L’essai Ritux 3 a montré l’efficacité du rituximab (RTX) associé à une corticothérapie courte en 1^re intention dans les pemphigus modérés à sévères. Durant les 3 ans de suivi, 11 des 46 patients (24 %) ont rechuté et 8/11 (73 %) précocement avant la 1^re perfusion d’entretien de M12. Il a été montré que les perfusions d’entretien de RTX prévenaient efficacement les rechutes. L’objectif de l’étude était de déterminer les facteurs prédictifs de rechute précoce après RTX et ainsi identifier les patients qui pourraient bénéficier d’une perfusion d’entretien rapprochée à M6.

Les données cliniques et biologiques des 46 patients du groupe RTX de l’essai ont été comparées chez les patients ayant ou n’ayant pas rechuté durant la 1ère année. Les seuils des tests diagnostiques étaient déterminés à partir de l’étude Boulard et al. pour le PDAI (pemphigus sévère si PDAI≥45) et d’une courbe ROC pour les anticorps (Ac) anti-DSG1 et DSG3 à M6. Une analyse multivariée (régression logistique) a été réalisée.

Le délai médian de rechute pendant la 1^re année était de 265jours. Les patients rechuteurs avaient des scores de sévérité PDAI et ABSIS au diagnostic plus élevés que les non-rechuteurs : PDAI, 56,9±36,8 vs 28,6±23,6 (p=0,02) ; ABSIS, 51,4±14 contre 30,7±20,0 (p=0,01). Quatre des 8 rechuteurs (50 %) avaient un PDAI≥45 vs 6/38 (16 %) des non-rechuteurs (p=0,05). Des lésions étendues (PDAI≥45) lors du diagnostic étaient associées à une valeur prédictive positive (VPP) de rechute de 37 %, et une forme légère ou modérée (PDAI<45) indiquait une valeur prédictive négative (VPN) (absence de rechute) de 90 %.

Cinq des 8 rechuteurs (62,5 %) présentaient une ré-ascension des Ac anti-DSG1 et/ou DSG3 vs 7/38 (18,4 %) des patients non rechuteurs (p=0,02). À M6, un taux d’Ac anti-DSG1≥20UI/mL ou anti-DSG3≥120UI/mL correspondait à une VPN de 91 % et VPP de 42 % pour une rechute à court terme.

L’association de ces 2 critères (score PDAI≥45 et persistance Ac anti-Dsg1≥20 et/ou anti-Dsg3≥120UI/mL) indiquait une VPP de 50 % et une VPN>85 % pour la survenue d’une rechute dans l’année suivant le traitement par RTX.

En analyse multivariée, un score PDAI≥45 (OR=4,7, IC 95 % : 0,8–27,8 ; p=0,09) et un taux d’anti-DSG1≥20 ou anti-DSG3≥120 (OR=6,7 ; IC 95 %, 1,2–37,7 ; p=0,03) étaient associés à un risque plus élevé de rechute précoce.

La présence d’une forme sévère au diagnostic (PDAI≥45) et d’Ac anti-DSG aux taux seuils (anti-DSG1≥20 ou anti-DSG3≥120) est associée à un risque de rechute précoce de 50 %. Au contraire, l’absence d’un de ces 2 critères est associée à un taux de rechute faible<15 %. Ces deux critères simples peuvent guider l’indication d’une perfusion d’entretien de RTX à M6.