Évaluer les pratiques médicales concernant la nutrition parentérale (NP) dans les services de médecine de l’établissement.

Audit clinique rétrospectif portant sur le recueil exhaustif des dossiers des patients traités par NP en 2016 dans les services de médecine. Les référentiels utilisés sont les AMM des trois spécialités de NP disponibles au livret et les recommandations HAS 2007 « Stratégie de prise en charge en cas de dénutrition protéinoénergétique chez la personne âgée ». La grille d’évaluation a été élaborée sur le modèle de celle de la Société francophone nutrition clinique et métabolisme « Évaluation des pratiques professionnelles en nutrition clinique » 2013 avec 4 groupes de critères évalués : l’indication, l’évaluation initiale biologique et clinique, la prescription et la surveillance biologique et clinique.

Trente séjours ont été audités soit 30 patients d’âge moyen 80 ans. Cinquante-trois pour cent des prescriptions concernaient de l’OLIMEL N7®, 40 % de PERIKABIVEN® et 7 % de SMOFKABIVEN®. La durée moyenne de la NP était de 8jours. Dans 27 % (8/30) des cas, l’indication de la NP était conforme (tube digestif non fonctionnel/échec d’une nutrition entérale (NE)/contre-indication/refus d’une NE/argumentaire clinique dans le dossier médical). Concernant l’évaluation initiale, elle était non conforme pour la triglycéridémie, la magnésémie et la phosphorémie dans environ 90 % des cas. Les apports protéiques et énergétiques étaient inadaptés (inférieurs pour 87 et 84 % des cas respectivement). La surveillance régulière du ionogramme et de la glycémie était conforme dans plus de 60 % des cas. La surveillance du poids deux fois par semaine, de la diurèse quotidienne, de la phosphorémie et de la magnésémie n’était pas tracée dans 70 à 80 % des cas, tout comme le bilan hépatique dans environ 50 % des cas. Enfin, la surveillance du risque infectieux quotidien était partiellement conforme.

La NP est très utilisée dans les services cliniques au dépend de la NE. Pourtant la NE présente de nombreux avantages : maintien de l’activité du tube digestif, risque infectieux moins important, pas de nécessité de voie d’abord. Sa mauvaise perception par les équipes médicales et soignantes ainsi que par les patients est probablement un frein à sa prescription. De plus, de nombreux patients possèdent déjà une voie d’abord, ce qui facilite la prescription de NP.

La mise en place d’un arbre décisionnel sur le choix de la NE ou NP validé par le Comité de liaison en alimentation et nutrition de l’établissement ainsi que la formation des équipes médicales et soignantes faciliteraient leur prescription. La phosphorémie, la magnésémie et le bilan hépatique devraient faire partie intégrante du bilan pré-thérapeutique et du suivi biologique après sensibilisation des professionnels sur le syndrome de renutrition inapproprié et les complications de la NP. Enfin, l’ajout au livret thérapeutique de spécialités plus adaptées aux patients âgés ainsi que la rédaction d’un protocole précisant les apports recommandés permettraient une meilleure adaptation de ceux-ci.