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Journal de radiologie
Vol 82, N° 3  - mars 2001
p. 425
Doi : JR-03-2001-82-3-0221-0363-101019-ART15
Formation médicale continue

Symphyse pubienne normale et pathologique : apport de l'imagerie
 

T Jarlaud [1], JJ Railhac [1], N Sans [1], F De Paulis [2]
[1] Service Central de radiologie et d'Imagerie médicale, Hôpital Purpan, place du Dr Baylac, 31059 Toulouse Cedex.
[2] Service d'Imagerie Médicale, Hôpital Universitaire de L'Aquila, Italie.

Abstract
Normal and pathologic symphysis pubis: contribution of radiology

The pubic symphysis is a region which has been little or poorly investigated by imaging. It is however electively and primarily affected by many micro and macro-trauma and is a convenient witness of more general disorders, in particular rheumatological. After a brief anatomical and biomechanical review, the principal pathological aspects are set out.

Abstract

La symphyse pubienne constitue une zone d'intérêt majeur, fréquemment « laissée-pour-compte » en pathologie et dans l'analyse de l'imagerie du bassin. Elle est pourtant un élément clé de la chaîne biomécanique du bassin. Elle est le siège électif de multiples affections rhumatologiques, micro et macro-traumatiques, infectieuses ou tumorales, et le témoin facilement interrogeable de pathologies plus générales (chondrocalcinose, rhumatismes inflammatoires...).

À partir de cas personnels et d'une revue de la littérature, nous proposons, après un bref rappel anatomique nécessaire à la compréhension de cette région complexe, d'effectuer un panorama de ces atteintes avec l'apport, dans chaque cas, des différentes modalités d'imagerie (radiologie standard, scintigraphie osseuse, échographie, TDM et IRM) et leurs indications.


Mots clés : Bassin. , Articulation. , Radiographie. , Scanner. , IRM.

Keywords: Pubic, bone. , Pelvis, abnormalities. , Radiography. , Pelvis, CT. , Pelvis, MR.


INTRODUCTION

La symphyse pubienne ou l'enthèse oubliée. Tel pourrait être l'intitulé de cet exposé tant il est vrai que cette région ne revêt qu'une importance trop souvent secondaire dans l'analyse du pelvis en imagerie. Il s'agit pourtant d'une zone d'intérêt majeur. Majeur parce qu'il s'agit d'un élément clé de la chaîne biomécanique du bassin, majeur parce qu'elle est le siège électif de multiples affections notamment traumatiques, majeur enfin parce qu'elle est le témoin facilement interrogeable de nombreuses pathologies plus générales.

RAPPEL ANATOMIQUE - CONCEPT D'ENTHÈSE

La symphyse pubienne est classiquement considérée comme une amphiarthrose. Un retour à l'anatomie macro et microscopique de la symphyse montre qu'il s'agit en réalité d'un équivalent d'enthèse au même titre que le disque intervertébral. L'absence de tendon est l'unique variante anatomique entre une enthèse classique et la symphyse. Par ailleurs, la jonction ostéo-fibrocartilagineuse est identique à celle décrite par Cooper [ [1]] pour les enthèses classiques. La surface de chaque face symphysaire est recouverte d'une fine couche de cartilage hyalin, unie à celle du côté opposé par une épaisse masse de fibrocartilage, le disque interpubien ou ligament interosseux [ [2]]. Le centre de ce disque est, chez l'adulte, souvent le siège d'une fente sagittale. Il n'existe pas à notre connaissance de certitude quant à l'origine et à la signification de ce clivage. Il apparaît vers l'âge de deux ans avec l'acquisition de la marche. Une hypothèse est la création d'une cavitation précoce par cisaillements au sein du fibrocartilage à un âge où les éléments musculo-tendineux locaux de stabilité sont insuffisants. Chacune des surfaces est elliptique et mesure en moyenne 35 mm de longueur et 12 mm de largeur. Le grand axe, incliné en bas et en arrière, fait avec l'horizontale un angle de 30°. Cette surface est taillée obliquement d'avant en arrière et de dehors en dedans, l'intervalle qui sépare les deux pubis est donc plus large en avant qu'en arrière. La cohérence de la symphyse est renforcée en haut par le ligament pubien supérieur, en bas par le ligament arqué du pubis, en avant par l'amas fibreux pré-pubien, intrication des insertions tendineuses des muscles de la paroi antéro-latérale de l'abdomen et des adducteurs de cuisse et en arrière par le ligament postérieur.

RAPPEL BIOMÉCANIQUE

La biomécanique de l'anneau pelvien est complexe et prête encore à des interprétations différentes selon les écoles mais de façon générale on constate qu'il s'agit d'une région anatomique polarisant des forces de traction, comme il est de règle pour les enthèses classiques, et en compression, comme pour les articulations diarthrodiales habituelles. Deux notions clés sont à retenir :

  • l'apparition d'une composante de cisaillement frontal en appui monopodal, inapparente tant que l'intégrité du système ligamentaire péri-symphysaire est respectée mais qui devient prédominante lors des disjonctions symphysaires traumatiques ou du post-partum ainsi que lors des coxopathies avec réduction des amplitudes articulaires ;
  • l'étroite interdépendance biomécanique des articulations sacro-iliaques, coxo-fémorales et de la symphyse illustrée par des atteintes fréquemment concomitantes.

ASPECT RADIOGRAPHIQUE NORMAL

L'alignement des bords supérieurs et inférieurs est retrouvé dans environ 80 % pour les bords supérieurs et 90 % pour les bords inférieurs. Il s'agit donc d'un bon critère de stabilité. En pratique, l'appréciation d'une éventuelle instabilité porte sur le décalage vertical en appui monopodal alterné sur des radiographies de bassin de face stricte. La valeur normale est de 2 mm maximum. L'interligne symphysaire est rectiligne, courbe ou en

S

avec un aspect congruent des deux faces. Brunet [ [3]] considère que la netteté des contours est le seul critère de normalité jamais pris en défaut. L'écart inter-pubien, mesuré à l'endroit le plus étroit de la symphyse sur le cliché radiographique de face, ne dépasse pas 10 mm quel que soit l'âge de l'individu. Les valeurs chez l'enfant sont légèrement moindres avec 5 à 9 mm jusqu'à 2 ans et 4 à 8 mm de 2 à 13 ans. L'os sous-chondral trabéculaire présente une radiotransparence homogène identique à celle du cadre obturateur. La symphyse pubienne peut être le siège de quelques images « pièges » faussement pathologiques :

  • synchondrose ischio-pubienne normale asymétrique figure 1 ;
  • noyaux d'ossification secondaires à l'angle inférieur des surfaces articulaires qui peuvent en imposer pour un arrachement osseux figure 2 ;
  • noyau d'ossification accessoire des berges symphysaires ;
  • rides irrégulières physiologiques des surfaces symphysaires, divergentes d'arrière en avant, entre 8 et 12 ans qui vont en s'amenuisant pour disparaître vers 23-25 ans ;
  • gaz intra-articulaire chez la femme enceinte ;
  • symphyse large : congénitale (rare), pendant la grossesse et en post-partum ;
  • non alignement congénital des bords supérieurs du pubis.

PUBIALGIE DU SPORTIF

La pubialgie recouvre l'ensemble des phénomènes douloureux du carrefour inguino-pubien et correspond à des entités variées qui ont deux dénominateurs communs: étiologique, par hypersollicitation mécanique, et anatomo-pathologique, enthésiopathique. Brunet [ [3]] en 1983 démembre ce syndrome en trois entités anatomo-cliniques et radiologiques distinctes :

  • la pathologie pariétale abdominale ;
  • l'ostéo-arthropathie pubienne ;
  • la maladie des adducteurs.

Arezki

et al.

[ [4]], en 1991, les réunissent à nouveau en « maladie pubienne du sportif ». Ils distinguent deux présentations principales : les formes à prédominance pariéto-abdominale et celles ostéotendino-musculaires avec des formes mixtes dans 85 % des cas de sa série. Ils ne notent aucune atteinte symphysaire isolée.

Ostéo-enthésopathie symphysaire

Il s'agit d'une enthésite symphysaire micro-traumatique selon la conception élargie du territoire enthésique de Fournié [ [5]]. L'atteinte symphysaire s'intègre souvent dans l'évolution d'une atteinte concomitante des adducteurs ou des muscles de la paroi abdominale. Parmi les facteurs favorisants on retrouve : le sexe masculin, l'hyperlordose congénitale (syndrome spondylo-pubien), l'antéversion exagérée du bassin et horizontalisation du sacrum avec insuffisance des muscles de la paroi abdominale, la rétraction des muscles ischio-jambiers (syndrome de Lucy) et la dysplasie de hanche. Ces éléments aboutissent à une augmentation des forces décoaptatrices sur la symphyse, favorisant l'instabilité et les phénomènes de cisaillement. Brunet [ [3]] classe les images radiographiques en quatre stades dont le dernier est inconstant. Ils témoignent de lésions de type enthésitiques avec une correspondance directe :

  • stade 1 : ostéite sous-chondrale déminéralisante ostéoclastique avec lésions micro puis macro-cavitaires expliquant les contours flous, irréguliers figure 3 ;
  • stade 2 : coexistence des phénomènes ostéoclastiques et ostéoblastiques réparateurs responsables de l'aspect hétérogène de la trame osseuse et de la diminution de taille des géodes ;
  • stade 3 : prééminence de la réponse ostéoblastique avec disparition des géodes et du flou des contours, création d'os cicatriciel lamellaire soulignant les travées ;
  • stade 4 : réaction périostée et hyperostose avec « calcification » de l'interligne et synostose pubienne.

Plusieurs remarques peuvent être faites :

  • l'évolution radiographique n'est que rarement linéaire et dépend directement de la persistance, de la fréquence et de l'intensité de l'activité en cause ;
  • l'aspect radiographique n'est absolument pas corrélé à la symptomatologie douloureuse. Brunet et d'autres auteurs retrouvent des aspects « pseudo-tumoraux » aussi bien chez des pubialgiques récidivistes que chez des sportifs sans antécédent à ce niveau. La prise en charge thérapeutique et la décision de reprise sportive ne sont donc jamais conditionnées par l'examen radiologique [ [6]].

Maladie tendineuse des adducteurs et des grands droits

Il s'agit d'une atteinte du corps du tendon, de la jonction musculo-tendineuse ou de l'enthèse.

Le moyen adducteur et le droit interne (

gracilis

) sont les plus couramment touchés. Il s'agit d'une pathologie d'hypersollicitation qui serait facilitée, selon Williams [ [7]], par les limitations d'amplitude de hanche particulièrement en rotation interne. Cet auteur retrouve fréquemment cette réduction de mobilité dont on peut se demander si elle n'est pas plutôt une conséquence de la tendinopathie. En effet, les adducteurs sont majoritairement rotateurs externes et la rotation interne les met en tension. On individualise le syndrome du gracilis qui correspond à une tendinite d'insertion du droit interne avec une érosion élective du bord inféro-interne de la berge symphysaire avec hyperfixation scintigraphique concordante figure 4

. L'enthésopathie des muscles grands droits procède de la même étiopathogénie que celle des adducteurs et des enthèses en général c'est-à-dire une inadéquation entre les forces de traction sur la jonction ostéo-tendineuse et les capacités de l'os périosté et trabéculaire sous-jacent. Cette atteinte paraît moins fréquente que celle des adducteurs à laquelle elle est couramment associée. Les clichés radiographiques sont le plus souvent normaux [ [8]] voire aspécifiques mais ils peuvent permettre d'observer des modifications osseuses en regard de l'insertion des adducteurs et/ou des grands droits dans le cadre des atteintes enthésiques semi-récentes ou itératives. Elles traduisent une réaction du périoste et des trabécules osseux en continuité avec les fibres tendineuses. Brunet [ [3]] les classe en quatre stades évolutifs. Plus que la stadification radiologique délicate de l'atteinte, les clichés permettent en outre le dépistage d'anomalies conjointes: une ostéo-enthésopathie pubienne associée avec instabilité symphysaire, un trouble de la statique pelvienne dans le plan frontal, une dysmorphie de hanche. Il n'existe pas de parallélisme évolutif radio-clinique qui justifie la réalisation d'examens itératifs. La normalisation des images radiologiques est inconstante et tardive. D'importants remaniements radiographiques persistent chez des patients asymptomatiques comme sur des tendinopathies chronicisées douloureuses (stade d'évolution radiologique contrariée de Brunet). La scintigraphie permet d'authentifier la responsabilité des images radiologiques dans la symptomatologie douloureuse du patient avec un spot de fixation sur le pubis. La résolution spatiale reste limitée malgré les différentes modalités de réalisation. Elle est par ailleurs classiquement négative dans les lésions tendineuses pures. L'apport de l'échographie est limité par la brièveté des tendons des muscles en cause et l'absence d'analyse de l'os. En scanographie, le dépistage des éléments constitutifs de l'enthésopathie est plus précoce que sur les clichés standard : hyperostose dans l'axe des fibres tendineuses, réaction périostée et ostéite sous-chondrale avec diminution de la densité par raréfaction trabéculaire. À l'instar des clichés conventionnels, il n'existe pas d'élément prédictif de la responsabilité de ces altérations dans l'épisode douloureux. L'IRM s'impose comme étant l'examen idéal puisqu'il allie une sensibilité de détection des foyers inflammatoires identique à la scintigraphie et une excellente résolution spatiale multiplanaire. Les anomalies de signal sont relativement stéréotypées et traduisent l'inflammation de l'os spongieux en regard de l'enthèse : hypointensité T1- hyperintensité T2. Cet aspect peut être noté en regard de l'insertion des groupes musculaires figure 5

ou au sein même de la moelle osseuse par atteinte traumatique microtrabéculaire, figure 6

[ [9]]. L'atteinte symphysaire s'individualise par la possibilité d'anomalie de signal de même nature au sein de l'interligne, débordant sur les lames quadrilatères figure 7

. Des irrégularités des berges et des images géodiques sous-chondrales sont décrites. L'injection de produit de contraste et l'utilisation des procédés de suppression du signal de la graisse délimitent mieux la zone pathologique qui se rehausse au sein de l'os spongieux en hyposignal marqué. Tuite

et al.

[ [10]] soulignent l'intérêt de la séquence STIR qui présenterait une meilleure suppression du signal de la graisse avec moins d'inhomogénéité de champs qu'en Fat Sat T2. L'acquisition en coupes coronales étudie bien les différents corps musculaires avec la possibilité d'observer les lésions récentes ou plus anciennes (en hyposignal constant de fibrose cicatricielle).

DISJONCTION SYMPHYSAIRE TRAUMATIQUE

Elle traduit le déplacement d'un hémi-bassin par rapport à l'autre par un traumatisme violent. Sa prévalence est d'environ 6 % au sein des fractures du bassin [ [11]]. On note que le diastasis symphysaire se fait par désinsertion du manchon fibro-ligamentaire au niveau d'un pubis et non pas par rupture médiane à travers le disque inter-pubien [ [12]]. La transmission de l'énergie du traumatisme se propage à travers l'anneau pelvien rigide et l'arc postérieur est fréquemment lésé. Ces fractures sont donc potentiellement instables.

  • Une translation latérale d'un pubis associée à un ou des trait(s) de fracture vertical(aux) du cadre obturateur traduit un mécanisme de compression antéro-postérieure, ou une rotation externe forcée des membres inférieurs, avec rotation externe d'un hémi-bassin. Au-delà de 25 mm de diastasis symphysaire horizontal, une atteinte des éléments postérieurs est associée avec rupture du plan ligamentaire antérieur puis postérieur. En deçà de cette valeur, seule la visualisation directe d'un diastasis sacro-iliaque témoigne de l'atteinte ligamentaire. L'atteinte de l'arc postérieur est de type open-bookfigure 8. Ce mécanisme représente environ 30 % des cas selon Lord et al. [ [12]].
  • Un chevauchement des deux pubis avec des traits de fracture obturateurs horizontaux ou frontaux témoigne d'un impact en compression latérale avec endo-rotation d'un hémi-bassin. Cette forme exceptionnelle sous-entend la présence d'un hémi-bassin opposé fixe. Le plus souvent il s'agit d'une disjonction asymétrique par télescopage avec écartement pubien et fracture complexe réalisant la forme la plus courante (60 % des cas). Le niveau de l'atteinte de l'arc postérieur est variable dans sa nature, disjonction sacro-iliaque ou fracture impactée.

Translation latérale et chevauchement sont appréciés de façon optimale sur le cliché de bassin de face et sur l'

inlet view.

  • Un décalage vertical des deux pubis associé à des traits fracturaires obturateurs verticaux reflète un mécanisme de cisaillement vertico-frontal avec ascension d'un hémi-bassin. Il s'agit en fait d'un triple déplacement vertical, horizontal rotatoire et sagittal. La composante verticale est analysée sur le cliché en incidence oblique ascendante ( outlet view ). L'importance des lésions qu'elle sous-tend, rupture des plans ligamentaires sacro-iliaques antérieur et postérieur et du plancher pelvien, et l'instabilité qui en résulte en font la forme la plus grave. Elle représente 6 % des ruptures de l'anneau pelvien selon Young et al. [ [13]].

FRACTURES DE CONTRAINTE

En tant qu'élément de la chaîne locomotrice et porteuse de l'individu, le pubis est une cible classique des fractures de contraintes (fractures de stress des auteurs anglo-saxons). Le plus souvent la fracture siège sur une des branches pubiennes, particulièrement la branche ischio-pubienne ou dans la région para-symphysaire. L'association de plusieurs sites fracturaires est classique notamment du cadre obturateur et du sacrum. Les clichés standard sont normaux dans 60 à 70 % des cas au stade initial (trait de fracture non visible ou phase pré-fracturaire) ou montrent une discrète bande de radiotransparence perpendiculaire à l'axe de contrainte. Celle-ci peut être masquée par la déminéralisation diffuse dans le cadre des atteintes par insuffisance osseuse. Quand le trait de fracture est d'emblée radio-visible, il ne concerne le plus souvent qu'une corticale. L'atteinte est unifocale, exceptionnellement bilatérale dans les fractures de fatigue alors qu'elle est volontiers bilatérale et peut également concerner la branche ilio-pubienne en cas d'insuffisance osseuse. Les premiers signes surviennent avec retard, 10 à 15 jours au minimum après le début de la douleur. La répétition des clichés permet la confirmation rétrospective du diagnostic dans environ 50 % des cas. Il s'agit souvent d'un foyer d'ostéocondensation trabéculaire de l'os spongieux, superposable à la bande de radiotransparence initiale ou d'une réaction périostée cicatricielle focalisée souvent unilamellaire. Les clichés numérisés semblent aider à la détection de cette dernière composante [ [14]], prélude à la constitution d'un cal osseux. S'il s'agit de fracture par insuffisance osseuse, le trait de fracture peut n'apparaître que beaucoup plus tardivement, 2 à 4 mois après le début des symptômes, au sein d'une zone hétérogène dont la composante ostéolytique peut prendre un aspect pseudo-tumoral. En scintigraphie, l'hyperfixation du radio-traceur est extrêmement précoce, à partir de la 7

e

heure. On note un spot localisé sur une branche ischio-pubienne dont l'aspect est aspécifique. Une disposition en bande perpendiculaire à l'axe de la branche serait assez évocatrice. Une mention particulière pour l'association courante aux atteintes sacrées bilatérales dont l'aspect en scintigraphie donne l'hyperfixation en

H

ou en « aile de papillon » liée aux fractures verticales des ailerons sacrés reliées par un trait horizontal figure 9

. L'absence de fixation au 3

e

jour élimine le diagnostic [ [15]]. L'exploration par scanner nécessite la réalisation de coupes fines jointives (2/2), voire chevauchées (2/1), et l'utilisation de fenêtres larges centrées selon les résultats scintigraphiques. L'étude simultanée des ailerons sacrés est indispensable. On pourra s'aider de reformations multiplanaires perpendiculaires au trait de fracture. L'injection de produit de contraste est inutile. L'objectif est de mettre en évidence le ou les traits de fractures et de s'assurer de l'absence de masse tissulaire associée. La sensibilité est excellente pour l'os trabéculaire comme le sacrum et le pubis (90 % selon Girard [ [16]] et De Smet [ [17]]). Le scanner peut être négatif soit parce que la lésion consiste en un foyer circonscrit de micro-fractures trabéculaires sans atteinte corticale, soit en raison d'une orientation dans le plan de coupe du trait. Plus à distance on retrouvera, comme sur les clichés radiographiques, un foyer d'ostéocondensation de l'os spongieux plus ou moins associé à un épaississement cortical réactionnel. En l'absence de mise en évidence directe du trait de fracture, les éléments précités ne permettent pas d'éliminer une atteinte d'autre origine. Les auteurs s'accordent à attribuer une excellente sensibilité à l'IRM [ [18]], [ [19]], du même niveau que la scintigraphie (> 85 %), bien que l'on ne retrouve pas d'étude statistique précise sur ce sujet. On connaît néanmoins la précocité des anomalies de signal en cas d'oedème médullaire et il n'est pas décrit, à notre connaissance, d'hyperfixation osseuse scintigraphique avec IRM normale dans ce cadre. L'annulation du signal de la graisse (Fat Sat en T2 ou STIR) sensibilise cette détection. L'exploration se fait dans le plan frontal oblique symphysaire et des branches des cadres obturateurs et perpendiculairement à celui-ci.

Elle doit inclure le sacrum pour dépister les lésions associées, de bonne valeur diagnostique, et qui présentent l'aspect en

H

. L'injection de produit de contraste n'est pas indispensable. Si elle est réalisée, l'adjonction d'une séquence en annulation du signal de la graisse (Fat Sat en T1) la sensibilise [ [14]]. On retrouve un aspect d'hyposignal T1-hypersignal T2 du spongieux avec parfois visualisation de la fracture sous forme d'une ligne en hyposignal constant se prolongeant jusqu'à la corticale. La prise de contraste correspond à la zone hyperintense en T2. Les fractures sacro-iliaques associées présentent le même type d'anomalies de signal avec un trait de fracture vertical au sein d'un ou des deux ailerons sacrés, parallèle aux articulations. L'aspect en

H

peut être retrouvé comme en scintigraphie (

Honda sign

). Comme pour le scanner, seule la visualisation directe du trait de fracture présente un caractère de spécificité. Couramment l'aspect est équivoque voire inquiétant avec une présentation pseudo-infectieuse ou tumorale à l'origine de biopsies osseuses inutiles notamment chez l'enfant [ [20]], [ [21]].

PUBODISCITE SEPTIQUE

Les dénominations sont multiples : périostite pubienne, ostéochondrite du pubis, ostéite douloureuse du pubis, symphysite, ostéomyélite pubienne, atrophie aiguë de Sudeck du pubis, thrombose pubienne. La tendance générale des auteurs anglo-saxons est de désigner par

osteitis pubis

les lésions. Le terme d'ostéomyélite traduirait un sepsis prouvé bactériologiquement. Le parallèlisme avec les lésions disco-vertébrales ramène le problème à un cadre nosologique plus clair et l'atteinte septique du pubis et/ou de sa symphyse constitue ce que nous proposons de dénommer pubodiscite septique [ [22]]. De la même façon, il existe des pubodiscites abactériennes qui relèvent des mêmes étiologies (dégénératives ou rhumatismales) que leurs homologues disco-vertébrales. Les circonstances favorisantes sont superposables à celles des spondylodiscites : complication d'interventions, ici essentiellement urologiques, greffe septique d'origine hématogène sur pubis sain (toxicomanie intraveineuse) ou « fragilisé » (post-partum, micro-traumatismes sportifs), propagation d'un foyer septique de proximité. La radiographie conventionnelle garde une place importante bien que les modifications n'interviennent qu'avec un décalage radio-clinique de deux à quatre semaines. L'aspect initial normal est d'ailleurs un élément du diagnostic positif et autorise l'élimination d'autres étiologies. Les signes sont ceux de toute arthrite inflammatoire qu'elle soit septique ou non : on note une première phase de déminéralisation des berges symphysaires avec un aspect grignoté irrégulier, notamment de l'angle supérieur du pubis responsable d'un élargissement de l'interligne articulaire. Les lésions peuvent apparaître en miroir ou asymétriques. Cette déminéralisation s'étend aux branches du pubis avec un aspect souvent hétérogène parfois pommelé. L'ostéolyse peut s'accompagner d'images de séquestre ou de fracture de contrainte. Secondairement, et après maîtrise spontanée ou médicamenteuse du processus infectieux, apparaît une phase d'ostéocondensation cicatricielle figure 10

. La séparation en deux phases bien distinctes n'est que théorique et des aspects mixtes sont rencontrés, témoignant de la présence synchrone de zones de lyse et de régénération. Les clichés standard vont permettre le suivi évolutif en sachant que le décalage radioclinique constant peut aboutir à des images de lyse inquiétante alors même que la symptomatologie clinique s'amende. L'allure n'est bien sûr pas spécifique et c'est le faisceau d'arguments cliniques, biologiques et radiographiques qui va conduire à la réalisation du scanner ou de l'IRM. La scanographie montre correctement l'étendue de l'atteinte osseuse et des parties molles et permet une exploration complète du bassin à la recherche d'un foyer infectieux loco-régional. Le dépistage des lésions débutantes reste difficile tant que l'architecture trabéculaire n'est pas altérée. L'exploration symphysaire peut retrouver une collection liquidienne dont les densités sont le plus souvent hétérogènes et guide ainsi le prélèvement, figure 11

. Dans un contexte post-opératoire de chirurgie des voies urinaires, il paraît souhaitable de réaliser l'examen après opacification vésicale directe ou intraveineuse afin de mettre en évidence une éventuelle fistule. L'IRM, comme pour les spondylodiscites, tend à devenir l'examen de référence. Sa sensibilité est excellente, du même ordre voire supérieure à celle de la scintigraphie, entre 88 et 98 % selon les auteurs et les techniques employées [ [23]], [ [24]], [ [25]], [ [26]]. La spécificité quant à la détection des lésions osseuses, ostéomyélite proprement dite, est identique à celle du scanner mais serait légèrement moindre pour les lésions abcédées des parties molles (77 %). Les séquences utilisées sont couramment de l'écho de spin en pondération T1, avant et après injection de produit de contraste, et T2. Les séquences en suppression de graisse (Fat Sat, STIR) améliorent la visibilité des contours de la zone « active » en supprimant le signal de la moelle graisseuse normale adjacente. L'injection de produit de contraste paramagnétique améliore essentiellement la spécificité. L'aspect typique est représenté par un hyposignal T1-hypersignal T2 médullaire localisé dans un pubis ou plus diffus avec extension aux branches du cadre obturateur ipsilatéral voire controlatéral. On peut également retrouver un foyer intra-osseux au comportement pseudo-liquidien, témoin d'une zone nécrotique osseuse dans les formes évoluées, et responsable d'un défect central au sein de la prise de contraste. Les atteintes symétriques des deux pubis impliquent une arthrite symphysaire visible par des anomalies de signal des berges de même nature avec collection liquidienne dans l'interligne en hyposignal T1-hypersignal T2 marqué figure 12

. L'os cortical est altéré, épaissi de façon irrégulière, présentant parfois des solutions de continuité de signal élevé, se rehaussant après injection. Ces anomalies osseuses sont parfois associées à un abcès juxta-cortical hypointense en T1, hyperintense en T2 cerné d'un anneau en hyposignal constant, souvent discontinu (aspect en « anneau » ou

rim sign

des anglo-saxons). La prise de contraste est là aussi annulaire, de même intensité que le rehaussement médullaire. Les composantes musculo-ligamentaires de proximité présentent en règle générale un aspect d'oedème local. On notera cependant que :

  • si l'IRM bénéficie d'une bonne spécificité dans le diagnostic d'ostéomyélite compliquée d'abcès, les lésions intra-médullaires isolées débutantes n'ont aucun caractère particulier et sont retrouvées aussi bien dans des processus purement inflammatoires que tumoraux ;
  • l'intensité de l'hyposignal T1 médullaire varie selon les paramètres choisis (TR/TE) et explique quelques disparités de résultats dans les séries. L'hypointensité est d'autant plus franche que la pondération T1 est nette ;
  • le signe de l'anneau est semi-tardif, sur une infection déjà sévère. Il est d'autre part nettement moins constant sur les appareils à haut champ (1,5 Tesla) ;
  • les anomalies corticales sont inconstantes au stade aigu et la réaction périostée peut être de mise en évidence délicate ;
  • la spécificité dépend de la multiplication des séquences, complémentaires dans l'analyse du signal, qui peuvent rendre le temps d'examen prohibitif pour le patient... ou pour le médecin.

ATTEINTE SYMPHYSAIRE RHUMATISMALE

Le concept moderne de « territoire enthésique », défendu par Fournié [ [5]], englobe de nouvelles articulations telles que la jonction disco-vertébrale, les articulations sacro-iliaques et la symphyse pubienne, dont la structure est totalement ou majoritairement enthésique. Les atteintes rhumatologiques habituelles des enthèses classiques vont donc s'exprimer également à cet endroit et l'exploration en imagerie de ces pathologies doit comprendre l'étude du pubis. Si l'exploration en imagerie se suffit, dans l'immense majorité des cas, de la radiographie classique des principaux sites enthésiques, le diagnostic initial requiert souvent la réalisation d'examens plus sensibles comme la scintigraphie, le scanner voire l'IRM et ce d'autant plus que la présentation clinique sera inhabituelle. Ces explorations sont employées en pratique pour l'étude d'articulations symptomatiques comme les articulations sacro-iliaques et/ou le rachis.

L'Arthrose pubienne

Compte-tenu de la nature enthésique de la symphyse pubienne, il ne semble pas logique de parler « d'arthrose » à son sujet. Néanmoins, il s'agit de remaniements dégénératifs de même allure radiographique que ceux observés sur les articulations porteuses diarthrodiales classiques et dont la prévalence est directement liée au vieillissement figure 13

. Quelle qu'en en soit la dénomination, ces lésions sont, en règle générale, asymptomatiques. Elles sont responsables de la majeure partie des altérations radiographiques de la symphyse. Les signes habituels sont :

  • un pincement irrégulier de l'interligne. Une ankylose complète peut survenir à terme en dehors de tout autre contexte pathologique ;
  • une ostéocondensation des berges symphysaires parfois extensive (ostéose pubienne condensante) et des géodes sous-chondrales ;
  • une enthésophytose périphérique ;
  • un phénomène de vide articulaire avec liseré articulaire radiotransparent.

Atteinte enthésitique
Enthésopathie dégénérative

Maladie de Forestier ou hyperostose squelettique diffuse idiopathique (DISH des auteurs anglosaxons).

Le terme de « maladie hyperostosante » rend mieux compte du mécanisme physiopathologique dont le pivot central de l'affection est l'hyperostose proliférative dans l'axe de l'enthèse avec la perte de mobilité qui en résulte. Son diagnostic est principalement radiologique. Les critères proposés par Resnick et Niwayama [ [27]] sont les suivants :

  • une coulée hyperostosique sur le flanc antéro-latéral de quatre corps vertébraux (c'est-à-dire trois ponts enthésophytiques) ;
  • une relative préservation de la hauteur du disque ;
  • une absence de lésion de sacro-iléite et d'atteinte des articulaires postérieures.

Le nombre minimal de corps vertébraux atteints n'est pas consensuel et certains auteurs se contentent de deux ponts enthésophytiques [ [28]]. Le disque peut être atteint par une discarthrose commune associée ou par une atteinte hyperostosante intra-discale comme cela a déjà été rapporté [ [29]]. La cible préférentielle est l'axe rachidien et notamment la partie basse du rachis dorsal, critère diagnostique indispensable. Les lésions extra-axiales sont nombreuses : hanches, fémurs, genoux et jambes, épaules, humérus, avant-bras, poignets...

Bien que l'atteinte symphysaire ne fasse pas partie de ces critères, l'aspect radiographique est relativement spécifique avec présence d'un pont osseux sus-pubien de bonne valeur diagnostique figure 14

. Parmi les atteintes extra-rachidiennes pelviennes, retrouvées constamment dans la série de Resnick

et al.

[ [30]], la symphyse est concernée dans 10 % des cas. Toujours en région pubienne, on peut noter un aspect hérissé des ischions et des branches inférieures du pubis en rapport avec les ossifications des enthèses des muscles ischio-jambiers et adducteurs (50 % des patients de la série de Resnick).

Enthésopathies inflammatoires

Deux grands groupes de rhumatismes inflammatoires se distinguent : ceux dont le primum movens est une atteinte de la composante synoviale de l'articulation, auquel appartient la polyarthrite rhumatoïde, et ceux dont le tropisme est enthésique et qui nous intéressent ici. Si l'on se réfère au concept de territoire enthésique élargi, on constate que ces deux groupes sont constamment distincts. La polyarthrite rhumatoïde n'atteint pas la symphyse pubienne comme le suggérait dès 1979 l'étude de Scott [ [31]]. L'enthésopathie est l'élément central des spondylarthropathies inflammatoires (SAI). Celles-ci comprennent la spondylarthrite ankylosante commune, chef de file des SAI, et d'autres affections à tropisme varié. Compte-tenu des cibles multiples de ces affections, le diagnostic n'est pas porté uniquement sur les lésions enthésopathiques radiologiques. L'expression en imagerie de ces atteintes est la traduction directe de la triade physiopathologique : Hyperostose-Ostéite-Périostite (HOP). Comme il est de règle dans l'analyse de tout cliché radiographique, la connaissance des antécédents du patient permet de moduler l'interprétation et de ne pas porter abusivement un diagnostic de « symphysite » chez une patiente multipare, âgée, asymptomatique à cet endroit parce qu'elle est par ailleurs porteuse d'une spondylarthropathie inflammatoire avérée. L'expression clinique pubialgique semble être l'exception parce qu'elle est réellement absente ou parce qu'elle est « noyée » dans un contexte douloureux autre plus intense.

Spondylarthrite ankylosante

La spondylarthropathie ankylosante (SPA) est le modèle des enthésopathies inflammatoires ossifiantes. En dépit de certaines descriptions notamment radiologiques [ [32]] l'atteinte ne concerne pas la synoviale articulaire. Les lésions symphysaires en sont la preuve directe. Environ 60 % des patients porteurs d'une spondylarthrite ankylosante ont des anomalies radiographiques de la symphyse pubienne. Il existerait une prépondérance féminine qui n'est retrouvée que par certains auteurs avec des lésions plus sévères. Concernant le pubis, il est difficile de distinguer l'hyperostose directe du fibrocartilage symphysaire des ossifications ligamentaires péri-symphysaires. Elle est tout à fait concevable par analogie aux ossifications rachidiennes intradiscales fusionnantes décrites dans la littérature [ [29]], parfois confondues avec des calcifications. L'évolution ultime de l'hyperostose aboutit à un aspect d'ankylose symphysaire complète. L'ostéite sous-chondrale, première chronologiquement à se manifester, est responsable d'aspects ostéolytiques et ostéocondensants parfois intenses visualisés sur les berges symphysaires avec pseudo-élargissement de l'interligne figure 15

. La périostite possède peu de traduction individualisable à ce niveau, englobée dans les ossifications des ligaments péri-symphysaires.

En dehors de la symphyse proprement dite, l'examen du pubis peut retrouver des stigmates d'enthésite des muscles adducteurs ou ischio-jambiers avec un aspect hérissé des branches descendantes, traduction de la réaction périostée, une ostéocondensation locale voire de véritables éperons osseux le long des trajets tendineux. Les clichés radiographiques conventionnels suffisent à l'évaluation de la maladie pour le pubis et doivent être réduits au minimum chez ces patients candidats à de multiples bilans radiographiques dans le cours de leur maladie.

Autres spondylarthropathies inflammatoires

L'atteinte symphysaire y est variable : assez rare pour le rhumatisme psoriasique, habituelle pour le syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (triade uréthrite-arthrite-uvéite), occasionnelle dans le SAPHO. La traduction radiologique reste identique à celle de la SPA, parfois modulée par la prééminence d'une des composantes de la triade HOP.

Enthésopathies métaboliques
Maladie à cristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) ou chondrocalcinose articulaire

La chondrocalcinose est d'une grande fréquence. L'affection comporte une double composante ; d'une part, le dépôt microcristallin au sein du fibrocartilage, chondrocalcinose proprement dite, et d'autre part, l'arthropathie à pyrophosphate. Les relations de subordination de ces deux éléments ne sont pas élucidées actuellement. Elle affecte la symphyse pubienne de façon quasi-constante dans l'évolution de la maladie. Il n'existe pas le plus souvent de symptomatologie douloureuse vraisemblablement en raison de l'absence de synovite associée. On observe un liseré opaque au sein de l'interligne dans les formes typiques, correspondant au dépôt de PPCD au sein du fibrocartilage figure 16

. La présentation est parfois moins spécifique, d'allure dégénérative banale sans liseré opaque radiovisible ou d'enthésopathie destructrice avec flou et irrégularités des berges articulaires. La recherche d'autres localisations permet en général de lever le doute.

Goutte

Elle n'atteint qu'exceptionnellement la symphyse. On observe une enthésopathie destructrice dans le cadre d'une maladie goutteuse chronique et évoluée, devenue rare avec l'efficacité des thérapeutiques actuelles.

Rhumatisme à apatite ou maladie des calcifications tendineuses multiples

L'atteinte pubienne n'est pas décrite, à notre connaissance, dans la littérature.

Ostéomalacie

La polyenthésopathie calcifiante associée ne semble pas avoir de répercussion radio-visible sur la symphyse.

Hyperparathyroïdisme et hémochromatose

Ils modifient le pubis par le biais de la chondrocalcinose conjointe ou sous l'effet d'érosions osseuses sous-chondrales.

Ochronose ou rhumatisme alcaptonurique

Il s'agit d'une affection métabolique avec un déficit enzymatique congénital (en homogentisicase), responsable d'une augmentation de la concentration du produit d'amont, modérée dans le sang et intense dans les urines (« maladie des urines noires »). C'est la présence du pigment mélanique elle-même dans les tissus conjonctifs qui serait pathogène. La maladie est rare (moins d'un millier de cas décrits). L'ostéocondensation extensive des berges symphysaires est un des éléments diagnostiques essentiels parfois associée à des calcifications de l'interligne articulaire. Une évolution vers l'ankylose est retrouvée. Le diagnostic différentiel sur l'imagerie est une chondrocalcinose avec ostéose pubienne condensante.

Acromégalie

Elle s'accompagne d'une inégalité de hauteur des surfaces articulaires et d'une enthésophytose asymétrique. Ces deux éléments réunis seraient relativement spécifiques de l'affection.

Enthésopathies toxiques et iatrogènes

Les dérivés synthétiques de la vitamine A ou rétinoïdes peuvent être responsables d'hyperostose enthésique dont l'aspect radiographique se superpose à celui de la maladie de Forestier. Des phénomènes d'hyperostoses et de densifications squelettiques se voient lors des intoxications fluorées, accidentelles ou iatrogènes.

MODIFICATIONS LIÉES À LA GROSSESSE

La pubialgie est un symptôme courant de la femme enceinte, en rapport avec les modifications de la géométrie pelvienne et particulièrement de la symphyse pubienne ou avec des douleurs projetées. S'il s'agit le plus souvent d'un signe modéré sans valeur pronostique péjorative, il existe de véritables disjonctions symphysaires dans la période du péri-partum. Putschar [ [33]] décrit une résorption et un remodelage de la face postérieure de la symphyse et du cortex pubien adjacent, concomittant avec la formation d'une nouvelle couche de la membrane fibreuse postérieure. Cette hyperplasie contribue à la formation de l'éminence rétro-pubienne chez la femme. Les insertions de cette membrane se font latéralement dans de profonds sillons. Les lésions symphysaires semblent en rapport avec l'accouchement proprement dit puisque Putschar ne les met pas en évidence auparavant. L'intensité de ces lésions dépend du déroulement du travail, de l'âge de la mère et de la parité. Il s'agit d'hémorragies au sein du fibrocartilage et de la fente symphysaire. On note des fissurations du cartilage hyalin, parallèles à la bordure osseuse et du fibrocartilage en extension de la fente symphysaire préexistante. Ces déchirures cartilagineuses persistent et s'additionnent de grossesses en grossesses alors que la composante hémorragique est résorbée. Cette dégérescence conduit à des protrusions discales à la fois postérieures, renforcant l'éminence rétro-pubienne, et également selon les autres axes. De façon superposable aux discopathies dégénératives rachidiennes, la perte de l'interface cartilagineux aboutit à des remaniements de l'os sous-chondral visibles chez les multipares.

PARTICULARITÉS PÉDIATRIQUES
Diastasis symphysaire de l'enfant

Patel et Chapman [ [34]] ont déterminé des standard en fonction de l'âge: la largeur maximale quel que soit l'âge ou le sexe ne doit pas dépasser 10 mm et il existe une rapide décroissance de cette valeur pendant la première année de vie jusqu'à une valeur plateau vers 4 ans. Le tableau I

énumère les principales causes de diastasis symphysaire chez l'enfant, figure 17

.

Ostéochondrite pubienne (de Peirson)

Une ostéochondrite (ou ostéochondrose) de la symphyse pubienne [ [35]] a été évoquée devant des pubialgies de l'adolescent associées aux modifications radiologiques suivantes : bords et angles inférieurs très irréguliers non festonnés, aspect flou de l'os sous-chondral avec géodes, fragmentation ou retard d'apparition des noyaux d'ossification secondaires. L'évolution clinique et radiologique est rapidement satisfaisante avec le repos. Il s'agit, à notre avis et compte-tenu de l'évolution des concepts sur la nature de la symphyse pubienne, d'un équivalent des ostéochondrites apophysaires qui sont par nature des enthésopathies micro-traumatiques. Celles-ci présentent un profil clinique et radiologique directement en rapport avec la triade étiopathogénique « HOP ». L'expression en est essentiellement ostéitique sous-chondrale dans ce cadre avec restitution ad integrum au repos.

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