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Journal des Maladies Vasculaires
Vol 31, N° 4  - septembre 2006
pp. 202-205
Doi : JMV-09-2006-31-4-0398-0499-101019-200519764
Effet délétère d'un acte chirurgical sur le volume d'un lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein
 

S. Vignes [1], M. Arrault [1], M. Ebelin [2]
[1] Unité de Lymphologie, Hôpital Cognacq-Jay, 15 rue Eugène Millon, 75015 Paris
[2] Unité de Chirurgie de la main, Centre Chirurgical des Peupliers, 8 place de l'Abbé G. Henocque, 75013 Paris.

Tirés à part : S. Vignes, à l'adresse ci-contre. stephane.vignes@hopital-cognacq-jay.fr

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Effet délétère d'un acte chirurgical sur le volume d'un lymphœdème du membre supérieur après cancer du sein
Objectif

Le lymphœdème secondaire du membre supérieur est une complication survenant chez 15 à 20 % des femmes traitées pour un cancer du sein. Des pathologies nécessitant un acte chirurgical peuvent survenir sur le membre ayant un lymphœdème. Le but de l'étude était d'analyser l'influence d'un acte chirurgical sur le volume d'un lymphœdème du membre supérieur.

Méthodes

Neuf femmes droitières ayant un lymphœdème secondaire du membre supérieur après traitement d'un cancer du sein ont été incluses dans l'étude. L'âge moyen lors du cancer du sein était de 45,6 ± 8 ans. Le cancer était localisé à droite dans 6 cas et avait été traité par tumorectomie (n = 5) ou mammectomie (n = 4), radiothérapie externe (n = 8), chimiothérapie (n = 4) et hormonothérapie (n = 5). Le lymphœdème du membre supérieur était présent en moyenne depuis 10 ans avant la chirurgie du membre supérieur et s'était compliqué d'au moins un érysipèle chez 6 des 9 femmes. Les indications chirurgicales du membre supérieur étaient un syndrome du canal carpien (n = 6), une fracture des os de l'avant-bras (n = 2) ou une fracture de l'humérus (n = 1) traitées par ostéosynthèse. Le volume du lymphœdème, calculé par la différence entre le volume du membre atteint et celui du membre sain, a été comparé avant et à distance de l'acte chirurgical du membre supérieur.

Résultats

Six patientes ont été opérées d'un syndrome du canal carpien sous anesthésie locorégionale et garrot pneumatique de courte durée. Le traitement a consisté en une libération du nerf médian par voie palmaire. Les deux patientes avec une fracture des os de l'avant-bras ont eu une ostéosynthèse puis une immobilisation plâtrée. La fracture de l'humérus a été traitée par enclouage. En préopératoire, le volume du lymphœdème était de 747 ± 315 ml. Le traitement du lymphœdème, avant et après la chirurgie, était inchangé et comportait des bandages peu élastiques (n = 9), le port de compression élastique de classe 3 (n = 9) et des drainages lymphatiques manuels (n = 8). Avec un recul médian de 8 mois après la chirurgie, le volume du lymphœdème avait augmenté à 858 ± 293 ml (p = 0,012) soit une augmentation absolue moyenne de 111 ml (IC 95 % : 32 à 109 ml) représentant 15 % du volume avant chirurgie.

Conclusion

La chirurgie du canal carpien ou les ostéosynthèses pour fracture entraîne une augmentation de volume sur un membre atteint de lymphœdème secondaire après traitement d'un cancer du sein malgré la poursuite du traitement par contention/compression. (J Mal Vasc 2006 ; 31 : 202-205)

Abstract
Poor influence of surgery on upper limb lymphedema volume in patients after breast cancer treatment
Objectives

Secondary upper lymphedema occurs in 15 to 20 % of patients after breast cancer treatment. Surgery may be required on lymphedematous limb. The aim of our study was to analyze the effects of surgery on lymphedema volume.

Methods

Nine women with upper limb lymphedema after breast cancer treatment were recruited. Mean age at time of breast cancer was 45.6 ± 8 years. Breast cancer was localized at right side and was treated with mammectomy (n = 4), radiotherapy (n = 8), chemotherapy (n = 4) and antiestrogen (n = 5). Mean duration of lymphedema before upper limb surgery was 10 years. Six patients reported one or more previous cellulitis. Surgery was indicated for carpal tunnel syndrome (n = 6), forearm (n = 2) or humeral (n = 1) fracture. Lymphedema volume, calculated by the difference of volume between the lymphedematous and the contralateral arm, was compared before and after surgery.

Results

Six patients had carpal tunnel release by transecting the transverse carpal ligament under local anesthesia with short total time tourniquet. Humeral and forearm fractures were treated with osteosynthesis. Before surgery, lymphedema volume of upper limb was 747 ± 315 ml. Lymphedema management included low stretch bandages, elastic sleeve, manual lymph drainage. After 8 months follow up, lymphedema volume was significantly higher, 858 ± 293 ml (p = 0.012). Mean absolute variation of lymphedema volume was 111 ml (CI 95%: 32 to 109 ml), i.e. 15% of pre surgery lymphedema volume.

Conclusion

Surgery of carpal tunnel syndrome or osteosynthesis for fractures may lead to increased lymphedema volume in patients previously treated for breast cancer despite compressive therapy. (J Mal Vasc 2006; 31: 202-205)


Mots clés : Lymphœdème , Cancer , Sein , Chirurgie , Canal carpien

Keywords: Lymphedema , Breast , Cancer , Surgery , Carpal tunnel


Le lymphœdème secondaire du membre supérieur survient chez environ 15 à 20 % des femmes traitées pour cancer du sein [1, 2 et 3]. Il est classiquement recommandé d'éviter toute effraction de la barrière cutanée (piqûres, griffures, brûlures) sur le membre homolatéral au cancer du sein. D'une part, elles pourraient être responsables de déclencher un lymphœdème chez une femme ayant été opérée d'un cancer du sein. Cette notion, bien que classique, n'est pas bien étayée dans la littérature, excepté récemment par Clark qui retrouve plus fréquemment des antécédents de ponctions lors du séjour hospitalier pour traitement du cancer chez les femmes ayant développé un lymphœdème, qu'il s'agisse de prélèvements sanguins, de perfusions mais aussi de mesures de la glycémie capillaire [3]. D'autre part, ces gestes « invasifs » pourraient aggraver un lymphœdème préexistant en augmentant son volume ou entraîner des complications infectieuses. L'objectif de ce travail était d'étudier l'influence d'un acte chirurgical sur le volume du lymphœdème du membre supérieur chez des femmes antérieurement traitées d'un cancer du sein.

PATIENTS ET MÉTHODES
Patients

Neuf femmes, toutes droitières, ayant un lymphœdème secondaire du membre supérieur après traitement du cancer du sein ont été incluses. Le cancer du sein avait été diagnostiqué à un âge moyen de 45,5 ± 8 ans (extrêmes : 33-55 ans). Le cancer était localisé à droite dans 6 cas et avait été traité par mammectomie (n = 4), radiothérapie externe (n = 8), chimiothérapie (n = 4) et hormonothérapie (n = 5). Le lymphœdème du membre supérieur était survenu avec un délai médian de 10 mois (extrêmes : 1 mois-13 ans) après la chirurgie du sein. Au moins un érysipèle était survenu antérieurement chez 6 des 9 femmes dont 4 en avaient eu plus de 5. Les indications chirurgicales du membre supérieur étaient un syndrome du canal carpien confirmé par les signes cliniques et un électromyogramme (n = 6), une fracture des os de l'avant-bras (n = 2) ou une fracture de l'humérus (n = 1) post-traumatiques traitées par ostéosynthèse.

Calcul du volume du lymphœdème

Le volume du membre a été calculé par assimilation des segments de membre à la somme de troncs de cônes par la formule suivante : h (C2 + Cc + c2)/12π où C est la grande circonférence du cône, c la petite circonférence et h la distance entre les deux mesures (5 cm dans l'étude) [4]. Cette technique de calcul de la volumétrie d'un membre est considérée comme fiable et reproductible [5 et 6]. Le volume du lymphœdème, calculé par la différence entre le volume du membre atteint et celui du membre sain, était comparé avant et après la chirurgie.

Statistiques

La comparaison des moyennes a été faite par le test t de Student pour série appariée. Le seuil de significativité était atteint pour p ≪ 0,05.

RÉSULTATS
Chirurgie

La chirurgie du canal carpien était réalisée sous anesthésie locorégionale avec un garrot pneumatique bas placé (au tiers moyen de l'avant-bras) de courte durée (10 minutes) par un chirurgien spécialiste de la main. La voie d'abord était palmaire et le traitement avait consisté en une simple libération du nerf médian par ouverture du ligament annulaire du carpe. Aucune des patientes n'avait été traitée au préalable par des infiltrations locales de corticoïdes en raison du lymphœdème. Pour les fractures des deux os de l'avant-bras, une ostéosynthèse a été faite par broches alors que la fracture de l'humérus a été traitée par enclouage, suivis d'une immobilisation. Il n'y a pas eu de complications infectieuses postopératoires ni retard de cicatrisation.

Volume du lymphœdème

Avant la chirurgie du membre supérieur (délai médian : 89 jours), le volume du lymphœdème était de 747 ± 315 ml (extrêmes : 301 à 1 290 ml). La chirurgie était pratiquée après une durée moyenne d'évolution du lymphœdème de 10 ans (extrêmes : 2 à 17 ans). Le traitement du lymphœdème, avant et après la chirurgie, restait inchangé et comportait des bandages peu élastiques réalisés avec des bandes à étirement court (n = 9), le port de compression élastique de classe 3 sous forme de manchon prenant la main ou non (n = 9) et des drainages lymphatiques manuels (n = 8). Ce traitement était repris le plus tôt possible après la chirurgie. Avec un recul médian de 8 mois après la chirurgie, le volume moyen du lymphœdème était de 858 ± 293 ml (extrêmes : 348 à 1 343 ml) (p = 0,012) soit une augmentation absolue moyenne de 111 ml (IC 95 % : 32 à 109 ml) représentant 15 % du volume avant la chirurgie (tableau I).

DISCUSSION

Cette étude a permis de mettre en évidence l'influence d'un acte chirurgical sur le volume du lymphœdème secondaire du membre supérieur après cancer du sein. Les interventions chirurgicales pour syndrome du canal carpien, fracture des os de l'avant-bras ou de l'humérus avaient entraîné une augmentation du volume du lymphœdème persistant à distance de l'acte chirurgical malgré le maintien des mesures de physiothérapie décongestive comprenant les bandages peu élastiques, les drainages lymphatiques et le port d'une compression élastique de classe 3 (20 à 36 mmHg) [7 et 8]. Dans la littérature, le risque d'aggravation du lymphœdème après un acte chirurgical est mal évalué. Une étude comportant 7 femmes ayant un lymphœdème secondaire du membre supérieur ne retrouvait pas d'augmentation de volume ni du nombre d'infection post-opératoire après une chirurgie du canal carpien [9]. À l'inverse, Smith et Giddins rapportaient un seul cas d'apparition d'un lymphœdème après chirurgie du canal carpien chez une femme de 81 ans [10] et Donachy et al. un cas d'aggravation modérée du volume du lymphœdème chez une femme de 53 ans [11].

Parmi les hypothèses évoquées pour expliquer l'aggravation du lymphœdème, la section de vaisseaux lymphatiques superficiels pourrait dégrader encore la mauvaise fonction lymphatique antérieure liée au traitement du cancer du sein. Le garrot pneumatique pourrait aussi avoir un rôle délétère sur les vaisseaux lymphatiques par la compression qu'il induit. En effet, au cours des lymphœdèmes secondaires après ablation des ganglions axillaires complétée d'une radiothérapie externe, il existe des anastomoses entre les systèmes lymphatiques superficiel et profond pour compenser partiellement le déficit fonctionnel global [12]. Une atteinte même minime supplémentaire pourrait être responsable de l'augmentation du volume du lymphœdème. Cependant, il ne serait pas pertinent de ne pas autoriser toute intervention chirurgicale indispensable (fracture) ou nécessaire pour conserver la fonction d'un membre supérieur ou en diminuer les troubles fonctionnels (canal carpien).

Le syndrome du canal carpien est une pathologie fréquente touchant surtout les femmes après la ménopause. Certains auteurs ont suggéré qu'il existait une augmentation de la fréquence de ce syndrome du même côté que la mammectomie sans qu'il soit mentionné l'existence préalable ou non d'un lymphœdème ou d'une radiothérapie [13]. À l'inverse, Phalen ne retrouvait pas d'association entre la survenue d'un syndrome du canal carpien et la présence d'un lymphœdème du membre supérieur [14]. Le diagnostic du syndrome du canal carpien est avant tout clinique avec la présence de paresthésies parfois douloureuses, essentiellement nocturnes, touchant les trois doigts radiaux. Ces phénomènes insomniants disparaissent lors de la mobilisation de la main et du poignet. Des signes déficitaires sensitifs ou moteurs peuvent également être présents dans les formes évoluées. L'électromyogramme est nécessaire car il permet de confirmer le diagnostic, de préciser le degré d'atteinte du nerf et surtout d'éliminer une atteinte du plexus brachial associée au syndrome du canal carpien ou responsable elle-même des symptômes douloureux. En effet, les plexopathies post-radiques ou par envahissement tumoral peuvent mimer un syndrome du canal carpien. Cet examen était souvent déconseillé car il utilise des aiguilles mais il peut être pratiqué en considérant ses risques potentiels et ses bénéfices [15]. De plus, il n'a pas été démontré qu'il existait un risque d'aggravation du lymphœdème avec la réalisation d'un électromyogramme. Il est par contre nécessaire d'utiliser du matériel stérile pour éviter de déclencher un érysipèle. Car il a été montré, au membre inférieur, qu'en présence d'un lymphœdème, le risque d'érysipèle était augmenté de 70 fois [16]. Le traitement peut comporter une ou plusieurs infiltrations locales de corticoïdes dont l'efficacité semble moindre que la chirurgie avec souvent la réapparition des symptômes à distance [17].

La chirurgie du canal carpien et les ostéosynthèses du membre supérieur pour fracture peuvent entraîner une augmentation du volume du lymphœdème chez les femmes traitées antérieurement pour cancer du sein. Il est donc important de les prévenir de ce risque potentiel afin de maintenir voire d'intensifier le traitement de physiothérapie décongestive basé sur la contention/compression tout en appréciant le rapport bénéfice/risque de chaque intervention.

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