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Journal de radiologie
Vol 82, N° 6  - juin 2001
p. 803
Doi : JR-06-2001-6-82-0221-0363-101019-ART14
Formation médicale continue

Échographie de hanche et autres techniques d'imagerie en pédiatrie
 
Échographie pédiatrique

Formation médicale continue

Journal de radiologie2001; 82: 803-816
Éditions Françaises de Radiologie, Paris, 2001

P Devred (1), C Tréguier (2), H Ducou-Le-Pointe (3)

(1)Service de Radiologie Pédiatrique, CHU La Timone, 13385 Marseille Cedex,
(2)Service de Radiologie, Hôpital Pontchaillou, 35033 Rennes Cedex,
(3)Service de Radiopédiatrie, Hôpital A Trousseau, 75571 Paris Cedex 11.

SUMMARY

US and imaging evaluation of the pediatric hip

Objectives

  1. to standardize the ultrasound evaluation in congenital hip dysplasia according to the consensus meeting of 1991 in Paris. Detection of congenital anomalies is a daily pediatric challenge. The coronal plane at US of the hip is considered as the gold standard: its technique, its morphologic and dynamic results either normal or pathological, have been described. A standardized report and a simple terminology are proposed.
  2. to explain the role of ultrasound, when performed in close collaboration with a pediatric orthopedic surgeon, for initial diagnosis and follow-up of anatomical anomalies. The role of arthrography and MR imaging will be discussed.
  3. to describe the benefit of the ultrasound in cases of painful hip in children, including osteoarthritis, acute synovitis, osteochondritis... In these cases, the assessment of the hip is also done with radiographs, computed tomography, MR imaging and bone scan.

Key words : Hip, dysplasia. , Hip, US. , Radiology in infants and children.

J Radiol 2001;82:803-16.

RÉSUMÉ

Objectifs

  1. Uniformiser la pratique échographique dans la luxation congénitale de la hanche conformément aux recommandations de la Conférence de Consensus de 1991. Le dépistage des anomalies congénitales est un problème de pratique pédiatrique quotidien. La coupe frontale externe est considérée comme la coupe de référence : sa technique, ses résultats morphologiques et dynamiques sont décrits en cas de hanche normale ou non. Un compte-rendu standard et une terminologie simple sont proposés.
  2. Exposer l'intérêt de l'échographie en milieu spécialisé en collaboration étroite avec l'orthopédiste dans le bilan anatomique initial d'une anomalie puis de sa surveillance thérapeutique. Le rôle de l'IRM et de l'arthrographie est abordé.
  3. Décrire l'apport de l'échographie en cas de hanche douloureuse de l'enfant, témoin de différentes pathologies : ostéo-arthrite, synovite, ostéochondrite... L'exploration de la hanche bénéficie des autres techniques : radiographie standard, TDM, IRM, scintigraphie.

Mots clés : Échographie. , Hanche, dysplasie. , Pédiatrie, technique d'exploration.


L'objectif de cet enseignement est de rappeler ou et de préciser la place de l'échographie dans deux domaines essentiels : la maladie luxante de la hanche (LCH) et la recherche d'épanchement en cas de hanche douloureuse ou de suspicion d'ostéoarthrite.

Maladie luxante de la hanche

L'utilisation de l'imagerie dans le dépistage de la LCH reste, malgré la Conférence de Consensus de 1991, très variable [1]. Il nous paraît utile de rappeler les bonnes pratiques dans ce domaine, à la lumière de l'expérience de plusieurs équipes. Seront exposés les facteurs de risque, l'intérêt de l'examen clinique et les techniques échographiques à partir de la coupe frontale externe décrite par Graf [2].

Généralités

La LCH est une anomalie dont la fréquence est mal évaluée en France puisque les chiffres proposés varient entre trois et 20 pour 1 000 naissances [3], [4], [5].

Le concept de cette affection a évolué, marqué à chaque étape par une nouvelle appellation de cette anomalie : luxation congénitale de hanche puis dysplasie luxante, maladie luxante de la hanche chez l'enfant ou pour les anglo-saxons « developmental dysplasia ». Ce terme plus général permet d'englober différents types d'anomalies de développement de la hanche et en particulier le bassin asymétrique congénital. Ce syndrome a été décrit par Seringe et coll. [6] comme une « dysplasie unilatérale de hanche du nourrisson » ou syndrome du « bébé moulé - moulded baby syndrome ».

Quelle que soit le nom ou l'hypothèse pathogénique, cette pathologie est caractérisée à terme par le risque de luxation.

L'intérêt majeur d'un dépistage précoce de ces anomalies est de permettre un traitement spécifique et efficace avec guérison complète dans la plus grande majorité des cas alors qu'un diagnostic retardé, survenant après l'âge de quatre mois expose à une prise en charge thérapeutique beaucoup plus lourde avec un résultat aléatoire. Cependant, un traitement précoce excessif, abusif ou mal contrôlé peut être responsable de complications sévères comme la nécrose épiphysaire. Il est donc important de ne traiter que les enfants qui en ont besoin, le plus précocement possible et de la façon la mieux adaptée. Les données de la clinique et de l'imagerie sont indissociables pour répondre à cet objectif.

Facteurs de risques

Le développement normal d'une hanche nécessite trois éléments : une programmation génétique correcte, une bonne congruence in utero avec liberté des mouvements articulaires et enfin un appareil neuromusculaire normal autour de cette articulation. Pour Seringe et coll., le développement d'une anomalie nécessite la conjonction de plusieurs facteurs à des degrés divers : facteurs génétiques et facteurs mécaniques [7].

Les facteurs de risque exposant à une maladie luxante sont les suivants

  • existence d'antécédents familiaux directs dans environ 10 % des cas (cotyle court ou peu creusé),
  • existence d'anomalies neuromusculaires : spina bifida ou myopathie par exemple,
  • existence de contraintes intra-utérines avec diminution de la mobilité foetale spontanée en position défavorable pour la congruence coxo-fémorale
    • présentation du siège, primiparité ou gémellité,
    • oligoamnios, gros foetus (supérieur à 4 kg).

Ces contraintes peuvent être suspectées sur les stigmates néonatals de disparité foeto-utérine : malpositions des pieds, torticolis, plagiocéphalie, genu recurvatum, incurvations des membres.

Il existe d'autres éléments particuliers tableau I. Certains sont génétiques comme la nette prédominance féminine estimée à 4/1 ou 5/1 et la variabilité du risque entre différentes populations : 0,49 % chez les noirs américains, contre 1,53 % chez les blancs, 0,01 % chez les Chinois de Hong Kong et 0 % chez les Bantous africains [8]. Un autre est mécanique : l'atteinte préférentielle de la hanche gauche, le grand trochanter est bloqué contre le rachis maternel maintenant le fémur en rotation externe, le foetus présentant plus souvent son dos à gauche en fin de grossesse [8].

Clinique

L'examen clinique est toujours la base du dépistage de la maladie luxante [1], [9], même si dans certaines enquêtes 0,5 à 1 pour 1 000 enfants est mal évalué malgré un examen correct [4]. La fréquence des anomalies réelles est faible ce qui rend pour chaque examinateur l'apprentissage difficile.

À la maternité, le premier examen est réalisé dans les 48 premières heures de vie, il est répété avant la sortie [7]. Il recherche une impression de piston (manoeuvre de Barlow), témoin de l'agrandissement de la cavité articulaire par une laxité anormale, un ressaut (manoeuvre d'Ortolani), témoin de la sortie de la tête fémorale de la cavité articulaire. Ces deux signes doivent être recherchés sur un enfant calme. La limitation articulaire à l'abduction est également un bon signe d'appel. Associée à une rétraction des abducteurs controlatérale et une asymétrie des plis fessiers et inguinaux il doit faire évoquer le syndrome du bassin asymétrique congénital. La fréquence de l'instabilité est appréciée de façon variable et il y a une proportion importante de hanches instables néonatales qui vont se stabiliser spontanément. Pour cela, la collaboration entre le clinicien et le radiologue est essentielle tout au long de l'évolution pour dégager une attitude adaptée à chaque enfant.

En dehors de la maternité, à chaque visite les hanches doivent systématiquement être examinées tableau II. La limitation asymétrique de l'abduction est le signe essentiel.

L'échographie

Le premier, Graf a montré par l'échographie les éléments de la hanche invisibles sur les clichés simples [2]. Depuis l'échographie s'est progressivement imposée comme une technique d'imagerie fiable dans l'étude de la hanche du nouveau-né et du nourrisson. Plusieurs auteurs présentent des techniques variées, par voie externe ou par voie antérieure, avec ou sans manoeuvres de stress [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]. Il paraît important de présenter d'abord la coupe frontale externe, la plus utilisée. Quelle que soit la technique choisie, l'utilisation d'une barrette de 5 à 10 MHz est indispensable pour obtenir des images de qualité.

La coupe frontale externeTechnique et aspect normal

Décrite par Graf, la coupe frontale externe passe par le centre de la cavité cotyloïdienne [2]. L'enfant peut être couché sur le dos ou mieux en décubitus latéral, coincé entre des coussins, cuisses légèrement fléchies. Trois éléments sont indispensables pour déterminer le plan de coupe correct ;

  • la visualisation du point iliaque inféro-interne, très échogène,
  • l'alignement rectiligne du bord externe de l'aile iliaque,
  • la bonne visibilité du labrum ou fibrocartilage hyperéchogène venant prolonger en dehors le toit cartilagineux hypo-échogène figure 1.

Le plan de coupe de référence [2], [20] doit retrouver ces trois éléments, un plan trop postérieur creuse le bord externe de l'aile iliaque, renforçant artificiellement le rebord osseux externe du toit du cotyle alors qu'un plan trop antérieur rend fuyant la limite externe de l'aile iliaque et émousse le rebord cotyloïde externe [2], [21].

La tête fémorale apparaît parfaitement ronde, d'échostructure globalement hypo-échogène, avec des échos radiés correspondant aux vaisseaux épiphysaires. Son diamètre est voisin de 13 à 14 mm chez le nouveau-né à terme. L'apparition à l'échographie du point osseux épiphysaire précède son apparition radiologique d'environ 15 jours à 3 semaines.

La tête est en continuité avec le grand trochanter et la future zone cervicale limitée en bas par une ligne courbe, fortement échogène constituant le front d'ossification métaphysaire.

Le toit osseux du cotyle est creusé, il apparaît sous forme d'une ligne courbe fortement échogène, surplombant la tête, parallèle à la sphéricité de celle-ci. Il se raccorde de façon angulaire avec le bord externe de l'aile iliaque, rectiligne. Sa partie basse correspond à la partie inférieure de l'ilion et apparaît sous forme d'une image très échogène. Plus bas un amas d'échos convexe en dehors matérialise l'image du noyau pubien ou du noyau iliaque. Au fond du cotyle sont mis en évidence le ligament rond et le pulvinar (structures graisseuses) sous l'aspect de structures échogènes.

Le toit cartilagineux ou limbus est formé de deux composants : le cartilage du toit, hyalin très hypo-échogène et le labrum, fibro-cartilagineux très échogène, de forme triangulaire, oblique en bas et en dehors.

L'analyse morphologique

L'analyse proposée par Graf [2] est essentiellement morphologique. Les éléments d'intérêt sur la coupe de référence sont

  • le modelage osseux du toit, il peut être bon et bien creusé, suffisant, insuffisant ou mauvais (plat),
  • la morphologie du rebord osseux externe, appelé « encorbellement osseux », équivalent au talus radiologique, peut être angulaire et normal, émoussé, arrondi ou plat,
  • l'aspect du toit cartilagineux et la position du labrum. L'aspect est normal quand la pointe du labrum est orientée vers le bas, recouvrant bien la tête, il peut être recouvrant mais avec élargissement de la partie faiblement échogène, il peut être éversé repoussé vers le haut avec labrum horizontalisé ou écrasé en dedans.

Chacun de ces éléments doit être analysé et défini séparément. La synthèse permet de classer l'aspect en fonction des types définis par Graf tableau III [2].

La classification initiale de Graf comporte d'autres nuances non rapportées dans cette classification simplifiée figure 9 [2].

L'analyse angulaire suivant Graf

Graf a ajouté à cette analyse morphologique la mesure de deux angles permettant de contrôler la cohérence de la description morphologique figure 10 [2]

  • l'angle alpha qui évalue la qualité du toit osseux. Il est tracé à partir de la ligne de base, représentée par le bord externe de l'aile iliaque et de la ligne du toit tracée entre le point iliaque inférieur et le point d'inflexion entre la concavité du toit et l'encorbellement osseux. Il doit normalement être supérieur ou égal à 60°,
  • l'angle bêta qui évalue la couverture cartilagineuse. Il est tracé entre la ligne de base et la ligne joignant le centre du labrum au point d'inflexion. Il doit être inférieur à 55°.

La mesure de ces angles peut servir à vérifier la cohérence de l'analyse effectuée à partir de la morphologie, elle paraît surtout intéressante pour suivre l'évolution d'un même patient. Il est en pratique difficile de repérer le point d'inflexion ce qui rend ces mesures difficiles, des comparaisons inter-opérateur ont montré l'imprécision de ses mesures [19], [22], comme cela avait déjà été montré pour l'angle acétabulaire dans la radiographie du bassin.

Mesure de l'épaisseur du fond du cotyle (FC)

Un autre type de mesure est proposé [12] : l'épaisseur du fond du cotyle, à partir d'une coupe frontale externe voisine de la coupe proposée par Graf, mais la hanche est fléchie en adduction, en position de « stress », l'axe de la sonde légèrement oblique vers l'avant.

Les critères de qualité sont voisins

  • bonne visibilité du labrum et de la tête fémorale,
  • aile iliaque horizontale,
  • toit osseux du cotyle dans sa plus grande profondeur,
  • bonne visibilité du noyau pubien.

L'interprétation de cette coupe est basée sur une mesure, celle de l'épaisseur du fond cotyloïdien, témoin du centrage normal du noyau épiphysaire fémoral supérieur : elle est effectuée entre le bord interne de l'épiphyse et le noyau pubien figure 11.

L'épaisseur moyenne normale est toujours inférieure ou égale à 4,5 mm jusqu'à l'âge de trois mois figure 12. L'écart entre les épaisseurs du FC de chaque hanche est évalué à 0,4 ± 0,3 mm chez les sujets témoins, tous âges confondus. Cette mesure apparaît simple, fiable. Elle ne varie pas au cours des trois premiers mois de vie.

Tout écart supérieur ou égal à 1,5 mm traduit une anomalie de centrage de la tête fémorale. Une bonne formation et une grande habitude sont nécessaires pour être capable d'évaluer de façon fiable et répétitive un tel écart.

En cas de luxation congénitale ou de bassin asymétrique, la mesure bilatérale de l'épaisseur de fond du cotyle devient asymétrique, augmentée du côté de la hanche anormale figure 13, figure 15.

Mesure de la couverture osseuse

La couverture osseuse peut être mesurée sur la coupe frontale externe [16]. Elle évalue le pourcentage de couverture épiphysaire partir de l'horizontale passant par l'aile iliaque et du diamètre de l'épiphyse. Elle apparaît donc comme un rapport d/D figure 16.

Cette mesure présente l'inconvénient de varier en fonction de l'âge de l'enfant. Sa valeur normale est de 64 ± 4,9 % à 1 mois et de 73,5 ± 4,9 % à trois mois.

Par ailleurs elle est soumise à une variabilité inter opérateurs, car elle dépend du plan de coupe ; elle est pessimiste en cas de coupe trop antérieure.

Études dynamiques

Très rapidement de nombreux auteurs ont souhaité visualiser en temps réel par échographie les mouvements anormaux perçus à l'examen clinique. Plusieurs techniques sont possibles dans les différents plans de l'espace.

Plan frontal externe

Soit médian dans le plan de référence figure 17, soit paramédian antérieur avec adduction flexion et légère rétropulsion des hanches [12], soit paramédian postérieur [13], [14]. Dans ces plans, l'écartement de la tête par rapport au fond du cotyle peut être évalué ainsi que son ascension. L'amplitude du déplacement est difficile à préciser car la tête, glissant vers l'arrière sort du plan de coupe.

Plan transverse

Par voie externe [14], la tête fémorale apparaît entre les noyaux pubiens et ischiatique ouverts en V, le déplacement latéral peut être visualisé. Par voie antérieure [23], [24] au niveau du pli inguinal, la tête apparaît en regard du bord iliaque du cotyle, le déplacement postérieur lors des épreuves dynamiques peut être visualisé. Cette abord correspond à la visualisation de la manoeuvre d'Ortolani figure 18.

Plan sagittal oblique par voie antérieure [17]

Le déplacement vers le haut de la tête fémorale peut être apprécié : stable ou légèrement laxe, elle reste dans la cavité cotyloïdienne, instable, elle vient au contact du toit ; subluxée ou luxée, elle dépasse le toit du cotyle.

Toutes ces techniques permettent de visualiser le déplacement de la tête lors des manoeuvres de stress, mais la mesure objective et fiable de l'importance de ce déplacement reste difficile [17]. Il faut donc choisir la technique qui paraît à chacun la plus facile à réaliser.

Date et résultats de l'échographieDate

Signes cliniques néonatals (ressaut, piston, instabilité) : échographie précoce, de préférence en milieu spécialisé, en collaboration avec l'orthopédiste qui prend en charge l'enfant.

Facteurs de risques sans signes d'instabilité : échographie entre quatre et six semaines.

Résultats

Quelle que soit la méthode choisie en ce qui concerne l'analyse morphologique et l'étude dynamique, l'interprétation doit aboutir à trois types de situation

  • la hanche apparaît comme normale, stable,
  • la hanche apparaît comme pathologique, luxée ou luxable avec aspect dysplasique du cotyle,
  • la hanche est douteuse ou intermédiaire, la confrontation clinique est dans ce cas essentielle.

Toute décision thérapeutique incombe au clinicien, il n'est pas possible de terminer un compte-rendu d'échographie par un conseil thérapeutique. Proposer une surveillance de l'évolution par imagerie ne doit se faire qu'après concertation avec le clinicien, car elle peut être éventuellement démobilisatrice [25].

  • Ne pas dire...
  • Proposer...

Radiographie du bassin de face

Technique

Effectuée en décubitus, elle nécessite une bonne immobilisation de face, cuisses parallèles. Les critères classiques de qualité sont les suivants : ailes iliaques et trous obturateurs symétriques, superposition des bords supérieurs des noyaux ischiatiques et pubiens, rachis médian et fémurs parallèles au rachis figure 19. Cette exigence technique théorique ne doit pas faire oublier l'objectif essentiel : l'analyse des toits des cotyles. Si leur visualisation est bonne sur une incidence imparfaite, il n'est pas recommandé de la refaire, figure 20.

L'utilisation d'un protège gonade n'est possible que chez le garçon, chez la fille il ne faut pas l'utiliser car cela n'est pas efficace et masque le sacrum sans garantir la protection des ovaires. La numérisation par amplificateur permet une réduction de l'irradiation et apporte une définition d'image suffisante dans le cadre du dépistage de la LCH.

Résultats normaux

Les éléments à étudier sont morphologiques et géométriques.

Éléments morphologiques normaux

À la naissance la matrice cartilagineuse est très importante, les pressions ne s'appliquent pas sur le toit osseux qui apparaît plat et très oblique. Le talus, correspondant au raccordement entre la partie la plus externe du cotyle et le rebord de l'aile iliaque, est peu marqué, arrondi. La réalisation d'un cliché en période néonatale est non contributive dans cette pathologie.

Progressivement le toit osseux du cotyle se creuse, sa limite inférieure dessine une courbe régulière qui se densifie de façon harmonieuse témoignant du bon centrage des pressions exercées par la tête fémorale cartilagineuse. Le talus devient bien saillant. C'est cette analyse morphologique qui est l'élément essentiel de l'interprétation, elle devient fiable à partir du troisième mois.

Éléments géométriques normaux

La ligne de référence de tous les repères ou mesures est la ligne des cartilages en Y, horizontale tracée à partir du point le plus bas des os iliaques au niveau du fond des cotyles.

La ligne de Putti, verticale tangente au bord interne de la métaphyse fémorale supérieure, et perpendiculaire à la ligne de base, coupe le cotyle dans sa moitié interne. Il s'agit d'un excellent repère qui peut cependant être mis en défaut si les fémurs ne sont pas en bonne position (adduction ou abduction) ou chez le nouveau-né.

Les noyaux fémoraux supérieurs lorsqu'ils sont apparus (entre l'âge de 4 à 6 mois) doivent se projeter en dessous de la ligne de base et en dedans de la verticale abaissée à partir du point le plus externe du toit du cotyle (quadrant inféro-interne de la construction d'Ombredanne). Il faut rappeler que les noyaux peuvent apparaître de façon décalée dans le temps.

D'autres mesures sont classiques mais imprécises

L'angle acétabulaire est inférieur à 35° à la naissance, il diminue de deux degrés par mois jusqu'à six mois, sa mesure est très imprécise, elle dépend directement de la qualité du cliché. Elle n'a pas d'intérêt en pratique.

Les repères d'Hilgenreiner permettent de mesurer la distance entre la métaphyse fémorale supérieure et la ligne des cartilages en Y d'une part et la distance entre la métaphyse fémorale supérieure et le noyau ischiatique d'autre part. Ces mesures dépendent beaucoup de la qualité du cliché, elles sont très rarement utilisées en pratique.

Il est recommandé de ne pas surcharger le film de constructions et de mesures risquant de venir masquer l'image primitive. Les repères et mesures doivent être faits sur un calque ou effacées sur le film rendu.

Résultats anormaux
La luxation

Celle-ci se traduit par une excentration et une ascension de l'extrémité supérieure du fémur, objectivées par la ligne de Putti ou les quadrants d'Ombredanne figure 21.

La dysplasie du cotyle

Elle s'évalue par un défaut de modelage du fond du cotyle qui est court, non creusé et trop oblique, avec un déport de la charge minérale, centrée sur l'empreinte trop externe du noyau fémoral. Le talus peut être émoussé, arrondi voire fuyant, traduisant un défaut de croissance osseuse de la partie externe du cotyle figure 17, figure 18.

Prise en charge de la maladie luxante en milieu spécialisé

Quatre situations principales sont rencontrées au cours des consultations communes radio-orthopédiques [3], [26]

  1. il existe une instabilité de hanche néonatale ;
  2. le diagnostic de LCH est porté vers l'âge de 1 mois ;
  3. le diagnostic de LCH est porté tardivement à trois-quatre mois ;
  4. il existe un doute à l'échographie.

À la maternité

Le diagnostic de LCH est suspecté par la présence d'un ressaut, d'un piston ou d'une limitation d'abduction. Ces trois critères cliniques motivent l'échographie précoce néonatale (le craquement n'est pas une indication d'échographie précoce mais fait conseiller l'échographie à l'âge de 1 mois). L'échographie confirme le diagnostic, quantifie le déplacement de la tête fémorale et la qualité de la couverture osseuse. La décision thérapeutique revient à l'orthopédiste pédiatre : abstention thérapeutique, lange câlin, coussin de Becker. L'évolution généralement favorable et rapide est contrôlée par échographie mensuelle.

Cette consultation néonatale fait apparaître deux situations particulières

  • un tiers des enfants adressés pour ressaut néonatal ont une échographie de hanche normale. C'est rappeler la difficulté de l'examen clinique néonatal. Ces enfants, non traités, sont revus à titre systématique à l'âge de 1 mois ;
  • l'échographie précoce peut mettre en évidence une luxation très sévère à labrum inversé. Leur reconnaissance précoce contre-indique toute mise en adduction abusive et permet d'informer la famille des difficultés thérapeutiques ultérieures.

Le diagnostic de LCH est porté sur l'échographie réalisée entre 4 et 6 semaines

L'échographie précise la morphologie, orientation du labrum et modelage osseux, et l'épaisseur du fond cotyloïdien. La confrontation clinique et échographique permet de décider des modalités thérapeutiques : coussin de Becker ou harnais de Pavlik.

Le recentrage progressif du noyau épiphysaire est évalué aux cours des échographies mensuelles après mise en route du traitement. La surveillance écho-clinique permet une bonne adaptation des durées de traitement : en moyenne 2 mois pour un coussin de Becker, 3 mois pour un harnais de Pavlik.

L'utilisation du Doppler permet également de visualiser la vascularisation de la tête fémorale. Il faut rappeler que le principal pédicule vasculaire à cet âge est constitué par l'artère circonflexe postérieure. En cas de mise en abduction et rotation, il peut entrer en conflit avec le rebord externe du cotyle, phénomène qui peut être à l'origine d'une nécrose ischémique fémoral du noyau supérieur [27].

Le diagnostic de LCH est porté à l'âge de 3 ou 4 mois

Le diagnostic de LCH est porté lors de la radiographie de dépistage à 4 mois ou lors de la découverte d'une limitation d'abduction clinique. Certains enfants ont pu avoir une échographie antérieure.

Deux raisons majeures à cet échec du dépistage

  • le défaut de technique échographique par un opérateur peu entraîné qui génère un défaut d'analyse des critères de qualité et de mesure recommandés. Le choix d'une technique et la formation des radiologues s'imposent pour permettre un dépistage efficace ;
  • un retard de prise en charge entre le 1er et le 4e mois dû à des recommandations erronées de la part du radiologue ou du praticien.

La confrontation radio-écho peut être intéressante pour mieux évaluer la gravité de l'anomalie figure 22. Tout retard de traitement entre le premier et le quatrième mois est préjudiciable à la bonne croissance ultérieure de la hanche. Le traitement ambulatoire possible au cours des premiers mois devient un traitement orthopédique contraignant en milieu hospitalier après 4 mois : traction, ténotomie des adducteurs, plâtre pelvi-pédieux, attelles...).

Il existe un « doute échographique »

L'enfant est adressé à la consultation spécialisée avec le diagnostic échographique d'un défaut de couverture osseuse et donc de « dysplasie ». En fait, l'examen clinique est normal, le défaut de couverture osseuse n'est pas retrouvé en milieu spécialisé si les critères de qualité de la coupe de référence sont requis, l'analyse morphologique et la mesure du fond cotyloïdien sont normaux. Ces faux positifs de l'échographie peuvent induire des abus thérapeutiques.

L'échographie retrouve une morphologie de type II dans la classification de Graf ou une anomalie d'épaisseur du FC motivant la consultation. L'examen clinique met en évidence une limitation d'abduction du même côté. L'échographie spécialisée confirme la normalité de la couverture cartilagineuse, il peut s'agir d'un simple retard de maturation ou d'un bassin asymétrique. Des manoeuvres de détente des adducteurs sont prescrites, une surveillance écho-clinique mensuelle préconisée. Une radiographie de contrôle à 4 mois jugera du centrage correct du noyau épiphysaire et du modelage osseux cotyloïdien.

Ces consultations communes écho-orthopédiques font apparaître qu'entre les conclusions échographiques et la décision thérapeutique, l'examen clinique et l'âge de l'enfant ont une place prépondérante.

Les autres techniques d'imagerie
LA TDM

Elle est en pratique très peu utilisée, les coupes transversales peuvent permettre d'évaluer la qualité du centrage dans une immobilisation sous plâtre, quand il existe du matériel métallique empêchant l'IRM.

L'IRM

Elle est une imagerie intéressante dans les luxations irréductibles pour analyser la cause de cette irréductibilité : inversion du labrum, hypertrophie du pulvinar ou incarcération antérieure du tendon du psoas figure 23.

Dans l'étude des dysplasies sans luxation, l'IRM permet d'évaluer la provision de toit cartilagineux et de mieux prévoir l'aspect morphologique en fin d'ossification. Un bilan pourra être réalisé vers 7 à 8 ans en cas de cotyle court ou mal modelé, permettant de reconnaître avant la fin de l'ossification les véritables cotyles courts et dysplasiques des cotyles qui se normaliseront en fin de croissance.

L'arthrographie

Celle-ci est en général réalisée au bloc opératoire en premier temps d'une intervention, elle permet de confirmer les éventuels éléments d'irréductibilité et de choisir la meilleure position de recentrage figure 24.

Recherche d'un épanchement intra-articulaire

Technique de recherche et aspect de l'épanchement

Un épanchement intra-articulaire doit être recherché par des coupes antérieures, dans l'axe du col fémoral, sur un enfant en décubitus et de façon comparative. L'utilisation d'une barrette est là encore indispensable.

L'épanchement se situe en avant de la ligne hyperéchogène du col, il se prolonge vers le haut en avant de la zone du cartilage de croissance et de l'hyperéchogénicité du noyau fémoral supérieur. Le repli capsulaire antérieur peut être très bombé.

L'aspect de l'épanchement est variable, le plus souvent transsonore ou faiblement échogène, il peut parfois être d'échostructure plus élevée. La paroi capsulo-synoviale peut être épaisse ou fine. Il ne semble pas y avoir de rapport direct entre l'aspect en échographie et la nature du liquide figure 25, figure 26.

Ostéoarthrite de hanche

Localisation préférentielle des infections ostéo-articulaires avant l'âge de 1 an (60 %), elle est grave, bilatérale dans 10 % des cas et multifocale dans 25 %, avec association élective hanche-épaule ou hanche-genou. Les enfants hospitalisés dans des unités de soins intensifs sont très exposés (staphylocoque doré +++). Les signes cliniques sont discrets : mobilisation spontanée et provoquée diminuée ou douloureuse.

Il faut soigneusement en plus de l'épanchement rechercher un éventuel décollement périosté métaphyso-diaphysaire visible avant la survenue d'anomalies sur le cliché radiologique.

La ponction articulaire est effectuée à la moindre suspicion du diagnostic.

Plus tardivement, les signes apparaîtront sur le cliché du bassin

L'excentration fémorale (ligne de Putti) avec aspect normal du cotyle, est le signe radiologique précoce, témoin de l'épanchement intra-articulaire.

Si le diagnostic est plus tardif, des signes plus nets vont apparaître

  • défaut de minéralisation,
  • géodes ou appositions périostées sur le col fémoral.

Ces signes tardifs traduisent des lésions déjà importantes de l'os et de la maquette cartilagineuse.

Boiterie

Syndrome fréquent chez un enfant entre l'âge de 2 et 10 ans avec un pic vers l'âge de 4 ans, la boiterie peut être le signe d'appel de la synovite aiguë transitoire ou « rhume de hanche » et de la maladie de Legg Perthes Calvé. Le diagnostic différentiel se pose entre les deux affections quand l'examen radiologique du bassin est normal.

L'échographie peut montrer un épanchement intra-articulaire d'importance et d'échogénicité variable, transsonore ou échogène avec épaississement possible de la synoviale. Un tel épanchement est plus fréquent dans la synovite aiguë, mais n'écarte pas formellement l'autre diagnostic. En pratique, la prise en charge immédiate n'est pas différente, l'enfant est placé au repos en traction. Si à la remise en charge, la douleur a disparu, une radiographie du bassin est effectuée deux à trois mois après pour vérifier l'intégrité de la tête fémorale et éliminer ainsi une éventuelle maladie de Legg Perthes Calvé.

Un épanchement peut encore se rencontrer dans d'autres affections : traumatisme, hémophilie, arthrite. Le contexte clinique est en général différent.

En cas de boiterie, si la radiographie du bassin (face et hanche de profil) est normale et si l'échographie ne montre pas d'épanchement intra-articulaire, il peut être utile de compléter le bilan par une échographie pelvienne et de bien regarder le rachis lombaire visible sur le cliché du bassin...








Figure 1.Schéma de la coupe frontale externe selon Graf [2].1 : Bord externe de l'aile iliaque rectiligne ; 2 : Point iliaque inférieur ; 3 : Labrum ou fibrocartilage ; 4 : Toit cartilagineux hyalin ; 5 : Tête fémorale ; 6 : Front osseux métaphysaire ; 7 : Grand trochanter.
Diagram of coronal US image.
1: Lateral margin of iliac bone; 2: Inferior tip of iliac bone; 3: Labrum; 4: Cartilaginous acetabular roof; 5: Femoral head; 6: Metaphysis; 7: Greater trochanter.


Figure 2.Échographie - coupe frontale externe normale à l'âge de sept semaines.Le point d'ossification fémoral apparaît au centre du noyau cartilagineux de la tête sous la forme d'un amas hyper-échogène
US - coronal image: normal findings at 7 weeks.
The echogenic ossification center of the femoral head is at the center of the femoral head 

Figure 3.Échographie - mauvais plans de coupes.a : Plan de coupe trop antérieur : le bord externe de l'aile iliaque, oblique, se rapproche de la sonde dans sa partie supérieure, arrondissant le rebord cotyloïdien externe b : Plan de coupe trop postérieur: le bord externe de l'aile iliaque se creuse, faisant saillir le rebord cotyloïdien externe
US - improper imaging planes.a: The imaging plane is too anterior: the lateral iliac bone margin is oblique in orientation and its upper end is close to the transducer causing the lateral acetabular margin to have a rounded appearance) b: The imaging plane is too posterior: the lateral iliac bone margin is not straight causing the lateral acetabular margin to bulge out

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

Figure 4.Échographie - coupe frontale externe normale de type I. Il s'agit de deux filles âgées de six semaines.a : Modelage osseux bon avec toit creusé, encorbellement osseux angulaire, toit cartilagineux recouvrant avec pointe du labrum orientée en bas et en dehors b : Modelage osseux bon avec visibilité discontinue du toit, encorbellement osseux légèrement arrondi, toit cartilagineux normal
US - normal coronal images - Type I - from two girls aged 6 weeks.a: Adequate acetabular shape with labral margin directed inferiorly and laterally b: Adequate acetabular shape, normal cartilaginous roof

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Figure 5.Échographie - coupe frontale externe de type II. Il s'agit de deux filles âgées de quatre semaines.a : Modelage osseux suffisant, encorbellement osseux arrondi b : Modelage osseux insuffisant, encorbellement osseux arrondi, presque plat Dans les deux cas le toit cartilagineux hyalin est élargi mais bien recouvrant avec pointe du labrum orientée vers le bas. Il s'agit donc de deux types IIa car les enfants ont moins de trois mois
US - lateral coronal images Type II. Two 4 week old girls.a: Adequate acetabular shape b: Nearly flat acetabulum The cartilaginous roof is widened in both cases but coverage remains adequate with inferiorly directed labrum

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Figure 6.Échographie - coupe frontale externe de type IIc.Fille âgée de deux semaines : le modelage osseux est insuffisant, l'encorbellement osseux est encore légèrement arrondi, le toit cartilagineux est élargi avec labrum horizontalisé. Cet élément essentiel témoigne de l'ascension de la tête
US - lateral coronal image Type IIc.
2 week old girl: slightly rounded acetabulum, widened cartilaginous roof and horizontal labrum


Figure 7.Échographie - coupe frontale externe de type III.Fille âgée de trois semaines : le modelage osseux est mauvais, l'encorbellement osseux plat, le toit cartilagineux est repoussé avec labrum oriente éversé, orienté vers le haut, témoignant de l'excentration vers le haut de la tête
US - lateral coronal image Type III.
3 week old girl: flat acetabulum and labrum pointing superiorly


Figure 8.Échographie - coupe frontale externe de type IV.Garçon âgé de quatre mois : la tête fémorale est en position haute, le cotyle n'est pas visible
US - lateral coronal image Type IV.
4 month old boy: the femoral head is high and the acetabulum is not visible


Figure 9.Échographie - coupe frontale externe de type D.Fille âgée de deux semaines : le modelage osseux est mauvais, l'encorbellement osseux plat, le toit cartilagineux est repoussé avec labrum encore horizontal. Cet aspect intermédiaire entre le type IIc et le type III a été classé en type D par Graf
US - lateral coronal image Type D.
3 week old girl: flat acetabulum and horizontal labrum. Intermediate appearance between Types IIc and III, reclassified as Type D by Graf


Figure 10.Schéma d'une échographie - coupe frontale externe, mesures angulaires de Graf.a : Aspect normal de type I, l'angle alpha de couverture osseuse est à 68° et l'angle bêta de couverture cartilagineuse est à 54° b : Aspect anormal, l'angle alpha est à 38° et l'angle bêta à 96°, ce qui correspondrait à un type III alors que la morphologie est plutôt en faveur d'un type D ! Il s'agit d'un schéma et non d'un cas réel
Diagram of US - lateral coronal image.
a: Normal Type I appearance, the alpha angle is 68° and the beta angle is 54° b: Abnormal appearance with alpha angle at 38°, suggesting a Type III appearance even though morphology is more consistent with Type D


Figure 11.Mesure de l'épaisseur du fond du cotyle sur une coupe frontale externe plus antérieure.1 : Tête fémorale 2 : Labrum 3 : Toit osseux 4 : Noyau pubien Fc : distance entre le bord interne de la tête et le noyau pubien, inférieure à 4,5 mm
Measurement of acetabular roof on a more anterior coronal image.
1: Femoral head 2: Labrum 3: Bony roof 4: Pubic center Fc: distance below 4.5mm


Figure 12.Échographie de hanche normale.La mesure du fond cotyloïdien est normale (3,6 mm)
Normal hip US.
Measurement of the acetabular roof at 3.6mm


Figure 13.Bassin asymétrique congénital avec hypertonie clinique des adducteurs de ce côté.La mesure du fond cotyloïdien est augmentée (6,9 mm), alors que le pourcentage de couverture osseuse est normal (CO 63 %). L'encorbellement osseux est arrondi et la couverture cartilagineuse normale
Congenital pelvis asymmetry with ipsilateral adductor hypertonia.
Measurement of the acetabular roof is increased (6.9mm) and bony coverage is normal (CO 63%). Cartilage coverage is normal


Figure 14.Bassin asymétrique congénital.Il existe une asymétrie d'épaisseur du fond du cotyle, normal à droite (4 mm) et anormal à gauche (6,1 mm). Il est noté un aspect symétrique de la couverture osseuse qui est normale et de l'encorbellement osseux (arrondi)
Congenital pelvis asymmetry.
Abnormal acetabular thickness on the left (6.1mm). However, bony coverage is normal


Figure 15.La mesure FC est très augmentée à 8,2 mm, avec couverture osseuse diminuée (CO a 40 %) corrélée à l'analyse morphologique : insuffisance de modelage osseux, encorbellement très arrondi et toit cartilagineux recouvrant.
The FC measurement is increased at 8.2mm, with decreased bony coverage (CO at 40%) correlated with anatomical evaluation.


Figure 16.Mesure de la couverture osseuse sur la coupe frontale externe : le rapport d/D est de 68, ce qui correspond à un aspect normal à l'âge de 1 mois.
Measurement of bony coverage: the d/D ratio is 68, within normal limits at 1 month of age.
 

Figure 17.Épreuve dynamique en coupe frontale externe. Garçon de six semaines présentant une instabilité clinique.a : Coupe au repos - toutes les méthodes d'analyse sont concordantes : aspect morphologique de type III, élargissement du fond du cotyle, pourcentage insuffisant de couverture de la tête b : Coupe en poussée - la tête fémorale se déplace nettement en haut et en arrière puisque le fond du cotyle n'est plus dans le plan de coupe
Dynamic evaluation. 6 week old boy with clinical instability.a: At rest: Type III appearance b: At stress: abnormal displacement of the femoral head relative to acetabulum

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Figure 18.Épreuve dynamique par voie antérieure transverse (dossiers du Dr Pracros-Defrenne).a : À gauche, coupe au repos, la tête fémorale est en face du rebord iliaque ; à droite en épreuve dynamique, les rapports restent normaux b : Enfant de six jours, ressaut clinique : à gauche au repos, aspect normal ; à droite lors de la manoeuvre d'abduction, la tête n'est plus en rapport avec l'ilion, elle est sortie de la cavité articulaire
Dynamic evaluation.a: On the left, the relation between acetabulum and femoral head are normal at rest and stress b: 6 day old infant with abnormal clinical evaluation: normal appearance at rest on the left. On right, dislocation during stress

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Figure 19.Bassin normal du quatrième mois : les cotyles sont bien dessinés, creuses, minéralisés, les extrémités supérieures des fémurs bien centrées.
Normal pelvis at 4 months: both acetabuli are normal in appearance with adequate position of the femurs.


Figure 20.Bassin du quatrième mois de très mauvaise qualité : il est cependant possible de reconnaître l'aspect normal des cotyles, il n'est donc pas nécessaire de le refaire.
Pelvis at 4 months: very poor quality radiograph. Both acetabuli nonetheless appear normal and repeat radiograph is not needed.
 

Figure 21.Bassin du quatrième mois.a : luxation bilatérale avec dysplasie cotyloïdienne b : sous traitement, amélioration au douzième mois
Pelvis at 4 months.a: Bilateral dysplasia and dislocation b: Improvement at 12 months after treatment

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Figure 22.Bassin du quatrième mois.a : importante dysplasie gauche avec position plutôt rassurante du fémur b : l'échographie pratiquée au même âge confirme l'importante anomalie du modelage osseux mais montre une couverture cartilagineuse tout à fait correcte
Pelvis at 4 months.a: Significant dysplasia on left b: US shows abnormal bony contours but adequate cartilaginous coverage

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Figure 23.Luxation de hanche gauche diagnostiquée à l'âge de 18 mois.L'IRM en T1 à l'âge de deux ans et demi montre la luxation de la tête et l'épaississement de la graisse occupant le fond du cotyle
Dislocation of left hip diagnosed at 18 months.
T1W MR image at age 2.5 years shows dislocation of the left femoral head and prominent fat in the acetabulum


Figure 24.Luxation de hanche droite diagnostiquée à l'âge de trois ans.L'arthrographie permet de rechercher une position permettant un recentrage
Dislocation of right hip diagnosed at age three.
Arthrogram is useful for presurgical planning


Figure 25.Boiterie chez un garçon de cinq ans.Échographie de hanche par voie antérieure montre à droite un aspect normal et à gauche un épanchement transsonore avec paroi épaisse. L'évolution permet de porter le diagnostic de « rhume de hanche »
5 year old boy with limp.
Normal US on right. Anechoic effusion on left with thick synovium


Figure 26.Boiterie gauche.L'écographie est normale à droite et montre un épanchement net à gauche avec aspect échogène du liquide. Il s'agit d'un rhume de hanche
Left sided limp.
Normal US on right. Echogenic effusion on left

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