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Journal of Neuroradiology
Vol 31, N° 2  - mars 2004
pp. 153-156
Doi : JNR-03-2004-31-2-0150-9861-101019-ART99
Abcès épiduraux lombaires : aspects en IRM
 
© Masson, Paris 2004

À propos de trois observations
S.SemlaliM.FikriI.NassarA.El QuessarMR.El HassaniN.ChakirM.Jiddane

[1] Service de Neuroradiologie - Hôpital des spécialités - RABAT.

Les auteurs rapportent trois observations d'infection intrarachidienne épidurale non tuberculeuse. La symptomatologie clinique a été dominée par un syndrome rachidien avec douleur, contracture, masse musculaire lombaire et troubles neurologiques dans les trois cas.

L'IRM, réalisée chez les trois patients, joue un rôle décisif pour le diagnostic. Elle a montré une atteinte des parties molles paravertébrales lombaires et un abcès épidural plus ou moins étendu mais pas d'atteinte discale ou osseuse majeure.

Le diagnostic de nature évoqué sur les données de l'imagerie, a été confirmé par les analyses bactériologiques. L'évolution a été favorable sous traitement antibiotique.

Mots-clés: abcès épidural, , infection, , IRM.

MRI appearance of lumbar epidural abscesses: report of three cases.

The authors report three cases of non-tuberculous epidural abscess. Presenting symptoms included lumbar back pain, muscle spasms, soft tissue swelling, and neurological deficits in all three cases.

MR imaging was helpful for diagnosis and showed involvement of perivertebral soft tissues and an epidural abscess of variable size.There was no significant involvement of intervertebral disks or vertebrae.

Diagnosis was confirmed by bacteriologic exam. Clinical outcome was favourable with antibiotic treatment.

Key words: epidural abscess, , infection, , MR imaging.
Introduction

Les abcès épiduraux constituent une véritable urgence diagnostique car la prise en charge thérapeutique doit être rapide et efficace pour éviter de graves séquelles neurologiques. Les signes cliniques et biologiques sont variables et souvent trompeurs. L'imagerie, et en particulier l'imagerie par résonance magnétique, a un rôle décisif pour le diagnostic.

Nous rapportons trois observations d'abcès épiduraux dus à des germes banals.

Observations

Cas N° 1

Cette patiente âgée de 20 ans a présenté, 5 semaines avant son hospitalisation, des douleurs rachidiennes, une tuméfaction des muscles paravertébraux lombaires, évoluant dans un contexte fébrile. L'examen neurologique trouve un syndrome de la queue de cheval.

L'IRM a montré un processus lésionnel intéressant les muscles paravertébraux dorsolombaires de façon bilatérale et le psoas gauche, d'aspect hypointense en séquence pondérée T1 et hyperintense T2 (figure 1). Ce processus infiltre l'espace interépineux en regard de D12 ? L1 et s'étend dans l'espace épidural (figure 2). Un rehaussement périphérique des lésions est observé. Par ailleurs, il existe un rehaussement intradural périradiculaire et périmédullaire remontant jusqu'en regard de C7 ? D1.

L'atteinte osseuse est limitée à une probable réaction oedémateuse de l'apophyse articulaire postérieurs droite de L1, sous forme d'un signal hypointense en T1 et hyperintense en T2, sans rupture des corticales osseuses.

L'intervention chirurgicale (laminectomie D12?L2) confirme la présence d'une collection épidurale purulente. L'évolution était favorable sous antibiothérapie.

Cas N° 2

Ce patient âgé de 30 ans a présenté progressivement sur une durée de 20 jours des douleurs dorso-lombaires, avec des troubles sensitifs et des signes pyramidaux, sans déficit moteur ni fièvre.

L'IRM a montré un processus épidural postérieur étendu de D12 à L2, isointense en T1 et hyperintense, hétérogène en T2, prenant le contraste de façon hétérogène (figure 3). Il refoule en avant le cône médullaire, qui est en hypersignal en T2. Il n'y a pas de signes de spondylodiscite, seule l'apophyse épineuse de D12 présente un hyposignal T1 et un signal intermédiaire en séquence pondérée T2, dû à l'oedème de la spongieuse. La ponction-biopsie a permis de retirer du pus, et la culture a mis en évidence un staphylococcus aureus. Le traitement antibiotique pendant 4 semaines a permis une bonne amélioration clinique.

Cas N° 3

Ce patient âgé de 18 ans a présenté une semaine avant son admission une paraplégie brutale, dans un contexte fébrile.

L'IRM montre un processus lésionnel épidural postérieur étendu de D8 à L2, relativement isointense, hétérogène en T1, comportant des zones hypointenses prenant le contraste en périphérie, franchement hyperintense et hétérogène en T2. Il refoule la moelle en avant (figure 4). La moelle épinière est le siège d'un signal central hyperintense en T2. Il n'y a aucune atteinte discale ou osseuse. Le diagnostic d'abcès non collecté est évoqué et malgré le tableau clinique un traitement médical est effectué (antibiothérapie par voie intraveineuse). Le traitement a permis une bonne amélioration clinique, avec régression de la paraplégie.

Discussion

Les abcès épiduraux constituent une affection rare, sa fréquence est estimée entre 0,2 à 1,2 cas pour 10 000 hospitalisations [1],[2], d'évolution grave et rapide [1].

L'abcès épidural a été décrit à tous les âges [3],[4], avec un pic entre la 6e et la 7e décennie [5]. Il survient le plus souvent sur un terrain d'immunodéficience (diabète, insuffisance rénale, néoplasie) (5,6). On incrimine aussi l'utilisation importante d'antibiothérapie à large spectre [5] .

Le germes le plus souvent en cause est le staphylococcus aureus[1],[2] comme chez nos deux premiers patients. Cette prédominance est expliquée par la présence ubiquitaire du germe, sa capacité à infecter rapidement les sujets immunodéprimés et par sa tendance à produire facilement des abcès [5]. Toutefois d'autres germes sont retrouvés : streptococcus, escherichia coli, pseudomonas ou mycobacterium tuberculosis[1]. Très rarement, le germe causal est une mycose : actinomycose, aspergillose [6],[7].

L'inoculation du germe se fait de différentes manières : extension directe d'un processus infectieux régional, une manipulation iatrogène : rachianesthésie, une infiltration de corticoïde, pose d'un cathéter, ou extension hématogéne [6],[8],[9],[10]. Chez trois de nos patients, l'hypothèse de la contamination par voie hématogéne a été retenue.

Le plus souvent on note une atteinte des espaces épiduraux postérieurs des étages thoracique et lombaire [2],[5]. La localisation de l'abcès épidural, le degrés de compression et l'ischémie médullaire expliquent la symptomatologie clinique [5]. La présentation clinique est variable et parfois trompeuse, peut faire évoquer : une hernie discale, une tumeur intrarachidienne ou une arthrose discovértebrale [2],[5]. En effet le diagnostic n'est évoqué cliniquement que dans 20 à 25 %. Toutefois, la symptomatologie clinique est caractérisée par la triade : fièvre, rachialgie et troubles neurologiques.

Le diagnostic est fait grâce à l'IRM qui permet de faire un bilan lésionnel complet, en localisant la lésion, son extension, son retentissement sur la moelle et d'orienter l'acte thérapeutique [1],[3]. L'abcès épidural se présente comme une collection fusiforme en iso ou hyposignal en séquence pondérée T1 et en hypersignal T2 [2]. L'injection de Gadolinium permet de distinguer deux aspects :

  • un rehaussement homogène de la zone pathologique, correspondant à un tissu granulomateux, avec de multiples microabcès, sans collection purulente ;
  • une collection liquéfiée associée à un rehaussement périphérique dû à l'oedème et l'inflammation.

D'autres auteurs ont essayé de corréler l'aspect IRM avec l'aspect abcédé ou granulomateux du processus inflammatoire selon son aspect en séquence pondérée T2, l'abcès apparaît hyperintense et homogène, alors que la lésion granulomateuse présente un aspect hétérogène avec un signal intermédiaire [2].

L'aspect IRM influe sur la conduite à tenir, car un abcès collecté est inaccessible à l'antibiothérapie par voie intraveineuse et donc doit recourir au drainage chirurgical (cf. cas n° 1 et 2), alors qu'un aspect de lésion granulomateuse peut faire utiliser les antibiotiques d'emblée. Les lésions d'ostéomyélite se traduisent par une diminution du signal en T1 et un hypersignal T2 [2]. Cette variation du signal est probablement due à l'oedème et à l'ischémie de la spongieuse osseuse. Chez nos trois patients, les lésions osseuses minimes observées, pouvaient correspondre à une ostéomyélite débutante.

Le traitement de l'abcès épidural associe décompression en urgence, drainage, antibiothérapie. Le drainage peut s'effectuer par voie percutanée scanno-guidée, complété par une antibiothérapie [11].

Une antibiothérapie exclusive est préconisée [6] dans certaines circonstances : signes neurologiques absents ou minimes, lésion très étendue, signes cliniques datant de moins 48 heures, lésion granulomateuse non collectée.

Références

[1] Rigamonti D, Liem L, Sampath P, Knoller N. Spinal epidural abscess : comtemporary trends in etiology, evaluation, and management. Surg Neurol 1999 ; 52 : 189-97.

[2] Kricun R, Shoemaker EI, Chovanes GI, Stephens HW. Epidural abscess of the cervical spine : MR finding in five cases. AJR 1992 ; 158 : 1145-9.

[3] Sandhu FS, Dillon WP. Spinal epidural abscess : evaluation with contrast- enhanced MR imaging. AJNR 1991 ; 12 : 1087-93.

[4] Tang K, Xenos C, Sgouros S. Spontaneous spinal epidural abscess in a neonate. With a review of the literature. Childs Nerv Syst 2001 ; 17 : 629-31.

[5] Lu CH, Chang WN, Lui CC et coll. Adult spinal epidural abscess : clinical features and prognostic factors. Clinical Neurology and Neurosurgery 2002 ; 104 : 306-10.

[6] Chao D, Nanda A. Spinal epidural abscess : a diagnostic challenge. Am Fam Physician 2002 ; 65 : 1341-6.

[7] Jeanrot C, Guigui P, Groussard O, Deburge A. Epidural aspergillosis secondary to lung aspergilloma despite long-term itraconazole treatment. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar mot 2001 ; 87 : 596-600.

[8] Koka VK, Potti A. Spinal epidural abscess after corticosteroid injecction. South Med J 2002 ; 95 : 772-4.

[9] Royakkers AA, Willigers H, van der Ven AJ et coll. Catheter-retated epidural abscesses : don't wait for neurological deficits. Acta Anaesthesiol Scand 2002 ; 46 : 611-5.

[10] Lee BB, Kee WD, Griffith JF. Vertebral osteomyelitis and psoas abscess occurring after obstetric epidural anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002 ; 27 : 220-4

[11] Lyu RK, Chen CJ, Tang LM, Chen ST. Spinal epidural abscess successfully treated with percutaneous, computed tomography-guided, needle aspiration and parenteral antibiotic therapy : case report and review of the literature. Neurosurgery 2002 ; 51 : 509-12.


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Figure 1. Cas N°1 : IRM en Coupe axiale en séquence pondérée T1 après injection de Gadolinium montre les abcès des parties molles, qui sont rehaussés en périphérie. On remarque le rehaussement periradiculaire (Δ).

Figure 1. Case N°1: axial postcontrast T1W MR image showing soft tissue abscesses, with peripheral enhancement. Note periradicular enhacement (Δ).



Illustrations

Figure 2. Cas N° 1 : IRM en Coupe sagittale T1 et T2 (a-b) qui montre l'abcès épidural postérieur hypointense en T1 et hyperintense en T2 (Ñ), en regard de D12 ? L1, refoulant la moelle qui présente un signal hyperintense en T2.

Figure 2. Case N° 1: sagittal T1 weighted and T2 weighted MR images showing the epidural abscess, hypointense on T1-weighted and hyperintense on T2-weighted (Ñ) at the T12 ? L1 level, compressing the spinal cord that shows high T2W signal-intensity.


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Figure 3. Cas N° 2 : IRM en coupe sagittale en séquence pondérée T1 après injection de Gadolinium : qui montre l'abcès épidural dorso-lombaire (Ñ) rehaussé en périphérie, comprimant et refoulant la moelle en avant.

Figure 3. Case N° 2: sagittal postcontrast T1 weighted image showing the thoraco-lumbar epidural abscess with peripheral enhancement (Ñ), causing spinal cord compression.


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Figure 4. Cas N° 3 : IRM en coupe sagittale en séquence pondérée T2 qui montre la collection épidurale postérieure hyperintense et hétérogène, étendue de D8 à L2 (Δ).

Figure 4. Case N° 3: sagittal T2 weighted image showing a hyperintense heterogeneous posterior epidural collection, extending from T8 to L2 (Δ).


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