L’optimisation (OPT) d’un traitement est un ajustement pour en améliorer l’efficacité. Dans le psoriasis, plusieurs recommandations internationales proposent, en cas d’inefficacité, d’optimiser la biothérapie (BT) avant d’en envisager le changement. Cependant, il n’existe aucune donnée en vie réelle sur ce recours à l’OPT, ses modalités et son efficacité.

Étude ancillaire de la cohorte prospective nationale française PSOBIOTEQ incluant les patients psoriasiques initiant une BT par étanercept (ETA), adalimumab (ADA), infliximab (INF) ou ustékinumab (UST), entre février 2012 et mai 2017. Taux d’OPT et de maintien après OPT des BT évalués par méthode de Kaplan-Meier et comparés entre molécules par modèle de Fine and Gray et modèle de Cox, respectivement. Facteurs associés au recours à l’OPT identifiés en analyse uni puis multivariée (Fine and Gray).

Sur les 1574 patients étudiés, le taux d’OPT était 29,6 % à 12 mois et 39,6 % à 24 mois. Ces taux différaient entre BT (à 12 mois : ADA 22,1 %, ETA 22,5 %, UST 41,8 %, INF 55,9 %, p<0,001). L’OPT était surtout une majoration de la posologie (dose et/ou fréquence d’administration : 81,7 %), plutôt qu’une association au méthotrexate par exemple. Sur les 614 patients chez lesquels une première décision de modification thérapeutique était prise, une OPT était effectuée dans 61,4 % des cas et un changement d’emblée de BT dans 38,6 % des cas, mais le taux d’OPT différait entre BT (ETA 43,0 %, ADA 52,0 %, INF 77,5 %, UST 83,3 %, p<0,0001). Le délai médian de maintien de la BT après OPT était de 15,8 mois, avec un taux de maintien à 12 mois de 58,2 %, et une différence entre molécules à la limite de la significativité (Annexe A). En analyse multivariée, les facteurs associés à un recours à l’OPT étaient la BT prise (recours plus fréquent pour INF sHR=2,47 [1,45–4,22] et UST sHR=1,96 [1,47–2,59], pour ETA sHR=0,94 [0,67–1,33] ; valeur de p globale<0,001) et un psoriasis pustuleux localisé (sHR=2,00 [1,61–3,45]) ; p=0,013). Le nombre de traitements antérieurs n’intervenait pas.

Après initiation d’une BT, une intensification thérapeutique de celle-ci est fréquente en France, essentiellement par augmentation de la dose unitaire et/ou raccourcissement des intervalles d’administration. Par ailleurs, une phase d’OPT de la BT est très volontiers privilégiée par rapport à un switch. Cette phase d’OPT est associée à un maintien prolongé de la même BT. Le recours à l’OPT est plus particulièrement effectué chez les patients recevant de l’INF ou de l’UST, et chez ceux avec un psoriasis pustuleux localisé, probablement en raison des difficultés thérapeutiques inhérentes à cette forme clinique. La tolérance de ces intensifications thérapeutiques est en cours d’étude.

En cas d’inefficacité d’une BT, le rapport bénéfices/risques, ainsi que le coût d’une optimisation par rapport au changement d’emblée de BT restent à mieux évaluer.