :

Non-contrast computed tomography.

Non homogeneous liverhypodensity above portal bifurcation. Involving masse near stomach.

Fig. 2 :

Tomodensitométrie sans injection 15 jours après.

La lésion apparaît hyperdense avec des contours plus soulignés.Adénopathie hyperdense juxta-gastrique.

Fig. 2 :

Non-contrast computed tomography 15 days later.

Thelesion appear hyperdense with well-marked boundaries. Hyperdense lymph nodenear stomach.

Références

1. Vogl TJ. MRI of focal liver lesions : Charaterisation of liver tumorsusing the superparamagnetic contrast agent Endorem ® . MonographieGuerbet, 1996. vol 1.
2. Bluemke DA, Fishman EK, Kuhlman JE, Zinreich ES. Complications ofradiation therapy : CT evaluation. RadioGraphics 1991;11:581-600.
3. Bruneton JN, Mourou MY, Balu-Maestro C. Surveillance des lésionsmalignes traitées. Imagerie des tumeurs du foie. Masson, édit.,Paris, 1993:94-107.




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