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Journal de radiologie
Vol 81, N° 6  - juin 2000
p. 734
Doi : JR-06-2000-81-6-0221-0363-101019-ART9
Récessus latéral et foramen intervertébral lombaire. Étude radio-anatomique
 


Journal de radiologie2000; 81: 734-745
© Editions françaises de radiologie, Paris, 2000

X Demondion (1) (2), C Manelfe (3), J Prère (3), JP Francke (2)

(1)Service de Radiologie Ostéo-Articulaire, Hôpital Roger Salengro, 59037 Lille.
(2)Laboratoire d'Anatomie, Faculté de Médecine de Lille.
(3)Service de Neuroradiologie Diagnostique et Thérapeutique, Hôpital Purpan, 31059 Toulouse Cedex.

SUMMARY

Lumbar lateral recess and intervertebral foramen radio-anatomical study

The recent developments in Computed Tomography (CT) and Magnetic Resonance Imaging (MRI) allow an accurate analysis of the anatomical structures of the lateral recess and of the neural foramen (vertebral body, pedicle, zygapophyseal joints, ligamentum flavum, intervertebral disk) and their contents (spinal ganglion, nerves roots, foraminal veins, surrounding fat). The aim of this study is 1) to describe the normal anatomy and variants of the lateral recess and of the lumbar neural foramen, and 2) to present the main diseases involving this anatomical area.

Key words : Spine, anatomy. , Spine, intervertebral disks. , Nerves, roots.

RÉSUMÉ

Les techniques d'imagerie actuelles notamment le scanner et l'IRM permettent une analyse fine dans les différents plans de l'espace des éléments constitutifs du récessus latéral et du foramen intervertébral (corps vertébral, pédicules, articulations inter-apophysaires postérieures, ligament jaune, disque intervertébral) et de son contenu (ganglion spinal, racines nerveuses, veines foraminales, ligament transforaminal, graisse de comblement foraminal). Les objectifs de cet article sont dans une première partie de rappeler l'anatomie normale du récessus latéral et du foramen intervertébral ainsi que les variantes de la normale et, dans une deuxième partie de présenter les principales pathologies affectant cette région anatomique complexe.

Mots clés : Rachis, anatomie. , Disque intervertébral, anatomie. , Nerf périphérique, anatomie.


Le canal rachidien se divise classiquement en deux zones : le canal central contenant le sac dural et le canal latéral représentant l'espace dans lequel chemine la racine entre son émergence du sac dural et sa sortie du canal rachidien par le foramen intervertébral. Le canal latéral peut quant à lui être divisé en deux parties [1]

  • le défilé disco-articulaire de De Sèze situé à l'aplomb du disque intervertébral et limité en arrière par la partie supérieure de l'articulaire supérieure de la vertèbre sous-jacente ;
  • l'étage para-pédiculaire correspondant à toute la hauteur de la face médiale du pédicule. Cette région répond également à la dénomination de récessus latéral.

Le foramen intervertébral est considéré par certains auteurs comme une troisième partie du canal latéral [2], pour d'autres comme un compartiment anatomique indépendant [1].

Cette étude a pour objectif de présenter l'anatomie normale du récessus latéral et du foramen intervertébral à l'étage lombaire ainsi que les principales pathologies pouvant les affecter. Il s'agit en effet de deux régions anatomiques particulièrement complexes du fait de leur morphologie ainsi que des nombreuses structures qui les traversent.

Anatomie et imagerie normale

Le récessus latéral
Le contenant

Le récessus latéral est la partie du canal latéral qui fait suite au défilé disco-articulaire de De Sèze. Il présente la forme d'une gouttière concave en dedans, étendu tout le long de la face médiale du pédicule qui présente une obliquité en bas et latéralement figure 1. Le récessus latéral possède une face antérieure, constituée par la face postérieure du corps vertébral recouvert du ligament longitudinal postérieur et une face postérieure constituée en haut par la face antéro-latérale de l'articulaire supérieure, et en bas par l'isthme vertébral ; ces éléments osseux sont recouverts en avant par le ligament jaune , figure 2, figure 3.

Au niveau lombaire supérieur, les récessus latéraux ne sont pas bien individualisés du fait du court trajet des gaines radiculaires, qui sont presque horizontales entre le fourreau dural et le foramen intervertébral [3]. Aux étages L4-L5 et L5-S1, les récessus latéraux sont par contre bien individualisés : 72 % en L4, constamment en L5 et S1 [3], en rapport avec le trajet plus vertical des gaines radiculaires à ce niveau. Les récessus latéraux (comme les pédicules) diminuent de hauteur et s'élargissent transversalement de L1 à L5 alors que leur profondeur antéro-postérieure diminue figure 2. Le récessus latéral ainsi constitué s'évase progressivement vers le bas. La partie la plus étroite du récessus latéral est donc sa partie supérieure. C'est à ce niveau que la racine nerveuse peut être comprimée par le disque intervertébral sus-jacent. La profondeur du récessus latéral lombaire sera donc mesurée à sa partie supérieure où son diamètre antéro-postérieur est normalement égal ou supérieur à 5 mm [3].

Un des grands apports des coupes axiales en scanner ou en IRM est la visualisation des récessus latéraux dont la réalité anatomique est mal retranscrite en radiographie standard : sur le cliché simple de face, le récessus latéral est simplement visualisé comme le canal s'enroulant autour du pédicule, et sur le cliché de 3/4, le récessus se projette comme le collier du « petit chien » [2].

Les coupes axiales scanographiques ou IRM intéressent le récessus latéral dès qu'apparaît le pédicule. On peut à cet étage distinguer une coupe haute où l'on observe encore l'articulaire supérieure et l'arc postérieur de la vertèbre sus-jacente et une coupe basse du récessus où le pédicule est toujours présent mais l'articulaire supérieure a disparu pour laisser place à l'isthme.

Le contenu

Les racines nerveuses lombaires naissent du cône terminal de la moelle épinière. Elles possèdent tout d'abord un trajet au sein même du sac dural situé dans le canal vertébral, puis elles vont quitter le sac dural en traversant la dure-mère par des orifices séparés figure 3. Lors de cette traversée, les racines vont emmener leurs méninges propres. Le nerf rachidien ainsi entouré de sa gaine radiculaire, après avoir parcouru l'espace disco-articulaire de De Sèze juste après son émergence, va se trouver plaqué dans le creux de la gouttière que représente le récessus latéral. Après la traversée durale, les racines vont être entourées par un manchon arachnoïdien accompagné par les branches de l'artère radiculaire. Ce manchon se réfléchit au niveau pédiculaire, de façon quelque peu variable. La sacco-radiculographie qui opacifie l'espace sous-arachnoïdien, ne permet donc pas d'étudier les racines au-delà de leur segment pédiculaire et ceci permet de comprendre pourquoi cet examen est négatif et inutile dans les hernies discales foraminales. La longueur des gaines radiculaires est d'ailleurs variable et il existe ainsi des gaines courtes et des gaines longues, d'où parfois les difficultés d'interprétation en radiculographie, d'autant que des racines homologues peuvent avoir des gaines de longueur différente à droite et à gauche. Une anomalie rare de la segmentation radiculaire (1 %) peut faire naître deux racines dans une même gaine méningée. Cette anomalie d'émergence intéresse le plus souvent les racines L5 et S1. La sortie rachidienne de ces racines ayant une gaine commune peut alors se faire soit par le même foramen intervertébral ou se faire par les foramens intervertébraux respectifs des deux racines [4]. Les coupes axiales en scanner ou en IRM mettent en évidence, dans le cas d'une émergence radiculaire commune, un comblement du récessus latéral par une formation tissulaire iso ou hyperdense en contact intime avec le fourreau dural. Cette formation peut alors simuler une hernie discale postéro-latérale. C'est l'analyse de la coupe sous-jacente qui permet en général d'individualiser deux racines bien séparées l'une de l'autre. La preuve d'une telle anomalie de segmentation radiculaire est apportée par la sacco-radiculographie, le myéloscanner ou la myélo-IRM figure 4.

Le foramen intervertébral
Le contenant

Il s'agit d'un orifice comportant deux parties figure 5, figure 6 : l'une antéro-supérieure, en forme d'anneau rigide, fixe, constituée de la partie inférieure du pédicule et de la partie postéro-inférieure du corps vertébral ; l'autre inférieure, mobile, formée par le massif articulaire postérieur recouvert par le ligament jaune, en arrière, et par la partie postéro-latérale du disque intervertébral en avant [5]. Cette deuxième partie articulaire est celle qui subit des modifications dynamiques ou des modifications d'origine dégénérative (protrusion discale, hernie discale, arthrose inter-apophysaire postérieure).

À l'étage lombaire, le foramen présente une forme ovalaire à grand axe vertical, avec des dimensions moyennes de 14 à 18 mm en hauteur, sur 7 à 19 mm de diamètre antéro-postérieur à la partie supérieure [6]. Il est cependant plus intéressant de s'intéresser aux surfaces normales moyennes des foramens intervertébraux [7].

On notera la particularité du foramen L5-S1 qui est de forme plus arrondie et de taille plus petite que les autres foramens intervertébraux lombaires. Le ganglion spinal occupe la plus grande partie du foramen à cet étage [6].

Il faut souligner l'importance des modifications dynamiques des dimensions du foramen intervertébral [8], [9]. En charge, il existe un bombement discal et le ligament jaune se détend. Ces deux phénomènes entraînent une diminution du diamètre antéro-postérieur de l'espace rétro-discal et une diminution de la hauteur du foramen. La racine peut alors se trouver en conflit avec le pédicule et l'isthme lors de la mise en charge [2].

En flexion extrême, tous les diamètres du foramen intervertébral sont maximaux ; les pédicules s'éloignent les uns des autres, le bombement discal est minime, retenu par la tension du ligament longitudinal postérieur, la capsule articulaire inter-apophysaire postérieure et le ligament jaune sont plaqués contre les apophyses articulaires postérieures [8]. L'augmentation de taille est de 24 % [9].

En extension, tous les diamètres diminuent ; les pédicules se rapprochent les uns des autres et entraînent une diminution de hauteur du foramen d'environ 20 % [9]. Cette diminution de hauteur est d'autant plus importante que le disque intervertébral est affaissé. La réduction du diamètre antéro-postérieur de la partie supérieure du foramen est peu importante ; celle-ci est essentiellement due à la décoaptation et à l'ascension de l'articulaire inférieure ainsi qu'au bombement de la capsule articulaire inter-apophysaire postérieure. La réduction du diamètre antéro-postérieur de la partie inférieure du foramen est plus importante sous l'effet du disque intervertébral qui bombe en arrière [8]. Ainsi, une diminution de la hauteur de l'espace intervertébral aura pour conséquence un rétrécissement plus important de la partie supérieure du foramen en extension, facilitant l'apparition d'un conflit radiculaire figure 7.

Ainsi, le passage des éléments nerveux dans la partie haute osseuse du foramen assure une certaine protection de la racine vis-à-vis d'une protrusion discale, d'une arthrose inter-apophysaire postérieure ou de l'ascension de l'articulaire inférieure lors des mouvements d'extension (tant que la hauteur de l'espace intervertébral demeure satisfaisante).

Le contenu

De nombreux éléments entrent en rapport les uns avec les autres au niveau du foramen intervertébral : racines nerveuses et ganglion spinal, graisse de comblement, veines foraminales, artériole radiculaire, lymphatiques, nerf méningé (nerf sinu-vertébral) et ligaments foraminaux. La surface totale du paquet vasculo-nerveux représente 20 à 50 % de la surface foraminale totale [9], [10].

La racine antérieure motrice s'unit aux racines postérieures sensitives juste après la naissance du ganglion spinal pour former le nerf rachidien mixte. Le ganglion spinal se situe en-dessous du pédicule, sur lequel il marque parfois son empreinte figure 1. Cependant, le ganglion spinal est médial par rapport au pédicule dans 2 % des cas et inféro-latéral dans 8 % des cas [11]. Le ganglion spinal mesure en moyenne 7 mm sur 5 mm en L1, sa taille augmentant progressivement jusqu'en S1 où elle atteint un maximum de 13 mm sur 6 mm [11].

À la sortie du foramen, le nerf rachidien se divise classiquement en une branche antérieure relativement volumineuse et une branche postérieure plus grêle [5].

La gaine radiculaire durale avec son renflement au niveau du ganglion n'est pas rattachée aux parois du trou de conjugaison. Au niveau lombaire, seuls quelques tractus fibreux existent sans systématisation. Il existe ainsi une certaine liberté du nerf au sein du foramen intervertébral autorisant ainsi la mobilité relative de l'ensemble radiculo-médullaire [6].

Les veines des foramens sont de systématisation difficile. Elles permettent des connexions entre les plexus veineux vertébraux internes et les plexus veineux vertébraux externes. Les veines foraminales sont cependant individualisables à la partie haute du foramen en arrière et en avant au-dessus du ganglion spinal, ainsi qu'à la partie basse figure 2, figure 3, [6], [12]. L'artère radiculaire donne classiquement deux branches qui cheminent, l'une sur la face antérieure de la racine antérieure et l'autre sur la face postérieure de la racine postérieure.

La graisse de comblement foraminal joue un rôle fonctionnel particulièrement important, de manière similaire à la graisse orbitaire. Elle va en effet permettre un maintien souple des structures vasculaires et nerveuses et former une coulée continue de l'espace épidural à la gaine périmusculaire [6].

De petits ligaments inconstants, d'épaisseur variable et plus ou moins adhérents au paquet radiculaire, sont parfois visibles à la partie basse du foramen. Ces ligaments foraminaux lombaires prennent leur origine à la partie postéro-latérale du disque intervertébral et rejoignent la partie antérieure de l'articulaire supérieure et le ligament jaune en arrière figure 11A. Sur ce trajet, le ligament peut s'insérer sur le pédicule sous-jacent ainsi que sur l'apophyse transverse. Lorsque ces dernières insertions existent, le ligament présente alors un aspect curvilinéaire, dans le cas contraire celui-ci semble cloisonner le foramen en deux parties, l'une supérieure, l'autre inférieure de petite taille. Ces structures ligamentaires ont été incriminées par certains auteurs comme pouvant contribuer à la sténose foraminale [8], [13] [14] [15]. Ces ligaments peuvent cependant parfois être objectivés en IRM en coupes axiales ou para-sagittales et doivent par conséquent être connus figure 11B [15].

Le nerf méningé ou sinu-vertébral naît en dehors du foramen devant le nerf spinal. À chaque segment, ce nerf est composé par l'union d'une racine somatique provenant du rameau ventral du nerf rachidien et d'un composant autonome provenant des rameaux gris communicants. Le nerf méningé traverse le foramen de façon rétrograde en se plaçant classiquement devant le nerf rachidien pour atteindre le canal vertébral où il innerve les ligaments, les vaisseaux adjacents et les méninges. Il participe également à l'innervation de la partie postérieure de l'annulus fibrosus. Ce nerf n'est pas individualisable actuellement en imagerie.

Imagerie pathologique

La pathologie du récessus latéral et du foramen intervertébral lombaire est dominée par la pathologie sténosante, disco-dégénérative et tumorale.

Canal lombaire étroit latéral

Le canal latéral étroit se voit dans près de 90 % des cas à l'étage lombo-sacré. Il est responsable de lombalgies, de radiculalgies atypiques ou tronquées, comme dans la pathologie dégénérative des articulaires postérieures. Le tableau le plus évocateur est celui d'une radiculalgie uni ou bilatérale d'installation progressive, dont le caractère intense, la possibilité de déficit sensitivo-moteur, peuvent faire évoquer une hernie discale (sciatique arthrosique). Cette radiculalgie diffère cependant par certains caractères : elle apparaît et s'aggrave en position debout, en hyperlordose, à la marche, et se calme au repos et en position assise [16]. Le signe de Lasègue et l'impulsivité à la toux sont très inconstants.

Il s'agit de la sténose du défilé radiculaire à l'étage pédiculo-articulaire. On retrouve en règle, les deux facteurs congénitaux favorisants, pédicules courts et sagittalisation des interlignes articulaires. Parmi les facteurs acquis dominent ici l'hypertrophie et l'ostéophytose articulaire, l'hypertrophie et la calcification des ligaments jaunes [17].

Sténose du récessus latéral

Mal appréciée sur la radiographie standard qui montre la brièveté des pédicules, mais apprécie mal le récessus latéral, la sténose antéro-postérieure du récessus latéral est bien mise en évidence sur les coupes axiales en scanner figure 8. Un récessus latéral (mesuré entre le corps vertébral et l'articulaire supérieure) sera considéré comme suspect si sa diminution antéro-postérieure est inférieure à 5 mm et comme pathologique si elle est inférieure à 2 mm. Les coupes axiales permettent de reconnaître les éléments compressifs osseux mais aussi capsulo-ligamentaires et de retrouver les signes de compression radiculaire : disparition de la graisse épidurale périradiculaire, pincement antéro-postérieur de l'hyperdensité relative de la racine, avec parfois, élargissement radiculaire en aval [18].

Sténose foraminale

La sténose foraminale est plus fréquente que la sténose du récessus latéral. Dans ce cas, on retrouve un facteur congénital favorisant (brièveté des pédicules), mais surtout des facteurs acquis disco-somatiques postéro-latéraux (dégénérescence discale et ostéophytose corporéale). Quand elles restent modérées, ces lésions disco-ostéophytiques sténosent la partie inférieure et moyenne du foramen mais ne compriment pas la racine nerveuse qui reste à distance dans la partie supérieure sous-pédiculaire du foramen. Si l'ostéophytose corporéale postéro-latérale est plus volumineuse, elle comprime la racine contre le pédicule. La sténose cranio-caudale du foramen, dans l'axe vertical, est la plus fréquente (92 %) [19] ; plus rarement (4 %), elle est antéro-postérieure, dans le plan horizontal : le pincement discal réduit la hauteur du foramen, et une hypertrophie ou une ostéophytose articulaire supérieure comprime la racine contre le corps vertébral ou une barre ostéophytique postéro-latérale. La sténose foraminale combinée (4 %) associe ces deux mécanismes : la compression nerveuse n'est pas toujours évidente sur les coupes axiales (car verticale), mais le ganglion apparaît élargi dans le sens antéro-postérieur, signe à rechercher lorsqu'il existe un ostéophyte latéral [16], [19]. Les coupes axiales peuvent être faussement rassurantes et ce sont surtout les reconstructions parasagittales en scanner, l'imagerie 3D, et les coupes parasagittales en IRM qui montrent le mieux la compression sévère de la racine ou du ganglion dans la partie antéro-supérieure du foramen. Il faut souligner que dans ce type de sténose latérale comprimant racine et ganglion de bas en haut, la graisse épidurale dans la partie postérieure et inférieure du foramen peut être conservée ; seule la disparition de la graisse en avant de la racine et du ganglion au contact du pédicule a donc de la valeur [17]. Bien qu'il soit parfois difficile en IRM de différencier entre eux ostéophyte, annulus procident, calcifications ligamentaires, car ils sont tous hypointenses, cet examen montre mieux le contenu et les structures du foramen (ganglion, veines, disque, ligament jaune) qui apparaissent avec des signaux différents alors qu'ils sont isodenses en scanner [20]. En IRM, la sténose foraminale peut apparaître moins sévère qu'en scanner ; ceci est lié à une résolution spatiale supérieure de l'IRM, mais aussi à une sous-estimation du degré de compression ganglionnaire en raison de l'hyposignal de la corticale osseuse adjacente [19].

Le diagnostic topographique précis de sténose du canal latéral est important car il peut faire poser l'indication d'une foraminotomie.

Spondylolisthésis
Spondylolisthésis par isthmolyse

Nombre d'isthmolyses sont asymptomatiques et de découverte radiologique fortuite [17], [21], [22]. Les lombalgies sont fréquentes, typiquement mécaniques, aggravées à l'effort et cédant au repos. L'épisode de fracture isthmique peut se manifester par une lombalgie aiguë plus tenace. Les irradiations douloureuses dans les membres inférieurs (20 à 30 % des cas) peuvent être individualisées en 2 groupes : soit radiculalgies atypiques, tronquées, à bascule, sans signe moteur, sans anomalie des réflexes ostéo-tendineux, faisant intervenir l'innervation sensitive des articulations inter-apophysaires postérieures et la contracture douloureuse des muscles ischio-jambiers ; soit, plus rarement (10 à 15 % des cas), sciatique radiculaire franche, souvent accompagnée de signes objectifs ; l'exploration radiologique devra retrouver ici de façon précise le ou les niveaux de compression radiculaire pour guider le geste chirurgical adapté.

La radiographie standard (clichés de face, de profil et obliques) permet le diagnostic d'isthmolyse, mais de façon moins fiable que le scanner [21] [22] [23]. Elle chiffre le déplacement de la vertèbre olisthésique selon la classification de Meyerding et permet une étude précise de la dysplasie lombo-sacrée. Ces différentes mesures ont surtout une valeur en orthopédie, car il y a peu de concordance entre l'importance du déplacement de la vertèbre olisthésique, l'importance de la dysplasie, et la symptomatologie clinique. Plus intéressant est le type de rotation dans le plan sagittal, qui définit le type d'olisthésis : le plus fréquent est en flexion, mais le spondylolisthésis axial ou en extension est plus souvent facteur de compression radiculaire (60 à 80 % des cas) [17].

Sur les coupes axiales passant par le plan pédiculaire, l'isthmolyse apparaît sous forme d'une solution de continuité de l'arc postérieur en avant des apophyses articulaires postérieures [22], [24]. L'arc postérieur, sur la coupe pédiculaire, est normalement fermé et une solution de continuité à son niveau signe une lyse isthmique. L'interligne isthmique a la même orientation que l'interligne articulaire postérieur mais est plus irrégulier, de contours sinueux, avec des berges inégalement condensées, sans encoche d'insertion capsulaire [1]. L'isthmolyse est beaucoup mieux explorée sur les coupes axiales parallèles au grand axe du massif articulaire et sur les reconstructions sagittales médianes et paramédianes [17], [22].

L'isthmolyse unilatérale s'accompagne d'une hypertrophie et d'une condensation de l'arc postérieur controlatéral (anisocorie pédiculaire de Maldague) qui représente très vraisemblablement la consolidation d'une fracture de fatigue figure 9 [25]. Cette anisocorie ne doit pas être confondue avec une lésion tumorale condensante. Dans le spondylolisthésis par isthmolyse, le canal rachidien est élargi dans le sens antéro-postérieur, à l'inverse du spondylolisthésis dégénératif où il est rétréci. Les coupes axiales sont toutefois inadaptées pour étudier l'importance du déplacement et de la dysplasie ainsi que la sténose du foramen dans le plan vertical.

Si le scanner et l'IRM apprécient imparfaitement l'étirement radiculaire lié au déplacement de la vertèbre olisthésique, ils permettent grâce aux coupes sagittales de préciser la topographie et les causes de compression radiculaire : anomalies discales, hernie discale, cal fibreux, déformation foraminale [17], [24].

  • Différentes anomalies discales retentissant sur le foramen sont rencontrées à l'étage du spondylolisthésis : difficiles à préciser sur les coupes axiales, elles sont par contre très bien analysées sur les coupes sagittales en scanner et en IRM. :
    • La distorsion discale simple est la déformation habituelle (60 à 70 %), surtout dans les olisthésis axiaux ou en flexion ; elle est responsable de lombalgie mais non de compression radiculaire.
    • Le pincement discal rétrosomatique complique l'olisthésis en extension : il s'agit d'un pincement de l'annulus fibreux par le plateau inférieur de la vertèbre olisthésique. Ce bourrelet discal contribue à sténoser latéralement le foramen, mais n'est pas l'agent compressif principal de la racine dans le récessus latéral. Il est parfois laissé en place par le chirurgien pour ne pas aggraver l'instabilité post-opératoire. :
      • La hernie discale vraie à l'étage du spondylolisthésis est plus rare (10 à 15 % des cas) qu'à l'étage sus-jacent (15 à 20 %) ; elle complique surtout l'olisthésis axial ou en flexion.
  • Le cal fibreux et/ou ostéo-fibreux du récessus latéral est une hypertrophie tissulaire développée au niveau de la fracture isthmique figure 10. Parfois exubérant, rapidement calcifié puis ossifié (nodosités de Gill) [26], on le retrouve à la face antéro-inférieure de l'isthmolyse dans le foramen, mais surtout à la face interne de l'isthmolyse, dirigé vers le canal. Développé en dedans, il encoche la face latérale du fourreau dural, mais est rarement compressif. Développé vers l'avant, il réalise un syndrome du récessus latéral et contribue à la souffrance radiculaire, d'abord par étirement, puis par compression directe ; si ce cal est fréquent (60 %), il n'est compressif dans le récessus latéral que dans 12 % des cas [17].
  • La déformation foraminale est la cause la plus fréquente (80 %) de compression radiculaire [17]. La racine peut être comprimée soit par le fragment isthmique supérieur qui présente souvent une forme pointue ou mousse, soit par le cal isthmique à développement foraminal ; ce cal explique nombre de compressions radiculaires sévères, malgré un déplacement faible et une sténose osseuse foraminale très modérée sur les radiographies standard ou les tomographies de profil.

À noter que le scanner axial peut être faussement rassurant, alors que la racine est comprimée dans le sens vertical comme dans la sténose foraminale cranio-caudale. Cette compression radiculaire foraminale doit être recherchée sur les coupes sagittales paramédianes en scanner ou en IRM figure 11.

De façon générale, le spondylolisthésis le plus agressif pour la racine dans son trajet foraminal est le spondylolisthésis en extension, même faiblement déplacé, plutôt que le spondylolisthésis en flexion, même à fort déplacement.

La racine comprimée, soit dans le récessus latéral, soit dans le foramen, est donc habituellement la racine émergeant au même étage que le spondylolisthésis (racine L5 dans un spondylolisthésis L5-Sl). La racine sous-jacente (Sl) peut être également comprimée, soit par un cal fibreux ou ostéofibreux exubérant (5 %), soit par étirement de la racine « en chevalet » sur le plateau sacré dans les olisthésis en flexion très déplacés (3 %). Ce « chevalet » osseux est bien exploré dans le récessus latéral sur les coupes sagittales mais l'étirement radiculaire est plus difficile à apprécier.

Spondylolisthésis dégénératif

L'arc postérieur ne présente pas de discontinuité (arc postérieur « intact ») et le spondylolisthésis survient ici par étirement dégénératif de l'isthme et surtout par subluxation articulaire postérieure [27] ; il est aussi appelé pseudospondylolisthésis.

Cette subluxation articulaire associe une dysplasie préalable (sagittalisation constitutionnelle de l'interligne articulaire) et un facteur acquis (arthrose usante et remodelante, plus rarement arthrite infectieuse ou inflammatoire, chirurgie d'arthrectomie, luxation traumatique ou ostéolyse tumorale). Contrairement au spondylolisthésis par isthmolyse, le spondylolisthésis dégénératif rétrécit le canal rachidien par un mouvement de « cisaillement ».

L'étage en cause est surtout L4-L5 et parfois L3-L4, plus rarement L5-SI. Il est favorisé par la sacralisation ou l'encastrement de L5, qui reporte des contraintes mécaniques accrues sur l'étage sus-jacent. Il est plus souvent bilatéral (70 %) qu'unilatéral.

La prédominance féminine, l'âge après 50 ans, la fréquence du diabète (30 %) sont des éléments classiques [28]. Le plus souvent, le patient souffre de lombalgies chroniques ou de lombo-sciatiques atypiques tronquées, intermittentes au début, puis évoluant sur un mode permanent. Parfois, le mode révélateur sera une sciatalgie radiculaire uni ou bilatérale franche comme dans le syndrome du récessus latéral. Le signe de Lasègue est le plus souvent absent. Une claudication intermittente radiculaire se voit dans les formes les plus sévères. Les douleurs sont aggravées à la marche, à la station debout, à l'extension, et sont calmées par le repos et la position allongée sur le dos.

  • La sténose canalaire centrale par subluxation bilatérale réalise une compression du cul-de-sac, entre l'arc postérieur de la vertèbre sus-jacente et le plateau supérieur de la vertèbre sous-jacente. Les clichés en position debout avec flexion et extension permettent d'apprécier l'importance du glissement vertébral. Cette sténose va être aggravée par la dégénérescence discale en avant et par l'hypertrophie des ligaments jaunes en arrière [29]. :
    • Le retentissement de cette sténose canalaire « en baïonnette » est apprécié sur les coupes sagittales en scanner et en IRM qui montrent la disparition de la graisse épidurale, l'étranglement du cul-de-sac, la saillie discale et des ligaments jaunes. La subluxation articulaire postérieure est par contre mieux étudiée dans le plan axial : elle est souvent asymétrique ou même unilatérale et se traduit par une rupture du cintre articulo-lamaire normal avec saillie de l'articulaire inférieure dans le canal et compression du fourreau dural [30]. Une subluxation unilatérale ou asymétrique peut aussi être responsable d'un cisaillement du disque par torsion.
  • La sténose des récessus latéraux et des foramens peut dominer le tableau clinique (sciatique radiculaire franche unilatérale) et radiologique [31]. Elle est surtout le fait des subluxations unilatérales ou à prédominance unilatérale. Les coupes sagittales montrent la sténose antéro-postérieure du récessus latéral avec disparition de la graisse épidurale, mais l'étude optimale de cette pathologie doit se faire sur les coupes axiales. L'élément essentiel est le déplacement antérieur de l'articulaire inférieure de la vertèbre sus-jacente dans le récessus latéral. Les facteurs aggravants sont les mêmes que ceux rencontrés dans le syndrome du récessus latéral : ostéophytose articulaire et hypertrophie des ligaments jaunes en arrière, dégénérescence discale et ostéophytose corporéale en avant. On retrouve sur les coupes axiales une disparition de la graisse épidurale pré et rétroradiculaire avec un pincement radiculaire.

Hernies foraminales

Les hernies discales peuvent se développer dans le foramen intervertébral et comprimer alors la racine émergente à ce niveau. En effet, dans 50 % des cas, elles présentent une migration supérieure [32]. Elles se présentent en scanner et en IRM comme des structures tissulaires, en continuité avec le disque inter-vertébral, effaçant la graisse péri-radiculaire ou déplaçant le ganglion spinal figure 5. La continuité de la hernie avec le disque inter-vertébral est particulièrement bien étudiée en IRM sur les coupes sagittales. Bonneville et al ont insisté sur l'irrégularité du listel marginal de la vertèbre en regard de la hernie [33].

Une prise de contraste en périphérie de la hernie peut être observée, et notamment en IRM lorsque l'on utilise des séquences avec suppression du signal de la graisse. Par contre il n'y a pas de prise de contraste massive de l'ensemble de la formation. Ces hernies peuvent être exclues. La continuité de la formation tissulaire avec le disque inter-vertébral ne peut alors plus être mise en évidence. Le fragment exclu est alors volontiers en hypersignal sur les séquences pondérées T2.

Les hernies foraminales présentent comme principaux diagnostics différentiels les neurinomes et neurofibromes, les racines conjointes, les diverticules arachnoïdiens, les kystes périradiculaires, les « gros » ganglions inflammatoires, les malformations artérioveineuses et les envahissements foraminaux par une tumeur de voisinage [1], [32].

Tumeurs foraminales

Un certain nombre de tumeurs peuvent combler le récessus latéral et le foramen intervertébral. Il s'agit essentiellement des neurinomes et des neurofibromes qui représentent 50 % de toutes les tumeurs intradurales extramédullaires. Ils sont souvent associés à une neurofibromatose. Il s'agit de tumeurs bien encapsulées dont le point de départ est localisé au niveau des racines postérieures. Ces tumeurs peuvent toutefois s'étendre dans l'espace extradural à travers le foramen intervertébral leur conférant un aspect en sablier. Cet aspect en sablier du neurinome est classique mais non pathognomonique puisqu'il peut être retrouvé dans des cas de sarcomes, de neuroblastomes, de métastases ou d'hémangioblastomes. Les neurinomes sont souvent responsables de modifications osseuses (agrandissement d'un foramen intervertébral, scalloping vertébral...). En scanner, ces tumeurs sont isodenses à la moelle et à la dure-mère et peuvent contenir de petites calcifications [32]. L'injection de produit de contraste montre un rehaussement net et homogène du neurinome. En IRM, le neurinome présente un signal iso-intense en T1, iso ou hyper-intense en T2 et se rehausse fortement après injection de gadolinium figure 6. Parfois, le centre de la tumeur peut subir une dégénérescence kystique ou plus rarement graisseuse pouvant modifier son aspect classique en imagerie.

Les tumeurs de voisinage telles une métastase épidurale, un plasmocytome, un lymphome ou un mélanome peuvent également combler le récessus latéral ou le foramen intervertébral. Elles ne sont cependant que très rarement localisées de façon isolée à la partie latérale du canal vertébral. Ces tumeurs apparaissent aux limites floues et une ostéolyse vertébrale adjacente est souvent observée [32].


Figure 1. Vue inférieure d'une vertèbre lombaire mettant en évidence les récessus latéraux (flèches) : noter l'obliquité de la face médiale des pédicules.
Inferior view of a lumbar vertebra showing the lateral recesses (arrows). Note the obliquity of the medial side of the pedicles.


Figure 2. Coupe sagittale d'une pièce cadavérique à l'étage lombaire passant par les récessus latéraux (flèches). Noter l'évasement de ces derniers dans le sens cranio-caudal.
Sagittal gross anatomical slice of a cadaver showing the lumbar lateral recesses (arrows). Note the enlargement of the lateral recesses caudally.


Figure 3. Coupe sagittale d'une pièce cadavérique à l'étage lombaire mettant en évidence le trajet des racines nerveuses au sein du récessus latéral.
Cadaveric sagittal gross anatomical slice at the lumbar level showing the nerve roots in the lumbar lateral recess.


Figure 4. Myelo-IRM lombaire : racines conjointes (flèches).
MR-myelography: conjoined nerve roots (arrows).


Figure 5. Structures anatomiques constituant le foramen intervertébral :
  • Partie mobile : face postérieure du disque intervertébral (longue flèche noire) et articulation inter-apophysaire postérieure recouverte par le ligament jaune (courte flèche noire),
  • Partie fixe : face postérieure du corps vertébral (longue flèche blanche) et partie inférieure du pédicule (courte flèche blanche).

The different anatomical structures of the neural foramen :
  • Mobile part: posterior aspect of the intervertebral disc (long black arrow) and zygapophyseal joint covered by the ligamentum flavum (short black arrow),
  • Fixed part: posterior aspect of the vertebral body (long white arrow) and inferior aspect of the pedicle (short white arrow).


Figure 6. Coupe sagittale d'une pièce cadavérique à l'étage lombaire passant par le foramen intervertébral. Noter la position haute sous-pédiculaire du ganglion spinal (flèche) et l'abondance de la graisse de comblement.
Sagittal gross anatomical section of a cadaver through the lumbar neural foraminen. Note the spinal ganglion (arrow) underneath the pedicle at the upper part of the foramen and the abundant foraminal fat.


Figure 7. Coupe sagittale d'une pièce cadavérique à l'étage lombaire passant par les foramens intervertébraux. Noter sur ce rachis présentant une discopathie dégénérative très importante, la diminution de hauteur du foramen intervertébral et la proximité du ganglion spinal avec l'apophyse articulaire de la vertèbre sous-jacente (flèche).
Sagittal gross anatomical section of a cadaver through the lumbar neural foramen. Note the major disk degeneration, the narrowing of the neural foramen and the proximity between the superior articular facet and the spinal ganglion (arrow).
 

Figure 8.(a)(b)
Coronal gross anatomical section of a cadaver (a) and coronal T1-weighted MR image of an healthy volunteer (b) through the lumbar neural foramina. Note the position of the spinal ganglion below the pedicles (arrows).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 9.(a)(b)
Sagittal gross anatomical section of a cadaver (a) and sagittal T1-weighted MR image of an healthy volunteer (b) through a lumbar neural foramen. Note the foraminal veins (arrows) at the upper part (anteriorly and posteriorly) and at the inferior part of the neural foramen.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 10.aba
Sagittal fat saturated T1-weighted MR images after Gadolinium injection. The foraminal veins (arrows, a) are well demonstrated communicating with the ascending lumbar vein (arrow, b). Note the normal contrast enhancement of the spinal ganglion (arrowhead, a).

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Figure 11.(a)(b)
Sagittal gross anatomical section of a cadaver (a) and sagittal T1-weighted MR image (b) showing transforaminal ligaments (arrows) at the inferior part of the neural foramen.

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Figure 12. Coupe scanographique axiale mettant en évidence le rétrécissement des recessus latéraux (flèches) du fait d'une importante arthrose inter-apophysaire postérieure.
Axial CT image showing the narrowing of the lateral recesses (arrows) related to a major degenerative facet hypertrophy.


Figure 13. Coupe scanographique axiale mettant en évidence une lyse isthmique droite et une hypertrophie associée à une sclérose de l'arc postérieur gauche (anisocorie pédiculaire de Maldague).
Axial CT image showing a right spondylolysis associated with hypertrophy and sclerosis of the left neural arch (Maldague's pedicular anisocoria).


Figure 14. Coupe scanographique axiale montrant une lyse isthmique gauche associée à un cal fibreux ossifié (flèche).
Axial CT image showing a left spondylolysis with a right ossified fibrous callus (arrow).


Figure 15. Reconstruction scanographique sagittale paramédiane d'une lyse isthmique entrainant une compression radiculaire foraminale (ganglion spinal : flèche).
CT paramedial sagittal reconstruction showing a spondylolysis with foraminal nerve root compression (spinal ganglion: arrow).
 

Figure 16.(a)(b)(c)
Axial CT image (a), axial (b) and sagittal (c) T1-weighted MR image showing a left foraminal and extra foraminal disk herniation (arrow). Note the spinal ganglion (arrowhead).

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 17.(a)(b)(c)
Sagittal T1-weighted MR image without (a) and with (b) gadolinium administration and axial T1-weighted MR image after Gadolinium administration (c) showing a left L4-L5 foraminal neurinoma. Note the foramen enlargement and major contrast enhancement of the neurinoma.

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